Download Neuropatología IV: Hipófisis - medicina

Neuropatología IV: Hipófisis
Miércoles 3 de agosto
1:00 – 2:00
Dr. Alvarado
La hipófisis es una glándula pequeña con un peso de 350 a 900 mg, situada en la silla turca, la cual es un
compartimiento óseo en el hueso esfenoides en la base del cráneo.
Está constituida por:



Lóbulo anterior o adenohipófisis: corresponde a un 75% de la glándula
Lóbulo posterior o neurohipófisis: 25% de la glándula
Un lóbulo vestigial intermedio: puede no estar presente.
Ilustración 1. Anatomía de la hipófisis
La mayoría de la patología sucede y va orientada en la hipófisis anterior. La patología del lóbulo posterior es
poco frecuente.
El infundíbulo es importante porque muchas veces la sección del mismo lleva a necrosis de la hipófisis, sobre
todo en los traumas de la base del cráneo, ya que es muy delgado, por lo que cualquier movimiento del hueso
en la zona donde descansa puede seccionarlo.
HIPÓFISIS ANTERIOR
Está constituida por células redondeadas pequeñas en nidos y cordones separadas por una rica red vascular.
La variabilidad de las células determina qué tipo de hormonas se producen.
Las células tienen citoplasma de tinción variable en los cortes regulares, y en el pasado se denominaron
acidófilas, basófilas y cromófobas basados en sus características tincionales. Sin embargo esa clasificación ya no
se utiliza. Actualmente, se clasifican de acuerdo con su identificación con métodos inmunohistoquímicos. De un
15-20% de las células no son reactivas a las pruebas de inmunohistoquímica y se clasifican como células no
secretoras.
1
Neuropatología IV: Hipófisis
LÓBULO POSTERIOR
Formada por una masa de fibras nerviosas con células gliales de soporte. Estos nervios no mielinizados son los
axones de las neuronas hipotalámicas. Contienen gránulos secretores recubiertos de membrana, que están
constituidos por ADH u oxitocina. Las patologías en esta zona son pocos frecuentes, tales como tumores gliales
de la neurohipófisis.
Ilustración 2. Histología de la hipófisis
En la imagen anterior, se puede observar la histología de la hipófisis. La hipófisis anterior tiene una rica trama
vascular y una rica trama de tejido fibroso que es como “el andamio” sobre la que se sostiene.
Uno de los primeros síntomas cuando hay crecimiento anormal por tumores benignos llamados adenomas de
hipófisis (que viene del lóbulo anterior) es afectación visual. Lo anterior porque si crece, la primera estructura
que se comprime es el quiasma óptico, debido a que está rodeada de hueso y el único lugar hacia el que puede
crecer es hacia arriba, donde se localiza el quiasma. Pero también hay otros nervios que se encuentran en
relación con la glándula, y que pueden provocar diferentes síntomas.
Ilustración 3. Relación de la hipófisis con otras estructuras anatómicas
2
Neuropatología IV: Hipófisis
HIPERPITUITARISMO
La mayoría de los casos de hipersecreción de la hipófisis anterior se deben a hiperfunción primaria causada por
neoplasias benignas de un tipo celular simple conocidas como adenomas hipofisiarios. Por lo tanto, es un
sobrecimiento adenomatoso o un tumor glandular pero con expresión hormonal.
Para hablar de una neoplasia maligna debe tener mitosis atípica, pleomorfismo, invasión a vasos sanguíneos,
etc. Sin embargo, para referirse a un carcinoma hipofisiario son las mismas células de un adenoma, excepto
porque el tumor tiene diseminación en el cráneo dentro de una zona donde el paciente no ha sido operado.
En otras palabras, el diagnóstico de carcinoma sólo se establece cuando se documenta metástasis distantes.
La hiperplasia de las células hipofisiarias y el carcinoma de hipófisis son extremadamente poco comunes.
ADENOMA




Corresponde cerca del 10% de las neoplasias intracraneales primarias
Se produce en todas las edades, pero es más frecuente entre los 20 y 50 años.
Más frecuente en hombres que en mujeres.
El 70% son funcionales, es decir, producen hormonas que son clínicamente detectables y que
producen síntomas y síndromes clínicos:
Síndromes
clínicos
Acromegalia y
gigantismo
Exceso de
hormona de
crecimeinto


Síndrome de
Cushing
Exceso de ACTH
Síndrome
Forbes-Allbright
Exceso de
prolactina
Lo más frecuente en el caso de hiperprolactinemia es la galactorrea.
El 30% son no funcionantes, es decir, no producen hormonas. Por lo general son MUY grandes, y se
les llama macroadenomas. Produce sintomatología pero por compresión de otras estructuras.
3
Neuropatología IV: Hipófisis
Clasificación inmunohistoquímica de los adenomas hipofisiarios
Tipo
Frecuencia
A. Lactotropo
30%
A. Somatotropo
20%
A. Corticotropo
10%
A. No Funcionante
30%
A. Tirotropo
Raro
A. Gonadotropo
Raro
Oncocitoma
Raro
Del cuadro anterior es importante que entre el lactotropo y el no funcionante son los más frecuetes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS




La mayoría de los adenomas productores de hormona de crecimiento o los no funcionantes dan
síntomas por compresión, como la diabetes insípida (su nombre se debe a que la orina no es dulce,
como en el caso de la mellitus). Generalmente producen compresión de estructuras vecinas desde
ventrículos, pares craneales y senos paranasales (llegando incluso a sobresalir por las fosas nasales). Por
el contrario, los efectos locales pueden estar ausentes en un 30% de los casos.
Los efectos sistémicos de una hipersecreción de hormona de crecimiento son:
 Gigantismo si se da en la infancia, porque las placas de crecimiento de los huesos se encuentran
activos.
 Acromegalia si se da en el adulto, caracterizado más que todo por la facia, aunque también tiene
una estatura mayor.
Los adenomas productores de prolactina provocan galactorrea y/o amenorrea. En el caso de
galactorrea en la mujer asegurarse que no esté relacionado con embarazo o uso de progesterona de
forma externa.
Los adenomas productores de ACTH son muy raros y provocan el síndrome de Cushing.
La clasificación de los adenomas se basa en la expresión de una hormona, que se evalúa por medio de
inmunohistoquímica. Sin embargo, el que la célula exprese una hormona, NO quiere decir que la hormona sea
funcionante.
Ahora bien se habla de microadenomas cuando miden menos de 1 cm y de macroadenomas cuando miden más
de 1 cm de diámetro. Los macroadenomas suelen ser más sintomáticos por la compresión que hacen. Los
adenomas productores de ACTH y prolactina tienden a ser pequeños porque producen más hormona
funcionante, mientras que los no funcionales y los productores de hormona del crecimiento suelen ser
considerablemente grandes.
4
Neuropatología IV: Hipófisis
Entonces (PREGUNTA DE EXAMEN)
Macroadenomas
Adenomas no funcionales
Adenomas productores de hormona de
crecimiento
Microadenomas
Adenomas productores de prolactina
Adenomas productores de ACTH
Como regla general: los macroadenomas son no funcionantes (son los más grandes) seguidos en
tamaño por los secretores de hormona de crecimiento cuyo síndrome clínico es de instauración lenta.
Ilustración 4. Adenoma hipofisiario
TRATAMIENTO
El adenoma es un tumor benigno, tiene que resecarse o darle antagonistas de las hormonas que produce para
inhibir el funcionamiento hormonal.
ADENOMA HIPOFISIARIO ATÍPICO
El término atípico NO significa que es un carcinoma, sino que no es lo normal; por lo que un adenoma atípico es
que tiene un índice de proliferación mayor al 5%, es decir, tienden a crecer en el sitio donde se encontraban.
En las siguientes imágenes se puede observar la histología de un adenoma: células pequeñas con núcleos
centrales redondeados, hipercromático y puntiforme que lo rodea un vaso sanguíneo pequeño generalmente de
pared delgada. Se le realizan (en la Caja) 8 tinciones de inmunohistoquímica, mientras que 3 a nivel privado.
Ilustración 5. HIstología e inmunohistoquímica de un adenoma
5
Neuropatología IV: Hipófisis
La clasificación de los adenomas en basófilos, acidófilos y cromófobos es inexacta y debe descartarse.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Se pueden dividir en:
 Efectos producidos por el crecimiento local de la neoplasia, que depende del tamaño de la neoplasia y
de capacidad invasora.
 Tipo de hormona secretada o resultado de la producción de la misma
Los efectos locales hacen referencia a un aumento de tamaño de la silla turca por examen radiológico y es una
de las manifestaciones más tempranas de la neoplasia hipofisiaria.
La hemianopsia bitemporal es característica de un adenoma, ya que cuando crece comprime el quiasma óptico.
Consecuentemente, cuando se trate a un paciente de este tipo, debe enviársele una campimetría visual. Lo
anterior sucede cuando hay expansión del adenoma a la cisterna supracilar, donde también choca con los
grandes vasos sanguíneos, generando cefalea sorda.
Las neoplasias más grandes llegan a comprimir la parte más periférica del quiasma y los nervios ópticos, el
tálamo y hasta el tercer ventrículo, causando ceguera e hidrocefalia.
Además existen los adenomas infiltrativos, que se abren a los senos paranasales, aumentando el riesgo de
meningitis o al seno cavernoso, donde produce trombos con edemas y congestión orbitaria.
EFECTOS GENERALES OCASIONADOS POR EL EXCESO DE HORMONA
1. Hiperprolactinemia
La hormona más común producida por los adenomas es la prolactina.


En la mujer: amenorrea, infertilidad y galactorrea
Hombre: disminución de la libido, impotencia y galactorrea
2. Exceso de hormona del crecimiento


Gigantismo: en niños hay un crecimiento uniformemente excesivo en las epífisis de los huesos.
Acromegalia: en adultos, las epífisis ya se fusionaron por lo que no permiten un aumento de estatura,
pero hay un crecimiento generalizado de los huesos, más visibles en manos, mandíbula y cráneo.
También se afectan otros tejidos aparte del hueso. Tienen problemas al caminar.
6
Neuropatología IV: Hipófisis
Ilustración 6. Gigantismo (izquierda) y acromegalia (derecha)
Como se observa en la acromegalia, el crecimiento de cartílagos provoca crecimiento de la nariz y orejas y
osteoartritis de la columna vertebral. El aumento en el tamaño de los tejidos blandos produce rasgos faciales
toscos y crecimiento de todas las vísceras como corazón, riñones, suprarrenales, tiroides y páncreas. En el varón
hay impotencia y en la mujer amenorrea e infertilidad.
Otros efectos sistémicos en la acromegalia:



La hormona del crecimiento antagoniza la acción de la insulina y produce diabetes sacarina secundaria.
10% tiene diabetes franca, 40% tiene pruebas de tolerancia a la glucosa anormales.
Hay aumento en la pigmentación de la piel por incremento variable en la producción de MSH o al efecto
melanógeno de las concentraciones altas de ACTH.
El diagnóstico se realiza por hallazgo de concentraciones séricas elevadas de la hormona de
crecimiento que no puede suprimirse con administración de glucosa.
3. Exceso de TSH y gonadotropina
Estos cuadros son muy poco comunes. Hay problemas tiroides y de la fertilidad.
TRATAMIENTO
Cuando es lo suficientemente grande para producir signos de compresión es la extirpación quirúrgica,
generalmente por vía nasal:
Ilustración 7. Intervención quirúrgica de la hipófisis por vía nasal
7
Neuropatología IV: Hipófisis
Si se opera a nivel cortical, hay que utilizar técnicas que permiten ingresar a la base del cráneo. Solo se operan
trasncraneal cuando es excesivamente grande.
Hay recurrencia del adenoma en cerca de 10% de los casos y pueden mostrar conducta localmente agresiva.
HIPOSECRECIÓN DE HORMONAS HIPOFISIARIOS
Se producían en el pasado principalmente por el Síndrome de la silla turca vacía, donde hay necrosis de la
hipófisis como en el síndrome de Sheehan, que se presenta por un efecto isquémico posterior al embarazo
(durante el cual la glándula había sufrido hiperplasia).
Actualmente, en la base del cráneo hay una serie de tumores que lo provocan como el adenoma de hipósis y el
craneofaringeoma que es un tumor que nace de la bolsa de Rathke. Tiene características epiteliales y forma un
tejido muy similar al esmalte dental y al tejido epidermoide. Es benigno pero tiende a pegarse a estructuras
adyacentes, lo que hace muy difícil quitarlo. Puede crecer y comprimir la hipófisis.
Otra causa son los tumores de la glándula pineal , poco frecuentes; pero cuando se dan, suelen darse en niños.
Uno de los efectos del hipopituitarismo es el enanismo:
Ilustración 8. Enanismo
Tiene que destruirse más del 90% de la glándula antes de que se manifieste evidencia clínica de
hipopituitarismo. En niños hay enanismo con inteligencia normal sin desarrollo sexual. En los adultos hay
efectos por la deficiencia de gonadotropina:


Mujer: amenorrea e infertilidad
Hombre: infertilidad e impotencia.
La deficiencia de Tirotropina y corticotropina pueden generar atrofia de la tiroides y de la corteza suprarrenal
(las cuales pocas veces son lo suficientemente intensas para generar un cuadro clínico).
Tratamiento: reemplazo de todas las hormonas deficientes o la extirpación quirúrgica de la masa.
8
Neuropatología IV: Hipófisis
SÍNDROME DE LA SILLA VACÍA
El TAC de la cabeza evidencia una silla turca vacía. Se cree que
puede ocurrir por una patología hipertensiva dentro del encéfalo
que rompe el diafragma de la silla e ingresa LCR, provocando un
aumento de la presión y necrosa la hipófisis.
La mayoría no tienen anormalidad clínica alguna relacionada con
disfunción hipofisiaria. En estos pacientes la hipófisis suele estar
presente pero de forma comprimida.
Casusas:



Defectos del diafragma selar
Síndrome de Sheehan
Ablación de la glándula por cirugía o radioterapia.
ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR
La diabetes insípida es la principal, donde hay deficiencia en la secreción de ADH por el hipotálamo y la
neurohipófisis. Hay poliuria y polidipsia sin sabor dulce (insípida) de la orina. Causas:


Neoplasias hipotalámicas o hipofisiarias
Ruptura del tallo hipofisiario por traumas o enfermedades meníngeas.
También se puede dar secreción excesiva de ADH, también llamada síndrome de Schwartz-Batter, que se
puede dar en trastornos pulmonares, neoplasias y traumatismos cerebrales, por fármacos, cirrosis hepática e
insuficiencia suprarrenal y tiroides.
Transcrito por Diego Durán Zúñiga.
9