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SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
I PARTE
NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES
PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS
I.- IDENTIFICACIÓN
Servicio de Salud:
Establecimiento que Notifica:
Establecimiento donde se vacunó:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Comuna:
Teléfono:
Celular:
II.VACUNA ADMINISTRADA
Marque con una X la vacuna que está notificando.
Recién Nacido
BCG
1º dosis
2º dosis 3º dosis
4°dosis
Pentavalente
1º dosis
Neumocócica
conjugada 10
valente
Neumocócica 23
valente
1º dosis
Polio Oral
2º dosis 3º dosis
SRP
Escolar FP*
1º dosis
Toxoide DT Profilaxis FP*
1erº Refuerzo
DPaT
Antirrábica
Nº
Hepatitis B** 1ºdosis 2º dosis 3º dosis
2º dosis 3º dosis
1erº
Refuerzo
**Personal de Salud y
Dializados
DPaT
1° Básico
*FP = fuera de programa.
Vacuna Antiinfluenza Adulto
Vacuna Antiinfluenza infantil
Fecha vacunación:
Zona de vacunación:
Vía administración:
Laboratorio productor:
Fecha vencimiento:
Lote:
III.-INFORME REACCION ADVERSA
Período entre vacunación y aparición del primer síntoma
:
Resultado de la reacción:
Días x
Horas
Minutos
(Especificar en números)
No recuperado
En evolución x
recuperado
Recibió otros fármacos en forma concomitante, (cuales):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Marque con una X en el casillero correspondiente en caso afirmativo)
1.-MANIFESTACIONES LOCALES
Dolor
Tumefacción
Enrojecimiento
Adenopatía Supraclavicular
Necrosi
s
Absces
o
Adenopatía
Axilar
Otra.
¿Cuál?
2.-MANIFESTACIONES GENERALES
Prurito
Urticaria
Lipotimia
Palidez
Llanto Incontrolable
Encefalitis
Artralgias
Cefalea
Fatiga
Convulsiones
Dificultad Respiratoria
Trastorno Marcha
Paresia Extremidades Superiores
Schock
Paresia Extremidades Inferiores
Fiebre (Especificar temperatura axilar):
Otra: Cuál?: INDURACION LOCAL CON MACULA 1cm x 1cm
3. REFERIDO A:
Domicilio
x
Medico
Hospitalización
Nombre Hospital:
2
(Si el niño o la persona fueron referidos a Médico complete la segunda parte)
II PARTE
SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE
RELACIONADOS CON VACUNAS
Diagnostico médico actual:
Diagnóstico de Ingreso:
Diagnóstico de Egreso:
Tratamiento (esta o estaba tomando algún medicamento):
Exámenes realizados:
Breve Epicrisis:
Requirió Hospitalización:
Estado actual del paciente
Si
No x
Nombre de la persona que notifica: Cristian Schlegel, Enfermero
Fecha Notificación: ______________________
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES
ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” I
PARTE.
Identificación
Servicio de Salud: Autoexplicativo
Establecimiento que Notifica: Escriba el nombre completo del establecimiento que genera la
notificación.
Establecimiento donde se vacunó: Anote el nombre completo del establecimiento donde el niño
fue vacunado.
Nombre: Registre en el siguiente orden: Apellido paterno, Apellido materno y Nombre o Nombres.
Fecha de nacimiento: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año.
Edad: registre la edad actual a la fecha de notificación.
Domicilio: Registre el domicilio completo, indicando calle, número, villa o departamento.
Comuna: registre la comuna de residencia del niño.
Teléfono fijo o Celular: Registre el número de teléfono donde puede ser ubicado el niño o sus
padres.
Vacuna Administrada
En este item, no olvide colocar una X en el casillero correspondiente a la vacuna o vacunas que está
notificando.
Fecha vacunación: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año.
Zona de vacunación: Registre el área anatómica donde la vacuna fue administrada.
Via administración: Registre la vìa de administración usando las siguientes siglas:
 Intramuscular:IM
 Subcutánea: SC
 Oral: VO
3
 Intradérmica: ID
Laboratorio Productor: Registre el nombre completo del Laboratorio productor.
Lote: Registre el número de Lote o serie que esta escrito en el frasco de vacuna respectivo.
Fecha de Vencimiento: Anote la fecha de vencimiento que viene en el frasco de vacuna respectivo.
Informe Reacción Adversa
Período entre vacunación y aparición del primer síntoma: Especifique claramente el tiempo
transcurrido entre la vacunación y la aparición del primer síntoma escribiendo en números en el
casillero correspondiente, por ejemplo: 2 días o 6 horas o 30 minutos.
Resultado de la reacción: estado actual
Manifestaciones Locales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las
manifestaciones locales que presente el niño, sin omitir ninguna.
Manifestaciones Generales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las
manifestaciones generales que presente el niño, sin omitir ninguna.
Referido A: Marque con una X en el casillero correspondiente.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES
ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” II
PARTE SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES
PROBABLEMENTE RELACIONADAS CON VACUNAS.
Diagnóstico médico actual: Anote el diagnóstico médico que inicialmente se le hizo al niño.
Diagnóstico de Ingreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al ingreso a un centro
asistencial si es que corresponde.
Diagnóstico de Egreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al egreso del centro
asistencial si es que corresponde.
Tratamiento: Anote el tratamiento indicado y recibido, en forma ambulatoria o durante la internación,
especificando en lo posible dosis y duración.
Exámenes realizados: Anote los exámenes realizados en forma ambulatoria o durante la internación.
Breve epicrisis: Describa en forma breve y preciso el curso del cuadro cínico.
Nombre de la persona que notifica: Escriba el nombre completo de la persona responsable de la
notificación, indicando cargo y teléfono para aclarar posibles dudas.
Fecha de Notificación: Autoexplicativo.
4