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PNEUMOCYSTIS
INTRODUCCION
Los casos de Neumonia por Pneumocystis (en inglés: PCP) aumentaron
debido a la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En la actualidad, la neumonia por Pneumocystis continua siendo la infección
más prevalente en los pacientes infectados con el VIH.
A pesar de la profilaxis, el 15 al 30 % de los infectados por este virus
desarrollarán PCP.
Se lo clasificó en primer término como un protozoo (Carlos Chagas y Antonio
Carinii pensaron que eran formas nuevas de Tripanosomas). Luego, a finales
de la década de los 80, mediante el analisis de su ADN mitocondrial y
ribosomal, se encontró similitudes con los hongos. Los estudios posteriores
han corroborado la ubicación taxonómica del Pneumocystis entre los hongos
"ascomicetos".
AGENTE PATOGENO
El género Pneumocystis incluye hongos unicelulares de poca virulencia. Estos
se encuentran en los pulmones del hombre y muchos mamíferos.
Como se comentó anteriormente, estudios filogenéticos indican que
Pneumocystis está relacionado con los ascomicetos, aunque este
hongo carece de ergosterol en su membrana plasmática y es insensible a los
fármacos antifúngicos disponibles que actúan sobre la biosíntesis de este
lípido.
El colesterol es el principal esterol presente en Pneumocystis.
El ciclo vital del Pneumocystis es complejo:
 Luego de la inhalación del parásito, la forma trófica (trofozoito) del
parásito se adhiere a los neumocitos tipo I (A).
 Posteriormente el parásito mantiene una existencia extracelular en el
interior de los alveolos obteniendo sus nutrientes, quizá, del líquido
alveolar o de las células vivas.
 Los microorganismos proliferan y rellenan de forma gradual las luces
alveolares.
Varias formas del parásito se han visto durante la infección:
 Quistes (formas quísticas. En ingles: Cyst forms, imagen C): redondos o
en media luna, de 5-8 micras de diámetro. En su interior se encuentran
los esporozoitos (cada quiste puede tener hasta 8 esporozoitos).

Trofozoitos (formas tróficas, Trophic forms, imagen A): formas libres
de pneumocystis, pequeñas, aparece frecuentemente en acúmulos.
CUADRO CLINICO
Produce una neumonía subaguda o crónica, de comienzo insidioso.
La mayoría presenta los siguientes síntomas:
 Fiebre (80-100 %)
o El 85 % de los pacientes tiene fiebre mayor a 38,1 °C
 Tos (80-100 %)
o Generalmente no productiva.
o Existe expectoración ocasional.
o La hemoptisis es infrecuente.
 Disnea progresiva (95 %).
 Otros sintomas:
o Fatiga,
o Escalofríos,
o Dolor torácico
o Pérdida de peso.
Un 5 % de los pacientes están asintomáticos.
Los hallazgos más comunes en el examen físico son:
 Fiebre,
 Taquicardia,
 En el examen respiratorio:
o Taquipnea.
o Los ruidos agregados más comunes son:
 Roncus
 Crepitantes
o El 50-66 % tiene un examen respiratorio normal.
La aparición de disnea súbita y dolor pleurítico puede indicar la aparición de
un neumotórax espontáneo.
Pneumocistosis extrapulmonar:
 Principales localizaciones:
o Hígado,
o Bazo,
o Ganglios linfáticos.
o Medula ósea,
o Aparato digestivo,
o Ojos,
o Glándula tiroides,
o Glándulas suprarrenales,
o Riñones.
DIAGNOSTICO
El hallazgo radiográfico más común es el infiltrado intersticial o alveolar
bilateral difuso que se extiende desde la región perihiliar.
A veces puede observarse una RX normal.
Tomografía computadorizada de alta resolucion (TCAR)
La lesión característica es la opacidad "en vidrio esmerilado".
Tiene una alta sensibilidad para PCP (100 %) y una especificidad del 89 %.
Una Radiografía de Tórax normal junto con una TCAR sin opacidades en
vidrio esmerilado permite descartar PCP según un estudio.
Laboratorio:
Las anomalías analíticas que se observan con mayor frecuencia son:
 Hipo-oxigenación.
 Recuento de CD4+ menor de 200.
 Elevación de la LDH.
 Es probable que refleje la injuria pulmonar, siendo poco especifico de
PCP.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Muestras:
 Esputo inducido:
o Por inhalación de solución salina hipertónica.
o Sensibilidad baja y especificidad alta.
o Rendimiento diagnóstico: menos del 50 y el 90 % según el nivel
de experiencia para realizar el procedimiento.
Es el procedimiento inicial para el diagnostico de PCP.
 BAL o LBA (Lavado Bronquio-Alverolar).
o Logra el diagnóstico en más del 90 % de los casos.
 Biopsia de Pulmón: es rara su utilización.
Examen microscópico:
 Tinciones:
o Para los trofozoitos se utilizan:
 Papanicolau modificada,
 Wright-Giemsa,
 Gram-weight.
o Para los quistes:
 Gomori-Metamina-Plata,
 Azul de Toluidina O,
 Blanco Calcofluor.
 Anticuerpos Monoclonales:
o Aumenta el rendimiento diagnóstico frente a las tinciones
convencionales en las muestras de esputo inducido.
o Pero en los lavados broncoalveolares la diferencia es menor.
Cultivo: no se posible su cultivo en la actualidad.
PCR: Ha mostrado una elevada sensibilidad y especificidad en muestras de
esputo inducido y BAL.
o
TRATAMIENTO
Trimetroprima Sulfametoxazol (TMS):
 Es la droga de elección, independientemente de la severidad del
cuadro respiratorio.
 Actúa inhibiendo la síntesis de ácido fólico.
 Existen preparaciones orales y parenterales.
 La preparación parenteral debería usarse para los casos severos o con
trastornos digestivos.
 TMS se administra a una dosis de 15-20 mg/kg/día de Trimetroprima o
75-100 mg/kg/dia de Sulfametoxazol. Divida en 3 o 4 dosis.
 Duración: 21 días en pacientes HIV positivos y 14 días en los no-HIV.
 Efectos adversos:
o Más frecuentes en los pacientes HIV positivos.
o Suelen comenzar en la segunda semana de tratamiento.
Erupción cutánea (puede llegar a ser grave), fiebre, citopenias,
náuseas y vómitos, hepatitis, pancreatitis, nefritis,
hiperpotasemia, acidosis metabólica, síntomas del SNC y
reacciones anafilactoides.
Para las formas leves a moderadas existen como alternativas:
 Trimetroprima + Dapsona.
 Primaquina + Clindamicina.
Para las formas moderadas a graves existen 2 alternativas parenterales::
 Isetionato de Pentamidina.
o Se suele utilizar en una dosis diaria de 3 a 4 mg/kg. Se diluye en
50 a 250 de Dextrosa al 5 % y se administra en al menos 1 hora.
o Es una fármaco tóxico.
 Trimetrexato.
Corticoides: se utilizan en:
 Casos de PCP moderados a severos definidos por una Pc02 < 70 mm Hg
y/o un gradiente de oxigeno alveolo-arteriolar igual o > 35 mm Hg
respirando aire atmosférico.
 Los corticoides evitarían el descenso de la oxigenación y mejorarían la
supervivencia de estos pacientes.
Se utiliza de la siguiente forma:
 40 mg por VO dos veces al día los días 1 a 5.
 40 mg por VO una vez al día los días 6 a 10.
 20 mg por VO una vez al día los días 11 a 20.
o
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los pacientes HIV positivos suelen responder lentamente al tratamiento. Se
sugiere esperar al menos 1 semana antes de considerar un fracaso
terapéutico.
En los pacientes no HIV positivos la respuesta suele ser más rápida, por lo
general en 4 días.
EPIDEMIOLOGIA
Se cree que el microorganismo se transmite de forma respiratoria mediante
aerosoles y el 75 % de los seres humanos se encuentran infectados a los 4
años de vida.
Esta infección primaria es probablemente asintomática. Se cree que la
mayoría de las PCP son reactivaciones de formas latentes de infección.
La incidencia de PCP aumenta al disminuir el recuento de CD4. La PCP ocurre
generalmente cuando el recuento disminuye su valor por debajo de los 200
CD4/mm3.
PROFILAXIS
La profilaxis primaria contra la PCP (o sea, evitar el cuadro de neumonía por
primera vez) en pacientes con HIV, incluyendo las pacientes embarazadas y
aquellos en tratamiento HAART, debe comenzar en pacientes con:
 Recuentos de CD4 menores de 200 células por mm3.
 Candidiasis oro-faríngea.
 Fiebre inexplicada mayor a 37,7 °C durante 2 semanas o más.
La profilaxis secundaria se realiza en aquellos pacientes que han presentado
un episodio de PCP anteriormente.
La duración de la profilaxis, tanto primaria como secundaria, se realizará
hasta que el paciente responda a la terapia HAART: elevación de los CD4 por
encima de 200 células por mm3 por 3 meses.
La droga de elección es:
 Trimetroprima-Sulfametoxazol (TMS).
o Hay 3 opciones:
 TMS: 160 / 800 mg, 1 vez al día
 TMS: 160 / 800 mg, 3 veces por semana.
 TMS: 80 / 400 mg, 1 vez al día.
Otras opciones (para alérgicos al TMS) son:
 Dapsona: 100 mg 1 vez al día.
 Dapsona: 50 mg 1 vez al día + Pirimetamina: 50 mg 1 vez al día + Ac.
folínico.
 Pentamidina: 1 dosis mensual de 300 mg, en nebulización.
En pacientes no infectados por el HIV que reciben tratamiento
inmunosupresor deben recibir también profilaxis con la PCP.