Download Evaluación del riesgo cardiovascular para cirugía no cardíaca

EVALUACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA
NO CARDÍACA
Una sistemática de abordaje de la evaluación pre-quirúrgica basada en las
mejores evidencias disponibles al momento actual. Resumen y análisis de las
recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart
Association actualizadas en 2014.
Autor: Cohn SL Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 81, Number 12,
December 2014 Updated guidelines on cardiovascular evaluation before noncardiac
surgery: A view from the trenches
Resumen
Al igual que en las recomendaciones anteriores, esta actualización aconseja
estudios cardíacos preoperatorios sólo cuando los resultados pueden influir
sobre el tratamiento del paciente. Una intervención preoperatoria raras
veces es necesaria sólo para que se pueda operar al paciente, a menos que
esté indicada independientemente de la necesidad de cirugía.
La actualización propone un algoritmo modificado para evaluar y tratar el
riesgo preoperatorio y sugiere el empleo de un nuevo calculador de riesgo
quirúrgico.
El informe también actualiza la información sobre el momento apropiado
para la angioplastia intraluminal coronaria, así como sobre el tratamiento
antiplaquetario, otros tratamientos médicos y los biomarcadores.
Introducción
Las recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology y la
American Heart Association (ACC/AHA) proporcionan un marco para evaluar
y tratar el riesgo cardíaco perioperatoio en la cirugía no cardíaca.
Este artículo destaca algunas de las principales recomendaciones de las
actualizaciones de 2014, sus diferencias con las recomendaciones anteriores
y las cuestiones no resueltas que enfrentan los profesionales que se ocupan
de la atención perioperatoria.
Debido a que mientras se actualizaban estas recomendaciones, la
Universidad Erasmus expresó su preocupación sobre la seriedad científica de
algunos a los estudios DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
Evaluation Applying Stress Echocardiography), el comité de revisión de la
1
evidencia incluyó estos estudios en su análisis, pero no en una revisión
sistemática de los betabloqueantes. No se los incluyó en los suplementos de
recomendaciones para la práctica médica, pero se los citó en el texto cuando
fue pertinente.
La European Society of Cardiology y la European Society of Anesthesiology
también revisaron sus recomendaciones, algunas de las cuales son bastante
diferentes de las de la ACC/AHA.
Propósito de la evaluación cardíaca pre-operatoria
El propósito de la evaluación cardíaca preoperatoria es evaluar el estado del
paciente y el riesgo de complicaciones. Este proceso incluye:
• Identificar factores de riesgo y evaluar su gravedad y su estabilidad
• Determinar un perfil de riesgo médico para la toma de decisiones
informada y compartida
• Recomendar cambios necesarios en el tratamiento, otros estudios o
interconsultas con especialistas.
Las recomendaciones actualizadas resaltan la importancia de la comunicación
entre los miembros del equipo perioperatorio y con el paciente.
¿Cuáles son la urgencia y el riesgo de la cirugía?
La siguiente es la clasificación sobre la urgencia de la cirugía proporcionada
por las nuevas recomendaciones:
Emergencia:
necesaria dentro de las 6 horas
Urgente:
necesaria dentro de las 6-24 horas
Afectada por el factor tiempo puede demorar 1-6 semana
Programada:
puede demorar hasta 1 año
El riesgo quirúrgico se clasifica como:
Bajo: < 1% de riesgo de episodios cardíacos adversos importantes.
Alto ≥ 1% según las características de la operación y del paciente.
Los procedimientos de bajo riesgo comprenden:
 cirugía endoscópica
 cirugía superficial
 operaciones de cataratas
 operaciones de mama
 cirugía ambulatoria
2
Los procedimientos de alto riesgo son:
-la cirugía vascular, intraperitoneal e intratorácica
-la cirugía de cabeza y cuello, la ortopédica y la de próstata
Calculadores de riesgo y biomarcadores
Para estimar el riesgo perioperatorio de episodios cardíacos adversos
importantes, las recomendaciones sugieren incorporar el Revised Cardiac
Risk Index (RCRI) o emplear un nuevo calculador del riesgo quirúrgico
proveniente de una base de datos del American College of Surgeons’
National Surgical Quality Improvement Project (ACS NSQIP).
RCRI. El RCRI se basa sobre seis factores de riesgo y cada uno de ellos vale 1
punto:
• Cirugía de alto riesgo
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardíaca
• Accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio
• Diabetes insulinodependiente
• Insuficiencia renal (creatininemia > 2,0 mg/dl).
MICA. Este calculador tiene un enfoque más reducido y fue validado en un
solo centro.
ACS NSQIP. El calculador de riesgo quirúrgico más nuevo del ACS NSQIP
incluye 21 variables específicas para pronosticar muerte, episodios cardíacos
adversos importantes y otros ocho parámetros. Si bien es más abarcador,
este calculador de riesgo aún debe ser validado fuera de la base de datos del
ACS NSQIP.
RCRI modificado. Si bien el RCRI fue validado externamente, subestima el
riesgo en la cirugía vascular mayor. Aunque no se mencionó en las nuevas
recomendaciones, un “RCRI modificado,” en el que la creatininemia mayor
de 2 mg/dl en el RCRI original se reemplaza por una filtración glomerular
menor de 30 ml/min y se elimina la diabetes, puede superar al RCRI estándar.
Biomarcadores cardíacos, en especial el péptido natriurético tipo B (PNB) y el
proPNB N-terminal (NT), son factores pronósticos independientes de riesgo
cardíaco y agregarlos a los índices de riesgo preoperatorios puede aumentar
el valor pronóstico. Sin embargo, no se sabe bien cómo emplear estos
3
biomarcadores y las nuevas recomendaciones no aconsejaron su empleo.
Factores de riesgo
Enfermedad coronaria
Cada uno de los siguientes factores se asocia con riesgo perioperatorio de
morbilidad y muerte:
- síntomas isquémicos.
- antecedentes de infarto de miocardio;
-aumento de los biomarcadores cardíacos.
El riesgo se modifica según el tiempo transcurrido desde el infarto, según el
paciente haya sido sometido o no a revascularización coronaria y de ser así,
según el tipo de ésta (cirugía de derivación aortocoronaria o angioplastia
intraluminal coronaria).
El paciente con síndrome coronario agudo (actual o reciente) es de mayor
riesgo; se debe postergar la cirugía programada y efectuar su evaluación
cardíaca y el tratamiento según las recomendaciones.
Insuficiencia cardíaca
El riesgo de efectos cardíacos adversos es similar o mayor para la
insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria. Su impacto depende
de su estabilidad, sus síntomas y la función ventricular izquierda del paciente.
La insuficiencia cardíaca descompensada y la disminución de la función
ventricular izquierda (fracción de eyección < 30% o 40%) confieren mayor
riesgo que la insuficiencia cardíaca asintomática y la función del ventrículo
izquierdo conservada. Los pacientes con insuficiencia cardíaca estable
tratados según las recomendaciones pueden tener mejor evolución
perioperatoria.
Enfermedad valvular
La enfermedad valvular se asocia con alto riesgo de complicaciones cardíacas
posoperatorias. Este riesgo depende del tipo y la gravedad de la lesión
valvular y del tipo de cirugía no cardíaca, pero se puede reducir al mínimo
4
con la evaluación clínica y ecocardiográfica, la elección de la anestesia
apropiada y el monitoreo perioperatorio estrecho.
Las estenosis aórtica y mitral tienen mayor riesgo de episodios adversos
perioperatorios que la insuficiencia valvular.
Se recomienda el ecocardiograma en pacientes con presunta estenosis o
insuficiencia valvular si no se lo ha efectuado desde hace más de un año o si
el estado del paciente empeoró. Si está indicada, la intervención valvular
puede disminuir el riesgo perioperatorio en estos pacientes.
Aunque la cirugía no cardíaca programada sea de alto riesgo, sería razonable
efectuarla, con monitoreo hemodinámico apropiado en pacientes con
insuficiencia aórtica o mitral o estenosis aórtica graves asintomáticas.
La cirugía también podría ser razonable en pacientes con estenosis mitral
grave asintomática que no son candidatos para valvuloplastia.
Arritmias
Además de sus efectos hemodinámicos, ciertas arritmias como la fibrilación
auricular y la taquicardia ventricular, con frecuencia indican una cardiopatía
estructural subyacente que exige más evaluación previa a la cirugía.
Las nuevas recomendaciones remiten al lector a recomendaciones anteriores
para la fibrilación auricular, la taquicardia supraventricular y los tratamientos
basados sobre dispositivos.
Algoritmo para la evaluación cardíaca preoperatoria
El nuevo algoritmo para evaluar a un paciente con enfermedad coronaria o
factores de riesgo (Figura). difiere del anterior en varios detalles.
5
6
FIGURA. Método escalonado para la evaluación perioperatoria de
enfermedad coronaria
Exámenes complementarios para la disfunción ventricular izquierda
asintomática
En pacientes con disnea de causa inexplicada o disnea que empeora, evaluar
la función del ventrículo izquierdo es razonable, pero no es parte de la
evaluación preoperatoria habitual.
La prueba de estrés farmacológica es razonable para pacientes de alto riesgo
con escasa capacidad funcional si los resultados podrían cambiar su
tratamiento, pero no es útil para pacientes que serán sometidos a cirugía de
bajo riesgo. Aunque el ecocardiograma de estrés con dobutamina puede ser
levemente superior a los estudios por imágenes de perfusión miocárdica
farmacológica, no hay estudios aleatorizados comparativos.
Las zonas isquémicas de moderadas a grandes se asocian con riesgo
perioperatorio de infarto de miocardio o muerte, mientras que la evidencia
de un infarto antiguo se asocia con riesgo alejado, pero no a corto plazo. El
valor pronóstico negativo de estas pruebas es alto para los episodios
adversos posoperatorios (> 90%), pero su valor pronóstico positivo es bajo.
Revascularización coronaria
Cirugía de derivación aortocoronaria y angioplastia intraluminal coronaria
Las recomendaciones aconsejan la cirugía de derivación aortocoronaria antes
de la cirugía no cardíaca sólo cuando de todas formas está indicada. Con
respecto a la angioplastia intraluminal coronaria, no se la debe efectuar sólo
para reducir las complicaciones cardíacas perioperatorias. Los dos únicos
estudios aleatorizados controlados, el Coronary Artery Revascularization
Prophylaxis (CARP) y el DECREASE V, que evalúan la revascularización
coronaria profiláctica antes de la cirugía no cardíaca no hallaron diferencia en
los resultados a corto plazo o alejados, aunque un análisis de subgrupos halló
mayor supervivencia en pacientes con lesión de tronco que fueron sometidos
a cirugía de derivación aortocoronaria.
La angioplastia intraluminal coronaria se debe limitar a los pacientes con
enfermedad del tronco coronario en quienes las enfermedades
concomitantes descartan la cirugía de derivación aortocoronaria y a aquellos
7
con enfermedad coronaria inestable que se pueden beneficiar con el
tratamiento invasivo precoz.
La urgencia y el momento de efectuar la cirugía no cardíaca se deben tener
en cuenta si se está considerando la angioplastia intraluminal coronaria
debido a la necesidad de tratamiento antiplaquetario tras el procedimiento y
los posibles riesgos de hemorragia y trombosis del stent. Si se considera que
el paso del tiempo afecta el pronóstico de la cirugía programada, la
angioplastia con balón o el stent metálico simple son preferibles a la
colocación de un stent liberador de fármacos.
Las nuevas recomendaciones continúan aconsejando demorar la cirugía no
cardíaca programada por lo menos 14 días después de la angioplastia con
balón, 30 días después del implante de un stent metálico simple e
idealmente 365 días después de la colocación de un stent liberador de
fármacos. Asimismo, reiteran que puede ser peligroso efectuar la cirugía
programada dentro de estos tiempos sin ningún tratamiento antiplaquetario.
Sin embargo, una nueva recomendación clase IIb (beneficio ≥ riesgo) indica
que la cirugía no cardíaca programada tras la colocación de un stent liberador
de fármacos se puede considerar tras 180 días si el riesgo de mayor
postergación es superior a los riesgos esperables de isquemia y de trombosis
del stent.
Este es un importante agregado a las recomendaciones porque a menudo los
médicos tienen pacientes que necesitan cirugía en los 6-12 meses posteriores
a la colocación de un stent liberador de fármacos.
Tratamiento médico
Tratamiento antiplaquetario: ¿Suspender o continuar?
El riesgo de hemorragia perioperatoria si se continúan los antiplaquetarios se
debe contrapesar con el riesgo de trombosis del stent e isquemia si estos se
suspenden antes de la duración recomendada del tratamiento. Idealmente,
en estas situaciones se debe continuar con algún tratamiento antiplaquetario
en el perioperatorio, pero las recomendaciones aconsejan que haya una
decisión de consenso al respecto entre los médicos tratantes. Siempre que
sea posible, la aspirina se debe continuar en estos pacientes.
8
Aunque en el estudio Perioperative Ischemic Evaluation (POISE)-2 el empleo
de aspirina perioperatoria no se asoció con menores tasas de infarto de
miocardio o muerte en el postoperatorio, las hemorragias aumentaron.
Según las recomendaciones, si los antiplaquetarios se deben suspender antes
de la cirugía, la aspirina se puede suspender 3-7 días antes, el clopidogrel y el
ticagrelor 5 días antes y el prasugrel 7 días antes.
En pacientes sin stents, puede ser razonable continuar con la aspirina en el
perioperatorio si el riesgo de episodios cardíacos supera al riesgo de
hemorragia, pero comenzar con aspirina no es beneficioso para pacientes
que serán sometidos a cirugía programada no cardíaca, no carotídea, a
menos que el riesgo de episodios isquémicos supere al riesgo de hemorragia.
Betabloqueantes
En vista de la cuestión sobre la seriedad científica de los estudios DECREASE,
se encargó una revisión sistemática del tratamiento perioperatorio con betabloqueantes. Esta revisión sugirió que el empleo de betabloqueantes antes
de la cirugía se asocia con menos episodios cardíacos en el posoperatorio,
pero pocos datos avalan su empleo para reducir la mortalidad
postoperatoria. Los betabloqueantes se asociaron con resultados adversos,
entre ellos bradicardia y ACV.
Además de recomendar continuar con los betabloqueantes en los pacientes
que ya los reciben (clase I-la recomendación más alta), las recomendaciones
sugieren que puede ser razonable indicarlos en pacientes con isquemia de
riesgo intermedio o alto en las pruebas de estrés, así como en pacientes con
tres o más factores de riesgo del RCRI (clase IIb). Fuera de estas indicaciones,
el beneficio de iniciar los betabloqueantes antes de la cirugía para reducir el
riesgo es incierto. También recomiendan iniciar los betabloqueantes 2-7 días
antes de la cirugía y señalan que es perjudicial comenzarlos el día de la
operación, especialmente en dosis altas y con preparados de acción
prolongada.
Los resultados son diferentes según la clase de betabloqueantes. Los más
cardioselectivos, como el bisoprolol y el atenolol, se asocian con resultados
más favorables que el metoprolol en estudios de observación.
9
Estatinas
Numerosos estudios de observación señalaron que las estatinas se asocian
con disminución de la morbimortalidad perioperatoria.
Las normas de ACC/AHA otorgan una recomendación clase I para continuar el
tratamiento con estatinas en el perioperatorio en pacientes que ya las están
recibiendo y que serán sometidos a cirugía no cardíaca, ya que cierta
evidencia indica que la suspensión de las estatinas se asocia con aumento del
riesgo. Las recomendaciones sugieren que comenzar el tratamiento con
estatinas es razonable para pacientes sometidos a cirugía vascular (clase IIa)
y se los puede considerar en pacientes con otras indicaciones que serán
sometidos a cirugía de alto riesgo (clase IIb).
El mecanismo de esos efectos no está dilucidado y quizás se relacione con los
efectos pleiotrópicos e hipolipemiantes de las estatinas, que también pueden
disminuir la incidencia de lesión renal aguda y de fibrilación auricular
posoperatoria.
Las recomendaciones europeas aconsejan comenzar con una estatina de
acción prolongada por lo menos 2 semanas antes de la cirugía, para
mantener la estabilidad de la placa. El riesgo de miopatía, rabdomiolisis y
lesión hepática causado por las estatinas parece ser mínimo.
Otros medicamentos
Las nuevas recomendaciones no aconsejan comenzar con agonistas alfa2 para prevenir episodios cardíacos en pacientes sometidos a cirugía no
cardíaca. Aunque estudios pequeños previos sugerían que eran útiles, el
estudio POISE-2 demostró que el empleo perioperatorio de clonidina no
redujo los episodios cardíacos y aumentó significativamente la hipotensión y
el paro cardíaco no mortal. No obstante, la clonidina se debe continuar en
pacientes que ya la están recibiendo.
Una recomendación algo sorprendente es que es razonable continuar con los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los
bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y si se los suspende
antes de la cirugía, recomenzarlos lo antes posible en el posoperatorio (clase
IIa). Las recomendaciones mencionan informes de aumento de
la hipotensión asociado con la inducción anestésica en pacientes que reciben
estos fármacos, pero también mencionan que no hubo cambios cardíacos
10
importantes en el posoperatorio. Aconsejan no suspender estos fármacos en
pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión.
Anestesia y tratamiento intraoperatorio
La anestesia puede ser local, regional (bloqueo nervioso o neuraxial),
cuidados anestésicos monitorizados (ie, sedación intravenosa) y general
(agentes volátiles, total intravenosa o combinada). El comité de redacción de
las recomendaciones no halló evidencia para apoyar el empleo de una de
ellas en lugar de las otras. La anestesia neuraxial para aliviar el dolor
posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía aórtica abdominal disminuyó
la incidencia de infarto de miocardio.
Las recomendaciones consideran que la ecografía transesofágica
perioperatoria sólo se justifica para determinar la causa de la inestabilidad
hemodinámica cuando ésta persiste a pesar del tratamiento.
Mantener la normo termia es razonable, ya que los estudios que evaluaron la
hipotermia o el empleo de aire calentado no hallaron menores tasas de
episodios cardíacos.
Vigilancia postoperatoria
En estudios de observación, los valores altos de troponina e incluso los
valores detectables dentro de lo normal se asociaron con resultados adversos
y son un factor pronóstico de mortalidad tras la cirugía no cardíaca- a mayor
valor, mayor mortalidad.
Una entidad llamada lesión miocárdica tras la cirugía no cardíaca se describió
como una lesión miocárdica de importancia pronóstica con valores de
troponina T >0,03 ng/ml en ausencia de etiología no isquémica, pero que no
requiere que haya características isquémicas. Los pacientes con esta entidad
tuvieron mayor mortalidad a 30 días (9,8% vs 1,1%), así como mayor riesgo
de paro cardíaco no mortal, insuficiencia cardíaca y ACV que los pacientes sin
ella.
Las recomendaciones aconsejan obtener un electrocardiograma y valores de
troponina si hay signos o síntomas que sugieran isquemia o infarto del
miocardio. Sin embargo, a pesar de la asociación entre troponina y
mortalidad, las recomendaciones indican que la utilidad de la vigilancia
posoperatoria para infarto de miocardio con troponina y ECG en pacientes de
alto riesgo de infarto de miocardio perioperatorio, pero sin signos o síntomas
sugestivos del mismo, es incierta. También señalan la inutilidad de
11
determinar las troponinas posoperatorias en pacientes sin signos o síntomas
que sugieran isquemia o infarto de miocardio.
Aunque se sugirió que los pacientes del estudio POISE que sufrieron infarto
de miocardio posoperatorio tuvieron mejor evolución si habían recibido
aspirina y estatinas y otro estudio mostró que intensificar el tratamiento
cardíaco en pacientes con valores posoperatorios aumentados de troponina
tras la cirugía vascular llevó a mejores resultados a 1 año, no hay estudios
aleatorizados controlados que apoyen alguna intervención específica.
Impacto sobre la práctica médica: el punto de vista de un especialista en
evaluación perioperatoria
Los estudios
Aunque las recomendaciones proporcionan algunos conceptos novedosos en
la estratificación del riesgo, el nuevo algoritmo todavía deja a muchos
pacientes en una zona gris con respecto a las pruebas no invasivas. Los
pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, y arritmias
parecen estar algo desconectados del algoritmo en esta versión y se aconseja
su tratamiento según las recomendaciones para la práctica médica.
Las recomendaciones para los pacientes con síndrome coronario agudo son
las recomendaciones estándar para la evaluación y el tratamiento
cardiológicos antes de la cirugía programada.
El concepto de riesgo combinado basado sobre los factores clínicos junto con
el procedimiento quirúrgico es importante y ofrece una alternativa a los
factores del RCRI. No obstante, mientras que este nuevo calculador de riesgo
NSQIP es más exhaustivo, puede llevar demasiado tiempo y aún debe ser
validado externamente.
Se subraya el concepto de compartir las decisiones y de comunicación entre
los miembros del equipo. Las recomendaciones siguen siendo algo imprecisas
y muchos médicos seguirán buscando otras guías sobre esta temática.
Sin más recomendaciones específicas, el resultado de esta incertidumbre
podría ser la indicación de más pruebas de estrés-inapropiadas, ya que raras
veces harán cambiar el tratamiento.
Las nuevas recomendaciones perioperatorias incorporan otras
recomendaciones de ACC/AHA para la enfermedad valvular y la insuficiencia
12
cardíaca. Algunas de ellas, según la opinión del autor de este trabajo, pueden
conducir a un exceso de pruebas, que no cambiarán el tratamiento
perioperatorio.
La revascularización
Las recomendaciones de ACC/AHA continúan haciendo hincapié en el
importante concepto de que la revascularización coronaria raras veces está
indicada sólo para que el paciente pueda ser operado posteriormente.
Las nuevas recomendaciones dan a los médicos cierto margen al permitir que
pacientes con stents liberadores de fármacos sean sometidos a cirugía
después de 6 y no de 12 meses de tratamiento antiplaquetario dual si creen
que el riesgo de postergar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis del
stent.
Hay evidencia en el ámbito no quirúrgico de que los stents más nuevos que
se emplean en la actualidad no exigen postergar la cirugía más de 6 meses
después de su colocación.
Los betabloqueantes
La revisión sistemática de los betabloqueantes refuerza la importancia de
continuar con ellos antes de la operación, pero descalifica las
recomendaciones para su empleo profiláctico en pacientes que no tienen
aumento del riesgo.
Aunque el debate continúa, no hay duda de que los betabloqueantes se
asocian con disminución de la isquemia y el infarto de miocardio, pero con
aumento de la bradicardia y la hipotensión. La evidencia de un posible efecto
sobre la mortalidad depende si se incluyen o no los estudios DECREASE y
POISE en el análisis.
En ausencia de nuevos estudios aleatorizados, controlados, a gran escala, por
el momento debemos confiar en estudios de observación y en la opinión de
especialistas. Según el autor de este artículo, si se va a comenzar con un
beta- bloqueante antes de la cirugía, se lo debe hacer por lo menos una
semana antes de ésta y se debe emplear un betabloqueante más selectivo.
13
Otros fármacos y estudios
En este artículo se acuerda con la recomendación de continuar con los
inhibidores de la ECA y los BRA preoperatorios en pacientes con insuficiencia
cardíaca e hipertensión. Mantener estos fármacos no se asoció con aumento
del infarto de miocardio o muerte a pesar de la preocupación sobre la
hipotensión intraoperatoria.
Los datos de estudios aleatorizados controlados sobre las estatinas
perioperatorias son limitados, pero la información de estudios de
observación es favorable.
Aunque numerosos estudios sobre los biomarcadores sugieren una
asociación entre ellos y la evolución del paciente, no hay estudios
aleatorizados controlados o intervenciones específicas que muestren una
mejor evolución.
Algunas de las intervenciones recomendadas son: diversos medicamentos
para el corazón, pruebas de estrés, coronariografía y revascularización, que
no están exentas de riesgo. En ausencia de datos y siguiendo la directiva de
“ante todo, no dañar,” la ACC/AHA, con la cautela apropiada, no recomienda
ninguno de estos para su empleo habitual.
Las recomendaciones actualizadas resumen la nueva evidencia en la
evaluación y el tratamiento cardíaco perioperatorio. Esta información
proveniente de la evidencia reforzó muchas de sus sugerencias, que casi no
fueron cambiadas.
Desafortunadamente, se carece de evidencia para responder a muchos
interrogantes que surgen en la práctica cotidiana, pero en estos casos se
deberá confiar en la opinión de los especialistas y en el juicio clínico de cada
uno. Las recomendaciones de ACC/AHA proporcionan un marco para nuestra
evaluación y tratamiento y contribuye a mantener actualizados a los
médicos.
14