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CONCEPTO ACREDITACION El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua entiende por acreditar, “ hacer digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad, dar crédito o reputación, dar seguridad de que alguna persona o cosa es lo que representa o parece y dar testimonio en documento fehaciente…”. Así pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una determinada formación y dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita el programa MIR (Médicos Internos Residentes), al permitir al sujeto denominarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita el FISS (Fondo de Investigación Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconocimiento y crédito a una determinada investigación. Acredita AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), certificando que una empresa tiene un compromiso claro con la calidad, y en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion. La Acreditación, en nuestro entorno sanitario, es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá finalmente el dictamen correspondiente: procede la acreditación del centro, acreditación con reparos o no procede la acreditación. El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales contemporáneos, para determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares para merecer el certificado de acreditación. Este tipo de evaluación de la calidad lleva implícitas dos tipos de nociones: • Noción de Prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis metódico de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de manera previa a la obtención de la acreditación. • Noción de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la Medicina. En íntima relación con la acreditación, aunque con significado y contenido diferente, y que con frecuencia se confunden con aquella, tenemos: • Autorización: La administración pública establece criterios mínimos que han de cumplir los centros de manera previa al inicio de su actividad. Su finalidad es preservar el interés público. • Certificación: Una empresa autorizada da la conformidad con relación al cumplimiento de unas normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados procedimientos. • Auditoría: Evalúa si un centro cumple determinados parámetros. Su finalidad es fiscalizadora. Tal vez el antecedente primero de la acreditación lo encontremos en las reflexiones que Sr. William Petty se hacía en el siglo XVII, en torno a los resultados comparativos de la asistencia entre los hospitales de Londres y París: Los hospitales de Londres son mejores... que los de París porque en los mejores de ésta última mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada 16; aún así, en los hospitales de Londres muere sólo una 50ª parte del total atendido, mientras que en losde París, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporción 20 veces mayor. Sin embargo, lo más habitual es situar el origen de la acreditación en los comienzos del siglo XX, en el III Congreso de Cirujanos de Norteamérica (1912), donde por iniciativa de E. Codman se planteará la necesidad de evaluación externa de los hospitales. En 1917 se aprueba el Programa de Estandarización de Hospitales con el aval del Colegio Americano de Cirujanos. En 1951 nace la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la acreditación de hospitales de EE UU y Canadá) por la unión de la American Medical Association (Asociación Americana de Médicos), con la American Hospital Association (Asociación Americana de Hospitales), con el American College of Physicians (Colegio Americano de Médicos) y con el American College of Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos)4 con sede en Chicago. En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditación, que se convierte en referencia internacional. Los sucesivos manuales introducen pequeñas modificaciones hasta 1970, en que los estándares se transforman de “mínimos” en “óptimos alcanzables”. En 1986 la Joint Commmission inicia un cambio conceptual denominado la “Agenda para el Cambio”, pasando de estándares a funciones que definirán las actividades y procesos relevantes de cuyo desarrollo adecuado depende la calidad de la asistencia y sus resultados.5 Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards (ISO) para normalizar los productos y facilitar así el comercio internacional, y entre los años 2000 y 2001 entrará de manera específica en el sector sanitario.6 El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) nace en 1991 para introducir la gestión total en el entorno europeo, con el objetivo específico de mejorar las organizaciones.7 En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta hace poco tiempo, que ha empezado a tomar un gran peso, aunque quede todavía mucho por hacer, debido fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario .En cambio, un excelente ejemplo en nuestro país de este tipo de actuación lo constituye la acreditación docente, que tiene una amplia tradición ligada al sistema de formación de médicos especialistas (formación MIR). Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado por la Comisión Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura que ese centro reúne unas condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera aceptable, a los futuros especialistas. La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados, atender a un número mínimo de pacientes anualmente, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse. Para la Joint Commission una asistencia de calidad consiste en: 1) hacer lo que es necesario 2) hacerlo bien hecho. En el primer apartado se incluyen los criterios de: eficacia y adecuación, mientras que en el segundo apartado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad, seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission, 1996). En conjunto el servicio sanitario está compuesto según Donabedian de estos tres elementos: atención clínica, relación personal y servicio y para cada uno de los tres existe una definición de calidad (Donabedian, 1980). El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto de vista la calidad de la asistencia sanitaria consiste en un núcleo central al que rodean una serie de atributos. El núcleo central de la asistencia es la curación de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el objetivo de la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sanitarios. A este núcleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, la seguridad y el coste. La variable tiempo es muy importante en la prestación de los servicios. La intervención sanitaria debe hacerse en el momento oportuno, ni antes ni después. La duración temporal de la asistencia médica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espera. El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperando. El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismo respecto al hábitat, el trato, la comida, etc. El tercer elemento de la calidad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada vez más el paciente oye historias de desgracias médicas, y considera un valor si el médico, o el centro sanitario puede garantizarle que a él no le ocurrirá ningún percance. Finalmente el último elemento de la calidad es el coste. El paciente aprecia el valor de las cosas y el sector público debería facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejoraría la calidad de la asistencia. El coste de la no calidad en la industria y en la sanidad En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados: a)el coste de prevenir los fallos b) el coste de controlar los fallos c) el coste de rehacer las cosas mal hechas d) los costes externos de la mala calidad. En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que consiste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En general el razonamiento es el siguiente, si hiciéramos las cosas bien en vez de hacerlas mal nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces, se trata de evitar los costes de rehacer las piezas y la mala fama que puede adquirir una empresa que ofrece productos de mala calidad. En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuencias diferentes de la industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues en el sector sanitario la no calidad acaba, a veces, con la vida del paciente. Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infección hospitalaria, es decir las infecciones que los pacientes adquieren en su estancia en el hospital. En España el 7,28% (Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectan en el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos al año. Los costes de la infección hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste de la asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 días y el gasto en antibióticos. Pero tiene un coste no menos importante y específico del sector sanitario, es el coste en vidas humanas, evaluado en un 2% de los casos infectados lo que representa 6.000 muertes al año. Esta cifra supera a los muertos por accidentes de tráfico en un año en España. Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitarios para enfermos que no lo precisan. Las preguntas que se plantean son; (Gertman, 1981) ¿es adecuado un ingreso hospitalario?, ¿es adecuada una estancia hospitalaria? Una revisión de varios estudios sobre la adecuación en España (Peiró, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y 27,6% de los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estancias inadecuadas. Los costes económicos de un ingreso y de una estancia hospitalaria son muy elevados pero también lo es el riesgo que se somete a un paciente a estar en el hospital cuando no es necesario. Las complicaciones quirúrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Los enfermos que sufrían una intervención de bypass coronario de seis hospitales de Boston estudiados por el Juran Institute (Binns, 1989) mostraban un crecimiento de más del doble del coste por paciente cuando este tenía complicaciones quirúrgica y el coste era todavía más alto cuando este fallecía. Por último los casos de malpráctica médica están creciendo de forma importante. Los costes directos de la malpráctica son los juicios y las indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos son los seguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos. Además de los citados hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil de identificar pero tan caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sanitario, es el coste de la medicina defensiva, es decir el coste de hacer una medicina para salvar la responsabilidad del profesional y no para mejorar la salud del paciente. LA CERTIFICACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en estos últimos tiempos ha motivado que se hayan constituido organizaciones internacionales para velar por la calidad de los productos. La organización internacional que marca los estándares de calidad se denomina Organización Internacional de la Estandarización con sede en Ginebra y conocida por el acrónimo ISO. Esta organización elabora estándares para todo tipo de productos, los primeros fueron los productos eléctricos para facilitar la interconectividad de los aparatos. Cuando un fabricante quiere vender su producto y quiere comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo de un organismo exterior e independiente que “certifica” que el producto se ha fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puede estar seguro de la calidad que recibe si el producto está certificado. Con el tiempo algunos clientes, especialmente las empresas automovilísticas que compran una enorme cantidad de componentes de los coches, se preocuparon para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirles que tuvieran sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemas de control de calidad se elaboraron unas normas ISO específicas. Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el control de calidad, son las normas de la serie ISO 9000. Hoy en día hay muchas empresas que certifican según las normas ISO sus sistemas de control de calidad. El comercio entre los países de la Unión Europea ha fomentado el uso de la certificación ISO. La mejora de la calidad en la sanidad La implicación de los profesionales sanitarios Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad se remontan a los esfuerzos por mejorar la formación clínica de los médicos. La evaluación externa de la calidad de un hospital se empezó a ejercer a principios de siglo con el nombre de acreditación de hospitales, mientras que las empresas industriales no descubrieron la certificación externa hasta los años 80. Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios los llevaron a cabo los propios profesionales sanitarios para mejorar su práctica clínica. Algunos hospitales españoles en la década de los sesenta crearon comisiones médicas para analizar temas de la organización médica que afectaban a varias especialidades. Así empezaron a funcionar las comisiones de historias clínicas para mejorar el contenido de las historias, las de farmacia para poner en marcha las guías farmacológicas, las de infecciones, etc. Una de estas comisiones estaba orientada especialmente a detectar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras desarrollaron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sido muy significativos los estudios realizados para prevenir las úlceras de decúbito y las caídas de los pacientes. Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clínicos y la medicina basada en la evidencia. Estas actividades han intentado estandarizar la forma de actuar de los profesionales sanitarios Los indicadores de calidad Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los análisis de las variaciones en la práctica médica. ¿Porque los ginecólogos americanos hacían más cesáreas que los ingleses? O ¿Porque los niños de unos estados americanos se quedaban sin amígdalas y otros las conservaban?. Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones similares y comprobar que recibían atención médica muy diferente sin motivos aparentes. En base a los análisis de las variaciones en la práctica clínica se ha desarrollado la tendencia actual por publicar indicadores sanitarios. En Inglaterra, el Servicio Nacional de la Salud publica una serie de indicadores estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde tiempos de espera hasta mortalidad en caso de readmisión. En España el INSALUD tiene una serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratos de servicios. La acreditación de centros sanitarios La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de la calidad de una institución sanitaria. Este proceso consiste en comparar la institución con unos estándares previamente establecidos que definen la institución excelente. Si la institución evaluada cumple con los estándares recibe un certificado de acreditación. La acreditación es un procedimiento originado en el sector sanitario. La Joint Commission creó en 1965 un programa de acreditación para centros de larga estancia y en 1970 uno para centros psiquiátricos . La ampliación de la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha continuado hasta la actualidad. Este hecho motivó el cambio de nombre que se produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias) Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas de acreditación en otros países, por ejemplo en Australia o en el Reino Unido. En volumen de instituciones acreditadas, la Joint Commission supera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que le sigue a continuación no supera el millar, los demás acreditadores evalúan cifras menores. En España se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditación de hospitales. La Generalitat de Catalunya recibió en 1981 las transferencias de servicios sanitarios públicos y el mismo año reguló la acreditación de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren concertar con el Servicio Catalán de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Educación iniciaron un programa de acreditación de hospitales vinculado al Programa MIR. Los hospitales que forman a especialistas deben estar previamente acreditados. Se trata de un programa de acreditación docente. Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluación con el objetivo que sea independiente e imparcial. Estas características son las que garantizan a los usuarios de la evaluación que esta ha sido realizada de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los resultados. La evaluación se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institución evaluada, unos profesionales sanitarios previamente formados específicamente para realizar esta evaluación. Estos profesionales son o han sido responsables en instituciones sanitarias del mismo tipo que las evaluadas. Conclusiones La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Las definiciones que se ha dado a la calidad en la industria difieren de las que se ha dado en la sanidad. En la industria la calidad se refiere a un producto o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y la calidad de vida del paciente. También son diferentes los costes de la no calidad, en la industria el coste principal es rehacer el producto, mientras que en la sanidad está en juego la vida y los daños que pueda recibir el paciente. Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentes en la industria donde el objetivo ha sido la participación de los trabajadores, la certificación de los departamentos de control de calidad o la excelencia en la gestión de la empresa. Mientras que en la sanidad ha primado la responsabilidad ética de los profesionales sanitarios, los indicadores epidemiológicos y la acreditación entre pares. Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en la industria, pero no deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sector sanitario, porque aportan unos beneficios que difícilmente encontraran en las estrategias industriales.