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CONCEPTO ACREDITACION
El diccionario de la Real Academia Española de la Lengua entiende por acreditar, “ hacer
digna de crédito alguna cosa, probar su certeza o realidad, dar crédito o reputación, dar
seguridad de que alguna persona o cosa es lo que representa o parece y dar testimonio en
documento fehaciente…”.
Así pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una determinada formación y
dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita el programa MIR (Médicos Internos
Residentes), al permitir al sujeto denominarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita
el FISS (Fondo de Investigación Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconocimiento
y crédito a una determinada investigación. Acredita AENOR (Asociación Española de
Normalización y Certificación), certificando que una empresa tiene un compromiso claro con la
calidad, y en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion.
La Acreditación, en nuestro entorno sanitario, es un proceso por el cual un centro sanitario se
somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden a evaluar
su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano
independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá finalmente el dictamen
correspondiente: procede la acreditación del centro, acreditación con reparos o no procede la
acreditación.
El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la
provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales contemporáneos, para
determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares para
merecer el certificado de acreditación.
Este tipo de evaluación de la calidad lleva implícitas dos tipos de nociones:
• Noción de Prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis metódico de las causas que
provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de manera previa a
la obtención de la acreditación.
• Noción de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los
medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la
Medicina.
En íntima relación con la acreditación, aunque con significado y contenido diferente, y que con
frecuencia se confunden con aquella, tenemos:
• Autorización: La administración pública establece criterios mínimos que han de cumplir los
centros de manera previa al inicio de su actividad. Su finalidad es preservar el interés público.
• Certificación: Una empresa autorizada da la conformidad con relación al cumplimiento de
unas normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados
procedimientos.
• Auditoría: Evalúa si un centro cumple determinados parámetros. Su finalidad es fiscalizadora.
Tal vez el antecedente primero de la acreditación lo encontremos en las reflexiones que Sr.
William Petty se hacía en el siglo XVII, en torno a los resultados comparativos de la asistencia
entre los hospitales de Londres y París:
Los hospitales de Londres son mejores... que los de París porque en los mejores de ésta última
mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada 16;
aún así, en los hospitales de Londres muere sólo una 50ª parte del total atendido, mientras que
en losde París, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporción 20 veces
mayor.
Sin embargo, lo más habitual es situar el origen de la acreditación en los comienzos del siglo
XX, en el III Congreso de Cirujanos de Norteamérica (1912), donde por iniciativa de E.
Codman se planteará la necesidad de evaluación externa de los hospitales. En 1917 se aprueba
el Programa de Estandarización de Hospitales con el aval del Colegio Americano de Cirujanos.
En 1951 nace la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisión Conjunta para la
acreditación de hospitales de EE UU y Canadá) por la unión de la American Medical
Association (Asociación Americana de Médicos), con la American Hospital Association
(Asociación Americana de Hospitales), con el American College of Physicians (Colegio
Americano de Médicos) y con el American College of Surgeons (Colegio Americano de
Cirujanos)4 con sede en Chicago.
En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditación, que se convierte en
referencia internacional. Los sucesivos manuales introducen pequeñas modificaciones hasta
1970, en que los estándares se transforman de “mínimos” en “óptimos alcanzables”. En 1986 la
Joint Commmission inicia un cambio conceptual denominado la “Agenda para el Cambio”,
pasando de estándares a funciones que definirán las actividades y procesos relevantes de cuyo
desarrollo adecuado depende la calidad de la asistencia y sus resultados.5
Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards (ISO) para normalizar los
productos y facilitar así el comercio internacional, y entre los años 2000 y 2001 entrará de
manera específica en el sector sanitario.6
El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de la Fundación Europea
para la Gestión de la Calidad) nace en 1991 para introducir la gestión total en el entorno
europeo, con el objetivo específico de mejorar las organizaciones.7
En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta hace poco tiempo,
que ha empezado a tomar un gran peso, aunque quede todavía mucho por hacer, debido
fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario .En cambio, un excelente ejemplo en nuestro
país de este tipo de actuación lo constituye la acreditación docente, que tiene una amplia
tradición ligada al sistema de formación de médicos especialistas (formación MIR).
Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado por la Comisión
Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura que ese centro reúne unas
condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera aceptable, a los
futuros especialistas. La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un
determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados,
atender a un número mínimo de pacientes anualmente, disponer de recursos comunitarios y
hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas
condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros y mediante las memorias anuales
que deben confeccionarse.
Para la Joint Commission una asistencia de calidad consiste en:
1) hacer lo que es necesario
2) hacerlo bien hecho.
En el primer apartado se incluyen los criterios de: eficacia y adecuación, mientras que en el
segundo apartado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad,
seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission, 1996).
En conjunto el servicio sanitario está compuesto según Donabedian de estos tres elementos:
atención clínica, relación personal y servicio y para cada uno de los tres existe una definición
de calidad (Donabedian, 1980).
El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto de vista la calidad de la
asistencia sanitaria consiste en un núcleo central al que rodean una serie de atributos. El núcleo
central de la asistencia es la curación de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el
objetivo de la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sanitarios.
A este núcleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, la seguridad y el coste.
La variable tiempo es muy importante en la prestación de los servicios. La intervención
sanitaria debe hacerse en el momento oportuno, ni antes ni después. La duración temporal de la
asistencia médica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espera.
El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperando.
El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismo respecto al hábitat, el trato, la
comida, etc.
El tercer elemento de la calidad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada
vez más el paciente oye historias de desgracias médicas, y considera un valor si el médico, o el
centro sanitario puede garantizarle que a él no le ocurrirá ningún percance.
Finalmente el último elemento de la calidad es el coste. El paciente aprecia el valor de las cosas
y el sector público debería facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejoraría la calidad
de la asistencia.
El coste de la no calidad en la industria y en la sanidad
En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados:
a)el coste de prevenir los fallos
b) el coste de controlar los fallos
c) el coste de rehacer las cosas mal hechas
d) los costes externos de la mala calidad.
En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que consiste en evaluar los
costes incurridos por hacer las cosas mal.
En general el razonamiento es el siguiente, si hiciéramos las cosas bien en vez de hacerlas mal
nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces, se trata de evitar los costes de rehacer las
piezas y la mala fama que puede adquirir una empresa que ofrece productos de mala calidad.
En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuencias diferentes de la
industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues en el sector sanitario la no calidad
acaba, a veces, con la vida del paciente.
Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infección hospitalaria, es decir las infecciones
que los pacientes adquieren en su estancia en el hospital.
En España el 7,28% (Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria, 1994)
de los enfermos hospitalizados se infectan en el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos
al año. Los costes de la infección hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste de
la asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 días y el gasto en antibióticos. Pero
tiene un coste no menos importante y específico del sector sanitario, es el coste en vidas
humanas, evaluado en un 2% de los casos infectados lo que representa 6.000 muertes al año.
Esta cifra supera a los muertos por accidentes de tráfico en un año en España.
Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitarios para enfermos que
no lo precisan. Las preguntas que se plantean son; (Gertman, 1981) ¿es adecuado un ingreso
hospitalario?, ¿es adecuada una estancia hospitalaria? Una revisión de varios estudios sobre la
adecuación en España (Peiró, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y 27,6% de
los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estancias inadecuadas. Los costes
económicos de un ingreso y de una estancia hospitalaria son muy elevados pero también lo es el
riesgo que se somete a un paciente a estar en el hospital cuando no es necesario.
Las complicaciones quirúrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Los enfermos que
sufrían una intervención de bypass coronario de seis hospitales de Boston estudiados por el
Juran Institute (Binns, 1989) mostraban un crecimiento de más del doble del coste por paciente
cuando este tenía complicaciones quirúrgica y el coste era todavía más alto cuando
este fallecía.
Por último los casos de malpráctica médica están creciendo de forma importante. Los costes
directos de la malpráctica son los juicios y las indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los
costes indirectos son los seguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos.
Además de los citados hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil de identificar pero tan
caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sanitario, es el coste de la medicina
defensiva, es decir el coste de hacer una medicina para salvar la responsabilidad del profesional
y no para mejorar la salud del paciente.
LA CERTIFICACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD
El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en estos últimos tiempos ha motivado
que se hayan constituido organizaciones internacionales para velar por la calidad de los
productos.
La organización internacional que marca los estándares de calidad se denomina Organización
Internacional de la Estandarización con sede en Ginebra y conocida por el acrónimo ISO.
Esta organización elabora estándares para todo tipo de productos, los primeros fueron los
productos eléctricos para facilitar la interconectividad de los aparatos. Cuando un fabricante
quiere vender su producto y quiere comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el
refrendo de un organismo exterior e independiente que “certifica” que el producto se ha
fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puede estar seguro de la
calidad que recibe si el producto está certificado. Con el tiempo algunos clientes, especialmente
las empresas automovilísticas que compran una enorme cantidad de componentes de los coches,
se preocuparon para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirles que tuvieran
sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemas de control de calidad se elaboraron
unas normas ISO específicas.
Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el control de calidad, son las
normas de la serie ISO 9000. Hoy en día hay muchas empresas que certifican según las normas
ISO sus sistemas de control de calidad. El comercio entre los países de la Unión Europea ha
fomentado el uso de la certificación ISO.
La mejora de la calidad en la sanidad
La implicación de los profesionales sanitarios
Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad se remontan a los esfuerzos
por mejorar la formación clínica de los médicos.
La evaluación externa de la calidad de un hospital se empezó a ejercer a principios de siglo con
el nombre de acreditación de hospitales, mientras que las empresas industriales no descubrieron
la certificación externa hasta los años 80.
Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios los llevaron a cabo los
propios profesionales sanitarios para mejorar su práctica clínica. Algunos hospitales españoles
en la década de los sesenta crearon comisiones médicas para analizar temas de la organización
médica que afectaban a varias especialidades. Así empezaron a funcionar las comisiones
de historias clínicas para mejorar el contenido de las historias, las de farmacia para poner en
marcha las guías farmacológicas, las de infecciones, etc. Una de estas comisiones estaba
orientada especialmente a detectar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras
desarrollaron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sido muy
significativos los estudios realizados para prevenir las úlceras de decúbito y las caídas de los
pacientes.
Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clínicos y la medicina basada en la
evidencia. Estas actividades han intentado estandarizar la forma de actuar de los profesionales
sanitarios
Los indicadores de calidad
Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los análisis de las variaciones
en la práctica médica. ¿Porque los ginecólogos americanos hacían más cesáreas que los
ingleses? O ¿Porque los niños de unos estados americanos se quedaban sin amígdalas y otros las
conservaban?.
Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones similares y comprobar
que recibían atención médica muy diferente sin motivos aparentes.
En base a los análisis de las variaciones en la práctica clínica se ha desarrollado la tendencia
actual por publicar indicadores sanitarios. En Inglaterra, el Servicio Nacional de la Salud
publica una serie de indicadores estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde
tiempos de espera hasta mortalidad en caso de readmisión. En España el INSALUD tiene una
serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratos de servicios.
La acreditación de centros sanitarios
La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de la calidad de una
institución sanitaria. Este proceso consiste en comparar la institución con unos estándares
previamente establecidos que definen la institución excelente. Si la institución evaluada cumple
con los estándares recibe un certificado de acreditación.
La acreditación es un procedimiento originado en el sector sanitario.
La Joint Commission creó en 1965 un programa de acreditación para centros de larga estancia y
en 1970 uno para centros psiquiátricos . La ampliación de la Joint Commission hacia otros tipos
de centros sanitarios ha continuado hasta la actualidad. Este hecho motivó el cambio de nombre
que se produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) (Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones
Sanitarias)
Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas de acreditación en otros
países, por ejemplo en Australia o en el Reino Unido. En volumen de instituciones acreditadas,
la Joint Commission supera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que le
sigue a continuación no supera el millar, los demás acreditadores evalúan cifras menores.
En España se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditación de hospitales. La
Generalitat de Catalunya recibió en 1981 las transferencias de servicios sanitarios públicos y el
mismo año reguló la acreditación de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren
concertar con el Servicio Catalán de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y el Ministerio
de Educación iniciaron un programa de acreditación de hospitales vinculado al Programa MIR.
Los hospitales que forman a especialistas deben estar previamente acreditados. Se trata de un
programa de acreditación docente.
Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluación con el objetivo que sea
independiente e imparcial. Estas características son las que garantizan a los usuarios de la
evaluación que esta ha sido realizada de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los
resultados. La evaluación se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institución evaluada,
unos profesionales sanitarios previamente formados específicamente para realizar esta
evaluación. Estos profesionales son o han sido responsables en instituciones sanitarias del
mismo tipo que las evaluadas.
Conclusiones
La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Las definiciones que se
ha dado a la calidad en la industria difieren de las que se ha dado en la sanidad. En la industria
la calidad se refiere a un producto o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y
la calidad de vida del paciente. También son diferentes los costes de la no calidad, en la
industria el coste principal es rehacer el producto, mientras que en la sanidad está en juego la
vida y los daños que pueda recibir el paciente.
Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentes en la industria donde el
objetivo ha sido la participación de los trabajadores, la certificación de los departamentos de
control de calidad o la excelencia en la gestión de la empresa. Mientras que en la sanidad ha
primado la responsabilidad ética de los profesionales sanitarios, los indicadores epidemiológicos
y la acreditación entre pares.
Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en la industria, pero no
deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sector sanitario, porque aportan unos
beneficios que difícilmente encontraran en las estrategias industriales.