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Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
8.1 Miembros torácicos
Se localizan en la parte superior del tórax, con estructuras óseas, articulares, musculares,
vasculares, sistema nervioso periférico, sistema linfático, piel y tejido celular. Proximalmente
se identifica a la escápula, clavícula, esternón y arcos costales, con siete articulaciones que
comprenden al hombro biomecánicamente hablando, músculos proximales de la cintura
escapular y los músculos que mueven la articulación glenohumeral. Estructuras del brazo,
codo, antebrazo, muñeca, y una porción distal de la mano, verdadero órgano complejo que
nos pone en contacto con el mundo y diferencia al ser humano.
Inspección
Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas).
Palmas, tumoraciones.
Arcos de movilidad
Los determinantes anatómicos de la amplitud de movimiento en una articulación son:
• Elasticidad de la cápsula y ligamentos articulares.
• Distensión de los músculos antagonistas.
• Contacto de las partes blandas.
• Tope óseo entre las dos palancas.
Para estabilizar perfectamente la escápula, se recomiendan las mediciones de la articulación
glenohumeral en decúbito supino; las rotaciones se medirán desde aducción 0° y, si es
posible, desde los 90° de abducción de la glenohumeral, anotando las diferencias. Siempre es
en forma bilateral, pasiva, comparativa, sin forzar, ni generar dolor, de ser posible después
de asegurarse de la estabilidad ligamentaria.
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Articulación
Movimiento
Plano
Flexión
Extensión
Separación
Aproximación
Hombro
Rotación
interna
Rotación
externa
Separación
en 90º de
flexión
Sagital
Frontal
Transversal
Transversal
Colocación
Grados
Eje
eje
Medida
goniométrico
40º
Derecha- Cara lateral
160ºizquierda art hombro
180º
180º
Antero- Cara anterior
posterior art hombro 20º-40º
Axial
Axial
Cara
posterior
codo
70º
70º
Cara superior
40º-50º
hombro
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Articulación
Codo
Movimiento
Aproximación
en 90º de
flexión
Antepulsión:
hombro
adelante
Retropulsión:
hombro atrás
Elevacion de
escápula
Rotacion de
escápula
Flexión
Extensión
Plano
Eje
Colocación
Grados
eje
medida
goniométrico
135º
25º30º
25º30º
8 cm
Sagital
Derechaizquierda
Cara lateral
art codo
Transversal
Axial
Frontal
Derechaizquierda
Cara lateral
art muñeca
Sagital
Anteroposterior
Cara dorsal
art muñeca
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art MCF 2º
codo
Sagital
Derechaizquierda
Cara dorsal
eje cada
dedo
Pronación
Antebrazo
Supinación
Flexión
Extensión
Muñeca
Inclinación
Radial
Inclinación
Cubital
Flexión
Extensión
Metacarpofalángica
Aproximación
Separación
Dedos
Interfalágica
proximal
Flexión
Extensión
Frontal
Flexión
Interfalángica distal
Extensión
Frontal
Cara lateral
Antero1ª art IF cada
posterior
dedo
Cara lateral
Antero2ª art IF cada
posterior
dedo
45º50º
150º
10º
85º90º
85º90º
60º80º
60º90º
25º-30
30º40º
90º
10º30º
10º15º
10º15º
100º
0º
90º
0º
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Trapeciometacarpiana
Pulgar
Metacarpofalángica
Interfalángica
Aproximación
0º
Separación
Oposición
Flexión
70º
Extensión
Flexión
Extensión
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art MCF
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art IF
90º
10º30º
100º
0º
El eje biomecánico del pulgar se encuentra en la articulación carpometacarpiana.
Estabilidad ligamentaria
Se prueba la estabilidad pasiva, es decir, la ligamentaria. Desplazamiento anteroposterior de
la articulación glenohumeral desde aducción o en abducción de 90°. Maniobras de bostezo
lateral y medial del codo; desplazamiento anterior del codo. En la articulación distal cubital,
desplazamiento asimétrico antero posterior. Muñeca con desplazamiento anterior, posterior
y lateral. De articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, con maniobra de bostezo
medial y lateral. Siempre cuidadosamente, de acuerdo al tipo morfológico y a la edad del
niño.
Concepto de contractura
Una contractura se forma cuando los tejidos normalmente elásticos son reemplazados por
tejido no elástico de apariencia fibrosa. Esto dificulta el estiramiento del área e impide el
movimiento normal.
Las contracturas se presentan, principalmente, en la piel, los tejidos subyacentes, los
músculos, los tendones, los ligamentos y las áreas articulares. Las causas más comunes de
esta afección son la cicatrización y la falta de uso debido a la inmovilidad o inactividad. Las
contracturas afectan el arco de movimiento y la función en una determinada parte del
cuerpo. Generalmente también se presenta dolor.
Contracturas musculares
La definición de contractura muscular es arbitraria e imprecisa por la multiplicidad de causas
que la generan. Es un acortamiento involuntario, transitorio o durable, doloroso o no, de uno
o varios músculos estriados.
Se clasifican en:
• Contracturas antálgicas, son compensatorias, secundarias y precedidas por dolor.
• Contracturas álgicas, es primaria y se generan dolor.
• Contracturas análgicas:
a. Miostática, por inmovilización.
b. Miotática, exageración en el reflejo miotático.
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La exploración de las contracturas musculares se realiza con maniobras que prueban la
longitud de los músculos. A continuación se describen algunas contracturas musculares
proximales, que intervienen en postura, marcha, movilidad de la articulación glenohumeral y
ventilación:



Contractura del músculo dorsal ancho. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas
y rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza pasivamente la flexión de hombros, se
mide con centro de goniómetro como para la flexión de la articulación glenohumeral.
Contractura del músculo pectoral mayor. Paciente en supino, conviene la flexión de
caderas y rodillas con plantas sobre la mesa; se colocan las manos bajo la cabeza, se
realiza pasivamente la abducción horizontal de la articulación glenohumeral. Con regla, se
mide la distancia del codo a la mesa.
Contractura de pectoral menor. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas y
rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza un acercamiento de hombros a la mesa,
extremidades torácicas sobre la mesa. Se mide la distancia hombro – mesa.
Tono
Es la respuesta del músculo estriado al estiramiento. Se trata del estado de reposo de los
músculos que ayuda a mantener la postura corporal acorde para cada movimiento. El tono
muscular disminuye con el sueño y se incrementa en la vigilia. El reflejo miotático y las
diversas unidades motoras son necesarias para que los músculos puedan regular y mantener
el tono, con la influencia del sistema nervioso central supramedular.
Se explora mediante una maniobra de estiramiento:
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Trofismo (perimetrías)
Se evalúa observando al paciente, especialmente en zonas que tienen mayor masa muscular,
como las extremidades. Aquí hay que observar la simetría de éstas. Conviene la medición de
las extremidades en circunferencias, sobre articulaciones y en las masas musculares,
referenciándolos con una misma distancia desde una eminencia ósea.
Reflejos de estiramiento muscular
Escala
0
1
2
3
4
Sin respuesta
Respuesta disminuida (+)
Respuesta normal (++)
Respuesta aumentada (+++)
Respuesta exaltada. Posible clonus (++++)
Por el nivel medular en donde se integran, se toma en consideración:
Reflejo
Bicipital
Estiloradial
Tricipital
Nivel
C5 /C6
C6
C7
Evaluación vascular arterial:
• Pulsos arteriales periféricos.
• Palpación cuidadosa sobre arterias axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial.
Sensibilidad somática
Se consideran:
Sensibilidad subjetiva, detallada en la anamnesis.
Sensibilidad objetiva, se explora por estímulos específicos. Se lleva a cabo con las siguientes
recomendaciones:
 Acuerdo con el paciente sobre la forma en que expresará la sensación a los estímulos
aplicados. Indispensable una buena atención por parte del paciente.
 Se evita que el paciente vea la exploración (se le pide cierre los párpados, se cubren los
ojos, etcétera).
 El examen es muy detallado y es posible que se repita la exploración para mayor certeza.
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Evaluación de la sensibilidad
Sensibilidad superficial o protopática
Vías espinotalámicas ventral* y lateral.
Sensibilidad táctil / presión superficial:*
El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y
ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué
sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. Puede utilizarse el compás de Weber.
Sensibilidad dolorosa:
Se usa la punta de una aguja o si se dispone de un algesiómetro. Utilizando una técnica
similar a la usada en la exploración táctil.
Sensibilidad térmica:
Sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua
caliente y el otro utilizando agua fría.
Sensibilidad profunda
Vía de cordones posteriores.
Sensibilidad a la presión (barestesia):
Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora
haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en
qué parte se ha estimulado y con qué intensidad.
Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia):
Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.
Discriminación de dos punto, las distancias mínimas promedio son:
Lengua, 1 mm.
Yema de los dedos, 2 a 3 mm.
Dedos de los pies, 3 a 8 mm.
Palma, 1 cm.
Antebrazo o tórax, 4 cm.
Espalda, 4 a 7 cm.
Sensibilidad vibratoria (palestesia):
Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia
ósea. El paciente referirá la vibración sobre la estructura ósea.
Sentido de las actitudes segmentarias (propiocepción):
Éste explora la sensibilidad articular y muscular. Se moverá en forma pasiva una
articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es
la posición en la que ha quedado el segmento explorado.
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Sensibilidad dolorosa profunda:
Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán
con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones.
Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia):
Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al
colocarlos en la palma de las manos. Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la
consistencia y, finalmente, que diga el nombre del objeto.
Localización táctil
Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda, para
explorar ambos lados de la cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar, casi
con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm), la localización del estímulo. Cuando hay disfunción
del lóbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que
fue.
Extinción
Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera
simultánea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay
extinción, el paciente sólo percibe un lado.
Exploración de sensibilidad por territorios del nervio periférico o por dermatomas, según sea
el caso.
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Si la lesión es en el nervio periférico, se afectará un territorio sensitivo; si es en la raíz, será
de acuerdo a un dermatoma.
En lesiones medulares, si es completa hay abolición de todas las modalidades sensoriales por
debajo del nivel de lesión. Si es lesión centromedular o síndrome siringomiélico, existe
pérdida de la sensibilidad térmica, es dolorosa y conservación de la sensibilidad táctil,
posicional y vibratoria, que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos
lados del cuerpo, conocida como “área de anestesia suspendida” o un nivel suspendido. El
síndrome tabético tiene la abolición de la sensibilidad profunda, manteniendo intacta la
sensibilidad superficial.
En lesiones cerebrales y del tronco encefálico hay patrones de pérdida hemicorporal. En
síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel del bulbo, hay déficit sensorial en una
hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva
primaria produce patrones que remedan la alteración del nervio periférico.
Funciones de la mano:
• Funciones básicas de la mano: Tomar, trasladar y soltar.
• Pinzas: fina, gruesa, término-lateral, término-terminal.
• Oponencia.
Evaluación clínica específica para los sistemas musculoesquelético y nervioso periférico.
Palpación:
• Puntos dolorosos de prominencias óseas, estructuras periarticulares, tejidos blandos.
• Espasmo muscular.
• Articular para determinación de flogosis, que si tiene aumento de temperatura local
indicará actividad reumática.
Arcos dolorosos
Frente a un dolor de extremidades superiores se infiere:
 Determinar si es un cuadro general o sistémico.
 Si es localizado, precisar si se trata de un dolor irradiado o de origen local.
 Si es local, definir la estructura comprometida. Articular, además de dolor, hay limitación
en todos los arcos de movimiento de la articulación. Si es tendíneo o muscular, habrá
dolor y limitación, según la utilización del tendón o músculo comprometido, no habiendo
alteración completa de la función.
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 Descartar compromiso neurológico asociado de nervio periférico o de raíz nerviosa.
 Establecer una causa o desencadenante. Actividad laboral, deportiva o inhabitual para
evitar recurrencias.
El arco doloroso un concepto introducido por Cyriax (1977). Se produce dolor a la
movilización pasiva, activa o resistida de una articulación, que orienta hacia una patología en
el sistema musculoesquelético.
Arco doloroso pasivo: Al estirarse un músculo o tendón se desencadena dolor. Indica lesión
muscular o tendinosa.
Arco doloroso resistido: Aparece dolor en zona muscular o tendinosa del músculo, al cual se
opone resistencia. Indica lesión muscular o tendinosa.
Arco doloroso activo: Dolor de acuerdo al músculo que se contrae. Indica lesión de su masa
muscular o de su tendón.
Arcos dolorosos pasivos, activos y resistidos en una articulación, orientan a lesión capsular o
tejidos periarticulares.
Maniobras de estabilidad ligamentaria
En las articulaciones con sospecha de inestabilidad pasiva se realizarán las maniobras de
bostezo o de cajón, según sea su tipo durante la exploración.
Maniobras de hiperlaxitud ligamentaria (articular)
Condición en la cual la mayoría de las articulaciones de un individuo se mueven más allá de
sus límites, teniendo en cuenta la edad, el género y la raza. La hiperlaxitud puede ser
hereditaria o adquirida mediante años de entrenamiento y estiramientos (bailarines de
ballet, gimnastas). También se puede desarrollar como resultado de cambios en el tejido
conectivo en varias enfermedades. La hiperlaxitud puede no provocar problemas, pero en
algunos individuos predispone a una amplia variedad de lesiones de tejidos blandos y de
alteraciones en las articulaciones, como artritis, artralgias o mialgias.
La hiperlaxitud ligamentaria, cuando está asociada a síntomas, se llama síndrome de
hiperlaxitud ligamentaria, es una enfermedad poligénica hereditaria del tejido conectivo bien
definida.
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Criterios de Beighton para la laxitud articular:
1. Dorsiflexión pasiva de los dedos que sobrepase 90° (un punto por cada mano).
2. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora del antebrazo (un punto por cada lado).
3. Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10° (un punto por cada lado).
4. Hiperextensión de las rodillas que sobrepase los 10° (un punto por cada lado).
5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas en extensión, de modo que las palmas
de las manos se apoyen sobre el suelo (un punto).
Criterios diagnósticos
Criterios mayores:
• Puntuación de Beigthon mayor de 4/9 (tanto sea en la actualidad o en el pasado).
• Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones.
Criterios menores:
• Puntuación de Beigthon 1, 2 ó 3 (0, 1, 2 ó 3 en mayores de 50 años).
• Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda (durante más de tres meses), o
espondilosis, espondilolisis/listesis.
• Luxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión.
• Tres o más lesiones en tejidos blandos (por ejemplo: epicondilitis, tenosinovitis, bursitis).
• Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio altura/envergadura mayor de 1.03, ratio
segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia).
• Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada y frágil, cicatrices papiráceas.
• Signos oculares: párpados caídos o miopía o hendidura palpebral antimongólica.
• Venas varicosas o hernias o prolapso uterinos o rectales.
• Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico).
Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores, o
de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán
suficientes cuando exista un familiar de primer grado que padezca claramente el síndrome.
Se excluye por la presencia del síndrome de Marfan o del síndrome de Ehlers-Danlos, excepto
el Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo hiperlaxitud (llamado anteriormente tipo III). El criterio
mayor 1 y menor 1 se excluyen mutuamente, igual que lo hacen los criterios mayor 2 y
menor 2.
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Examen clínico muscular
Medical Research Council (MRC) (Preston, et al., 2006).
Puntuación
0
1
2
3
4
5
Función motora
Sin actividad.
Contracción visible o papable.
Contracción muscular con desplazamiento completo del segmento sin
gravedad.
Contracción muscular con desplazamiento completo del segmento en
contra de la gravedad.
Contracción muscular con desplazamiento del arco completo en contra de
la gravedad con resistencia mínima.
Fuerza muscular normal.
Es conveniente la evaluación del músculo individualmente en lo posible, ya que por grupo
cambia la actividad muscular, además que existe inervación específica en cada uno de los
músculos, por lo que se debe hacer una exploración precisa.
Maniobras para tendinitis
Existen innumerables maniobras para determinar tendinitis, se mencionan algunas:
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Se afectan los tendones, la vaina y la sinovia.
Para lesiones del manguito rotador, compuesto por los músculos en la articulación del
hombro: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres menor) y subescapular, se
pueden identificar individualmente sus lesiones.
Maniobras
Abducción 60-100°
Apley
Signo de Ludington
Resistencia a rotación externa
Glenohumeral desde aducción
Yergarson
Brazo caído
Speed
Signo de Finkelstein
Significado clínico
Tendinitis del músculo supraespinoso.
Lesión del manguito rotador.
Lesión del manguito rotador.
Lesión del músculo infraespinoso.
Tendinitis de la proción larga del bíceps braquial.
Lesión del músculo supraespinoso.
Tendinitis bicipital.
Enfermedad de Quervain.
Maniobras de síndromes de atrapamiento del nervio periférico
El síndrome del túnel carpiano (afectación del nervio mediano en la muñeca), el síndrome del
túnel cubital (afectación del nervio cubital en el codo), y el síndrome del túnel radial
(afectación del nervio radial en elcodo), son los más frecuentes. Mucho menos frecuentes
son: el síndrome del canal de Guyon (afectación del nervio cubital en la muñeca), el síndrome
del pronador redondo (afectación del nervio mediano anivel del codo), y el síndrome del
desfiladero cervico-tóracobraquial. No obstante, cualquier estructura tensa por donde
atraviese el nervio puede ser la base anatómica para una compresión.
Síndrome del desfiladero cérvico-toraco-braquial (salida torácica)
Existen tres zonas de potencial compresión que las estructuras neurovasculares deben
atravesar en su paso hacia la extremidad superior. La primera es la propia salida del tórax. El
segundo paso es un triángulo constituido por el músculo escaleno anterior, por dentro; el
escaleno medio, por fuera, y la primera costilla, como base. El tercero es el desfiladero costoclavicular, constituido por la clavícula y el músculo subclavio, por fuera y por delante; la
escápula y el músculo subescapular, por detrás, y el borde anterior de la primera costilla, por
la parte interna. Cuando dejan esta zona, los vasos axilares y los troncos nerviosos pasan por
dentro de la coracoides, con el pectoral menor, por delante.
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Evaluación de edema
Es mediante perimetrías proximales y distales de cada segmento de la extremidad superior,
sin embargo, para la mano (también para el tobillo) se puede utilizar la tina de Arquímedes.
Exploración específica en lesiones del sistema nervioso central
Característica en los síndromes de la vía corticoespinal y de segunda neurona:
Signo
Síndrome corticoespinal
Síndrome de segunda neurona
Tono
Aumentado
Disminuido
Reflejos estiramiento
muscular
Exaltados
Disminuido o abolidos
Reflejos superficiales
Abolidos
Abolidos
Clonus
Presente
Ausente
Reflejo patológicos
Presentes
Ausentes
Atrofia
Discreta (por desuso)
Intensa
Tono
La postura puede orientarnos a cómo se distribuye el tono en un niño con daño en algún sitio
de la vía corticoespinal (lesión central). Ejemplo de predominio de tono flexor:
En niños recién nacidos y lactantes, la Dra. Amiel Tison propone la evaluación del tono pasivo
y del tono activo.
Propone para el tono pasivo:
a. De las extremidades mediante el ángulo de los aductores de cadera, ángulo talón oreja,
ángulo poplíteo, ángulo de dorsiflexión del pie, signo de la bufanda, balanceo del pie,
flexión de la mano con el antebrazo, balanceo de la mano, rotación lateral de la cabeza.
b. Del eje corporal, la flexión repetida de la cabeza, flexión ventral del tronco, extensión del
tronco, flexión del tronco.
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Acerca del tono activo, serán respuestas segmentarias activas, dependiente de la velocidad
con la que se explora, incluye:
• Llevar a la posición sedente desde supino, se traiciona el tronco en flexión sujetando las
extremidades torácicas, se evalúa la acción de los flexores del cuello.
• Llevar de la poción sedente al supino, para valorar la acción de los extensores del cuello.
• Maniobra de control del cuello.
• Ayuda al sentado. Al niño se le toma de las manos, se realiza tracción de estas
extremidades y se observa la respuesta en el enderezamiento del trono (flexión).
• Mantenerse en posición sedente con apoyo de extremidades torácicas.
• Mantenerse sentado sin apoyo.
• Enderezamiento de extremidades inferiores y del tronco.
El tono puede detectarse en las lesiones del sistema nervioso central como:
• Aumentado – hipertonía – ya sea con signo de navaja (lesión en vía corticoespinal), con
signo de la rueda dentada (tono rígido en lesiones del circuito de la sustancia nigra).
• Disminuido – hipotonía- en las lesiones del área 4 de Brodmann o cerebelosa.
Espasticidad
Es un desorden motor caracterizadopor un incremento en reflejos tónicos de estiramiento
dependiente de velocidad, con reflejos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del
reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neuronamotora superior
(Lance, 1980). Es un síndrome que comprende hipertonía, hiperreflexia en los reflejos de
estiramiento muscular y en la presencia de reflejos patológicos.
Se le ha clasificado en:
 Leve:
• Clonus o incremento del tono.
• Sin o con mínima limitación de la movilidad articular.
• Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad.
 Moderada:
• Disminución de arcos de movimiento y presencia de contracturas.
• Marcha difícil, puede requerir asistencia o silla de ruedas.
• Dificultad para la prensión e higiene de mano.
• Necesidad de adaptaciones.
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 Severa:
• Marcado incremento del tono.
• Disminución de la movilidad articular.
• Aumento de las contracturas.
• Problemas de transferencias.
• Dificultad para las posiciones.
• Úlceras de decúbito.
• Necesidad de catéteres y/o enemas.
Para la evaluación de hipertonía segmentaria se toman las escalas:
Ashwort
0
Tono normal.
1
Mínima hipertonía (resistencia al movilizar el miembro).
2
Leve hipertonía (el miembro se mueve fácilmente)
3
Modera hipertonía (movimiento pasivo difícil).
4
Severa hipertonía (miembro rígido).
Ashwort modificada
0
Ningún aumento de tono muscular.
1
Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del arco de
movimiento cuando las partes afectadas se mueven en flexión o extensión.
1+
Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del arco de
movimiento (menos de la mitad).
2
Aumento más notado por la mayor parte del arco de movimiento, pero las partes
afectadas se mueven con facilidad.
3
Aumento considerable, movimiento pasivo difícil.
4
Partes afectadas inmóviles en flexión o extensión.
Para la evaluación de espasticidad (dependiente de velocidad) se utiliza:
Escala de Tardieu
0
No resistencia a través del curso del estiramiento.
1
Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del estiramiento sin
evidente contracción muscular.
2
Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por
interrupción del estiramiento.
3
Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el
evaluador está haciendo presión contra el músculo.
4
Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el
evaluador está haciendo presión contra el músculo.
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Clonus
Del griego klonos = agitación
Es un signo de enfermedad neurológica que afecta a la vía corticoespinal o del movimiento.
Consiste en una serie de contracciones rítmicas e involuntarias, provocadas por el
estiramiento brusco y exagerado de un músculo o tendón –sacudidas o pulsos-. Se puede
desencadenar en muñeca, tobillo o en la rótula.
Escala
0
1
2
3
Ausente.
Respuesta clonoide. No sostenido. Menos de tres sacudidas o pulsos.
Agotable. Es sostenido con menos de diez sacudidas o pulsos.
Inagotable. Espontáneo por toque ligero y sostenido. Más de diez sacudidas o pulsos.
Cuando existe distonia es útil:
Escala Barry Albright de Distonía (BAD)
Frecuencia y severidad
0 – Ausencia.
1 – Mínima < 10%, no interfiere con
función.
2 – Leve< 50%, no interfiere con función.
3 – Moderada> 50%,
interfiere con
función.
4 – Severa> 50%, previene función.
Segmentos corporales
Ojos
Boca
Cuello
Tronco
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Espasmo muscular
Es la tensión muscular que aumenta repentina e involuntariamente.
Escala de Penn para la frecuencia de espasmos musculares
Marca Descripción
0
No espasmos.
1
Espasmos inducidos solamente por un estímulo.
2
Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora.
3
Espasmos que ocurren más de una vez cada hora.
4
Espasmos que ocurren más de 10 veces por hora.
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Patrones espásticos más frecuentes en extremidad superior
Hombro en aducción/rotación interna.
Codo en flexión.
Antebrazo en pronación.
Muñeca en flexión.
Puño cerrado.
Deformidad en pulgar aducido a la palma.
Evaluación del movimiento
Patrón estático del movimiento:
Es la posición de la extremidad de acuerdo a la distribución del tono cuando existen
patrones (estáticos), como flexor, extensor, abductor, aductor.
Sinergia del movimiento:
Al movimiento, los músculos, funcionalmente clasificados como agonistas, antagonistas,
estabilizadores y sinergistas, generan actividad con o sin orden, con o sin objetivo,
predominando algunos de ellos, se observa así una sinergia flexora, extensora, abductora
o aductora desde las articulaciones proximales a las distales, predominando la actividad
de los músculos que ocasionan la sinergia.
Movimiento activo:
Existe actividad de los músculos que mueven las articulaciones proximales, intermedias o
distales.
Control voluntario:
Son movimientos propositivos (dirigidos a lograr una meta), en gran medida son
aprendidos. Su ejecución mejora mucho con la práctica. Es el estudio de la causa y
naturaleza del movimiento. Se asocia con la estabilización del cuerpo en el espacio
(postura y balance muscular), y en el desplazamiento del cuerpo en el espacio. Será nulo
(ausente), malo, regular, bueno, de acuerdo a las articulaciones proximales, intermedias y
distales.
Evaluación de la actividad muscular:
De lo anterior se agregará la velocidad, la intención, coordinación del movimiento sin y
contra la gravedad (escalas 0 al 3).
Reflejos involutivos o de liberación frontal
• Reflejo de prensión o grasping. El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de
los dedos y la prensión de los dedos del explorador.
• Reflejo Palmomentoniano. Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.
18
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
8.2 Miembros pélvicos
Se realiza la exploración con las características descritas en la exploración de la extremidad
superior, similar orden. A continuación se describen aspectos específicos de esta extremidad.
Inspección
Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas).
Plantas, tumoraciones.
Arcos de movilidad
Articulación Movimiento
Flexión
Plano
Eje
Sagital
Derechaizquierda
Frontal
Anteroposterior
Extensión
Separación
Cadera
Aproximación
Rotación
Interna
Rotación
Externa
Axial
Transversal
Flexión
Rodilla
Sagital
Extensión
Flexión
Plantar
Tobillo
Flexión
(Siempre Dorsal
con flexión
de rodillas) Inversión
Eversión
(Rodilla
flex 90º)
Derechaizquierda
Colocación
Grados
eje
medida
goniométrico
130ºCara lateral
140º
art cadera
0º
30º45º
Cara anterior
art cadera
20º30º
40º50º
Cara anterior
art rodilla
30º40º
120º150º
Cara lateral
art rodilla
5º-10º
Sagital
Derechaizquierda
Cara lateral
art tobillo
Sagital
Anteroposterior
Cara dorsal
art muñeca
40º50º
20º30º
25º-30
30º40º
19
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Estabilidad ligamentaria
Displasia de la cadera
Edad
Prueba
a
Recién nacido a 2 meses
De 3 a 12 meses: lactante
Niño mayor
b
Ortolani (a)
Barlow (b)
Thomas (c)
c
Limitación a la abducción de caderas.
Signo de Galeazzi.
Acortamiento relativo pélvico.
Movilidad “en catalejo” (pistón).
Asimetría de pliegues (signo de alerta).
Ober.
Limitación abducción de cadera (< 45°).
Limitación de flexión de cadera.
Trendelemburg.
Acortamiento relativo pélvico.
Lesión ligamentaria en cadera post trauma
Estabilidad ligamentaria de la articulación de rodilla:
• Cajón anterior
Ligamento cruzado anterior.
• Cajón posterior Ligamento cruzado posterior.
• Bostezo medial Ligamentos colaterales mediales.
• Bostezo lateral Ligamentos colaterales laterales.
Estabilidad rotuliana:
• Maniobra de escape.
• Luxaciones medial / lateral.
20
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Estabilidad ligamentaria de tobillo:
• Medial
Ligamentos mediales (del toideo).
• Lateral
Ligamentos laterales.
•
Sindesmosis.
• Anterior / posterior
Subtalar.
Contracturas musculares
Músculo
Maniobra
Flexores de caderas
Thomas
Aductores de caderas
Isquiotibiales
Recto anterior del cuádriceps Ely
Gemelos
Banda iliotibial
Ober
Medición
Goniométrica en cadera
Bicondílea con cinta métrica
Goniométrica en rodilla
Presente / ausente
Goniométrica en tobillo
Presente / ausente
Tono
Descrito en la evaluación de extremidades torácicas. Se describe de acuerdo a grupos
musculares en relación a los movimientos de cadera, rodilla, tobillo.
Trofismo (perimetrías)
Circunferencias de muslo proximal media, distal, de muslo, pierna, sobre articulación de
rodilla, bi-maleolar, a nivel de escafoides, en articulación metatarso-falángica, con referencia
anatómica simétrica de cinta métrica.
Reflejos de estiramiento muscular
Se evalúan como lo descrito de 0 al 4.
Por el nivel medular en donde se integran se toma en consideración:
Reflejo
Nivel
Rotuliano
L3 / L4
Adductor
L2 / L3, L4
Aquíleo
S1
21
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Evaluación vascular:
• Pulsos arteriales periféricos.
• Palpación cuidadosa sobre arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedio o dorsal del
pie.
• Signo de Gordon.
• Venosa superficial.
• Venosa profunda.
Sensibilidad (superficial / profunda)
Descrita en extremidades torácicas, pero en territorios sensitivos (nervio periférico) o
dermatomales (raíces nerviosas) de miembros pélvicos.
Edema
Descrito en el capítulo de exploración de extremidad torácica.
Específicos musculoesquelético y sistema nervioso periférico
Síndromes de atrapamiento de nervio periférico
En la extremidad inferior los síndromes de atrapamiento son mucho menos frecuentes y se
puede hablar de la afectación del nervio peroneo (ciáticopoplíteo externo), en su paso por el
cuello del peroné, y el síndrome del túnel tarsiano (afectación del nervio tibial en su paso por
el túnel del tarso).
Las lesiones del nervio ciático mayor (isquiático), son frecuentes a nivel glúteo por aplicación
de inyecciones intramusculares.
Las lesiones del nervio periférico incluyen alteraciones en la fuerza muscular, trofismo
muscular, sensibilidad superficial y profunda correspondiente al territorio del nervio
periférico lesionado. Su exploración debe ser cuidadosa y de acuerdo a esquemas
establecidos.
Específico del sistema nervioso central
Patrones espásticos más frecuentes en extremidad inferior
Flexión excesiva de las caderas.
Aducción de los muslos.
Rodilla rígida (extendida).
Rodilla en flexión.
Pie en equino varo.
Hiperextensión del dedo gordo del pie.
22
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Reflejos cutáneos
Son reflejos superficiales. Aquí no se usa el martillo de reflejos sino un estímulo táctil suave.
También es útil el uso de un objeto para realizarlo, puede ser el extremo del mango de un
martillo de reflejos de Taylor. El reflejo se integra a través del sistema nervioso central. La
respuesta es una contracción muscular. Los principales reflejos cutáneos son:
o Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es
muy grande se puede obtener una flexión de los dedos.
o Reflejo triple plantar, se estimula en la planta del pie, observando actividad en flexores
de caderas, rodilla y tobillos.
Movimiento (evaluación)
Similar a lo descrito para la exploración de extremidad pélvica.
Reflejos patológicos:
 Respuesta plantar o triple respuesta plantar.
 Signo de Babinski.
 Sucedáneos: Chaddock, se estimula la cara lateral del dorso del pie. Oppenheimer:
Estímulo sobre el borde anterior de la tibia. Gordon, se estimula oprimiendo firmemente
los músculos de la pantorrilla. Schaeffer, oprimiendo firmemente el tendón de Aquiles.
8.3 Genitales
Siempre se realiza la exploración con guantes, en presencia del familiar o cuidador primario y
enfermera. Los métodos propedéuticos serán:
Inspección:
Descripción de piel, vello, morfología de genitales.
Palpación:
 Separación de labios en las niñas, liberación de glande en los niños.
 Testicular y de elementos de piel escrotal:
Maniobras.
Transiluminación.
23
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Evaluación Tanner
I
II
III
IV
v
Instrumentos de evaluación pediátrica
Se enlistan a continuación algunos de los más utilizados por profesionales capacitados.
24
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Prueba de
evaluación
1
2
3
4
5
Diagnóstico
del
desarrollo
Gesell
Prueba de
tamiz del
desarrollo
Denver
Escalas de
desarrollo
infantil
Bayley
Escala
motora
Peabody
Escala de
ambiente
adaptativo
Vineland
Control
Motor
postural /
ADL Ambiente
fino /
motor
* adaptativo
prensión
grueso
Lenguaje /
Comunicación
















Desarrollo
reflejo

Diagnóstico /
aplicación
Edades
Alteraciones del
desarrollo
1 a 36 meses
Alteraciones del
desarrollo
1 mes a 6 años
Alteraciones del
desarrollo
2 a 30 meses

Alteración
motora
0 a 83 meses

Discapacidad del
desarrollo,
Retardo mental
25
0 a 19 años
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Prueba de
evaluación
Prueba de
pericia
motora
6
Bruininks–
Oseretky
Medidas de
función
motora
gruesa
GMFM
Evaluación
8
del control
motor
MCA
Evaluación
9
del
movimiento
en niños
MAI
Perfil de
10 intervención
temprana
del
desarrollo
7
Control
postural /
motor
grueso

Motor
Ambiente
Lenguaje /
Desarrollo
fino /
ADL
adaptativo Comunicación
reflejo
prensión

Diagnóstico /
aplicación
Pericia
motora,
capacidad
corporal

Edades
4.5 a 14.5 años
Parálisis
cerebral
Niños




Discapacidad
motora



2 a 17 años
Retraso motor 0 a 12 meses
Parálisis
cerebral
Alteraciones 0 a 36 meses
del desarrollo
26
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Evaluación
11 Miller para
preescolares
Prueba de
12 integración
sensorial y
praxias
Prueba de
integración
del sur de
California
Escalas para
13 evaluar las
demandas
físicas de la
vida diaria
Perfil Hawai
14
de
aprendizaje
temprano
HELP



Alteración del
3 a 6 años
desarrollo


Deficiencias
del
aprendizaje






4 a 9 años
Discapacidad Adultos
generada en
los niños


Discapacidad 3 a 6 años
del desarrollo
27
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Prueba de
evaluación
Control
postural /
motor
grueso
Motor
Ambiente
Lenguaje /
Desarrollo
fino /
ADL
adaptativo Comunicación
reflejo
prensión



Diagnóstico /
aplicación
Edades
Discapacidad
motora
Todas las edades en
los niños
15
Evaluación
pediátrica de
las
actividades
del cuidado
personal
16
Prueba de
Jebsen de la
función de la
mano

Discapacidad, > 6 años
capacidad
corporal
17
Prueba del
desarrollo
de la
prensión de
Erhardt

Función de la Neonatos a 6 años
mano
18
Cuenta de
actividades
funcionales



Espina bífida
28
Todas las edades
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
19
Escala
neurológica
para espina
bífida



Espina bífida
2 años a adultos
*ADL: Actividades de la vida diaria
Definiciones que se consideran para estos instrumentos.
8.4 Evaluaciones funcionales
Los métodos o técnicas de valoración funcional se usan para evaluar las características de una persona, con una intención concreta o
en un entorno determinado. No se trata, por tanto, de una evaluación médica tradicional.
Los objetivos de la valoración funcional pueden ser:
 Clasificar y cuantificar la discapacidad. La naturaleza y severidad de las limitaciones o pérdidas funcionales, para determinar la
cuantía de indemnizaciones compensatorias por lesiones o accidentes.
 Evaluar la autonomía del individuo, para determinar la necesidad de ayudas técnicas (y seleccionar las adecuadas) o la necesidad
de la ayuda de otra persona para las actividades de la vida diaria.
 Planificar el tratamiento médico y rehabilitador, monitorizar la evolución (progresión, estabilidad o mejoría) de las deficiencias de
la persona.
 Caracterizar las necesidades de una población de usuarios determinada con el fin de diseñar y desarrollar productos adecuados o
adaptados a una gran mayoría de ellos.
 Determinar si una persona puede empezar la escuela o el trabajo, o volver a un empleo anterior tras una condición de
discapacidad.
 Valorar las capacidades residuales de la persona para compararlas con las demandas de la escuela o el trabajo y adaptar una
situación laboral particular.
29
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
30
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Las escalas de valoración funcional son instrumentos de medida que permiten evaluar el
déficit, la discapacidad y su repercusión funcional en la calidad de vida del niño y su familia.
Cuando se elige alguna de ellas se considerará:
• Finalidad (uso clínico).
• Validez.
• Especificidad.
• Sensible a los cambios producidos por la intervención terapéutica y al desarrollo del niño.
• Facilidad de aplicación, recursos y tiempo disponibles.
Existen multitud de métodos de valoración funcional. La mayoría se ajusta a uno de los
siguientes tipos:
 Métodos clasificatorios. El más representativo en este ámbito es la Clasificación
Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (ICF) de la OMS.
 Instrumentos globales que proporcionan el perfil funcional completo del individuo, como
el PULSES, FLS (Functional Life Scale) y FAI (Functional Assessment Inventory). Por
ejemplo, el PULSES evalúa los miembros superiores e inferiores, la función excretora, el
estado mental y emocional.
 Sistemas globales de valoración de la discapacidad física. Se trata de sistemas que de
forma conjunta o separada, permiten objetivar alteraciones de la movilidad articular,
marcha humana, manipulación, fuerza, coordinación y equilibrio. Uno de los más
representativos y completos es el sistema Ned/IBV.
 Medición de la independencia funcional en niños (WeeFIM). Es un sistema utilizado en
niños con discapacidad, consta de 18 elementos en los ámbitos de autocuidado,
movilidad y cognición. Calificadores que van del 7 (independencia) al 1 (dependencia
total).
Las evaluaciones funcionales generalmente son segmentarias, las de funcionalidad son
aquellas que denotan la actividad y posibilidad de participación de cada niño.
31
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Elección de la escala
¿Cuál es el objetivo?
¿Qué mide?
Déficit
Motor
GMFM
AIMS
BOT
Mov. ABC
PDMS
Motor / cognitivo
WeeFIM
PEDI
BSD
BDI
Discapacidad
WeeFIM
PEDI
Respuesta al
tratamiento
GMFM
PEDI
PDMS
Evaluación de la patología
Riesgo
neurológico
BSD
Mov. ABC
BDI
RDP
PC
Otros
AIMS
PDMS
BOT
GMFM
PEDI
WeeFIM
WeeFIM
PEDI
GMFM: Gross Motor Function Measure, AIMS: Alberta Infant Motor Scale, BOT: Bruinks
Oserestky Test of Motor Proficiency, Mov. ABC: Movement Assessment Batery, PDMS:
Peabody Development Scales, WeeFIM: Functional Independence Measure for Children,
PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, BSD: Bayley Scales of Infant Development,
BDI: Batelle Developmental Inventory, RDP: Alteraciones del desarrollo, PC: Parálisis cerebral.
32
Unidad 8. Historia clínica: Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
¿Cómo y a quién se administrará?
Edades
Nacimiento
AIMS
PDMS
2 a 30
meses
BSD
Recursos disponibles
6 meses
a 7 años
WeeFIM
PEDI
BDI
GMFM
Personal
4 a 12 años
Mov. ABC
BOT
Tiempo
Profesionales
Cualquiera
< 30 min
Padres
y
profesionales
WeeFIM
AIMS
> 30 min
GMFM
PEDI
PDMS
WeeFIM
AIMS
33