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ENDOFTALMITIS ENDÓGENA ASOCIADA A ABSCESO HEPÁTICO POR
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
DESCRIPCIÓN DE 3 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Resumen:
Se presentan los casos de tres pacientes con endoftalmitis endógena asociada a absceso
hepático por Klebsiella Pneumoniae (K. pneumoniae) atendidos en el HUSVF, Medellín.
Este compromiso se encuentra dentro del síndrome de absceso hepático criptogénico
invasor por K. Pneumoniae, una entidad descrita desde hace 25 años y cuya prevalencia
parece ir en aumento. Se describen los síntomas y signos de presentación, aislamiento
microbiológico, tratamiento recibido, evolución y desenlace visual de cada uno de ellos. Es
la primera vez que se reporta esta entidad en nuestro país.
Palabras clave: endoftalmitis endógena, klebsiella pneumoniae, absceso hepático
Summary:
Endogenous endophthalmitis associated with klebsiella pneumonia liver abscess,
description of three clinical cases and literature review. Three cases of patients with
endogenous endophthalmitis associated with klebsiella pneumonia liver abscess, assisted in
HUSVF, Medellín are described. This clinical picture is part of cryptogenic invasive
klebsiella pneumoniae liver abscess, a syndrome described 25 years ago, and whose
prevalence seems to be rising. Presenting signs and symptoms, microbiological isolates,
treatment, evolution and visual outcome are described for each patient. It is the first time
that this entity is reported in our country.
Key words: endogenous endophthalmitis, klebsiella pneumoniae, liver abscess
Introducción
El término endoftalmitis hace referencia a la inflamación de tejidos y líquidos intraoculares,
usualmente de etiología infecciosa; esta se clasifica como exógena, cuando el
microorganismo es inoculado al globo ocular desde el exterior (ej posterior a trauma o
cirugía) o endógena cuando el microorganismo invade el globo ocular desde el torrente
sanguíneo (1). En el presente artículo se describen 3 casos de endoftalmitis endógena
asociados a absceso hepatico por K.pneumoniae y se realiza una revisión completa de la
literatura
Materiales y métodos
Reporte de casos
Descripción de los casos
Caso 1
Paciente de sexo femenino, 69 años de edad; con antecedentes personales de diabetes
mellitus tipo 2 insulinorrequiriente, quien ingresó a la institución el 4 de septiembre de
2013. Llega remitida de otro hospital donde se encontraba desde el 30 de agosto de 2013
por crisis hiperglicémica hiperosmolar desencadenada por infección. Allí tomaron
hemocultivos que reportaron K. pneumoniae multisensible. Durante la hospitalización
presenta dolor en ojo derecho, ojo rojo, edema bipalpebral, proptosis y disminución de
agudeza visual, posteriormente dolor en hipocondrio derecho. Al ingreso el ojo derecho
presenta agudeza visual (AV) de no percepción de luz (NPL), quemosis, hipertonía pétrea,
secreción purulenta abundante en fondos de saco, restricción total de los movimientos
oculares, córnea opaca, hipopion del 100%. Se toman paraclínicos: hemograma (HLG) con
leucocitos (leu) 21.500, neutrófilos (neu): 92.4%, plaquetas (plt): 158.000, hemoglobina
(Hb): 10.9, Bilirrubina total (BT): 1.27, bilirrubina directa (BD): 0.74, AST: 76, ALT: 118,
GGT: 198, FA: 267, PCR 14.72, VSG: 115 HbA1C: mayor de 20. Dentro de los estudios de
extensión se encuentra en TAC toracoabdominal colección hepática (figura 1), derrame
pleural y zonas necróticas en parénquima pulmonar (figura 2) . Se obtuvo aislamiento de K.
Pneumoniae sensible a amikacina, ciprofloxacina, ertapenem, cefepime, cefoxitina,
gentamicina, imipenem, meropenem, ceftazidima y piperacilina/tazobactam, BLEE
negativa (no productora de betalactamasas de espectro extendido) en cultivo de absceso
hepático, hemocultivos, y cultivo de ojo derecho (luego de evisceración). La paciente
recibió manejo antibiótico intravenoso inicialmente con piperacilina+tazobactam y
posteriormente se redujo espectro según sensibilidad a cefotaxime+metronidazol durante 28
días y adicionalmente 5 días de amikacina. El manejo tópico ocular se realizó con
moxifloxacina, oxitetraciclina, prednisolona y atropina. Se realizó drenaje del absceso
hepático. Se decidió evisceración del ojo derecho por el compromiso severo y RMN de
órbitas que reportó perforación ocular.
Caso 2
Paciente de sexo femenino, 50 años de edad, sin antecedentes personales de importancia,
quien ingresó a la institución el 29 de julio de 2014 por fiebre y dolor intenso en ojo
derecho. Había consultado 7 días antes por visión borrosa en ojo derecho sin otros síntomas
y se había estudiado ambulatoriamente como posible panuveítis recibiendo tratamiento oral
con trimetoprim sulfametoxazol, clindamicina, y tópico con prednisolona y atropina. 2 días
después del ingreso refiere dolor en hipocondrio derecho. Al ingreso presenta ojo derecho
con AV de movimiento de manos (MM), la cual se deteriora días después a percepción
luminosa (PL), quemosis y vitreitis severa (figura 3). Se toman paraclínicos: HLG: Leu
30.300, neu 87.5%, plt 746.000, VSG: 120, PCR 5.76, hemocultivos negativos. Dentro de
los estudios de extensión se encuentra colección hepática en TAC de abdomen (figura 4).
Se obtuvo aislamiento de K. pneumoniae sensible a amikacina, ciprofloxacina, ertapenem,
cefepime, cefoxitina, gentamicina, imipenem, meropenem, ceftazidima y
piperacilina/tazobactam, BLEE negativa en cultivo de absceso hepático; en muestra tomada
del vítreo se observaron bacilos gram negativos y leucocitos pero no hubo crecimiento en el
cultivo. La paciente recibió manejo antibiótico intravenoso inicalmente con
metronidazol+ertapenem, posteriormente se redujo espectro según sensibilidad a
ciprofloxacina, la cual se cambió a ceftriaxona ya que la paciente presentó convulsiones (se
encuentra incidentalmente meningioma); recibió además tres aplicaciones de antibiótico
intravítreo separadas por 48 horas (la primera con vancomicina y ceftazidima, y las
siguientes con ceftazidima) y se realizó vitrectomía posterior. El manejo tópico ocular se
realizó con moxifloxacina, prednisolona y atropina y se realizó drenaje del absceso
hepático. Posterior al alta se llevó a cabo retinopexia con silicón más lensectomía. En la
última valoración se encontró AV de NPL ydesprendimiento de retina en embudo cerrado
anterior.
Caso 3
Paciente de sexo masculino, 75 años de edad, sin antecedentes personales de importancia,
quien ingresa a la institución el 31 de diciembre de 2014 por 9 días de evolución de fiebre
y escalofríos con posterior aparición de miodesopsias y pérdida progresiva de visión por
ojo izquierdo, además ojo rojo, edema bipalpebral y dolor intenso. Al ingreso ojo izquierdo
con AV PL, secreción purulenta en fondos de saco, hipopion y opacidad de medios. Se
toman paraclínicos: HLG leu: 17.100, neu 84.4%, Hb 15.5, plt 451.000, VSG 114;
uroanálisis: piuria, bacterias cantidad abundante; hemocultivos negativos, AST 45, ALT 58,
GGT 243, FA 154, BD 0.63. Dentro de los estudios de extensión se encuentra colección
hepática en TAC de abdomen (figura 5). Se obtuvo aislamiento de K. pneumoniae sensible
a amikacina, ciprofloxacina, ertapenem, cefepime, cefoxitina, gentamicina, imipenem,
meropenem, ceftazidima y piperacilina/tazobactam, BLEE negativa en cultivo de vítreo,
cultivo de absceso hepático y urocultivo. El paciente recibió tratamiento antibiótico
intravenoso inicialmente con piperacilina+tazobactam, se redujo espectro según
sensibilidad a ceftriaxona. Se realizó vitrectomía y recibió dos aplicaciones de antibiótico
intravítreo con vancomicina y ceftazidima y una dosis de ceftazidima intracameral; el
manejo tópico ocular se realizó con moxifloxacina, vancomicina, ceftazidima,
oxitetraciclina, prednisolona y atropina; sin embargo por falta de respuesta y progresión del
compromiso ocular (figura 6) se realizó evisceración del ojo izquierdo. Se realizó drenaje
de absceso hepático.
Revisión de la literatura y discusión
Las infecciones por K. pneumoniae son frecuentes en la práctica clínica y pueden ser
nosocomiales o adquiridas en la comunidad (2) , presentando estas últimas un aumento en
los últimos años y llegando a representar el 41% de todas las causadas por este germen en
los Estados Unidos y el 68% en Taiwan (3).
Dentro de las infecciones en que se ha implicado esta bacteria se encuentra el absceso
hepático, el cual puede ser polimicrobiano o monomicrobiano (4). La prevalencia de K.
pneumoniae como agente causal de absceso hepático piógeno viene en aumento en los
últimos años llegando a ser, de manera más temprana en países orientales (5- 8) y en años
más recientes en países occidentales (9 -12), el microorganismo aislado con mayor
frecuencia en esta entidad.
Se ha descrito en la literatura, desde el año de 1986 el síndrome de absceso hepático
criptogénico invasor por Klebsiella Pneumoniae (CIKPLA por su sigla en inglés) (13-15);
el cual consiste en la presencia de un absceso hepático primario/criptogénico (sin
enfermedad hepatobiliar subyacente) (16) con siembras infecciosas secundarias y suele ser
una infección adquirida en la comunidad que se presenta con mayor frecuencia en personas
con diabetes (17, 18). Este cuadro clínico se ha reportado principalmente en países asiáticos
(2) como Taiwan (7,19), Singapur (20 21), Corea (22) y Japón (23,24); con una gran
diferencia en cuanto a la prevalencia respecto a países occidentales, en los cuales se cuenta
exclusivamente con reportes de casos aislados en países como España (25), Suecia (26),
Estados Unidos (27), islas del caribe (28), Bélgica (29) e Italia (30).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de este síndrome es la infección por cepas de
K. pneumoniae con mayor virulencia, que presentan mayor resistencia a la fagocitosis y
muerte intracelular mediada por complemento y neutrófilos (31,32) y que se caracterizan
por tener fenotipo hipermucoviscoso y serotipo capsular K1 y K2 (33-35); dentro de los
aislamientos realizados en absceso hepático por K. pneumoniae el 63% de las veces
corresponde a serotipo K1 y este porcentaje aumenta al 85% en los casos asociados con
endoftalmitis (36). Dos genes se han descrito en relación con las cepas de K. pneumoniae
que generan enfermedad invasora y son: el gen rmpA (regulador del fenotipo mucoide A),
que regula la síntesis de polisacárido extracapsular (6,37) y el gen mag A (gen asociado a
mucoviscosidad A) que codifica una proteína de membrana de un exopolisacárido
mucoviscoso y que se ha detectado en el 24% de las cepas con fenotipo hipermucoviscoso
(2,3,38-40). El gen magA se encuentra presente únicamente en las cepas de serotipo K1,
determinando la formación de su cápsula. (36,41). Se han descrito también algunos
serotipos no K1 ni K2 que tienen virulencia similar, y que se caracterizan por expresión de
aerobactina (un sideróforo) (2,42) Las cepas de K. Pneumoniae aisladas en este síndrome
suelen tener alta sensibilidad a antibióticos, siendo con frecuencia resistencia únicamente a
la ampicilina (3,18).
Se ha postulado que la bacteria se siembra en hígado desde el tracto gastrointestinal (2), por
lo que la colonización intestinal por K.Pneumoniae, sobretodo de fenotipo
hipermucoviscoso es un factor de riesgo para el desarrollo de absceso hepático (43).
Los compromisos infecciosos secundarios descritos incluyen: bacteremia (2), endoftalmitis,
presente hasta en 60% de los casos, siendo la complicación más frecuente; absceso
pulmonar en 40%, meningitis en 25%, fascitis necrosante en 4%, y otros de menor
frecuencia como osteomielitis, prostatitis, absceso muscular y artritis séptica. La mortalidad
del síndrome se estima en 11% (3,44).
Los principales síntomas de presentación son: fiebre, escalofríos y dolor abdominal;
usualmente hay leucocitosis, y elevación de PCR y puede haber además trombocitopenia y
alteración en las pruebas de función hepática. En los casos asociados con endoftalmitis los
síntomas oculares pueden aparecer varios días después de haberse detectado el absceso
hepático, son típicos la presencia de dolor ocular, ojo rojo, edema palpebral, visión borrosa,
inflamación de la cámara anterior e hipopión, elevación de presión intraocular, edema
corneal, disminución o pérdida del reflejo rojo y dificultad al visualizar el fondo de ojo por
opacidad de medios (45).
En los casos de endoftalmitis el pronóstico visual es pobre (45), más del 85% de los
pacientes presentan déficit visual severo a pesar de recibir tratamiento agresivo con
antibióticos sistémicos e intravítreos (18,46,47); la evolución es mejor si se hace
diagnóstico y manejo antibiótico temprano (2) y depende también de la AV inicial (48).
El tratamiento recomendado es la administración de antibióticos sistémicos elegidos según
antibiograma y drenaje de las colecciones, en los casos de endoftalmitis se recomienda
particularmente el uso de ceftriaxona ya que tiene buena penetración demostrada al humor
acuoso y vítreo (18,49), en estos casos se requiere además aplicación de antibióticos
intravítreos (generalmente una cefalosporina de tercera generación como cefotaxime o
ceftazidima) y vitrectomía según criterio del tratante. En los casos en que se aíslen
microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido el medicamento a
utilizar debe ser un carbapenémico, sin embargo esta situación es muy infrecuente. La
duración del tratamiento se determina en función de la respuesta clínica y de la resolución
del absceso documentada por imágenes.
Algunos autores hacen la recomendación de serotipificar todas las cepas de K. pneumoniae
aisladas de absceso hepático para predecir el riesgo de síndrome invasor, y buscar la
presencia de absceso hepático en los casos de meningitis y bacteremia por K. pneumoniae
(18).
Estos casos, similares a los reportados en la literatura internacional en cuanto al aislamiento
de K. pneumoniae multisensible que genera absceso hepático primario y siembras
infecciosas secundarias apoyan la tendencia descrita de aumento de esta entidad en países
occidentales. En nuestros casos no se realizó serotipificación del microorganismo ni
detección de los genes magA o rmpA. Dentro de las infecciones secundarias una paciente
presentó compromiso pulmonar y bacteremia; en los otros dos casos hubo únicamente
endoftalmitis endógena, ya que en el paciente que presentó urocultivos positivos se
consideró por infectología que se trataba de excreción bacteriana y no de infección de vías
urinarias. El pronóstico del síndrome en cuanto a la resolución de la infección sistémica es
bueno, pero en los casos de endoftalmitis el pronóstico es malo a pesar de la sensibilidad
antibiótica del microorganismo. En la mayoría de los pacientes se presenta deterioro visual
severo a pesar de recibir tratamiento antibiótico apropiado sistémico e intravítreo, como en
el caso de nuestros pacientes, en los que tuvo que realizarse evisceración en dos de ellos y
el otro terminó sin percepción luminosa a pesar de conservar el globo ocular. Es importante
considerar que en los tres casos la AV al ingreso era muy mala (NPL, PL y MM) lo cual es
un factor determinante para el desenlace visual, por lo que es de suma importancia que
estos pacientes sean valorados por oftalmología desde el momento en que se hace el
diagnóstico del absceso hepático por K. Pneumoniae. Las series más grandes de casos de
endoftalmitis endógena por K. pneumoniae se han reportado en países orientales: en
Singapur en una serie de 10 pacientes la agudeza AV fue de NPL en el 50%, ninguno fue
mejor de MM y 20% requirieron evisceración (50), en una serie de 27 casos en China 89%
tuvieron AV final PL o peor y 41% requirieron evisceración o enucleación (51) y en una
serie de 42 casos en Taiwan solo el 35.8% logró AV final cuentadedos o mejor (48).
Es importante entonces en pacientes que presenten endoftalmitis endógena, realizar
adecuados estudios de extensión considerando la posibilidad de absceso hepático como
fuente de la infección, y en pacientes con absceso hepático por K. pneumoniae,
principalmente si son diabéticos, podría haber beneficio en realizar serotipificación para
conocer el riesgo de síndrome invasor.
FIGURAS
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