Download verificacion estado larvario en depositos

ALCALDIA DE POPAYÁN
F-GS-SP-VSET1-07
Versión: 03
VERIFICACION DE ESTADO LARVARIO DE DEPOSITOS
PROGRAMA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
– ETV.
Fecha
Dirección:
Barrio:
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Visita
Acta de visita:
Comuna:
Cuadrante:
1. ¿Tipo de depósito revisado?
Alcantarilla:
Fuente:
Otro:
Sumidero:
Piscina abandonada:
Estanque:
Tanque de almacenamiento
2. ¿El depósito revisado tiene insectos?, SI_____ NO____ , estado:
a: Huevo:
b: Pupa:
c: Larva:
d. Adulto:
3. Se determina de forma inmediata a que especie de insecto pertenece la muestra tomada:
SI: ___NO:___
Especie de insecto encontrado en el depósito:
4. Si la muestra del insecto fue enviada al laboratorio para su clasificación taxonómica, el
resultado fue: _______________________________________________________________________
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5.Observaciones: ____________________________________________________________________
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6. Funcionario(s) que realiza(n) la visita.
Nombre: ________________________________
Cc: ___________________________________
Cargo: _________________________________
Firma:__________________________________
Nombre: _________________________________
Cc: _____________________________________
Cargo: _______________________________________________
Firma:____________________________________