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Estructuras Vasculares
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
El conocimiento de la existencia de ciertas variantes como las fenestraciones,
duplicaciones y persistencia de arterias fetales y de su relevancia clínica es fundamental
para un adecuado diagnóstico y manejo clínico de ciertos casos de infarto y hemorragia,
así como de cara a una posible planificiación quirúrgica. El número de variantes arteriales
es tan amplio que su descripción detallada excede los objetivos de esta presentación. Las
variantes más frecuentes se describen a continuación, sin embargo, para un conocimiento
más profundo, recomendamos la extraordinaria revisión publicada por Dimminck et en
2009 (ver bibliografia).
TC-Angiografía
Se han descrito numerosos errores en el angio-TC, entre los que se incluyen: dificultades
para la visualización de las arterias de pequeño calibre, mala diferenciación entre la
dilatación infundibular en el origen de una arteria y un aneurisma, estructuras que pueden
simular u ocultar aneurismas y errores en la identificación de calcificaciones y trombosis
en las reconstrucciones 3D.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
La hipoplasia de alguno de los componentes del polígono
de Willis es una variante anatomía muy habitual. La
hipoplasia o agenesia de una arterias comunicante
posterior (A) o de ambas es la variante más frecuente.
La hipoplasia de una arteria comunicante anterior
también es un hallazgo frecuente. En ausencia de
estenosis, trombosis u otras anomalías vasculares, este
hallazgo carece de significación clínica.
A
Duplicidad de la arteria comunicante anterior: se habla de duplicación cuando se trata
de dos arterias distintas en su origen y sin convergencia distal. Se denomina fenestración
cuando es la misma arteria que se divide en dos, tiene un trayecto más plexiforme.
La duplicación de la arteria comunicante anterior se observa en un 18% de los casos,
frente a la fenestración, que se observa entre el 12 y 21%.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
La duplicación de una arteria cerebral media (ACM) carece de significado clínico; sin
embargo, se han publicado aneurismas localizados en el origen de una dupliación de la
ACM.
Arteria cerebral media accesoria: una ACM accesoria
habitualmente surge de la arteria cerebral anterior y sigue un
trayecto paralelo al segmento M1 de la ACM. Puede resultar
dificil diferenciar una ACM accesoria de una ACM duplicada.
Para su distinción es fundamental encontrar el origen del vaso, si
surge de la carótida interna distal se trata de una ACM
duplicada, si nace en la arteria cerebral anterior de una ACM
accesoria.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
Arteria Cerebral Anterior Acigos: Una arteria cerebral anterior
acigos respresenta la persistencia de un vaso embrionario: la arteria
mediana del cuerpo calloso. Esta alteración sólo resulta relevante en
caso de existir una oclusión del vaso, en la que se verían afectados
territorios de ambos hemisferios.
Trifurcación de la arteria cerebral anterior: consiste en la
concurrencia de tres segmentos A2. Esta variante también se deriva
de una persistencia de la arteria mediana del cuerpo calloso.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
Agenesia o hipoplasia del segmento A1: La hipoplasia del segmento A1 de una arteria
cerebral anterior se ha descrito en un 10% de las autopsias. La arteria cerebral anterior
contralateral puede suplir en déficit vascular mediante a través de la comunicante
anterior.
Case A
Case B
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
ACM accesoria: la ACM accesoria surge de la arteria cerebral
anterior y discurre paralela al segmento M1 de al ACM, irrigando la
porción anterior e inferior del lóbulo frontal ipsilateral.
Arteria trigeminal persistente: se trata de un vaso que se origina en
la arteria carótida interna, inmediantamente después del segmento
cavernoso, y se anastomosa con la arteria basilar. Esta variante puede
estar asociada a una hipoplasia del sistema vértebro-basilar previo a
la anastómosis.
Origen fetal de la arteria cerebral posterior: se trata de una variante que se encuentra
presente cuando no se produce la regresión de la arteria cerebral posterior en su trayecto
fetal. Puede observarse una arteria comunicante posterior muy prominente, que aporta la
mayor parte del flujo vascular a la arteria cerebral posterior desde la carótida interna.
Infundíbulo de la Arteria Comunicante Posterior: Una dilatación focal menor de 2 mm en
el origen de la arteria comunicante posterior desde la carótida interna no debe confundirse
con un aneurisma.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
Arteria hipoglosa persistente: como otras variantes vasculares que resultan de la
persitencia de un patrón de circulación embrionario, anastomosa la carótida interna con el
sistema vértebro-basilar. El la segunda anastomosis carótido-basilar en frecuencia por
detrás de la arteria trigeminal persistente. Se origina de la carótida interna cervical
(segmento C1 a C3) y discurre por el canal hipogloso hasta anastomosarse con la arteria
basilar. En ocasiones, si es de gran tamaño, asocia una asencia de la arteria vertebral
ipsilateral y una hipoplasia de la contralateral.
En condiciones normales es asintomático, si bien puede implicar una mayor afectación en
casos de estenosis o trombosis en el origen de la carótida interna.
ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS
Arteria Carótida Interna Aberrante: Se han descrito dos tipos distintos de arteria
carótida interna aberrante: intratimpánica y lateral faríngea.
- La arteria carótida interna intratimpática probablemente se deba a un incorrecto
desarrollo de la tercera arteria branquial. Se caracteriza por un engrosamiento de la
arteria timpánica inferior, que se anastomosa con el segmento petroso de la carótida
interna. En el TC puede verse como una masa en el hipotimpano junto con una ausencia del
segmento vertical de la carótida interna.
- La arteria carótida interna lateral faríngea se extiende junto a la pared posterior
faríngea, localizada en la línea media o muy próxima a ésta.
ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS
Seno Transverso Dominante (izquierdo o derecho) Se trata de una variante bastante
frecuente sin significado patológico. A continuación se muestran proyecciones de máxima
intensidad (MIP) obtenidas a partir de la fase venosa de estudios con contraste que
demuestran una dominancia del seno transverso y bulbo yugular izquierdos.
ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS
Elevación del bulbo yugular: En ocasiones el bulbo yugular puede localizrse por encima del
suelo del conducto auditivo interno en las proximidades del oido medio.
Aguero yugular asimétrico: se trata de un hallazgo bastante frecuente secundario a una
dominancia de la vena yugular de uno de los dos lados, con ensanchamiento del agujero
yugular (ver imágenes).
Prominencisa de la vena oftálmica superior: Un ensanchamiento asimétrico de la vena
oftalmica superior puede ser un hallazgo sin significación clínica. Es importante no
confundirlo con una trombosis.
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): La técnica MIP consiste en representar el
mayor valor dentro de un vóxel, despreciando el resto. En ocasiones, esto permite una
mejor visualización de las estenosis y calcificaciones. Al contrario que las reconstrucciones
en Volume Rendering (VR), no representa correctamente la sensación de profundidad y las
estructuras vasculares aparecen entrecruzadas y superpuestas. En grosor de la imagen
MIP debe adapatarse al grosor del vaso que se desee representar para evitar el
solapamiento con otras entructuras. Resulta siempre conveniente revisar las imágenes
fuente para evitar errores en la interpretación de la imagen.
MIP
VR
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): Un grosor excesivo de las imagenes MIP
puede infraestimar estenosis vasculares. Se debe revisar las imágenes fuente para
realizar una adecuada medición de la estenosis.
En el siguiente ejemplo, una estenosis severa de la carótida interna (flecha) visible en la
adquisición original de 0,7 mm (A) puede ser infraestimada en la reconstrucción MIP con
grosor de 5 mm (B).
A
B
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
En este ejemplo, se muestran imagenes MIP y VR del polígono de Willis en las que la
arteria vertebral derecha se observa ocluida. Para conocer la causa, un aneurisma
trombosado (flecha), es preciso revisar las imágnes fuente.
MIP
VR
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
Las placas de ateromatosis calcificada en la pared arterial pueden simular un aneurisma en
las imágenes VR (A) si el algoritmo de reconstrucción empleado no es el adecuado y no
diferencia el calcio del realce vascular (B). En caso de duda, la revisión de las imágenes
adquiridas puede ser de utilidad.
Debe tenerse en cuenta que un error similar puede producirse con lesiones con un fuerte
realce con contraste, como meningiomas o schwannomas, cuando se dan en ciertas
localizaciones próximas a estructuras vasculares, de modeo que pueden simular aneursmas
en las reconstrucciones.
A
B
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
Errores en el ajuste del valor de la ventana: En la técnica de volume-rendering, la
seleccion de unos valores inapropiados en la ventana pueden crear seudoestenosis. Un
fondo excesivamente “limpio” puede indicar que el ancho de ventana es inadecuado. Por
otra parte, un fondo muy “sucio” como resultado de un ancho de ventana excesivo no
permite una adecuada visualización de los vasos..
En las siguientes imágenes se muestra la importancia de un adecuado manejo de las
reconstrucciones. La reconstrucción 3D-VR de la izquierda, con un ancho y centro de
ventana de 240/270 UH, muestra una falsa pérdida de la vascularización. En la imágen del
centro, con un ancho y centro de ventana de 360/259 UH, se puede observar
correctamemte el polígono de Willis. En la imagen de la derecha (con valores de ventana de
270/200 UH) se observan múltiples vasos periféricos de pequeño tamaño que pueden
limitar el análisis de las estrucutras principales.
ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO
Los artefactos en escalera aparecen en los bordes de las diferentes interfases en las
reconstrucciones multiplanares y 3D. Se deben al empleo de colimaciones demasiado
anchas sin solapamiento entre los cortes, dando lugar a vóxeles muy anisotrópicos.
Muchos fabricantes proveen de programas de reconstrucción automáticos o
semiautomáticos que dibujan el trayecto de un vaso basándose en sus unidades Hounsfield.
Sin embargo, estos trazados rara vez son fiables cuando existen otras estructuras de alta
densidad adyacentes (fundamentalmente, hueso y otros vasos realzados con contraste iv.).