Download “Incidencia de cepas productoras BLEE y su resistencia bacteriana

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“Incidencia de cepas productoras BLEE y su resistencia
bacteriana en pacientes de Nefrología, Transplante
Renal y Urología del Hospital Carlos Andrade Marín en
el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de:
Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
AUTORA: Colcha Tapia Jany Mishell
TUTORA ACADÉMICA: MSc. María Lucrecia Pabón Castillo
Quito, Diciembre 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo JANY MISHELL COLCHA TAPIA, en calidad de autora del trabajo de investigación:
“INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA
BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y
UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO
JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
----------------------------------------------------Jany Mishell Colcha Tapia.
C.C: 1723468060
ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DE LA TUTORA
Yo, MSc. María Lucrecia Pabón Castillo, en calidad de Tutora del Trabajo de Titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por la señorita COLCHA TAPIA JANY
MISHELL; cuyo título es: “INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU
RESISTENCIA
BACTERIANA
EN
PACIENTES
DE
NEFROLOGÍA,
TRANSPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”; previo a la obtención
de Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que le APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de octubre del año 2016.
-------------------------------------------------MSc. Lucrecia Pabón.
DOCENTE TUTORA
C.C. 040053641-3
iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: MSc. Carlos Peñafiel (Presidente), Dr. Jaime Acosta (Vocal
1), Dr. Roberto Yajamín (Vocal 2).
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por la señorita
Colcha Tapia Jany Mishell.
Con el título:
“INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA
BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y
UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO
JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”;
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado) APROBADO
Fecha: 16 de diciembre de 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido
Calificación
Presidente:
MSc. Carlos Peñafiel
…18….
Vocal 1:
Dr. Jaime Acosta
…18….
Vocal 2:
Dr. Roberto Yajamín
…18….
iv
Firma
DEDICATORIA
Mi trabajo se lo dedico en primera instancia a Dios por cuidarme y guiar mi camino hasta
ahora en mi carrera profesional, a mis padres Holger & Irene quienes con su esfuerzo y
amor han logrado convertirme en una mujer y profesional de bien; a mi hija Jany Arleth
por ser la promotora de mi esfuerzo en estos últimos 2 años; a mis hermanos Hamilton,
Johnny y Nicole por ser mis amigos, confidentes y guías para mí y mi hija y finalmente a
mis amigos que con esfuerzo poco a poco estamos logrando llegar a nuestro objetivo ser
profesionales.
Jany Mishell Colcha Tapia
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme día a día la oportunidad de tener a todas las personas más
importantes en mi vida mí hija Jany Arleth, mis padres Holger & Irene, mis hermanos
Hamilton, Johnny y Nicole y a mis amigos.
Al Dr. Patricio Yánez Líder del Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín
quien con sus enseñanzas ha llegado a sus estudiantes a comprender y valorar lo que
significa ser un profesional de excelencia.
MSc. Lucrecia Pabón mi tutora de tesis por su dedicación hacia mi trabajo y su interés.
Jany Mishell Colcha Tapia
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................. II
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DE LA TUTORA
............................................................................................................................................ III
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ............................... IV
DEDICATORIA................................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... VI
ÍNDICE DE TABLAS........................................................................................................ X
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .................................................................................... XI
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................... XII
RESUMEN......................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
ABSTRACT ................................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 3
1.
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 3
1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES ................................................................................... 5
1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivo General. ................................................................................................ 6
1.3.2 Objetivos Específicos........................................................................................... 6
1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ..................................................................... 7
1.5 LIMITACIONES ........................................................................................................ 9
vii
1.5.1 LIMITACIÓN ESPACIAL .............................................................................................. 9
1.5.2 LIMITACIÓN DE CONTENIDO...................................................................................... 9
1.5.3 LIMITACIÓN TEMPORAL ............................................................................................ 9
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 10
2.
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ...................................................................... 12
2.2.1 BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) .......................... 12
2.2.1.1CLASIFICACIÓN ............................................................................................... 13
2.2.3 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS............................................................... 21
2.2.4 RESISTENCIA A LOS BETALACTÁMICOS ..................................................... 23
2.2.5 FAMILIA ENTEROBACTERIÁCEAE Y SU IMPORTANCIA EN LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS .................................................................. 26
2.2.6 METODOLOGÍA DE DETECCIÓN DE BLEE .................................................... 28
2.2.7 TÉCNICAS DE TAMIZAJE DE BLEE ................................................................. 28
2.2.8 TÉCNICAS CONFIRMATORIAS DE BLEE ....................................................... 29
2.3 FUNDAMENTACIÓN LEGAL ................................................................................ 34
MARCO LEGAL .............................................................................................................. 34
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 36
3. METODOLOGÍA ................................................................................................... 36
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 36
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: ................................................................................... 36
3.3 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS: ...................................................................... 36
3.4 MATRIZ DE VARIABLES ...................................................................................... 37
3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ................................. 38
viii
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. .................... 40
3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS. ................................................................................................................ 40
CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 41
4.
EXPOSICIÓN DE RESULTADOS......................................................................... 41
4.1 RESULTADOS ......................................................................................................... 41
CAPÍTULO V.................................................................................................................... 49
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS. ....................................................... 49
5.1 DISCUSIÓN. ........................................................................................................ 49
5.2 CONCLUSIONES................................................................................................ 53
5.3 RECOMENDACIONES ...................................................................................... 54
CAPÍTULO VI .................................................................................................................. 55
6.1 CARTILLA DE RESISTENCIA HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
PERIODO: JULIO - DICIEMBRE 2015 ................................................................. 55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 56
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en
Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el
período Julio – Diciembre 2015. ......................................................................................... 42
Tabla 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias
Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal
del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015............... 43
Tabla 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE en los servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín. ................................................................................................................... 44
Tabla 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de
urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género. ............................. 45
Tabla 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de UROLOGÍA en
el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ........................... 46
Tabla 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de NEFROLOGÍA
en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín........................ 47
Tabla 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín. ................................................................................................................... 48
x
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en
Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el
período Julio – Diciembre 2015. ......................................................................................... 42
Ilustración 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias
Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal
del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015............... 43
Ilustración 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE en los servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín. ................................................................................................................... 44
Ilustración 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de
urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género. ............................. 45
Ilustración 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. . 46
Ilustración 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín.
............................................................................................................................................. 47
Ilustración 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín. ................................................................................................................... 48
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Clasificación de Bush, Jacoby y Madeiros 1995. ....................................................... 14
Gráfico 2.Escherichia coli. Micrografía de barrido. Racimo de bacterias. ................................. 15
Gráfico 3. Estructura Antigénica ................................................................................................ 15
Gráfico 4. Morfología ................................................................................................................. 18
Gráfico 5. Bioquímica Morganella Morganni............................................................................. 19
Gráfico 6. Estructura de Antibióticos ......................................................................................... 23
Gráfico 7. Antibióticos Difusión de disco CMI .......................................................................... 28
Gráfico 8. Etest (prueba Epsilon) Beta-ESBL (AB Biodisk, Solna, Sweden). ........................... 29
Gráfico 9. Pruebas Automatizadas para la Detección de BLEE ................................................. 30
Gráfico 10. Métodos Bioquímicos para la Detección de BLEE ................................................. 31
Gráfico 11. Métodos Moleculares para la detección de BLEE ................................................... 32
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA
BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y
UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO
2015 – DICIEMBRE 2015”
Autora: Colcha Tapia Jany Mishell.
Tutora Académica: MSc. Lucrecia Pabón.
Fecha: Octubre, 2016.
RESUMEN
Esta investigación descriptiva, retrospectiva se enfocó en el reporte microbiológico de
pacientes hospitalizados en los servicios de Nefrología, Transplante Renal y Nefrología,
793 urocultivos fueron solicitados al laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín en el
periodo de la investigación, 105 urocultivos presentaron bacterias productoras BLEE
positivas equivalente al 13% total de los casos, de la misma manera obtuvimos un alto
porcentaje de resistencia bacteriana a los antibióticos utilizados por los analistas. Se
obtuvo una presencia mayor de Escherichia coli con 81 casos (77%), la presencia de
Klebsiella pneumoniae con 21 casos (20%) y Morganella morganni, Proteus vulgaris y
Proteus mirabilis con 1 caso (1%) respectivamente. De igual manera al considerar los
servicios hospitalarios; en Urología el reporte de Cepas productoras BLEE fue más
frecuente con 45 casos (43%), seguido de Nefrología con 31 casos (30%) y finalmente
Transplante Renal con 29 casos (28%) y en cuanto a género se ha resuelto que existe un
índice alto en pacientes mujeres (60%).
PALABRAS CLAVE: BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE, UROCULTIVOS,
RESISTENCIA BACTERIANA.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
CLINICAL AND HISTO-TECHNOLOGIC LABORATORY
“INCIDENCE OF BLEE PRODUCING STRAINS AND BACTERIAL RESISTANCE
IN NEPHOLOGY PATIENTS, KIDNEY TRANSPLANTATION AND UROLOGY OF
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, FROM JULY TO DECEMBER 2015”
Author: Colcha Tapia Jany Mishell
Academic Tutor: MSc. Lucrecia Pabón
Date: October, 2016
ABSTRACT
The current descriptive and retrospective was focused on the microbiologic report of
patients admitted to hospitalization in Nephrology, Renal Transplantation and Nephrology
services. 793 urine cultures were requested to the laboratory of Hospital Carlos Andrade
Marín during the investigation period, 105 urine cultures showed positive BLEE
producing bacteria, equivalent to 13% of all cases. In the same way we obtained a high
percentage of bacterial resistance to antibiotics used by analysts. A major presence of
Escherichia coli was obtained with 81 cases (77%), Klebsiella pneumoniae was found in
21 cases (20%) and Morganella morganni, Proteus vulgaris and Proteus mirabilis with 1
case (1%) with negative results. Likewise, while considering hospital services of urology,
the report for BLEE producing strains was more frequent, with 45 cases (43%), followed
by Nephrology with 31 case (30%) and finally Renal Transplantation with 29 cases (28%);
and regarding gender, it has been found there is a high index in women patients (60%).
KEYWORDS: BLEE PRODUCING BACTERIA, URINE CULTURES, RESISTENCIA
BACTRIAN.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original
document in Spanish.
___________________
Ernesto Andino
Certified Translator
IC:1703852317
xiv
INTRODUCCIÓN
La resistencia antibiótica constituye un importante problema de salud pública a nivel
hospitalario (Dr. Arturo Quizhpe, 2014), la cual se ha incrementado considerablemente
durante los últimos años, en mayor medida en países latinoamericanos, en donde carecen
de políticas apropiadas sobre la utilización de antibióticos, lo cual genera
su uso
indiscriminado y por lo tanto; implementa la presencia de cepas con multiresistencia a
dichos medicamentos. (Sandrea-Toledo, Paz-Montes, & Piña-Reyes, 2007).
Uno de los grupos de antibióticos utilizados con alta frecuencia en la práctica clínica
actual son los betalactámicos, los cuales son usados para el tratamiento de una gran
variedad de infecciones bacterianas, ello debido a su baja toxicidad y a su amplio espectro
de acción, los betalactámicos están conformados por penicilinas, cefalosporinas de tercera
generación, cefamicinas, carbapenems, monobactámicos, entre otros. (MARIN M., 2003)
Sin embargo, microorganismos como las enterobacterias, son capaces de desarrollar
enzimas inactivantes consideradas como el origen de la resistencia. (Gómez, 2015).
Algunas de estas enzimas, son las denominadas Betalactamasas de Espectro Extendido
(BLEE), las cuales confieren resistencia a todos los antibióticos betalactámicos con la
excepción de los carbapenems, las cefamicinas y las combinaciones de betalactámicos con
inhibidores de betalactamasas, como el tazobactam y el sulbactam (Dr. Wilfredo
Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse Hernández, Dr.
Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno., 2006).
Las características clínicas que se han asociado al incremento de las infecciones
intrahospitalarias por este tipo de microorganismos son múltiples (Juan Carlos EscalanteMontoya, 2013), pero en su mayor medida contribuyendo al incremento de la morbilidad y
la mortalidad.
Las consecuencias de ignorar su presencia en nuestra realidad, puede condicionar al
fracaso del tratamiento, debido al uso inapropiado de antibióticos, lo que conllevaría a
aumentar la resistencia y diseminación de este tipo de microorganismos (Juan Carlos
Escalante-Montoya, 2013).
1
Esta investigación tiene como objetivo principal el determinar la presencia de bacterias
productoras BLEE y resistencia bacteriana en pacientes hospitalizados de Nefrología,
Transplante Renal, Urología en el Hospital Carlos Andrade Marìn en el perìodo Julio 2015
– Diciembre 2015; considerando que los servicios mencionados han mostrado la
frecuencia del reporte de dichas bacterias.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes infectados con bacterias productoras de BLEE tienen mayor riesgo de
mortalidad si son tratados con antimicrobianos a los que la bacteria tenga alto nivel de
resistencia y este es la mayor problemática en la actualidad en el área de salud pública y
aún más donde a los pacientes se los considera de alto riesgo en su tratamiento y su
recuperación (Morales, 2003).
Los servicios incluidos en este trabajo son determinantes al considerarlos para la
investigación ya que los pacientes tienen un riesgo mayor de contraer infecciones
causadas por Enterobacterias que presentarían resistencia bacteriana significativa, de la
misma manera se ha considerado en la investigación colocar los servicios en donde ya el
reporte de laboratorio microbiológico en cuanto a cepas productoras BLEE ha
representado cifras considerables en cuanto a la incidencia de su aparición (Clavo, 2012).
Como en investigaciones anteriores DETERMINACIÓN DE B-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES NOSOCOMIALES, realizada por Pedro
Martínez, Máximo Mercado y Salim Mattar en el Hospital San Jerónimo Montería durante
los años 2001 y 2002, ESCHERICHIA COLI” PRODUCTORES DE BLEE AISLADOS
DE UROCULTIVO: IMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN URINARIA, realizada por Elena Hernández Álvarez en el año 2010
en Madrid – España; se ha demostrado que los pacientes hospitalarios en general pueden
adquirir infecciones intrahospitalarias en su estado de recuperación ya que son múltiples
las vías de contagio donde en primer lugar la presencia de más de una persona en una sola
habitación, su estado general que en la mayoría de los casos no es el adecuado
(desnutrición, déficit inmunológico), los procedimientos quirúrgicos e invasores hacia los
pacientes, las técnicas diarias que se utilizan como catéteres intravasculares, urinarios,
sondas nasogástricas y de la misma manera son factores de riesgo la colonización de las
manos del personal de salud (Pedro Martínez, Máximo Mercado, Salim Máttar, 2003)
(Elena Hernández Álvarez, 2009) (OMS, 2005).
3
Es de suma importancia determinar las consecuencias de la acción de las bacterias BLEE
y enfatizar métodos que nos permitan disminuir la incidencia de estas cepas como en
primer lugar el lavado de manos, situar a pacientes con un déficit considerable de acción
inmunológica como personas en aislamiento por contacto y considerar su atención
responsable, la descontaminación habitual y correcta de las habitaciones, políticas de
ingreso del personal de salud (médicos, residentes, licenciados de Laboratorio), estancia
de los familiares de los pacientes; desarrollar y controlar el cumplimiento de protocolos de
uso de antimicrobianos (OMS, 2005) (Lossa, 2010).
4
1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES
 ¿Cuál servicio hospitalario obtendrá la incidencia más alta?
 ¿Qué Enterobacteria predominará por su resistencia a los Betalactámicos?
 ¿Qué género será el que predominará en cuanto al reporte de bacterias productoras
BLEE?
 ¿Què tipos de antibióticos serán los determinantes en la cartilla de resistencia?
5
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General.

Determinar la presencia de bacterias productoras BLEE y su resistencia
bacteriana en pacientes hospitalizados de Nefrología, Transplante Renal,
Urología en el Hospital Carlos Andrade Marìn en el perìodo Julio 2015 –
Diciembre 2015.
1.3.2 Objetivos Específicos

Definir que Enterobacteria productoras BLEE se presenta con mayor
incidencia en los pacientes en estudio.

Establecer en que servicio hospitalario se encontró con más frecuencia el
reporte de bacterias productoras BLEE.

Precisar en qué género de pacientes se reporta con mayor frecuencia
bacterias productoras BLEE.

Conformar una cartilla con los discos antimicrobianos tomando en cuenta
su resistencia reportada en los antibiogramas según las bacterias
encontradas.
6
1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La aparición de la resistencia antimicrobiana representa un gran problema en la atención
de salud, en las últimas décadas como un problema creciente que dificulta el tratamiento
de infecciones producidas por bacterias productoras de betalactamasas (LINDSAY E.
NICOLLE , 2011), especialmente en países como en Europa donde la frecuencia de
bacterias productoras de BLEE es del 20 – 48% y en América se ha reportado cifras del 50
– 80%, por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia a nivel mundial
donde su distribución aun no es homogénea. (BORG M., COOKSON B., ZARB P.,
SCICLUNA E, 2009) (Clavo, 2012).
La aparición y propagación de las bacterias que producen las enzimas betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) se han descrito en todo el mundo como punto crítico de
urgencia debido a la alta propagación de estas bacterias en diferentes tipos de infecciones,
y que los estudios demuestran que se presentan mayormente en las enterobacterias y
confieren resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a
los carbapenemes ni a las cefamicinas, además la mayoría son inhibidas por el ácido
clavulánico (Clavo, 2012).
Por ello las BLEE son un problema de salud pública con proporciones alarmantes de
prevalencia en Latinoamérica que alcanza tasas preocupantes en Colombia, Guatemala,
Perú, México, Venezuela, Ecuador, Argentina, Chile, Panamá y Brasil (Raul Zemelman,
2002).
El panorama actual es mucho más complejo que el que existía años atrás, la presencia de
microorganismos multirresistentes es cada vez más frecuente. Se desconoce la prevalencia
real de las BLEE, pero como ya reflejaba el estudio del Programa de Vigilancia
Antimicrobiana
SENTRY,
su
incidencia
es
creciente
principalmente
en
enterobacteriáceas. (Requelme, 2014).
Las enterobacterias productoras de BLEE se han aislado con mayor frecuencia en
muestras procedentes de pacientes hospitalizados, y dentro de éste, en unidades de
cuidados intensivos (UCI), siendo especialmente relevante el problema en las unidades
pediátricas. También se han descrito brotes en centros de pacientes crónicos o geriátricos.
Otros grupos de pacientes frecuentemente afectados en los brotes son: trasplantados,
quemados y con cáncer. (Clavo, 2012)
7
Las infecciones con BLEE han experimentado importantes cambios epidemiológicos en
los últimos tiempos y actualmente la atención se centra en el aumento de infecciones y
colonizaciones en pacientes procedentes de distintos servicios críticos. (Hernández, 2011)
En los últimos años se está complicando la situación, ya que también se están detectando
bacterias en infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en cepas de E. coli
procedentes de muestras de orina y en heces de portadores sanos, hasta el 7.5%, así como
en infecciones por K. pneumoniae, con lo cual cabe suponer que la extensión de las BLEE
es generalizada. (Clavo, 2012).
La principal repercusión clínica de las BLEE parece ser la mayor frecuencia con la que
estos pacientes con infecciones graves reciben un tratamiento empírico inadecuado
(Requelme, 2014).
Por la problemática antes explicada y siendo los antibióticos betalactámicos los
medicamentos más utilizadas para el tratamiento de infecciones bacterianas tanto a nivel
ambulatorio como a nivel hospitalario; ya que también existió una preocupación ante el
reporte aumentado de estas bacterias en urocultivos y es por eso que se planteó el presente
estudio orientado a determinar la INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y
SU
RESISTENCIA
BACTERIANA
EN
PACIENTES
DE
NEFROLOGÍA,
TRASPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015, a fin de generar
conocimientos sobre la magnitud y distribución de este tipo de bacterias resistentes y
contribuir en la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos.
8
1.5 LIMITACIONES
1.5.1 Limitación espacial
La investigación se realizará en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Andrade
Marín en los servicios de Nefrología, Trasplante Renal y Urología en el periodo Julio
2015 – Diciembre 2015.
1.5.2 Limitación de Contenido
Campo: Laboratorio Clínico
Área: Microbiología
Aspecto: Incidencia de bacterias productoras BLEE y su resistencia bacteriana en
pacientes hospitalizados de Nefrología, Transplante Renal y Urología del Hospital Carlos
Andrade Marín en el período Julio 2015 – Diciembre 2015.
1.5.3 Limitación Temporal
El estudio y ejecución del presente trabajo de investigación se realizará en el período Julio
2015 – Diciembre 2015.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Según el artículo académico: DETERMINACIÓN DE B-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES NOSOCOMIALES, realizada por Pedro
Martínez, Máximo Mercado y Salim Mattar en el Hospital San Jerónimo Montería durante
los años 2001 y 2002.
Se determinó la siguiente conclusión.
“El estudio logró demostrar la importancia de los métodos de identificación de BLEE
como apoyo para la correcta instauración de la terapia antimicrobiana en gérmenes
nosocomiales y sobre esta base sugerir la implementación de medidas de vigilancia que
prevengan y disminuyan la diseminación de BLEE en este hospital.” (Pedro Martínez,
Máximo Mercado, Salim Máttar, 2003)
Según el artículo académico: RESISTENCIA BACTERIANA EN LAS BACTERIAS
PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS EXTENDIDAS (BLEE), realizado por Dr.
Wilfredo Hernández Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse
Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno en el Instituto
Superior de Medicina Militar en la Ciudad de La Habana en el año 2006.
Se determinó la siguiente conclusión:
“Las ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles ESBL), también llamadas de
espectro ampliado (BLEA), son una familia de enzimas producidas por los bacilos Gram
negativos, fundamentalmente enterobacterias especialmente frecuentes en klebsiella
pneumoniae y escherichia coli, aunque también por microorganismos no fermentadores
como pseudomonas aeruginosa y otros. Son capaces de inactivar, además de a las
penicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, a las oximinocefalosporinas y al aztreonam lo cual fue comprobado en nuestros resultados” (Dr.
Wilfredo Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse
Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno., 2006)
10
Según la tesis: ESCHERICHIA COLI” PRODUCTORES DE BLEE AISLADOS DE
UROCULTIVO: IMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA INFECCIÓN URINARIA, realizada por Elena Hernández Álvarez en el año 2010 en
Madrid – España.
Se determinó la siguiente conclusión:
“Fosfomicina y Nitrofurantoína son opciones para el tratamiento de las cistitis no
complicadas en la comunidad. Imipenem y ertapenem son muy activos pero deben
reservarse para las ITUs complicadas. Tigeciclina que es muy activa frente a cepas
productoras de BLEE, su actividad en ITU debe ser evaluada” (Elena Hernández Álvarez,
2009)
De los antecedentes de la primera fuente se concluye que el tamizaje de las cepas
productoras de BLEE en el sistema hospitalario es muy importante ya que podemos
erradicar y establecer medidas de control y prevención para disminuir los índices de la
existencia de las mismas y complicaciones médicas con los pacientes hospitalizados.
11
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
No existe una definición precisa de las BLEE, así Bush-Jacoby-Medeiros las define como
aquellas enzimas capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a todas las
cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas y que son
inhibidas por el ácido clavulánico. Según esta clasificación la mayoría de las BLEE es
derivada de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas difieren entre sí de sus progenitoras por unos
escasos aminoácidos por lo que su filogenia es bien cercana (HAWSER S., 2009).
La aparición de las betalactamasas es un fenómeno natural, se conoce desde 1940 cuando
fue identificada la primera enzima en Escherichia coli.
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas producidas por bacilos
gramnegativos capaces de hidrolizar las cefalosporinas de amplio espectro y los
monobactámicos, pero no las cefamicinas ni los carbapenémicos. Son betalactamasas
mediadas generalmente por plásmidos y derivan de otras enzimas con menor espectro
hidrolítico. La aparición de las BLEE ha dificultado enormemente el tratamiento de
numerosas infecciones bacterianas porque estas cepas presentan, además de resistencia a
la gran mayoría de los betalactámicos, altas tasas de resistencia a antimicrobianos de otras
familias.
La primera betalactamasa mediada por plásmidos fue descrita en 1965 la cual se denominó
TEM-1 y se diseminó rápidamente a otros miembros de las enterobacteriáceas. Poco
tiempo después fue encontrada la betalactamasa SHV-1 (sulfihidrilo-variable). La
aparición e introducción de los antibióticos betalactámicos de espectro extendido
(ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) en los años 80s conllevó a la emergencia de una
nueva clase de enzimas betalactamasa, las de espectro extendido. La primera de estas
enzimas BLEE mediadas por plásmidos fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir
de un aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar las oxyminocefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam.
Actualmente se han descrito más de 200 BLEE (RIAZ S., 2012).
12
2.2.1.1CLASIFICACIÓN
Basándose en datos de secuencia parcial del ADN de las betalactamasas, Ambler en 1980
propone clasificarlas en cuatro clases: A, B, C y D. Las enzimas de clase A, cuyo
prototipo es la enzima TEM-1, (actualmente presente en más del 50% de los aislamientos
de enterobacteriáceas en general), están codificadas en plásmidos y su peso molecular
oscila entre 25 y 30 kD., al igual que las de clase B y D (Morales et al., 2005).
Las enzimas de clase C, están generalmente codificadas en el cromosoma bacteriano y son
típicamente inducibles por betalactámicos. Se trata de proteínas que presentan unos 100
aminoácidos más que la de los otros grupos, por lo que su peso molecular suele rondar los
40 kD. o más. En algunas especies, la región reguladora del gen ha desaparecido y en
consecuencia la enzima se expresa constitutivamente.
Las enzimas de clase B requieren zinc para su actividad y son consideradas por ello
metalo-betalactamasas. En general son plasmídicas, inhibibles por EDTA, incluyéndose
aquí las enzimas que confieren resistencia a los carbapenemes.
Las enzimas de clase D constituyen un grupo reducido de enzimas plasmídicas, con
actividad incrementada sobre oxacilina (OXA-1), inhibibles por iones cloruros y de forma
variable por inhibidores del tipo ácido clavulánico o sulbactam. Estas enzimas, al igual
que lo observado en las enzimas de clase A, han ampliado su espectro de acción mediado
por mutaciones puntuales a partir de enzimas con actividad reducida a penicilinas como es
el caso de las OXA derivadas. En 1995 Bush, Jacob y Medeiros proponen una
clasificación funcional para las betalactamasas. Esta se basa en el peso molecular de la
enzima, su punto isoeléctrico, el perfil de sustrato y la propiedad de ser inhibidas por la
presencia de ácido clavulánico o EDTA. En base a este esquema surgen cuatro grupos
funcionales que se correlacionan bien con la clasificación de
Ambler, denominándose: 1, 2, 3 y 4 (Bush et al., 2004).
Las del grupo 1 corresponden a enzimas con acción cefalosporinasa, no inhibibles ni por
ácido clavulánico ni por EDTA, y que se correlacionan con las enzimas cromosómicas de
bacilos Gram negativas de tipo AmpC.
13
Las del grupo 2 están constituidas por penicilinasas y cefalosporinasas inhibibles por
ácido clavulánico, y coinciden mayoritariamente con el tipo A de Ambler.
Las del grupo 3 son inhibibles por EDTA pero no por ácido clavulánico, se corresponden
con las metaloenzimas de tipo B.
Las del grupo 4 un grupo poco importante no descrito por Ambler, que incluye
penicilinasas no inhibibles por ácido clavulánico encontradas en Burkholderia cepacea.
(Morales, 2003)
Gráfico 1 Clasificación de Bush, Jacoby y Madeiros 1995.
2.2.2 MICROORGANISMO PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO
2.2.2.1 ESCHERICHIA COLI
Definición.- es la especie bacteriana más común de la microbiota intestinal; se presenta
como un comensal del intestino humano pocas horas después del nacimiento. Escherichia
coli y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo,
además de ser responsables de producir vitaminas B y K.
14
El tamaño promedio de los bacilos es de 0.5 µ de ancho por 3 µ de largo, cuando se utiliza
la tinción de Gram se tiñen de rojo (gramnegativas). Algunas especies son móviles (por
flagelos), no esporuladas, fermenta la glucosa y la lactosa son catalasa positivos, oxidasa
negativos y reduce nitratos a nitritos. (López, 2015).
Gráfico 2.Escherichia coli. Micrografía de barrido. Racimo de bacterias.
Estructura
antigénica
de
Escherichia
Coli
En 1944, Kauffman propuso un esquema para la clasificación de E. coli utilizando sueros
de conejos inmunizados con las variedades de los antígenos O (somático), H (flagelar) y K
(capsular).
El antígeno O es un polisacárido termoestable, que forma parte del lipopolisacárido (LPS)
presente en la membrana externa de la bacteria. El antígeno K corresponde al polisacárido
capsular que envuelve a la bacteria. Actualmente se conocen un total de 185 antígenos
somáticos, 56 flagelares y 60 capsulares. La combinación específica de los antígenos O y
H define el serotipo de una bacteria, en tanto que la identificación del antígeno somático
hace referencia al serogrupo de la cepa de E. coli. (López, 2015)
Gráfico 3. Estructura Antigénica
15
Clasificación general:
Se distinguen seis cepas según su poder patógeno:
Escherichia coli entero patógena (ECEP)
Es el agente causal predominante de diarrea en niños que viven en países en vías de
desarrollo, e interacciona con las células epiteliales produciendo una lesión
histopatológica característica conocida como “adherencia / destrucción” o lesión A/E
(attaching and effacing). En la producción de la lesión A/E por EPEC, se observan
cambios importantes en el citoesqueleto de la célula hospedadora, los cuales incluyen la
acumulación de actina polimerizada formando una estructura parecida a una copa o
pedestal. La adherencia inicial está relacionada con la producción de la fimbria BFP
(Bundle Forming Pilus), la cual se requiere para la producción de diarrea por EPEC.
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
Se parece mucho a V. cholerae, se adhiere a la mucosa del intestino delgado, no la invade,
y elabora toxinas que producen diarrea. No hay cambios histológicos en las células de la
mucosa y muy poca inflamación. Produce diarrea no sanguinolenta en niños y adultos,
sobre todo en países en vías de desarrollo, aunque los desarrollados también se ven
afectados.
Escherichia coli entero invasiva (ECEI):
Es inmóvil, no fermenta la lactosa. Invade el epitelio intestinal causando diarrea
sanguinolenta en niños y adultos. Libera el calcio en grandes cantidades impidiendo la
solidificación ósea, produciendo artritis y en algunos casos arterioesclerosis. Es una de las
E. coli que causa más daño debido a la invasión que produce en el epitelio intestinal.
Escherichia coli entero hemorrágica o verotoxigénica (ECEH):
La convención internacional de nomenclatura de patógenos ha recomendado el uso de
STEC (Shiga Toxin Escherichia coli) para este grupo, debido a que estas bacterias
producen una toxina citotóxica para células Vero de cultivo de similaridad estructural a la
toxina producida por Shigella dysenteriae. Las STEC producen vero toxinas que actúan en
16
el colon. Sus síntomas son: primero colitis hemorrágica, luego síndrome urémico
hemolítico (lo anterior más infección del riñón, posible entrada en coma y muerte), y por
último, púrpura trombocitopénica trombótica (lo de antes más infección del sistema
nervioso central). Esta cepa no fermenta el sorbitol y posee un fago, donde se encuentran
codificadas las vero toxinas, también llamadas “Toxinas Shiga”, no posee una fimbria
formadora de mechones, en vez de esto posee una fimbria polar larga que usa para
adherencia.
Escherichia coli entero agregativa (ECEA):
Los estudios realizados sobre la capacidad adherente de la Escherichia coli a células
heterohaploides (HEp-2) muestran que, además de la adherencia localizada, existen otros
dos mecanismos: uno llamado difuso, que se produce cuando las bacterias se unen al
citoplasma celular, y otro agregativo, que se forma cuando las bacterias se acumulan en
forma de empalizada tanto en la superficie celular como en el vidrio de la preparación.
Estudios recientes han definido algunas características de estas cepas, como es el
fenómeno de la auto agregación, que está determinado por un plásmido de 55 a 65
mdaltons, que codifica para una fimbria de adherencia, un lipopolisacárido uniforme y una
nueva entero toxina termoestable (TE) denominada toxina entero agregativa estable
(TEAE). Se han detectado algunas cepas que elaboran una segunda toxina termolábil
antigénicamente relacionada con la hemolisina de Escherichia coli, la cual puede causar
necrosis de las micro vellosidades, acortamiento de las vellosidades intestinales e
infiltración mononuclear de la submucosa.
Escherichia coli adherencia difusa (ECAD):
Se adhiere a la totalidad de la superficie de las células epiteliales y habitualmente causa
enfermedad en niños inmunológicamente no desarrollados o malnutridos. No se ha
demostrado que pueda causar diarrea en niños mayores de un año de edad, ni en adultos y
ancianos. (Flores, 2013)
2.2.2.2 KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Klebsiella es una bacteria gram-negativa, una bacteria en forma de varilla y no móviles de
la familia Enterobacteriaceae. Grupo de bacterias que pertenecen a esta familia
17
taxonómica contribuye a la flora natural de los seres humanos y animales. Pero, cuando
están presentes fuera del intestino (es decir, canal alimentario entre el estómago y el ano),
estas bacterias pueden causar ciertas infecciones letales en los seres humanos.
Características Generales
Entre todas las especies de Klebsiella, K. pneumoniae es una cepa ampliamente estudiado.
Según los resultados, se encapsula, es decir, una capa de polisacárido está presente fuera
de la pared celular de la bacteria. Se puede sintetizar ATP (trifosfato de adenosina) por la
respiración aeróbica, pero también puede conmutar en una fermentación anaeróbica para
obtener energía. Por lo tanto, es un anaerobio facultativo, y tiene una característica de ser
tanto aeróbica como anaeróbica, dependiendo de la situación.
En cuanto a aislamiento de K. pneumoniae se refiere, se encuentra de forma natural en el
suelo, el agua y las verduras (las coles, lechuga, vegetales de hojas verdes, etc.) Una parte
beneficiosa con esta cepa bacteriana es la capacidad de fijar el nitrógeno atmosférico en
una forma más útil para las plantas. Por lo tanto, es una bacteria diazotróficas. En los seres
humanos, puede ser aislado del tracto piel, la faringe y gastrointestinal. Identificado como
un común patógeno nosocomial, esta bacteria es responsable de causar diversas
infecciones adquiridas en la comunidad. (Jeronimo, 2013)
Klebsiella ocupa el segundo lugar en la incidencia, sólo después de E. coli, como causa de
bacteriemia por gramnegativos. Klebsiella es característicamente resistente a múltiples
antibióticos. Además de la resistencia natural de este microorganismo a la ampicilina y a
la carbenicilina, la adquisición creciente de plásmidos R lo está dotando de una resistencia
farmacológica creciente a las cefalosporinas y a los aminoglucósidos. (Mateos-Rodríguez,
2010)
Gráfico 4. Morfología de Klebsiella pneumoniae
18
2.2.2.3 MORGANELLA MORGANNI
Morganella Morganii es un microorganismo gramnegativo perteneciente a la familia
Enterobacteriaceae. Aislado por Morgan en 1906, inicialmente denominado Bacillus
morganii, es una bacteria causante como otras enterobacterias de infección urinaria y, en
menor medida, de otras infecciones en la esfera ginecológica o la herida quirúrgica.
Patogénesis.Suele actuar como germen oportunista, siendo las infecciones del tracto urinario, las de la
vía biliar y las infecciones de heridas quirúrgicas, los procesos más frecuentes, a menudo
en forma de brotes de infección nosocomial. Varios son los factores de riesgo asociados a
infección por M. Morganii entre los que destacan la edad avanzada, la presencia de
enfermedades graves subyacentes, los antecedentes de hospitalización y el uso reciente de
antibióticos.
Identificación de M. Morganii es hecha por la recuperación de pequeñas oxidasanegativa y catalasa, Indol-positivas bacilos Gram-negativos en agar sangre o agar
MacConkey, fermenta la glucosa y la manosa, pero no a la lactosa.
M. morganii es móvil, anaerobio facultativo, y no encapsulados, y se hidroliza sus ureasa
y reduce los nitratos.
Gráfico 5. Bioquímica Morganella Morganni
19
2.2.2.4 PROTEUS VULGARIS
Características Generales.Proteus es un género de bacterias gramnegativas, que incluye patógenos responsables de
muchas infecciones del tracto urinario.
Las especies de Proteus normalmente no fermentan lactosa por razón de tener una β
galactosidasa, pero algunas se han mostrado capaces de hacerlo en el test TSI (Triple
Sugar Iron en inglés, o "Triple Azúcar de Hierro").
Son oxidasa-negativas y ureasa-positivas.
Tienden a ser organismos pleomórficos, no esporulados ni capsulados y son productoras
de fenilalanina desaminasa. Con la excepción de P. mirabilis, todos los Proteus reaccionan
negativos con la prueba del indol.
Patogenia.Hay tres especies que causan infecciones oportunistas en el hombre: P. vulgaris, P.
mirabilis, y P. penneri. Causan infecciones urinarias (más del 10% de complicaciones del
tracto urinario incluyendo cálculos y lesiones celulares del epitelio renal), enteritis
(especialmente en niños), abscesos hepáticos, meningitis, otitis media y neumonía con o
sin empiema, entre otros. Es un frecuente invasor secundario de quemaduras y heridas, así
como infecciones nosocomiales. Todas las especies de Proteus son resistentes a la
ampicilina. P. mirabilis es sensible a la penicilina.
Factores de virulencia. Flagelos
 Fimbrias
 Proteínas de membrana
 Ureasa positivo
 Hemolisinas
 No producen toxinas solubles
Epidemiología.- Provocan infecciones nosocomiales:
20
Si la infección la obtuvo después del ingreso al hospital las manifestaciones clínicas se
presentan alrededor de las 48 hrs. Después del ingreso.
Cultivo.- Crecen en medios corrientes y moderadamente selectivos a temperatura corporal
de 37ºC. Crecen formando capas diseminadas por virtud de su gran motilidad. Existen
variantes inmóviles que forman colonias lisas. Deben refrigerarse. (Silvia Vargas
Sanguino, 2012)
2.2.2.5 PROTEUS MIRABILIS
Proteus mirabilis es un bacilo gram negativo, facultativamente anaeróbico. Muestra
aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. P. mirabilis causa el 90% de todas las
infecciones por 'Proteus'. Viene de la Tribu Proteae.
Esta bacteria de colonias redondeadas tiene la habilidad de producir grandes niveles de
ureasa. La ureasa hidroliza urea a amoníaco, (NH3) y eso hace a la orina más alcalina. Y
al subir la alcalinidad puede liderar la formación de cristales de estruvita, carbonato de
calcio, y/o apatita. Esta bacteria puede encontrarse en cálculos, y esas bacterias escondidas
allí, pueden reiniciar una infección post tratamientos antibióticos.
P. mirabilis es generalmente susceptible a muchos antibióticos como tetraciclinas, aunque
el 10%–20% d, y formar filmes claros en medios de crecimiento. Es mótil, posee flagelo
peritricoso, y es conocido por su habilidad para aglutinarse. Está comúnmente en el tracto
intestinal de humanos. (Esipov, 2014)
2.2.3 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
Son antibióticos bactericidas, es decir bloquean los procesos de síntesis y reparación de la
pared bacteriana produciendo la lisis de la célula. Una consecuencia de este mecanismo de
acción es que estos antibióticos actúan siempre en la fase de reproducción celular y por
tanto no son efectivos contra formas latentes ni contra gérmenes sin pared bacteriana
como los micoplasmas. (MARIN M., 2003)
Penicilinas:
Esta sustancia actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular de la bacteria. Son activas
frente a cocos Gram positivos aunque se inactiva por la enzima penicilanasa que poseen
ciertas cepas de Staphylococcus. El espectro de acción cubre las bacterias Gram negativas
incluyendo las enterobacteriáceas.
21
También existen penicilinas de amplio espectro como la ampicilina y la amoxicilina, estas
también pueden ser utilizadas con inhibidores de betalactamasas como son el ácido
clavulánico, el sulbactman y el tazobactam (SUÁREZ C, 2009).
Cefalosporinas:
Son un derivado semisintético de un antibiótico obtenido originalmente del
microorganismo Cephalosporium acremonium. Las cefalosporinas tienen una estructura
similar a las penicilinas, pero posee un anillo beta-lactama-dehidrotiacina en lugar del
anillo beta-lactama-tiazolidina de la penicilina (SUÁREZ C, 2009).
Estas se clasifican por generaciones:
Primera generación: Son activas principalmente frente a cocos Gram positivos, también
poseen actividad frente a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.
Segunda generación: Poseen mayor actividad frente a enterobacteriáceas y Haemophilus
influenzae.
Tercera generación: Son muy activas frente a enterobacteriáceas, Haemophilus
influenzae y Neisseria gonorrhoeae. Algunos son activos frente a Pseudomonas
aeruginosa.
Cuarta generación: Son más activas y más resistentes a la acción de betalactamasas.
(SUÁREZ C, 2009)
Monobactámicos
Son betalactámicos monocíclicos cuyo principal representantes es el aztreonam. Son
estables frente a la mayoría de betalactamasas de Gram negativos excepto a las de
espectro extendido, limitándose su espectro de actividad a las bacterias Gram negativas.
Usado principalmente en infecciones urinarias o sepsis demostradas por Gram negativas.
(SUÁREZ C, 2009)
Carbapenemasas
Están formados por un anillo betalactámico unido a un anillo insaturado de cinco
miembros, los representantes más utilizados son imipenem y meropenem a los que se les
añadió el ertapenem. Presentan un amplio espectro de actividad y una gran resistencia a
todas las betalactamasas, tanto cromosómicas como plasmídicas, pero se inactivan por las
denominadas carbapenemasas, en general no deben utilizarse como tratamiento de primera
línea, excepto para tratar infecciones por bacterias multirresistentes (SUÁREZ C, 2009).
22
Gráfico 6. Estructura de Antibióticos
2.2.4 RESISTENCIA A LOS BETALACTÁMICOS
La resistencia se produce en todas las clases de microorganismos (bacterias, hongos,
parásitos y virus). La resistencia a los antimicrobianos en bacterias actualmente es una
importante preocupación tanto para las infecciones adquiridas en la comunidad y en la
atención sanitaria (SUÁREZ C, 2009).
La resistencia bacteriana es la producida por rasgos de los microorganismos codificados
genéticamente y es el tipo de resistencia que prueban los métodos de sensibilidad in vitro.
La resistencia bacteriana puede dividirse en resistencia intrínseca o inherente y resistencia
adquirida. (SUÁREZ C, 2009).
Resistencia Intrínseca
Es la resistencia a los antimicrobianos del estado genético, estructural o fisiológico normal
de un microorganismo, este tipo de resistencia es una característica natural y heredada de
23
forma invariable que se asocia con la inmensa mayoría de las cepas que constituyen un
grupo, un género o una especie. Estos son útiles para determinar qué agentes
antimicrobianos deben incluirse en la batería de fármacos que se probarán contra tipos
específicos de microorganismos.
Resistencia Adquirida
Es la resistencia a los antibióticos como resultado de la alteración fisiológica y la
estructura de las células a causa de cambios en la composición genética habitual. A
diferencia de la resistencia intrínseca, la adquirida puede ser un rasgo asociado con
algunas cepas de un grupo o especie de microorganismos pero no con otras. Todos los
mecanismos de resistencia adquirida están codificados genéticamente. (Cristina Seral
García, María Pardos de la Gándara y Francisco Javier Castillo García, 2010)
La resistencia puede adquirirse por:
 Mutaciones genéticas exitosas
 Mecanismo de transferencia génica
 Combinación de mutación y de transferencia génica
Vías frecuentes de la resistencia a los antimicrobianos
 Degradación enzimática o modificación del agente antimicrobiano
 Disminución de la captación o acumulación del agente antimicrobiano
 Alteración del sitio de acción antimicrobiano
 Evasión de las consecuencias del efecto antimicrobiano
 Desconexión de las interacciones agente- antimicrobiano - sitio de acción
Las betalactamasas catalizan la hidrólisis del anillo betalactámico separando el enlace
amida e impidiéndole al antibiótico inhibir la síntesis de la pared celular.
En las bacterias Gram negativas las betalactamasas se encuentran en el espacio
periplásmico entre la pared celular y la membrana externa.
24
Los mecanismos de resistencia bacteriana contra los betalactámicos son:
 Cambios en la estructura de las proteínas PBP, que impiden la unión del antibiótico a su
lugar de acción.
 Alteraciones en las porinas de la membrana externa, disminuyendo la permeabilidad del
fármaco hacia el interior de la pared bacteriana.
 Extracción activa o bomba de flujo, que reduce las concentraciones de antibiótico
disponible.  Producción de betalactamasas, que inactivan al antimicrobiano (inhibición
enzimática).
Modificación de las proteínas PBP.Puede ocurrir por mutación de los genes que codifican para estos péptidos o por la
adquisición de genes extraños que codifican para nuevas proteínas PBP con menor
afinidad por los antibióticos betalactámicos.
Este mecanismo de resistencia es importante en ciertos cocos grampositivos como
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y en bacterias gramnegativas como
Neisseria spp. Y H. influenzae. Recientemente se han encontrado varias cepas de Proteus
spp. Resistentes a imipinem como resultado de la modificación estructural de las PBP.
Impermeabilidad de la pared por cambios en las porinas.Mecanismo descrito con mayor frecuencia en gérmenes gramnegativos. Consiste en la
modificación de las porinas de la membrana externa (como resultado de mutaciones
cromosómicas), de manera que la penetración del antibiótico es más difícil y se reduce en
gran medida la cantidad del fármaco que puede interactuar con las PBP.
Gérmenes como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens
presentan alteraciones de las porinas que impiden el ingreso de betaláctamicos y
quinolonas (familia de antibióticos bactericidas que inhiben la DNA-girasa, cuyos
representantes más conocidos son ciprofloxacino y norfloxacino).
Cuando la mutación ocurre para una porina compartida por varios medicamentos, la
resistencia suele ser múltiple. En otras ocasiones, la porina es específica para determinado
25
agente y por lo tanto, la resistencia también lo es (por ejemplo la resistencia de P.
aeruginosa a los compuestos carbapenémicos). (Pedroso, 2006)
2.2.5 FAMILIA ENTEROBACTERIÁCEAE Y SU IMPORTANCIA EN LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Los miembros de la familia Enterobacteriáceae son bacilos o cocobacilos Gram negativos,
se caracterizan fenotípicamente por ser no esporulados, no móviles o móviles por flagelos
de inserción perítrica, anaerobios facultativos, oxidasa negativo, con requerimientos
nutricionales relativamente simples. La formación o la producción de cápsula están
limitadas a los géneros Klebsiella y Enterobacter. Según la segunda edición 2001 del
Manual de Bergey y de Bacteriología Sistemática, está conformada por 41 géneros y más
de 100 especies. (KNOTHE H., 1983)
Los géneros principales incluidos en esta familia son: Shigella, Escherichia, Edwardsiella,
Salmonella, Arizona, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus,
Providencia, Yersinia, Erwinia, Cedecea, Koserella, Arenilla y Tatumella.
Como grupo, las enterobacteriáceas son las responsables de una tercera parte de los
aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en gastroenteritis, y de
tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del tracto urinario. (AGUADO J.M,
2008)
Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto
gastrointestinal y urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas
localizaciones.
Diferentes
factores
han
contribuido
al
incremento
de
las
infecciones
por
enterobacteriáceas en nuestros hospitales. Entre los factores de riesgo que se estima
pueden tener influencia en la colonización y/o infección se encuentran: la edad y la
gravedad del paciente; la duración de la hospitalización y de la estancia en la UCI, el uso
cada vez mayor de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas (catéteres
intravasculares, urinarios, de gastrostomía o yeyunostomía, endoscopias, la intubación
orotraqueal y la ventilación mecánica; la hemodiálisis y en general cualquier prueba o
26
tratamiento invasivos), la nutrición parenteral total; el desarrollo de úlceras por presión; la
malnutrición; la procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes
inmunosupresores, las estancias hospitalarias prolongadas, ciertas enfermedades
predisponentes como enfermedades hematológicas, neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal
crónica, diabetes y en los neonatos, el haber nacido con bajo peso (AGUADO J.M, 2008).
Las manifestaciones producidas por la bacteriemia debida a estos microorganismos son
muy similares entre unos y otros. La bacteriemia puede ser transitoria y acontecer tras
diferentes manipulaciones (por ejemplo de las vías urinarias) o por factores locales
predisponentes (por ejemplo diverticulitis, enfermedad prostática) la cual puede
confundirse con un síndrome gripal y puede no tener mayor trascendencia o ser más
prolongada dando lugar incluso a una sepsis por Gram negativos con un cuadro clínico
mucho más grave acompañándose de fiebre que puede llegar a 41 °C (que puede faltar en
los ancianos y en los pacientes urémicos o tratados con glucocorticoides), cefalea,
malestar general, artromialgias, náuseas y vómitos. En ocasiones las primeras
manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacteriáceas pueden consistir en
ansiedad, taquipnea y taquicardia. En los ancianos no es raro que la bacteriemia por Gram
negativos se manifieste sobre todo por confusión mental, estupor, delirio o agitación.
Posteriormente es posible que se presenten signos de hipoperfusión de otros órganos,
oliguria y finalmente hipotensión, shock séptico. En contraste con el plazo relativamente
largo de varios días que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis por Gram
negativos suele presentarse al cabo de sólo 4-10 h de las manifestaciones iniciales
(AGUADO J.M, 2008).
En la bacteriemia por enterobacteriáceas puede producirse tanto leucocitosis como
leucopenia, que casi siempre cursa con trombopenia. La aparición de shock conduce a la
insuficiencia renal por necrosis tubular. Los estudios de hemoquímica traducirán
afectación en cada órgano disfuncional o en falla, como aumento de bilirrubina sérica y de
las enzimas hepáticas, trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido/base, evidencia
de injuria pulmonar en la gasometría, entre otras.
27
2.2.6 METODOLOGÍA DE DETECCIÓN DE BLEE
The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antes NCCLS) ha establecido
recomendaciones para el tamizaje y confirmación de BLEE en Escherichia coli y
Klebsiella spp. Sin embargo, a pesar que no han sido estandarizados los métodos por parte
del CLSI para detectar BLEE en otros microorganismos Gram negativos, estas técnicas
han sido adaptadas por los microbiólogos a otros gérmenes de importancia clínica.
Básicamente, las pruebas para la detección de BLEE se agrupan en las de tamizaje inicial
y las de confirmación. El CLSI ha aprobado las pruebas fenotípicas de tamizaje de
difusión de disco y confirmatorias de CMI. (Ferran Navarro Risueño, 2002)
El tamizaje para detección de BLEE por la técnica de difusión de disco se detalla a
continuación:
Antibióticos Difusión de disco CMI
Ceftazidima ≤22 mm ≥ 2 μg/ml
Ceftpodoxima ≤17 mm ≥ 8 μg/ml
Cefotaxima ≤27 mm ≥ 2 μg/ml
Ceftriaxona ≤25 mm ≥ 2 μg/ml
Aztreonam ≤27 mm ≥ 2 μg/ml
Gráfico 7. Antibióticos Difusión de disco CMI
2.2.7 TÉCNICAS DE TAMIZAJE DE BLEE
La técnica fenotípica inicial más utilizada en el laboratorio de microbiología clínica para
establecer la presencia de las BLEE es la de aproximación de doble disco. La prueba
consiste en colocar un disco de amoxicilina/ácido clavulánico (20/10 μg/ml) en el centro
de una placa de Mueller Hinton a una distancia de 30 mm de uno de ceftazidima (30 μg) y
cefotaxima (30 μg) (D., 2011).
El sinergismo observado entre algunas de las cefalosporinas y la amoxicilina/ácido
clavulánico expresa la producción de BLEE. Esta prueba ha sido modificada para mejorar
su eficiencia con la disminución en la distancia entre los discos de 20 mm y la utilización
28
de cefepima para detectar BLEE en los microorganismos productores de betalactamasas
AmpC que podrían ocultar la expresión de BLEE.
Este método presenta dificultades para la interpretación del sinergismo de los halos de
inhibición, debido a la hiperproducción de enzimas SHV-1 por lo que genera resultados
falsos positivos (LINDSAY E. NICOLLE , 2011).
2.2.8 TÉCNICAS CONFIRMATORIAS DE BLEE
CMI.
Esta técnica utiliza las cefalosporinas (ceftazidima, cefotaxima) con la adición de una
concentración de 4 μg/ml de ácido clavulánico; una disminución en la CMI de ≥ 3
diluciones dobles de ceftazidima y cefotaxima en combinación con el ácido clavulánico
comparada con la CMI de las cefalosporinas sin el inhibidor confirma la producción de
BLEE. (HAWSER S., 2009)
Gráfico 8. Etest (prueba Epsilon) Beta-ESBL (AB Biodisk, Solna, Sweden).
Son tiras impregnadas de antibióticos, poseen una excelente sensibilidad y especificidad
para detectar y confirmar las BLEE. Actualmente el uso de la tira cefepime y cefepime/
ácido clavulánico es útil conjuntamente con las tiras ceftazidima y ceftazidima/ ácido
clavulánico y cefotaxima y cefotaxima/ ácido clavulánico para detectar la producción de
BLEE en microorganismos productores de enzimas AmpC.
Esto debido a que esta cefalosporina es muy estable a la hidrólisis de las enzimas AmpC, y
el sinergismo con el ácido clavulánico puede observarse en las cepas productoras de
AmpC y BLEE. La utilización de las tiras Etest presentan algunas veces dificultades de
29
interpretación por la producción de zonas fantasmas ocasionadas por las bajas CMI
expresadas a las cefalosporinas y la difusión del ácido clavulánico hacia el lado de la tira
que contiene la cefalosporina sin el inhibidor. A pesar de ser la prueba más fácil de usar
para detectar las BLEE, su uso rutinario en los laboratorios clínicos es limitado por su alto
costo. (Pedroso, 2006)
2.2.9 PRUEBAS AUTOMATIZADAS PARA LA DETECCIÓN DE BLEE.
Existen pruebas confiables el sistema Micro-Scan ESBL plus (Dade Behring, Ca, USA)
permite confirmar las BLEE en Klebsiella spp y Escherichia coli. También está disponible
la tarjeta Vitek ESBL (Biomeriux, Durham, NC, USA), que permite la detección inicial de
betalactamasas por la resistencia a cualquier cefalosporina de amplio espectro y el reporte
de resistencia extendida a todas las cefalosporinas (Artola, 2004).
Tanto en las pruebas de tamizaje como las de confirmación de BLEE, no debe usarse un
solo antibiótico como representante del grupo de las cefalosporinas, ya que existen BLEE
que hidrolizan preferentemente un antibiótico y otro no. En este sentido, algunos autores
han sugerido que la resistencia a ceftazidima se considere como un importante marcador
de BLEE. Sin embargo, aunque esto podría aplicarse para Norte América y Europa donde
la mayoría de microorganismos productores de BLEE son resistentes a este antibiótico
(BLEE tipo TEM), recientemente en estas zonas han sido encontrados microorganismos
productores de BLEE que hidrolizan más eficientemente cefotaxima que ceftazidima
(BLEE tipo CTX-M). Estas últimas se encuentran al parecer mayoritariamente distribuidas
en Sudamérica (Artola, 2004).
Gráfico 9. Pruebas Automatizadas para la Detección de BLEE
30
2.2.10 MÉTODOS BIOQUÍMICOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BLEE.
Uno de los procedimientos para confirmar las BLEE es el isoelectroenfoque (IEF), el
análisis del perfil de antibióticos y la cinética enzimática. El IEF permite conocer el punto
isoeléctrico (pI) de las BLEE, su limitación actual se debe a la existencia de diferentes
BLEE con pI idéntico. No obstante, conjuntamente con el análisis del fenotipo de
sensibilidad antibiótica es importante para la caracterización de estas enzimas. Las BLEE
tipo TEM poseen valores de pI entre 5.2 y 6.5, las SHV entre 7 y 8.2 y las CTX-M entre
7.6 y 9.
Las BLEE tipo PER poseen pI similares al de las BLEE tipo TEM (Villegas et al., 2011;
Pacheco y León, 2011).
Gráfico 10. Métodos Bioquímicos para la Detección de BLEE
2.2.11 MÉTODOS MOLECULARES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BLEE.
Se aplican cuando ha sido confirmado el fenotipo de BLEE. Entre ellas está la de PCR
fácil de realizar y están bien estandarizadas, algunas permiten la secuenciación del
producto siendo las más importantes actualmente para la identificación de las BLEE, estas
técnicas utilizan “cebadores” específicos para detectar mutaciones puntuales bajo ciertas
condiciones estrictas de laboratorio.
Permiten la identificación de todas las BLEE existentes especialmente las más prevalentes
en Latinoamérica como TEM, SHV y CTX-M (FRAIZ, 2003).
Otras técnicas moleculares han sido introducidas recientemente como la técnica de PCRRFLP (Restriction fragment lenght polymorphisms) o análisis del polimorfismo de los
31
fragmentos largos de restricción con diferentes enzimas del producto de PCR, es utilizada
principalmente con la familia SHV. La técnica PCR-SSCP (Single Stand Conformation
Polymorphisms) el producto de PCR es digerido con endonucleasas con apertura de las
hebras de ADN y la electroforesis de los fragmentos amplificados. La técnica PCR-RSI
(Restriction Site Insertion) o amplificación con cebadores que crean lugares de restricción
próximos al extremo 3´ o LCR (Ligase Chain Reaction) para la caracterización de las
BLEE tipo SHV. Se ha propuesto la utilización de la PCR en tiempo real para la detección
y caracterización de las BLEE tipo SHV.
En esta técnica se utilizan sondas marcadas con diferentes fluorocromos según el tipo de
mutación. Sin embargo, dado el alto número de variantes BLEE ninguna de estas técnicas
asegura la identificación final de las BLEE al menos que se realice la secuenciación de los
genes que codifican las enzimas, que continua siendo el método de referencia para la
identificación plena de las BLEE. (HAWSER S., 2009).
Gráfico 11. Métodos Moleculares para la detección de BLEE
2.2.12 TERAPIA ANTIMICROBIANA CONTRA LAS BLEE:
• Inhibidores de β-lactamasas: Existen recomendaciones diversas en cuanto al reporte de
susceptibilidad a piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ácido
clavulánico. Hay comunicaciones de tratamiento exitoso de infecciones causadas por
bacterias productoras de BLEE pero la susceptibilidad in vivo puede ser enzimaespecífica. Así, BLEE derivadas de TEM son más susceptibles a piperacilina/tazobactam
que las derivadas de SHV. Su actividad está influenciada por el efecto inoculo, regímenes
de administración del fármaco y el aumento de cepas con mutaciones en porinas.
32
• Quinolonas: Alternativas atractiva de tratamiento pero ya se reporta un aumento de
asociación entre BLEE y resistencia a quinolonas, que es usualmente cromosomal. Han
sido documentadas la resistencia plasmidial con β-lactamasas tipo Amp C, sumado a una
alteración en porinas.
• Aminoglucósidos: Merece consideraciones similares a quinolonas.
Las BLEE no tienen efecto intrínseco en su actividad, pero la resistencia a
aminoglucósidos puede co-transferirse con BLEE a través de plasmidios. Los
aminoglucósidos no son una alternativa terapéutica apropiada como monoterapia.
• Cefamicinas: Cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) son estructuralmente más estable a la
hidrólisis por BLEE, muchas bacterias son susceptibles in vitro. La información de
tratamiento de infecciones graves con cefamicinas es muy limitada y hay reportes de
fracaso clínico debidos a la emergencia de resistencia intratratamiento por el desarrollo de
mutación en porinas.
• Oximino β-lactámicos: Cefepime es activo contra muchas cepas productoras de BLEE,
particularmente de enzimas derivadas de SHV. Sin embargo, la susceptibilidad disminuye
con el aumento del inoculo en test de susceptibilidad in vitro y en modelos in vivo. Este es
el llamado efecto inoculo: aumento en 8 veces la CIM con mayor inóculo bacteriano; ha
sido observado en cefepime y cefotaxima, es menos importante en carbapenems, y de
trascendencia intermedia en piperacilina/tazobactam.
• Carbapenems: Representan la terapia de elección en bacterias productoras de BLEE
(imipenem-meropenem). (Clavo, 2012) (SUÁREZ C, 2009).
33
2.3 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
MARCO LEGAL
Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó en base a las
leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que impulsan y
aseguran la adquisición de conocimientos nuevos así como el desarrollo de estos.
2.1.2 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO
Sección primera
Educación
Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de
capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el
aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y
cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera
flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente (Constitución de la Republica del
Ecuador, 2008)
Art. 350: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción
de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.
TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO
Sección segunda
Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección
y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral,
tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se
guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y
34
por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
(Constitución de la Republica del Ecuador, 2008)
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en
la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
Sección octava
Ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales
Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes
ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la
soberanía, tendrá como finalidad:
1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos.
2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales.
Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la
eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del
buen vivir. (Constitución de la Republica del Ecuador, 2008).
35
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo realizado en el Hospital Carlos Andrade
Marín en pacientes hospitalizados de Nefrología, Trasplante Renal y Urología, se
analizaron urocultivos con el reporte de presencia de bacterias productoras BLEE en el
periodo Julio 2015 – Diciembre 2015.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA:
Área de estudio: Hospital Carlos Andrade Marín
Unidad de análisis: Pacientes hospitalizados servicios de Nefrología, Transplante renal y
Urología que presentaron urocultivos positivos para bacterias productoras BLEE
Universo y muestra: Se revisaron historias clínicas y reportes de laboratorio de pacientes
hospitalizados de los servicios de Nefrología, Transplante renal y Urología que
presentaron urocultivos positivos para bacterias productoras BLEE en el periodo Julio –
Diciembre 2015.
3.3 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
 Pacientes hospitalizados en los servicios de Urología, Nefrología y Trasplante
Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el Periodo Julio 2015 – Diciembre
2015.
 Pacientes con solicitud para estudio microbiológico (Urocultivo).
 Pacientes con un diagnóstico de presencia de cepas BLEE.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
 Pacientes de otros servicios.
 Pacientes que en su estudio microbiológico no exista el reporte de presencia de
cepas BLEE.
36
3.4 MATRIZ DE VARIABLES

Bacterias productoras BLEE.

Resistencia Bacteriana.

Servicios (Urología, Nefrología, Trasplante Renal).

Género
VARIABLES
Bacterias productoras
BLEE.
Servicios (Urología,
Nefrología,
Trasplante Renal).
Resistencia
Bacteriana
Género
37
3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.
VARIABLES
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
BACTERIAS
PRODUCTORAS
BLEE
RESISTENCIA
BACTERIANA
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
INDICADORES
Son enzimas que
fenotípicamente se
caracterizan
por
conferir resistencia a
penicilinas
y
cefalosporinas,
incluyendo las de
tercera
y cuarta
generación.
Su acción radica en
la destrucción del
anillo betalactámico
de los antibióticos y
su
consecuente
inactivación.
Recepción de
muestra e
inoculación en
medios de cultivo.
Presencia
Falla del agente
antibiótico
para
controlar en un halo
preestablecido
el
crecimiento
bacteriano de las
enterobacterias
productoras
de
BLEE.
Resistente
Criterios:
Sensibilidad
disminuida
a Sensible
cefalosporinas de 3ra
generación (C3G)
Intermedio
Sinergia entre C3G y
ácido clavulánico.
Bordes de los halos
de
inhibición
irregulares.
Resistencias
asociadas,
especialmente
a
TÉCNICA
INSTRUMENTO
Recolección de
datos
Historia
Clínica,
datos de laboratorio
Ausencia
Difusión de disco
(Antibiograma).
Incubación: 37
ºC/18-24 h.
Identificación de
enterobacteriáceas
38
Recolección de
datos
Base de datos del
laboratorio área de
microbiología.
aminoglucósidos.
Determinación de la
sensibilidad
antimicrobiana y
producción de
BLEE.
Prueba confirmatoria
por
difusión
de
discos.
Servicios
Género
División
hospitales
clasificar
pacientes.
de
a
los Urología
para Nefrología
los Trasplante Renal
Solicitud
médicos
especialistas
Características
fenotípicas
que
determinan
la
diferencia
entre
hombre y mujer
Masculino
Femenino
39
de Recolección de
datos
Historia Clínica
Recolección de
datos
Historia clínica
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Las técnicas de investigación que se utilizaron para la recolección de datos se encuentran
estructuradas en base al análisis documental de diversas fuentes primarias y de la
utilización de fichas de observación:
La primera ficha de observación está relacionada con la base de datos del Laboratorio del
Hospital Carlos Andrade Marín el cual cuenta con número de historia clínica de los
pacientes, el género, la bacteria y su respectivo antibiograma.
La información tomada mediante observación y revisión bibliográfica complementa el
trabajo de investigación.
3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS.
La información que fue recopilada y que se logró obtener será ordenada, clasificada,
interpretada y analizada.
Los resultados obtenidos serán expuestos a través de gráficos estadísticos de pasteles y
tablas.
En caso de no ser satisfactoria alguna de las respuestas o que esta amerite alguna clase de
complementación se recurrirá a la revisión bibliográfica a cerca de tema.
40
CAPÍTULO IV
4.
EXPOSICIÓN DE RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Los resultados del estudio se encuentran organizados en base a las variables de
investigación establecidas.
A continuación, se presentarán los datos referentes a pacientes hospitalizados de Urología,
Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio –
Diciembre 2015” con reporte en su estudio microbiológico (Urocultivo) de Bacterias
productoras de BLEE y su resistencia bacteriana (Cartilla de Resistencia) y las variables
tipo de bacteria, servicio y género.
41
Tabla 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en
Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el
período Julio – Diciembre 2015.
SERVICIO
UROCULTIVOS SOLICITADOS PORCENTAJE
UROLOGÍA
NEFROLOGÍA
TRANSPLANTE RENAL
338
280
175
43
35
22
TOTAL
793
100
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en
Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el
período Julio – Diciembre 2015.
Distribución de solicitudes de
urocultivos
338
280
175
43
UROLOGIA
35
NEFROLOGIA
22
TRANSPLANTE
RENAL
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el periodo Julio – Diciembre 2015 solicitaron 793 urocultivos de
pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos
Andrade Marín concluyendo que el servicio de Urología representó la mayor parte de
solicitudes con 338 (43%), seguido por Nefrología con 280 (35%) y finalmente con 175
(22%) urocultivos Transplante Renal.
42
Tabla 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias
Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante
Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015.
SERVICIO
UROLOGÍA
NEFROLOGÍA
TRANSPLATE
RENAL
BACTERIAS
PRODUCTORAS BLEE
45
31
29
PORCENTAJE %
105
100
TOTAL
43
30
28
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de
Bacterias Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y
Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 –
Diciembre 2015.
SERVICIO - BACTERIAS
PRODUCTORAS BLEE
UROLOGIA
NEFROLOGIA
28%
TRANSPLANTE RENAL
43%
30%
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el periodo Julio – Diciembre 2015 se reportaron 105 casos de
pacientes que presentaron el reporte de urocultivos positivos con la presencia de bacterias
productoras BLEE concluyendo que en el servicio de Urología se presentaron 45 casos
equivalentes al 43%, en Nefrología 31 casos equivalentes al 30% y en el servicio de
Transplante Renal 29 casos equivalentes al 28%.
43
Tabla 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE reportadas en urocultivos
positivos en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo
Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín.
BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MORGANELLA MORGANNI
PROTEUS VULGARIS
PROTEUS MIRABILIS
TOTAL
PORCENTAJE
81
21
1
1
1
77%
20%
1%
1%
1%
105
100%
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE reportadas en urocultivos
positivos en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo
Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín.
Título del eje
BACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ESCHERICHI
A COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONI
AE
MORGANEL
LA
MORGANNI
PROTEUS
VULGARIS
PROTEUS
MIRABILIS
Series1
81
21
1
1
1
Series2
77,1
20,0
1,0
1,0
1,0
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el periodo Julio - Diciembre 2015 se reportaron 105 urocultivos
positivos con bacterias productoras BLEE concluyendo que del total de casos en 81 (77%)
casos de reporto ESCHERICHIA COLI siendo la más frecuente ante 21 (20%) casos
donde se reportó KLEBSIELLA PNEUMONIAE, 1 caso donde se reportó
44
MORGANELLA MORGANNI, 1 caso con PROTEUS VULGARIS y 1 caso con reporte
de PROTEUS MIRABILIS (1%).
Tabla 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de
urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según género.
GÉNERO DE PACIENTES
MASCULINO
FEMENINO
42
63
40%
60%
105 100%
TOTAL
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología,
Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de
urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género.
GÉNERO DE PACIENTES (BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE)
MASCULINO
FEMENINO
40%
60%
Interpretación: En el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015 se reportaron 105 casos de
pacientes que presentaron el reporte de la presencia de bacterias productoras BLEE
concluyendo que del total de casos 60% fueron de Género Femenino siendo este el de más
frecuencia y el 40% restante fueron del Género Masculino.
45
Tabla 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade
Marín.
BACTERIAS
PRODUCTORAS BLEE
REPORTADAS
EN UROLOGÍA
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
MORGANELLA
MORGANNI
PROTEUS MIRABILIS
PORCENTAJE %
40
6
83
13
1
2
1
48
2
100
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade
Marín.
2%
Bacterias productoras
BLEE en UROLOGÍA
13%
2%
ESCHERICHIA
COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
83%
MORGANELLA
MORGANNI
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el servicio de UROLOGÍA del Hospital Carlos Andrade Marín
existieron el reporte de cuatro bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la
presencia de ESCHERICHIA COLI en 40 urocultivos (83%), KLEBSIELLA
PNEUMONIAE en 6 urocultivos (13%), MORGANELLA MORGANNI en 1 urocultivo y
PROTEUS MIRABILIS en 1 urocultivo, los porcentajes obtenidos es la relación con el
número total de urocultivos positivos reportados 48.
46
Tabla 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade
Marín.
BACTERIAS
PRODUCTORAS BLEE
REPORTADAS EN
NEFROLOGÍA
PORCENTAJE %
25
2
93
7
27
100
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Bacterias productoras BLEE en
NEFROLOGÍA
100
50
0
1
2
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
2
7
ESCHERICHIA COLI
25
93
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el servicio de NEFROLOGÍA del Hospital Carlos Andrade Marín
existieron el reporte de dos bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la
presencia de ESCHERICHIA COLI en 25 urocultivos (93%), KLEBSIELLA
PNEUMONIAE en 2 urocultivos (7%), los porcentajes obtenidos es la relación con el
número de urocultivos positivos reportados en total 27.
47
Tabla 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín.
BACTERIAS
PRODUCTORAS BLEE
REPORTADAS EN
TRANSPLANTE RENAL
PORCENTAJE %
16
13
53
43
1
30
4
100
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
PROTEUS VULGARIS
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Ilustración 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de
TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos
Andrade Marín.
Bacterias productoras BLEE en
TRANSPLANTE RENAL
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
PROTEUS VULGARIS
3%
43%
54%
Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín
Autor: Jany Mishell Colcha Tapia
Interpretación: En el servicio de TRANSPLANTE RENAL del Hospital Carlos Andrade
Marín existieron el reporte de tres bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la
presencia de ESCHERICHIA COLI en 16 urocultivos (54%), KLEBSIELLA
PNEUMONIAE en 13 urocultivos (43%) y PROTEUS VULGARIS en 1 urocultivo (4%),
los porcentajes obtenidos es la relación con el número de urocultivos positivos reportados
en total 30.
48
CAPÍTULO V
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS.
5.1 DISCUSIÓN.
En este capítulo se presentan los resultados obtenidos de reportes microbiológicos
(Urocultivos) de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín de los servicios de
Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015 a
través de la recopilación de datos en historias clínicas y hojas de trabajo del laboratorio,
detallados en secciones por Servicio, Género, Bacteria y relacionando en porcentaje la
frecuencia con la que las bacterias productoras BLEE se han presentado.
La población de la que se dispuso para el presente estudio fue de 793 urocultivos que
fueron solicitados al laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín por pacientes
hospitalizados de Urología, Nefrología y Trasplante Renal en el periodo Julio – Diciembre
2015; tras estos datos hemos estudiado en cuál de los servicios existe una mayor
frecuencia de solicitudes de urocultivos, dando como resultado que el servicio de Urología
existió el porcentaje más alto en cuanto a los demás , 43% de los urocultivos provinieron
de este servicio, no se encontraron evidencia a cerca de una relación en cuanto a datos
donde permita observar la relación entre las solicitudes de urocultivos con el servicio de
Urología, más sin embargo este es uno de los servicios donde se atienden el inicio de
trastornos del tracto urinario y por ende es considerado que uno de los exámenes más
utilizados por los médicos como guía para descartar otras patologías es el urocultivo.
En cuanto al reporte de Bacterias Productoras BLEE existió 105 urocultivos positivos
conjuntamente de todos los servicios hospitalarios estudiados, representando así un 13.2%;
al respecto en el estudio “Características clínicas y epidemiológicas en pacientes con
infección intrahospitalaria por bacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido” (Escalante J, 2013) menciona que la prevalencia varía un 4.5% y en algunos
casos han llegado hasta un 77.8%; "Enterobacterias Productoras de ß-lactamasas de
Espectro Extendido (BLEE). Diagnóstico, Prevención y Tratamiento Farmacológico."
49
(Rupp ME, 2003) mencionan que en EEUU la prevalencia osciló entre 0% a 25% de las
enterobacterias (promedio 3%) aunque varía según el tipo de bacteria desde el 45% para
K. pneumoniae y 8.5% para E. coli.
Según la distribución de bacterias productoras BLEE en los servicios hospitalarios se halló
una presencia mayor en Urología con 43% con 45 urocultivos positivos, seguido con un
30% en Nefrología con 31 casos y finalmente 28% en Transplante Renal con 29
urocultivos significando el 28%, no se halló evidencia de estudios relacionados con los
servicios estudiados conjuntamente más sin embargo en el manual “TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO
EXTENDIDO (BLEE)” (Clavo, 2012) cita brevemente que “Las enterobacterias
productoras de BLEE se han aislado con mayor frecuencia en muestras procedentes de
pacientes hospitalizados, y dentro de éste, en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Otros grupos de pacientes frecuentemente afectados en los brotes son: trasplantados,
quemados y con cáncer.”, en otro estudio realizado en pacientes con enfermedad urológica
previa se halló un 13.9% a infecciones bacterianas producidas por Betalactamasas de
Espectro Extendido (Arriba, 2009) y correlacionado con el porcentaje obtenido en
Urología 43% nuestro índice es muy significante tomando en cuenta que nuestro estudio es
en pacientes hospitalizados quienes son atendidos por el personal de salud y que en cuanto
a los protocolos utilizados tiene una gran falencia en ese sentido.
Es por ende que si se toma en cuenta que las infecciones en pacientes hospitalizados en
nuestro estudio llama la atención el porcentaje que se encuentra en pacientes
hospitalizados en Transplante Renal y las interrogantes de las causas por las que existe un
porcentaje alto en pacientes donde su recuperación es considerada como otra oportunidad
para el nuevo órgano y por tanto para el nuevo paciente. La diseminación de
complicaciones urológicas tras la intervención quirúrgica representa que en un 5 a un 15%
de los casos conllevan un incremento de infecciones urinarias. (Mohamed-Balghata.,
2012). Una de las consecuencias que se presenta con mayor frecuencia es IUTI (infección
urinaria temprana del injerto) donde uno de los principales agentes causales es Klebsiella
pneumoniae; en el estudio “Infección urinaria temprana en trasplante renal. Factores de
riesgo y efecto en la sobrevida del injerto” se muestra un 36.3% de incidencia donde se
50
presentó el reporte de la misma (Pablo A. Cepeda, 2005); en cuanto a nuestro estudio se
observó que existe un 43% en reportes de urocultivos positivos con Klebsiella pneumoniae
BLEE en el servicio de trasplante renal por tanto podemos estar frente a la causa que
justifique el índice alto en cuanto al reporte de la bacteria en este servicio.
Del total de bacterias productoras de BLEE encontradas en el estudio obtuvimos que
Escherichia coli obtuvo una mayor frecuencia en 81 casos (77%), Klebsiella pneumoniae
en 21 casos (20%), Morganella morganni, Proteus vulgaris y Proteus mirabilis en 1 caso
respectivamente (1%); con estudios realizados en “El Grupo de Estudio de la Infección
Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC)”, publicó en 2003 los resultados de un estudio efectuado
en el año 2000 en cuarenta hospitales españoles donde se identificaron microorganismos
con BLEE en el 90% de los hospitales participantes, aislándose cepas de E. coli BLEE (+)
en el 82,5% y cepas de K. pneumoniae BLEE en el 42,5% de los centros lo cual se
asemeja a los porcentajes obtenidos en nuestro estudio (Soto, 2006). Las cifras más que
representativas son preocupantes ya que las cuestiones del brote de enterobacterias en
pacientes hospitalizados pueden representar interrogantes a que si el reporte de las mismas
fueron datos verdaderos o como otra opción debe existir una pandemia a nivel hospitalario,
por tanto tras ser revisados nuestros datos se ha recomendado que el Comité de
Infectología del Hospital Carlos Andrade Marín debe realizar un seguimiento y enfatizar
las causas por las que existe un índice muy alto en el reporte de bacterias productoras
BLEE.
Al analizar la frecuencia del reporte de las bacterias productoras BLEE de acuerdo al
género de los pacientes en nuestra investigación, se resolvió que existió un 60% de
pacientes de género Femenino que presentaron urocultivos positivos; de acuerdo al estudio
realizado en Lima, Perú se reportó de la misma manera un porcentaje significativo de
pacientes de género femenino que presentaron cultivos positivos para bacterias
productoras BLEE con un 70.9%. (Paul J Tejada-Llacsa, 2015), determinando así que las
condiciones anatómicas de las mujeres permiten que sean más propensas a adquirir
infecciones.
51
De la misma manera se ha considerado que las Infecciones del tracto urinario por lo
general ni la edad ni el género son factores predisponentes para la existencia directa de una
infección, mientras tanto se considera que el reporte de bacterias productoras BLEE
aumenta cuando existen pacientes de edad avanzada. (Garía, 2014).
52
5.2 CONCLUSIONES
En base a los resultados que se obtuvieron en el presente trabajo de investigación, se puede
concluir que:

La frecuencia de bacterias productoras BLEE en pacientes hospitalizados en los
servicios de Urología, Nefrología y Transplante renal fue del 13.2% (105
urocultivos positivos) en relación con 793 urocultivos solicitados en el periodo
Julio – Diciembre 2015.

De los servicios estudiados se demostró que el servicio de Urología estableció la
mayor frecuencia de solicitudes de urocultivos, de la misma manera en el mismo
servicio el reporte de urocultivos positivos con bacterias productoras BLEE fue del
43%.

El servicio de Transplante Renal fue el de menos incidencia (28%) aunque su tasa
de reporte de Klebsiella pneumoniae BLEE es significativa, representa al 43%, ya
que en pacientes trasplantados se puede considerar como principal agente causal de
infecciones urinarias tempranas del injerto.

Entre los gérmenes aislados en los servicios de Nefrología, Transplante renal y
Urología encontramos la presencia de Escherichia coli con un 77% siendo este el
más frecuente, Klebsiella pneumoniae con 20%, Morganella morganni, Proteus
mirabilis y Proteus vulgaris con el 1% respectivamente.

En cuanto al género existió una frecuencia mayor en pacientes del género femenino
con un 60% y un 40% del género masculino.
53
5.3 RECOMENDACIONES

Se sugiere una evaluación objetiva de los protocolos que se manejan en cada uno
de los servicios hospitalarios, en relación con el manejo y recepción de muestras,
de igual manera protocolos usados por el personal de salud que atienden a los
pacientes y con más énfasis el tratamiento terapéutico que recibe cada uno de los
pacientes por parte de sus médicos.

Se menciona que los resultados obtenidos sean analizados y llevados a debate con
el personal del Laboratorio de Microbiología en cuanto al reporte de bacterias
multirresistentes en general, y el uso adecuado de los discos, considerando que el
suministro de viales microbianos debe ser el correcto y suficiente para el reporte de
bacterias.

Se recomienda el seguimiento de los casos obtenidos, considerando al Comité de
Infectología como la herramienta principal para el análisis de medidas de
prevención para disminuir la presencia de bacterias productoras BLEE.

La implementación de métodos moleculares para un seguimiento en cuanto a
bacterias que presenten resistencia, con el fin de brindar al médico opciones para
que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz para el paciente.

Finalmente se considera que el uso de pruebas confirmatorias para la Detección de
Bacterias Productoras BLEE es muy importante y el uso de indicadores en el
antibiograma demuestran la confiabilidad del informe microbiológico.
54
CAPÍTULO VI
6. PROPUESTA
6.1 CARTILLA DE RESISTENCIA HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
PERIODO: JULIO - DICIEMBRE 2015
OBJETIVO: Presentar cuantitativamente el porcentaje de resistencia de las cepas
productoras BLEE a cada uno de los discos antimicrobianos utilizados en la detección de
las bacterias con el fin de aportar conocimientos a los médicos.
86
86
86
86
81
56
86
95
80
86
86
1
100
1
1
PIPERACICLINA +
TAZ %
91
AMPICILINA
SULBACTAM%
96
FOSFOMICINA%
98
TRIMETHOPRIM SULF %
93
NITROFURANTOINA
%
MEROPENEM%
IMIPENEM%
69
GENTAMICINA%
CIPROFLOXACINA%
CEFTRIAXONA %
21
CEFTAZIDINA %
14
CEFEPIMA %
81
AZTREONAM %
AMIKACINA %
ESCHERICHIA
COLI
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
MORGANELLA
MORGANNI
PROTEUS
VULGARIS
PROTEUS
MIRABILIS
NÚMERO DE CEPAS
CEPAS
PRODUCTORAS
DE BLEE
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
 Principales marcadores de resistencia en caso de Betalactamasas:
Cefalosporinas de tercera generación: debe incluirse al menos
CEFTAZIDIMA y CEFOTAXIMA para la identificación de las BLEE.
Monobactámicos (Aztreonam): para la identificación de BLEE.
 Si una Cefalosporina de tercera generación da RESISTENTE in vitro debe
informarse todas las cefalosporinas como resistentes.
55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUADO J.M, L. C. (2008). Infecciones por Enterobacterias . Medicine , 7(78).
Arriba, M. M. (04 de 10 de 2009). ELSEVIER. Obtenido de Factores predictores de
infección urinaria bacteriémica por Escherichia coli productor de betalactamasas de
espectro extendido: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulofactores-predictores-infeccion-urinaria-bacteriemica-S0025775309015589
Artola, B. S. (08 de 2004). Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Revista
Electrónica de Medicina Intensiva, 4(6).
BORG M., COOKSON B., ZARB P., SCICLUNA E. (7 de 2009). Antibiotic resistance
surveillance and control in the Mediterranean region: report of the armed
Consensus Conference. 3(9).
Clavo, S. M. (2012). TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO BLEE. FORMACIÓN
CONTINUADA PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V, 97-127.
Cristina Seral García, María Pardos de la Gándara y Francisco Javier Castillo García.
(2010). Betalactamasas de espectro extendido en enterobacterias distintas de
Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae . Elseriver Doyma Enfermedades
Infecciosas, 12.
D., C. (2011). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentyfirst Informational Supplement. USA. Diagnostico Microbiológico , 3.
56
Dr. Arturo Quizhpe, D. L. (Marzo de 2014). ReAct Latinoamericana . Obtenido de
https://www.researchgate.net/profile/Armando_Guevara/publication/261668758_U
so_Apropriado_de_Antibioticos_y_ResistenciaBacteriana/links/55ae649e08ae98e661a6e512.pdf?origin=publication_list
Dr. Wilfredo Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse
Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno. (5 de
2006). Resistencia bacteriana en las bacterias productoras de betalactamasas
extendidas (blee). Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias , 1.
Elena Hernández Álvarez. (2009). Escherichia coli productores de BLEE aislados de
urocultivo .
Escalante J, S. A. (Abril de 2013). Revista Peruana de Epidemiología. Obtenido de
http://www.redalyc.org/pdf/2031/203128542008.pdf
Esipov, S. E. (2014). Recuperado el 10 de 08 de 2016, de Wikipedia Org. :
https://es.wikipedia.org/wiki/Proteus_mirabilis
Ferran Navarro Risueño, E. M. (05 de 2002). Lectura interpretada del antibiograma de
enterobacterias. Servicio de Microbiología.
Flores, D. A. (2013). Recuperado el 10 de 08 de 2016, de Ciencias Médicas :
http://blog.ciencias-medicas.com/archives/1373
FRAIZ, J. M. (03 de 04 de 2003). Revista de Diagnóstico Biológico. Obtenido de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003479732003000100006
57
Garía, F. (13 de 01 de 2014). PREVID. Obtenido de
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19945&idsec=4
53
Gil, Z. A. (2013). Detección del Gen CTX - M en cepas de Escherichia Coli productoras
de BLEE . Rev. cuerpo méd. HNAAA 6(4) , 13-16.
Gómez, J. (Marzo de 2015). Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clínico
Universitario Virgen de la Arrixaca. Obtenido de Los betalactamicos en la práctica
clínica : http://www.seq.es/seq/0214-3429/28/1/gomez.pdf
HAWSER S., B. S.-R. (2009). Cetalactamasas de Espectro Extendido . Medical Service ,
8(53).
Hernández, A. M. (2011). Bacteriemias por Escherichia coli productora de betalactamasa
de espectro extendido BLEE: significación clínica y perspectivas actuales . Rev Esp
Quimioter, 57-66.
Jeronimo, K. (2013). Recuperado el 10 de 08 de 2016, de Microbiología y Parasitología :
http://microbiologia2a.blogspot.com/2013/04/klebsiella-pneumoniae.html
Juan Carlos Escalante-Montoya, A. S.-D.-V. (2013). Características clínicas y
epidemiológicas en pacientes con infeccion intrahospitalaria por bacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido. Revista Peruana de
Epidemiología , 01-06.
KNOTHE H., S. P. (1983). Resistencia Bacteriana Infecciones intrahospitalarias . Clinica
Infectología , 11.
58
LINDSAY E. NICOLLE . (07 de 2011). Resistencia Antimicrobiana . European Infections
, 5(2).
López, J. M. (2015). Recuperado el 02 de 08 de 2016, de UNAM :
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/bacteriologia/escherichiacoli.html
Lossa, D. G. (2010). Programa de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias.
Curso Argentino de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias , 1-58.
MARIN M., G. F. (2003). Antibioticos Betalactámicos . Infecciones Microbiológicas ,
21(1).
Mateos-Rodríguez, A. P.-G. (2010). Recuperado el 02 de 08 de 2016, de FMACD:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Enterobacterias_Medicine2
010.pdf
Mohamed-Balghata., M. O. (2012). ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE
CONSENSO SOBRE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO . Avances en
Enfermedades Infecciosas, 1-36.
Morales, R. (2003). Terapia de bacterias productoras de B-lactamasas de espectro
extendido . Chil Infect, S24 - S27.
OMS. (2005). DIRECTRICES DE LA OMS SOBRE HIGIENE DE LAS MANOS EN LA
ATENCION SANITARIA. Organización Mundial de la Salud, 1-33.
P., Z. (2013). Enterobacterias Caracteristicas Generales . Microbiología , 2.
59
Paul J Tejada-Llacsa, J. M. (2015). Caracterización de infecciones por bacterias
productoras de BLEE en un Hospital de referencia nacional . Dialnet , 2-5.
Pedro Martínez, M. M. (2003). DETERMINACIÓN DE B-LACTAMASAS DE
ESÈPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES NOSOCOMIALES . COLOMBIA
MÉDICA .
Pedro Martínez, Máximo Mercado, Salim Máttar. (2003). DETERMINACIÓN DE BLACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES
NOSOCOMIALES EN EL HOSPITAL SAN JERÓNIMO MONTERIA.
COLOMBIA MÉDICA .
Pedroso, W. H. (2006). RESISTENCIA BACTERIANA EN LAS BACTERIAS
PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS EXTENDIDAS (BLEE). Revista
Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias, 256-264.
Raul Zemelman, L. V. (2002). Detección de ß-lactamasas de espectro extendido en el
laboratorio de microbiología . Chil Infect , S 92 - 95.
Requelme, S. (2014). Identificación y evaluación de la susceptibilidad antimicrobiana de
bacterias causantes de infección en pacientes con órganos trasplantados. Ciencia y
Tecnología, 151-165.
RIAZ S., F. M. (2012). Comparación entre Escheichia Coli BLEE Y Klebsiella
Pneumoniae . African Journal of Microbiology , 6(2).
60
Rupp ME, F. P. (2003). "Enterobacterias Productoras de ß-lactamasas de Espectro
Extendido (BLEE). Diagnóstico, Prevención y Tratamiento Farmacológico.".
Bagó.
Sandrea-Toledo, L., Paz-Montes, A., & Piña-Reyes, E. y.-M. (Junio de 2007). Scielo .
Obtenido de Enterobacterias productoras de ß-lactamasas de espectro extendido
aisladas de hemocultivos en un Hospital Universitario de Venezuela:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S007552222007000100003
Silvia Vargas Sanguino. (2012). Recuperado el 08 de 10 de 2016, de Microbiología y
Parasitología : http://grupoenfermeriaunpa.blogspot.com/2012/05/proteus.html
Soto, D. L. (2006). Detección precoz de enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido en pacientes graves. Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias 2006;5(1), 1-6.
SUÁREZ C, G. F. (2009). Antibioticos betalactámicos . Medicina R. , 27(2).
61