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Terapias dirigidas
en el cáncer de pulmón
I
Simona Carnio
Unidad de Cáncer de Pulmón del Hospital San Luigi - Orbassano (TO) - Italia
Silvia Novello
Departamento de Oncología Torácica - Universidad de Turin - Italia
¿Por qué este folleto?
»» Para responder a tus preguntas
»» Para ayudarte a entender las nuevas oportunidades
en esta lucha contra el cáncer de pulmón.
A quién va dirigido?
»» A las personas afectadas por cáncer de pulmón
»» A familiares y amigos de los pacientes »» ... y a todos los que buscan respuestas y un poco de claridad a sus
dudas en relación a este tema.
La información contenida en esta guía no puede sustituir los consejos
médicos que le dé su equipo de tratamiento.
Para obtener información relacionada con su propia situación, lo animamos a consultar con su médico.
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Índice
Cáncer de pulmón … hoy...............................................5
C
ómo funcionan .............................................................................9
las terapias dirigidas
Análisis moleculares del tumor................. 13
B
iomarcadores de terapia dirigida......... 19
Efectos secundarios........................................................... 21
Glosario....................................................................................................... 23
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Cáncer de pulmón … hoy...
En el mundo occidental, el cáncer de pulmón es la causa
principal de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres.
Al momento del diagnóstico, la edad promedio de los pacientes es de 60 años
y el factor principal de riesgo es el tabaco.
No hay actualmente, un método universalmente reconocido y aceptado para un
“diagnóstico precoz” y desafortunadamente este tipo de cáncer a menudo se
diagnostica cuando la enfermedad está en una etapa avanzada y la cirugía con
intención radical no se puede realizar.
Aunque cada caso se evalúe de forma individual, en la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada la indicación terapéutica es la de un tratamiento
farmacológico ya sea con quimioterapia o terapia dirigida de la cual se hablará
en este folleto.
A pesar de que en los últimos diez años se hayan producido avances significativos en el cáncer de pulmón.hay que tener mucho cuidado con la información
de los periódicos y de la televisión.
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“Nuevos avances” para el tratamiento de cáncer de pulmón son los mensajes
que circulan habitualmente y que a veces parecen difíciles para los pacientes,
sus familias y sus amigos, pero también para la gente común.
Frecuentemente estos informes no corresponden con la realidad y crean falsas
esperanzas y decepciones contra la medicina y los médicos y, por esta razón,
se debe comentar con el médico todas las dudas con el fin de comprender mejor los distintos mensajes procedentes de los medios de comunicación.
Este recurso está diseñado para dar a conocer el papel de las terapias dirigidas
de manera clara explicando paso a paso la forma en cómo funcionan, de la
descripción, de su eficacia y de los beneficios que los pacientes pueden tener
de ser candidatos a este tipo de medicamentos.
Terapias
individualizadas
Targeted therapies
Terapias dirigidas
1. Las terapias dirigidas no reemplazan la quimioterapia
2. Las terapias dirigidas son “terapias selectivas”, que bloquean
el crecimiento y la proliferación de las células cancerosas
3. Las terapias dirigidas pueden tener efectos adversos,
aunque diferentes de los de la quimioterapia
Inhibidor de ...
Nombres
distintos
… mismo
fármaco
Terapias biológicas
Terapias blancas
4. Las terapias dirigidas no son para todos. Pregunta a tu médico si
eres candidato a este tipo de tratamientos
5. Las terapias dirigidas pueden mejorar significativamente la
supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con una
alteración molecular específica como por ejemplo EGFR, ALK y
KRRAS de las cuales se hablará más adelante
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¿Cómo funcionan
las terapias dirigidas?
¿Qué son las terapias dirigidas contra el cáncer?
Son medicamentos que no pertenecen al grupo de quimioterapia.
Su acción es atacar directamente “objetivos específicos”, en este caso el objetivo es combatir sólo las células cancerosas.
Este tipo de terapias suelen ser proteínas o enzimas pero en algunos casos
el mecanismo de acción de los fármacos no es atacar directamente al tumor,
sino a los vasos sanguíneos que diseminan el tumor, para impedir que lleguen
sustancias nutritivas, oxígeno y azúcar, y así evitar que el tumor crezca.
Algunos de estos medicamentos pueden afectar a más objetivos al mismo tiempo (multi-target).
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¿Cómo se administran las terapias dirigidas?
Se pueden administrar por vía intravenosa como la quimioterapia (infusión intravenosa) o vía oral (pastillas/cápsulas). Las terapias dirigidas contra el cáncer se estudian para ser administradas solas, en combinación con otras terapias dirigidas
y en combinación con otros tratamientos de cáncer, tal como la quimioterapia.
¿Terapias dirigidas:
qué son los agentes dirigidos?
Algunos medicamentos bloquean la acción de proteínas
cinasas específicas, que se pueden encontrar vinculadas
a receptores de la superficie celular o en su parte intracelular.
Las proteínas cinasas regulan actividades enzimáticas, que dan mensajes al
crecimiento de las células.
Si las proteínas trabajan demasiado las células ya no reciben órdenes adecuadamente y pierden su control en la reproducción.
Estos fármacos se denominan inhibidores de tirosina cinasa y generalmente
se toman por vía oral.
la señalización celular
Núcleo
¿Qué funciones tienen las terapias dirigidas?
Estas terapias están pensadas para atacar las células cáncerosas y detener o
limitar el crecimiento y la diseminación del cáncer. Como resultado de ello, las
células cancerosas son más afectadas por el tratamiento que las células sanas.
A manera de ejemplo estos medicamentos funcionan como la luz roja de un
semaforo, es decir paran el crecimiento del tumor y evitan que sigan su “camino”. Bajo este supuesto se cree que este tipo de terapias reducen el tamaño del
tumor pero además evitan que viaje a otros lugares (metástasis).
DNA
Activación
genética
Otros fármacos nuevos se pueden unir a los receptores de la superficie celular
(que son mucho más numerosos en las células tumorales en comparación con
las células normales).
Estos receptores normalmente unen otras sustancias (conocidas como factores de crecimiento o ligandos) que trasmiten a la célula la información para
crecer y reproducirse. Prevenir esta unión puede bloquear la proliferación de las
células enfermas.
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Es muy importante poner un bloqueo a las señales que comunican a las células
de producir nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis), para privar el tumor de
sus sustancias para el crecimiento y la reproducción.
Las moléculas que actúan de esta manera son los anticuerpos monoclonales, que se administran por goteo o por via subcutánea.
¿Qué pacientes se pueden beneficiar
de terapias dirigidas?
¿Como actúan las terapias dirigidas?
Ligandos
Receptor
Receptor
Ligandos
la señalización celular
Análisis moleculares del tumor
X
la
señalización
celular
Terapias
dirigidas
Núcleo
DNA
Núcleo
DNA
Activación
génica
Activación
génica
No se trasmite
la señal
No se trasmite
la señal
La terapia dirigida
se une al receptor
en lugar del ligando
fuera de la célula
La terapia dirigida
actúa dentro
de la célula
No todos los pacientes con cáncer de pulmón son candidatos idóneos para
recibir estas nuevas terapias.
Esto depende de la presencia o ausencia de caracteristícas moleculares o
mutaciones genéticas del tumor.
Mediante el estudio de la enfermedad se puede identificar su firma genética, con
dianas moleculares bien definidos.
De momento sólo un porcentaje pequeño de pacientes (es decir, aquellos que
presentan esas caracteristícas) pueden recibir estos fármacos.
Aunque no sea una regla, la mayoría de estos pacientes son los que desarrollan
un cáncer de pulmón a pesar de que nunca hayan fumado o hayan fumado de
forma leve.
Bloqueo del factor
de crecimiento, angiogénesis,
formación de metastasis
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¿Cómo se pueden detectar estos tipos de tumores?
Material para realizar análisis moleculares
La biopsia es el único examen con el que se puede saber si un área sospechosa
es cáncer. Los procedimientos más utilizados son la biopsia guiada por Tomografia Computarizada (TC) o broncoscopia (por medio de un tubo flexible que se
introduce por la boca o nariz, se llega al área sospechosa y se toma una muestra), pero cada caso necesita una evaluación individual para determinar lo más
adecuado. La extracción de tejido sospechoso permite entender la naturaleza
exacta del tumor (histología).
Estas análisis requieren material de buena calidad
y cuantitativamente suficiente, ya que se hacen
varios procedimientos.
A veces, algunos preparados contienen pocas células, que no resultan apropiados para estos estudios y por eso el médico podria proponer a usted la oportunidad de hacer otra biopsia
Los tumores que presentan estas alteraciones son por lo general adenocarcinomas pulmonares, pero aún se están definiendo las características de otros tipos
de cáncer. Hoy tenemos análisis moleculares del tumor que permiten identificar
el perfil molecular de la enfermedad (también llamado biomarcadores), y que se
hacen con el mismo material de la primera biopsia, si los médicos tienen tejido
suficiente. De lo contrario, puede ser necesario someterse a una segunda biopsia o a una intervención menor con la que obetener el material.
¿Quién realiza las análisis moleculares?
Biológos y patólogos son las personas encargadas para realizar estos examenes. Pero su médico actuará como intermediario no deje de preguntar sus
dudas y los avances de su caso.
¿Donde se realizan estas análisis?
¿Cómo se obtiene el tejido tumoral
para la análisis molecular?
Como ya se ha mencionado, el tejido del tumor (o algunas células tumorales) se
pueden obtener mediante diversos procedimientos; el médico, en el contexto
de lo que se llaman las reuniones multidisciplinarias Grupo Interdisciplinario de
Atención tiene la tarea de evaluar los métodos de evaluación con el apoyo de
especialistas y así determinar que método es el más decuado.
Estos métodos incluyen:
•biopsia con aguja fina o mayor calibre realizado por un radiólogo intervencionista (biopsia guiada por TC o ecografía)
•biopsia en curso de broncoscopia realizada por un especialista neumólogo
•biopsia de un ganglio linfático realizada por un radiólogo intervencionista,
por uno neumólogo o por un cirujano
•eliminación de un ganglio linfático por un cirujano
•biopsia en curso de mediastinoscopia realizada por un cirujano torácico
o general
•biopsia de videotoracoscopia realizada por un cirujano
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Si el hospital donde sigue el tratamiento no tiene un laboratorio interno para este
tipo de análisis molecular, el material será enviado a otro laboratorio de referencia. Si usted participa en un ensayo clínico es probable que el tejido se envíe a
un Laboratorio Central (incluso fuera de su País).
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¿Cuánto tiempo se necesita para obtener
los resultados?
los biomarcadores para
terapias dirigidas
El tiempo puede variar de 3 a 10 días laborables. La presentación del material en
un lugar distinto del hospital puede extender este período de tiempo.
¿Que son los biomarcadores utilizados
en la práctica clínica?
Los biomarcadores que actualmente se utilizan en la práctica clínica, para los
que se combinan tratamientos que ya están considerados “estándar” y disponibles en los hospitales son:
»» mutación del gen de EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico)
»» reordenamiento del gen ALK (cinasa del linfoma anaplásico)
Los números y los nombres
• Una biopsia adecuada es importante para realizar análisis
moleculares
• No todos los cánceres de pulmón deberian ser probando
• Hoy los tumores que se probarán suelen ser los adenocarcinomas
de pulmón (excepto si se colocan en un ensayo clínico)
• A veces, el médico puede requerir una nueva biopsia,
porque la anterior no tiene suficiente material
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En México, no todos los hospitales cuentan con el equipo médico y la tecnología para desarrollar este tipo de pruebas, sin embargo, los médicos que están
interesados en el cáncer de pulmón implementan protocolos de investigación
para probar la eficacia de las terapias dirigidas. Pregunta a tu médico oncólogo
de dichos protocolos y si eres candidato para participar en él.
En España hay muchos hospitales donde se hace este tipo de prueba.
La presencia en pacientes con adenocarcinoma permite el uso de un tratamiento dirigido.
Muchos centros oncológicos de referencia realizan análisis moleculares.
EGFR: esta mutación se encuentra en 10-15% de los pacientes con adenocarcinomas pulmonares. Casi el 50% de los canceres de pulmón con esta mutación se encuentra en personas que nunca han fumado. Los medicamentos que
se pueden utilizar en este caso son: erlotinib (Tarceva®), gefitinib (Iressa®) y
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Afatinib (Giotrif®). Este último ha sido aprobado en Europa, pero aún no está
disponible en todos los países.
ALK: esta alteración se encuentra en 5% de los pacientes con cáncer de pulmón, y lo demás son adenocarcinomas. El medicamento que se puede utilizar
para estos pacientes se llama crizotinib (Xalkori®).
Es posible escuchar el nombre de otras mutaciones en el cáncer de
pulmón.
Pero usted debe recordar que todavía no existen terapias dirigidas
para estas mutaciones en el mercado, sólo en ensayos clínicos.
Algunos ejemplos:
KRAS: este gene está mutado en aproximadamente el 25% de los
pacientes con cáncer de pulmón, independientemente del hábito de fumar.
Por lo general, los tumores con esta anomalía son EGFR resistente a los
medicamentos.
BRAF: la mutación está presente en el 3% de los pacientes.
ROS1: es una anomalía que se encuentra en 1% de los pacientes.
MET: la mutación está presente en 4-7% de los pacientes.
HER2: mutación conocida que ha tenido mucha suerte en el cáncer de mama.
Se encuentra en 1-2% de los cánceres de pulmón.
PIK3CA, RET, FGFR, PI3K, PDGFR, DDR2
Efectos secundarios
Parte de la información que proviene de periódicos
y sitios web es que estas nuevas terapias dirigidas no tienen
efectos secundarios.
Esto no es totalmente cierto porqué las terapias dirigidas también pueden causar toxicidad, aunque sean diferentes de las conocidas por la quimioterapia.
Seguramente estas nuevas moléculas han revolucionado la calidad de vida de
los pacientes, ya que en la mayoría de casos dan muy pocos problemas y los
efectos secundarios son generalmente moderados e infrecuentes.
Siempre hay que recordar que los efectos secundarios son subjetivos y cada
paciente reacciona de manera distinta al mismo fármaco, por lo tanto es importante consultar con su médico.
Los efectos secundarios relacionados con terapias dirigidas son principalmente:
piel seca con erupciones y comezón, conjuntivitis, náuseas, diarrea, visión borrosa y fallas en la función hepática.
Su oncólogo le dará la oportunidad de entrar en un ensayo clínico
en el que se están utilizando estas moléculas, o acude al centro más
cercano donde estos estudios están disponibles.
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Su médico le explicará la manera más adecuada de tratarlos, a veces con dosis
mínimas de medicación se puede resolver el problema.
Glosario
Afatinib (Giotrif): inhibidor de la tirosina cinasa múltiple,
que se utiliza para tratar el cáncer de células no pequeñas de pulmón (en su
mayoría adenocarcinomas) con la mutación del gene EGFR. Actualmente en el
mercado sólo en algunos países. Su presentación es en tableta.
ALK (cinasa del linfoma anaplástico): es un receptor tirosina cinasa codificada por el gen ALK. Las alteraciones de este gene a menudo se asocian con el
desarrollo de algunos tipos de cáncer como los de pulmón.
Anticuerpo monoclonal (Ab): es una proteína que se une a un antígeno que
es la diana. El término se refiere a un conjunto de anticuerpos monoclonales
idénticos. Es posible crear uno o más anticuerpos monoclonales capaces de
unirse específicamente a una o más partes de la diana.
EGFR (receptor de factor de crecimiento epidérmico): es el receptor para
el factor de crecimiento epidérmico. Cuando receptor y factor de crecimiento se
unen inducen la proliferación de las células. El bloqueo de este enlace es uno de
los objetivos utilizados en las terapias dirigidas.
Ensayo clínico: tipo de investigación clínico para evaluar la eficacia terapéutica
de un nuevo fármaco en los pacientes
Enzima: por lo general es una proteína. Su función es la de acelerar las reacciones químicas celulares. Sin enzimas, el metabolismo no sería capaz de generar
productos a una velocidad suficiente para las necesidades de la célula y a continuación, todo el organismo.
Erlotinib (Tarceva): inhibidor de la tirosina cinasa, se usa para tratar el cáncer
de pulmón. Actualmente en el mercado y. Su presentación es en tableta.
Factores de crecimiento: son proteínas capaces de estimular la proliferación
de las células.
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Ganglio linfático: es una pequeña glándula que produce glóbulos blancos (linfocitos) que ayuda al cuerpo a reconocer y combatir microbios, infecciones y
otras sustancias extrañas.
Gefitinib (Iressa): inhibidor de la tirosina cinasa, se usa tratar el cáncer de células no pequeñas de pulmón (en su mayoría adenocarcinomas) con la mutación
del gene EGFR. Actualmente en el mercado y su presentación es en tableta
Histología: es la ciencia que estudia todo lo relacionado con los tejidos orgánicos: su estructura microscópica, su desarrollo y sus funciones.
Inhibidores de la tirosina cinasa: fármacos que interfieren con la comunicación y el crecimiento celular.
Ligando
Ligando: molécula que se une a otra molécula para formar un
complejo capaz de realizar o inducir una función biológica.
Mediastinoscopia: procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar el mediastino. El mediastino es el espacio que se encuentra detrás del
esternón en el centro del tórax y separa los dos pulmones. Contiene ganglios
linfáticos, el corazón y sus grandes vasos, la tráquea, el esófago y el timo.
Metabolismo: conjunto de reacciones físicas y químicas que se producen en
un organismo o una sua parte sobre la base de la información contenida en el
genoma de las células del mismo organismo. Su finalidad es la de mantener el
buen funcionamiento del cuerpo.
Patólogo: es un médico especialista en anatomía
patológica, que es la rama de la medicina que se dedica
a identificar y analizar los cambios inducidos
por la enfermedad en los órganos y tejidos
extraídos por biopsia o durante una cirugía.
Su trabajo es el examen macroscópico y microscópico del tejido
con el fin de hacer un diagnóstico, que es esencial para comenzar
una terapia correcta y específica.
Proteína: molécula compuesta de aminoácidos necesarios para el buen funcionamiento del cuerpo.
Proteína cinasa: enzima que modifica otras proteínas mediante una reacción
llamada fosforilación y por tanto activándolas o desactivándolas.
Receptor: molécula localizada en la superficie celular (con una
porción fuera de la célula y uno en el interior), capaz de unirse a
otras moléculas específicas (ligandos) y mediar en las actividades
celulares normales.
Receptor
Xalkori (crizotinib): inhibidor de la tirosina cinasa utilizado para tratar el cáncer
de cèlulas no pequeñas de pulmón (en su mayoría adenocarcinomas) con translocación de ALK. Actualmente en el mercado. Su presentación es en tableta.
Mutación genética: en Genética se denomina mutación genética, mutación
molecular o mutación puntual a los cambios que alteran la secuencia de nucleótidos del ADN.
Neoangiogénesis: la formación de nuevos vasos sanguíneos necesarios a las células tumorales para crecer y reproducirse.
neoangiogénesis
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Notas
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WALCE Onlus (Women Against Lung Cancer in Europe)
Mujeres contra el Cáncer de Pulmón en Europa)
es una organización sin ánimo de lucro establecida en 2006
con el objectivo de promover la difusión del conocimiento sobre
el impacto del cáncer de pulmón, en particular en mujeres.
Apoyo a los afectados por cáncer de pulmón, sensibilización
y concienciación, educación y difusión de informaciones
sobre la enfermedad son los pilares fondamentales.
c/o Unidad de Cáncer de Pulmón
Hospital San Luigi - Regione Gonzole, 10 - 10043 Orbassano (Torino) - Italia
Ph. +39.011.9026980 - Fax +39.011.9038616
[email protected]
www.womenagainstlungcancer.eu
Se agradece mucho por el suporte en la traducción:
Respirando con Valor - México (www.respirandoconvalor.org)
AEACaP - España (www.aeacap.org)
Este recurso ha sido realizado por
WALCE con la colaboración de