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Pruebas diagnósticas Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte Gorka Bastarrika Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. España. ¿ ? En qué individuos se debe considerar la realización de una coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte En los individuos sintomáticos cuyos síntomas, sexo y edad indican una probabilidad baja o intermedia de presentar estenosis coronaria significativa. Estudiar la anatomía y la función del corazón es un reto para cualquier técnica diagnóstica. La fisiología específica del corazón y el pequeño calibre de las arterias coronarias requieren el empleo de técnicas de imagen de elevada resolución espacial y temporal para obtener un detalle anatómico adecuado y evitar artefactos por movimiento. Esto se ha conseguido en gran medida después del desarrollo de los equipos de tomografía computarizada multicorte (TCMC). En el año 1999, los primeros estudios realizados con equipos de TCMC de 4 coronas de detectores demostraron la capacidad de la técnica para cuantificar la calcificación de las arterias coronarias, visualizar la luz y la pared de estas arterias, evaluar la función cardíaca y caracterizar las placas de ateroma. La valoración de las arterias coronarias mediante TCMC se introdujo en la práctica clínica con los equipos de TCMC de 16 coronas de detectores. Actualmente, el estándar aceptado para estudiar las arterias coronarias de forma no invasiva son los equipos TCMC de al menos 64 cortes. Dado que estos equipos también tienen limitaciones en cuanto a resolución temporal, hay nuevos equipos de TCMC, conocidos como tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) los cuales, con una resolución temporal constante de 83 ms, permiten estudiar las arterias coronarias en prácticamente todos los individuos con una calidad diagnóstica excelente. Aspectos prácticos sobre la adquisición del estudio La coronariografía mediante TCMC requiere la inyección intravenosa de contraste yodado a un flujo elevado (5-6 ml/s) a través de una vena antecubital. Las exploraciones se realizan en decúbito supino y en una única apnea. Los estudios se sincronizan con el electrocardiograma (ECG) del paciente, lo que permite reconstruir las imágenes en la fase del ciclo cardíaco en que las arterias coronarias presenten menor movimiento. Con los equipos TCMC-64 con frecuencia es necesario administrar fármacos bloqueadores beta (de forma oral y/o intravenosa) para lentificar la frecuencia cardíaca (< 65 lpm) y mejorar la calidad de los estudios. En muchos centros también se administra nitroglicerina sublingual (0,4 mg) para dilatar las arterias coronarias y facilitar su valoración. En general, la duración de la apnea es de alrededor de 8-10 s y la dosis de radiación administrada —variable según los equipos de TCMC y las características propias del paciente— es de alrededor de 12-15 mSv (superior a la de la coronariografía convencional diagnóstica, de 3-5 mSv). Por tanto, siendo la coronariografía por TCMC una técnica en auge, tiene algunas limitaciones y contraindicaciones, expuestas en la tabla I, que se deben conocer. Indicaciones clínicas Recientemente, se ha publicado el primer documento oficial que recoge las indicaciones clínicas para las que se considera apropiada la realización de un estudio cardíaco por TCMC. Este documento cubre la mayoría de las posibles manifestaciones clínicas, incluidos síntomas indicativos de isquemia miocárdica, factores de riesgo cardiovascular en individuos asintomáticos y situaciones concretas de sospecha clínica elevada de enfermedad coronaria. En la tabla II se recogen las indicaciones apropiadas para la coronariografía por TCMC. En resumen, se acepta la realización de una coronariografía mediante TCMC Tabla I. Limitaciones y contraindicaciones para la coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte Antecedentes de reacción alérgica o hipersensibilidad a los agentes yodados Contraindicaciones para administración de fármacos bloqueadores beta Contraindicación para administración de nitroglicerina sublingual Contraindicaciones relativas Historia de reacciones alérgicas a otros medicamentos Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl) Insuficiencia cardíaca congestiva Historia de enfermedad tromboembólica Mieloma múltiple Hipertiroidismo Feocromocitoma Extrasistolia frecuente o fibrilación auricular JANO 24 DE ABRIL DE 2009. N.º 1.735 Sin título-1 27 • www.jano.es 27 16/04/2009 15:45:46 Pruebas diagnósticas Tabla II. Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte G. Bastarrika Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte. Indicaciones clínicas establecidas Detección de enfermedad coronaria Valoración del dolor torácico en individuos sintomáticos Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria Electrocardiograma no interpretable o incapacidad para realizar ejercicio Valoración de estructuras intracardíacas en individuos sintomáticos Valoración de anomalías coronarias Dolor torácico agudo en individuos sintomáticos Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria Electrocardiograma sin cambios y enzimas seriadas negativas Detección de enfermedad coronaria con resultados de exploraciones previas Valoración del dolor torácico Prueba de estrés no interpretable o equívoca (ejercicio, perfusión o ecocardiografía de estrés) Estructura y función Morfología Valoración de cardiopatías congénitas complejas, incluidas anomalías de la circulación coronaria, grandes vasos, cavidades cardíacas y válvulas Valoración de las arterias coronarias en pacientes con fallo cardíaco de nueva aparición para determinar su etiología Valoración de estructuras intracardíacas y extracardíacas Valoración anatómica de las arterias coronarias, incluida la arteria mamaria interna, previa a una nueva cirugía cardíaca de revascularización Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte en individuos sintomáticos, sobre todo si los síntomas, sexo y edad indican una probabilidad baja o intermedia de tener estenosis significativa de las arterias coronarias. Actualmente, no se considera una indicación aceptada el cribado de individuos asintomáticos para detectar enfermedad coronaria oculta y tampoco se establece su aplicabilidad para estratificar el riesgo cardiovascular. Como técnica no invasiva previa a la realización de una intervención quirúrgica no cardíaca, la coronariografía mediante TCMC puede ser de utilidad diagnóstica para detectar enfermedad coronaria en individuos asintomáticos. Detección de estenosis coronaria La coronariografía por TCMC ha demostrado ser una técnica no invasiva útil para estudiar la anatomía del corazón y detectar enfermedad coronaria (figs. 1 y 2). Respecto a la coronariografía convencional, esta técnica tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas para detectar estenosis coronaria hemodinámicamente significativa. En un metaanálisis reciente, Hamon et al evaluaron la utilidad diagnóstica de la coronariografía mediante TCMC con equipos de TCMC-16, respecto a TCMC-64, para diagnosticar enfermedad coronaria, y obtuvieron resultados de sensibilidad del 95 frente al 97%, especificidad del 69 frente al 90%, valor predictivo positivo del 79 frente al 93% y valor predictivo negativo del 92 frente al 96%, y concluyeron que, para detectar estenosis coronaria superior al 50%, la TCMC-64 tiene más especificidad y valor predictivo positivo que la TCMC-16. Los pocos estudios realizados con TCDF muestran resultados aún mejores. Evaluación de la permeabilidad de stent CD Cx DA La posibilidad de tratar estenosis coronarias mediante endoprótesis y la introducción de stents recubiertos por fármacos han incrementado significativamente el número de individuos subsidiarios de revascularización percutánea. Sin embargo, la estenosis intra-stent continúa siendo una limitación de este procedimiento. La coronariografía mediante TCMC ha demostrado ser capaz de evaluar la permeabilidad de los stents coronarios, aunque con limitaciones. En un metaanálisis, en el que se analiza la utilidad de la TCMC para detectar estenosis intrastent respecto a la coronariografía convencional, se demuestran resultados prometedores con valores de sensibilidad del 84% y de especificidad del 91% para la técnica no invasiva. Sin embargo, su aplicabilidad clínica todavía no es generalizable, debido a la limitada resolución espacial y temporal de los equipos TCMC y a la composición metálica de las endoprótesis. Injertos aortocoronarios Figura 1. Imagen de muestreo de volumen. Arterias coronarias normales en un varón de 63 años con dolor torácico atípico. Un estudio normal permite descartar enfermedad coronaria significativa con gran fiabilidad diagnóstica. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria coronaria descendente anterior. 28 Sin título-1 28 JANO 24 DE ABRIL DE 2009. N.º 1.735 Dado que los injertos aortocoronarios tienen un tamaño mayor que las propias arterias coronarias y se mueven menos que estos vasos, su valoración no invasiva es más sencilla. Respecto a la coronariografía convencional, la sensibilidad y la especificidad de los equipos de TCMC es del 97,6 y el 98,5%, respectivamente, para detectar oclusión, y del 88,7 y el 97,4% para detectar estenosis significativa de los injertos aortocoronarios. Otras aplicaciones clínicas La caracterización de las placas de ateroma, el estudio de la función ventricular, el análisis de la perfusión miocárdica y la • www.jano.es 16/04/2009 15:45:47 valoración de viabilidad miocárdica son otras posibles aplicaciones clínicas en desarrollo e investigación continuos. A tener en cuenta • La coronariografía mediante tomografía computarizada En conclusión, las indicaciones clínicas de la coronariografía mediante TCMC se encuentran en evolución constante. Dado su alto valor predictivo negativo, la coronariografía mediante TCMC puede sustituir a la coronariografía convencional para descartar enfermedad coronaria en individuos concretos. J multicorte permite descartar enfermedad coronaria de forma no invasiva. • Esta técnica está indicada principalmente en individuos sintomáticos con probabilidad baja o intermedia de presentar estenosis coronaria significativa. • Sus aplicaciones clínicas más aceptadas son la detección Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte. de estenosis coronaria y la valoración de los injertos aortocoronarios. Errores habituales A • No hay contraindicaciones para realizar una coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte. • Se debe recomendar para el cribado de enfermedad coronaria en individuos asintomáticos. • Permite evaluar los stent en todos los individuos. Bibliografía recomendada Hamon M, Champ-Rigot L, Morello R, Riddell JW. Diagnostic accuracy of in-stent coronary restenosis detection with multislice spiral computed tomography: a meta-analysis. Eur Radiol. 2008;18:21725. B Hamon M, Lepage O, Malagutti P, Riddell JW, Morello R, Agostini D. Diagnostic performance of 16- and 64-section spiral CT for coronary artery bypass graft assessment: meta-analysis. Radiology. 2008;247:679-86. Hamon M, Morello R, Riddell JW. Coronary arteries: diagnostic performance of 16- versus 64-section spiral CT compared with invasive coronary angiography - meta-analysis. Radiology. 2007;245:720-31. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Carr JC, Gerstad NA, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97. Figura 2. A. Reconstrucción multiplanar curva. B. Imagen de muestreo de volumen. Estenosis significativa de la arteria coronaria descendente anterior en un varón de 73 años con dolor torácico atípico. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria coronaria descendente anterior. JANO 24 DE ABRIL DE 2009. N.º 1.735 Sin título-1 29 • www.jano.es 29 16/04/2009 15:45:48