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Pruebas diagnósticas
Coronariografía mediante tomografía
computarizada multicorte
Gorka Bastarrika
Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. España.
¿
?
En qué individuos se debe
considerar la realización de
una coronariografía mediante
tomografía computarizada
multicorte
En los individuos sintomáticos cuyos síntomas,
sexo y edad indican una probabilidad baja o
intermedia de presentar estenosis coronaria
significativa.
Estudiar la anatomía y la función del corazón es un reto para cualquier técnica diagnóstica. La fisiología específica del corazón y el
pequeño calibre de las arterias coronarias requieren el empleo
de técnicas de imagen de elevada resolución espacial y temporal
para obtener un detalle anatómico adecuado y evitar artefactos
por movimiento. Esto se ha conseguido en gran medida después
del desarrollo de los equipos de tomografía computarizada multicorte (TCMC). En el año 1999, los primeros estudios realizados
con equipos de TCMC de 4 coronas de detectores demostraron
la capacidad de la técnica para cuantificar la calcificación de las
arterias coronarias, visualizar la luz y la pared de estas arterias,
evaluar la función cardíaca y caracterizar las placas de ateroma.
La valoración de las arterias coronarias mediante TCMC se introdujo en la práctica clínica con los equipos de TCMC de 16 coronas de detectores. Actualmente, el estándar aceptado para estudiar las arterias coronarias de forma no invasiva son los equipos
TCMC de al menos 64 cortes. Dado que estos equipos también
tienen limitaciones en cuanto a resolución temporal, hay nuevos
equipos de TCMC, conocidos como tomografía computarizada
de doble fuente (TCDF) los cuales, con una resolución temporal
constante de 83 ms, permiten estudiar las arterias coronarias en
prácticamente todos los individuos con una calidad diagnóstica
excelente.
Aspectos prácticos sobre
la adquisición del estudio
La coronariografía mediante TCMC requiere la inyección intravenosa de contraste yodado a un flujo elevado (5-6 ml/s) a
través de una vena antecubital. Las exploraciones se realizan
en decúbito supino y en una única apnea. Los estudios se sincronizan con el electrocardiograma (ECG) del paciente, lo que
permite reconstruir las imágenes en la fase del ciclo cardíaco
en que las arterias coronarias presenten menor movimiento.
Con los equipos TCMC-64 con frecuencia es necesario administrar fármacos bloqueadores beta (de forma oral y/o intravenosa) para lentificar la frecuencia cardíaca (< 65 lpm) y mejorar
la calidad de los estudios. En muchos centros también se administra nitroglicerina sublingual (0,4 mg) para dilatar las arterias
coronarias y facilitar su valoración. En general, la duración de
la apnea es de alrededor de 8-10 s y la dosis de radiación administrada —variable según los equipos de TCMC y las características propias del paciente— es de alrededor de 12-15 mSv
(superior a la de la coronariografía convencional diagnóstica,
de 3-5 mSv). Por tanto, siendo la coronariografía por TCMC
una técnica en auge, tiene algunas limitaciones y contraindicaciones, expuestas en la tabla I, que se deben conocer.
Indicaciones clínicas
Recientemente, se ha publicado el primer documento oficial
que recoge las indicaciones clínicas para las que se considera
apropiada la realización de un estudio cardíaco por TCMC. Este
documento cubre la mayoría de las posibles manifestaciones
clínicas, incluidos síntomas indicativos de isquemia miocárdica,
factores de riesgo cardiovascular en individuos asintomáticos
y situaciones concretas de sospecha clínica elevada de enfermedad coronaria. En la tabla II se recogen las indicaciones
apropiadas para la coronariografía por TCMC. En resumen, se
acepta la realización de una coronariografía mediante TCMC
Tabla I.
Limitaciones y contraindicaciones para
la coronariografía mediante tomografía
computarizada multicorte
Antecedentes de reacción alérgica o hipersensibilidad a los agentes
yodados
Contraindicaciones para administración de fármacos bloqueadores beta
Contraindicación para administración de nitroglicerina sublingual
Contraindicaciones relativas
Historia de reacciones alérgicas a otros medicamentos
Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl)
Insuficiencia cardíaca congestiva
Historia de enfermedad tromboembólica
Mieloma múltiple
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Extrasistolia frecuente o fibrilación auricular
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Tabla II.
Coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte
G. Bastarrika
Coronariografía mediante tomografía
computarizada multicorte. Indicaciones clínicas
establecidas
Detección de enfermedad coronaria
Valoración del dolor torácico en individuos sintomáticos
Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria
Electrocardiograma no interpretable o incapacidad para realizar ejercicio
Valoración de estructuras intracardíacas en individuos sintomáticos
Valoración de anomalías coronarias
Dolor torácico agudo en individuos sintomáticos
Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria
Electrocardiograma sin cambios y enzimas seriadas negativas
Detección de enfermedad coronaria con resultados de exploraciones
previas
Valoración del dolor torácico
Prueba de estrés no interpretable o equívoca (ejercicio, perfusión
o ecocardiografía de estrés)
Estructura y función
Morfología
Valoración de cardiopatías congénitas complejas, incluidas anomalías de
la circulación coronaria, grandes vasos, cavidades cardíacas y válvulas
Valoración de las arterias coronarias en pacientes con fallo cardíaco de
nueva aparición para determinar su etiología
Valoración de estructuras intracardíacas y extracardíacas
Valoración anatómica de las arterias coronarias, incluida la
arteria mamaria interna, previa a una nueva cirugía cardíaca de
revascularización
Coronariografía mediante tomografía
computarizada multicorte
en individuos sintomáticos, sobre todo si los síntomas, sexo y
edad indican una probabilidad baja o intermedia de tener estenosis significativa de las arterias coronarias. Actualmente, no
se considera una indicación aceptada el cribado de individuos
asintomáticos para detectar enfermedad coronaria oculta y
tampoco se establece su aplicabilidad para estratificar el riesgo
cardiovascular. Como técnica no invasiva previa a la realización
de una intervención quirúrgica no cardíaca, la coronariografía
mediante TCMC puede ser de utilidad diagnóstica para detectar enfermedad coronaria en individuos asintomáticos.
Detección de estenosis coronaria
La coronariografía por TCMC ha demostrado ser una técnica no
invasiva útil para estudiar la anatomía del corazón y detectar enfermedad coronaria (figs. 1 y 2). Respecto a la coronariografía
convencional, esta técnica tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas para detectar estenosis coronaria hemodinámicamente significativa. En un metaanálisis reciente, Hamon et al
evaluaron la utilidad diagnóstica de la coronariografía mediante TCMC con equipos de TCMC-16, respecto a TCMC-64, para
diagnosticar enfermedad coronaria, y obtuvieron resultados de
sensibilidad del 95 frente al 97%, especificidad del 69 frente al
90%, valor predictivo positivo del 79 frente al 93% y valor predictivo negativo del 92 frente al 96%, y concluyeron que, para
detectar estenosis coronaria superior al 50%, la TCMC-64 tiene
más especificidad y valor predictivo positivo que la TCMC-16.
Los pocos estudios realizados con TCDF muestran resultados
aún mejores.
Evaluación de la permeabilidad de stent
CD
Cx
DA
La posibilidad de tratar estenosis coronarias mediante endoprótesis y la introducción de stents recubiertos por fármacos
han incrementado significativamente el número de individuos
subsidiarios de revascularización percutánea. Sin embargo, la
estenosis intra-stent continúa siendo una limitación de este
procedimiento. La coronariografía mediante TCMC ha demostrado ser capaz de evaluar la permeabilidad de los stents coronarios, aunque con limitaciones. En un metaanálisis, en el que
se analiza la utilidad de la TCMC para detectar estenosis intrastent respecto a la coronariografía convencional, se demuestran resultados prometedores con valores de sensibilidad del
84% y de especificidad del 91% para la técnica no invasiva. Sin
embargo, su aplicabilidad clínica todavía no es generalizable,
debido a la limitada resolución espacial y temporal de los equipos TCMC y a la composición metálica de las endoprótesis.
Injertos aortocoronarios
Figura 1.
Imagen de muestreo de volumen. Arterias coronarias
normales en un varón de 63 años con dolor torácico atípico.
Un estudio normal permite descartar enfermedad coronaria
significativa con gran fiabilidad diagnóstica.
CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja;
DA: arteria coronaria descendente anterior.
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Dado que los injertos aortocoronarios tienen un tamaño mayor
que las propias arterias coronarias y se mueven menos que estos vasos, su valoración no invasiva es más sencilla. Respecto
a la coronariografía convencional, la sensibilidad y la especificidad de los equipos de TCMC es del 97,6 y el 98,5%, respectivamente, para detectar oclusión, y del 88,7 y el 97,4% para
detectar estenosis significativa de los injertos aortocoronarios.
Otras aplicaciones clínicas
La caracterización de las placas de ateroma, el estudio de la
función ventricular, el análisis de la perfusión miocárdica y la
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valoración de viabilidad miocárdica son otras posibles aplicaciones clínicas en desarrollo e investigación continuos.
A tener en cuenta
• La coronariografía mediante tomografía computarizada
En conclusión, las indicaciones clínicas de la coronariografía
mediante TCMC se encuentran en evolución constante. Dado
su alto valor predictivo negativo, la coronariografía mediante
TCMC puede sustituir a la coronariografía convencional para
descartar enfermedad coronaria en individuos concretos. J
multicorte permite descartar enfermedad coronaria de
forma no invasiva.
• Esta técnica está indicada principalmente en individuos
sintomáticos con probabilidad baja o intermedia de
presentar estenosis coronaria significativa.
• Sus aplicaciones clínicas más aceptadas son la detección
Coronariografía mediante tomografía
computarizada multicorte.
de estenosis coronaria y la valoración de los injertos
aortocoronarios.
Errores habituales
A
• No hay contraindicaciones para realizar una coronariografía
mediante tomografía computarizada multicorte.
• Se debe recomendar para el cribado de enfermedad
coronaria en individuos asintomáticos.
• Permite evaluar los stent en todos los individuos.
Bibliografía recomendada
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computed tomography: a meta-analysis. Eur Radiol. 2008;18:21725.
B
Hamon M, Lepage O, Malagutti P, Riddell JW, Morello R, Agostini D. Diagnostic performance of 16- and 64-section spiral CT for
coronary artery bypass graft assessment: meta-analysis. Radiology.
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coronary angiography - meta-analysis. Radiology. 2007;245:720-31.
Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Carr JC, Gerstad NA,
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magnetic resonance imaging: a report of the American College of
Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for
Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear
Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97.
Figura 2.
A. Reconstrucción multiplanar curva. B. Imagen de muestreo
de volumen. Estenosis significativa de la arteria coronaria
descendente anterior en un varón de 73 años con dolor
torácico atípico.
CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja;
DA: arteria coronaria descendente anterior.
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