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PERICARDITIS AGUDA
Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos
dos de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico,
cambios típicos en el ECG y derrame pericárdico.
Autor: Martin M. LeWinter, M.D. Fuente: N Engl J Med 2014; 371:2410-6. Acute Pericarditis
Puntos destacados:

El dolor pleurítico que se calma al sentarse y que se irradia a cuello y
hombro es patognomónico de la pericarditis.

La complicación más importante de la pericarditis aguda es el derrame que
causa taponamiento cardíaco.

La mayoría de los casos de pericarditis son idiopáticos.

Para el diagnóstico de pericarditis aguda son necesarios por lo menos dos
de los siguientes síntomas: dolor torácico típico, frote pericárdico, cambios
típicos en el ECG y derrame pericárdico.

La evaluación de cada caso incluye una anamnesis y estudios
complementarios para determinar si hay una causa específica, una Rx de
tórax y un ecocardiograma para determinar la presencia de un derrame.

Con el tratamiento con un AINE y colchicina, el 70 - 90% de los casos se
resuelven; se deben evitar los glucocorticoides.

Los pacientes con pericarditis recidivante se tratan con ciclos repetidos de
un AINE y colchicina.
Viñeta clínica
Un hombre de 25 años, sano hasta ese momento, consulta por dolor pleurítico en el lado
izquierdo del tórax de 3 horas de duración, El dolor se irradia al cuello y el hombro y se
alivia al incorporarse o sentarse. En el examen físico se lo ve ansioso. Su pulso es de 104
por minuto y regular, su presión arterial es 125/80 mm Hg sin pulso paradójico y su
temperatura es 37,8°C. Se ausculta un frote pericárdico con tres componentes a lo largo del
borde esternal izquierdo. El electrocardiograma (ECG) revela supradesnivel del segmento
ST en múltiples derivaciones, compatibles con pericarditis aguda. Cómo se debe tratar este
caso?
El problema clínico
La pericarditis aguda tiene numerosas causas. No obstante, en los países
desarrollados, el 80 - 90% de los casos son idiopáticos. Se supone que estos
casos son virales. Los restantes 10 - 20% de los casos se asocian con síndromes
pos lesión cardíaca, enfermedades del tejido conectivo (especialmente lupus
eritematoso sistémico), o cáncer.
Dos raras enfermedades autoinflamatorias genéticas – el síndrome periódico
asociado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS por las siglas del
inglés) y la fiebre mediterránea familiar- pueden afectar el pericardio y causar
repetidos episodios de inflamación.
Debido a que el tratamiento de reperfusión disminuyó notablemente la incidencia
de infarto de miocardio transmural, la pericarditis posinfarto de miocardio es poco
frecuente. Ocasionalmente puede haber pacientes con pericarditis sintomática tras
un infarto de miocardio silente.
La incidencia de pericarditis aguda es difícil de calcular, ya que los casos leves se
pueden resolver sin haber sido diagnosticados. La pericarditis aguda se
diagnostica en aproximadamente el 5% de los pacientes de los servicios de
urgencias que consultan por dolor precordial no isquémico.
La enfermedad es más frecuente en los hombres. En un estudio reciente, las dos
terceras partes de los casos fueron en hombres y la mortalidad intrahospitalaria
fue del 1,1%.
Hasta un tercio de los casos de pericarditis idiopática se asocian con miocarditis,
que se manifiesta con aumento de los biomarcadores de lesión miocárdica, como
la troponina I. El pronóstico alejado de estos pacientes es excelente.
Datos del reciente estudio aleatorizado Investigation on Colchicine for Acute
Pericarditis (ICAP) indican que unos dos tercios de los pacientes con pericarditis
aguda tienen derrame pericárdico. La gran mayoría de estos derrames son
pequeños. En el 3% de los casos hay grandes derrames (> 20 mm de ancho
según el ecocardiograma) . Los grandes derrames son más comunes en pacientes
con una causa específica de pericarditis que en aquéllos con pericarditis
idiopática.
La complicación más importante de la pericarditis aguda es el derrame que
causa taponamientocardíaco. Los pacientes que llegan a la consulta con
pericarditis aguda complicada por un derrame ocasionalmente sufren pericarditis
constrictiva con derrame, o este trastorno aparece ulteriormente. En estos
pacientes en general la causa de la pericarditis se puede identificar.
En el 70 - 90% de los pacientes la pericarditis aguda idiopática es autolimitada,
responde rápidamente al tratamiento inicial y se resuelve por completo.
Menos del 5% de los pacientes no responden satisfactoriamente al tratamiento
inicial y el 10 - 30% sufren recidivas tras una respuesta inicial satisfactoria. La
mayoría de los pacientes sufren sólo una o dos recidivas, pero menos del 5% de la
población total con pericarditis aguda sufre múltiples recidivas. A la larga, las
recidivas cesan en la mayoría de los casos.
Estrategias y evidencias
Evaluación
Se diagnostica pericarditis aguda cuando el paciente tiene por lo menos dos de
los siguientes síntomas o signos:
1.
2.
3.
4.
dolor precordial compatible con pericarditis
frote pericárdico
cambios típicos en el ECG
derrame pericárdico de tamaño considerable.
Aunque el diagnóstico diferencial del dolor torácico es extenso, ciertas
características son propias de la pericarditis, especialmente el dolor pleurítico que
se calma al sentarse y que se irradia a cuello y hombro es patognomónico.
Muchos pacientes tienen síntomas premonitorios que sugieren una enfermedad
viral, pero el comienzo súbito no es raro. La taquicardia sinusal y la febrícula
también son frecuentes. Puesto que el dolor torácico pleurítico tiene muchas
causas posibles, se debe ser cauteloso al diagnosticar pericarditis en ausencia de
otros criterios clínicos. Debido a que el frote y los datos del ECG pueden
ser transitorios, la auscultación y los registros electrocardiográficos frecuentes
suelen ser útiles para el diagnóstico.
Se sospecha taponamiento cardíaco si la presión venosa yugular está
aumentada, los ruidos cardíacos están amortiguados o el paciente tiene
hipotensión (triada de Beck) o pulso paradójico.
Un gran derrame habitualmente agranda la silueta cardíaca en la Rx de tórax. Sin
embargo, un derrame más pequeño, pero que se acumula con rapidez, puede
causar taponamiento sin aumentar la silueta, lo que subraya la importancia de
efectuar un ecocardiograma en los pacientes con pericarditis aguda aunque la
silueta cardíaca sea normal.
Ocasionalmente, el supradesnivel ST se encuentra en pocas derivaciones y
entonces la distinción entre pericarditis e infarto con supradesnivel ST es más
difícil; en algunos casos, la depresión del segmento PR es el único hallazgo en
el ECG.
Supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones excepto AVR y V1. Infradesnivel del
segmento PR más evidente en DII
Las otras causas de dolor torácico que se pueden confundir con la pericarditis
aguda son la pleuritis con neumonía o sin ella (que coexiste con la pericarditis en
hasta un tercio de los casos), la costocondritis, el reflujo gastroesofágico, la
embolia o el infarto pulmonar y el herpes zoster antes de la aparición de las
vesículas.
La orientación depende de la posibilidad de confirmar el diagnóstico sobre la base
de la auscultación del frote, los datos típicos en el ECG o la detección de un
derrame pericárdico.
Si el diagnóstico se confirma, se debe ampliar la evaluación diagnóstica para tratar
de hallar una causa identificable y descartar un derrame que podría ser peligroso.
Las pruebas apropiadas son:





hemograma completo con recuento diferencial
prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad
mediciones de troponina I o T
creatinina
pruebas de función hepática

En la pericarditis aguda idiopática, los leucocitos aumentan modestamente.
La leucocitosis mayor de 13000 por mm3 sugiere una causa específica
(e.g.,infección bacteriana).

En general los pacientes con pericarditis idiopática no tienen anemia; la
presencia de la misma sugiere una enfermedad de base que puede
comprometer el pericardio (e.g., enfermedad del tejido conectivo o cáncer).

La proteína C reactiva de alta sensibilidad está aumentada en el 75% de los
casos, que en general se normalizan en 1 - 2 semanas.

Siempre se debe obtener una Rx de tórax, la cual será normal, salvo si hay
un gran derrame pericárdico o una enfermedad pulmonar asociada.

Además de los cambios compatibles con pericarditis, el ECG puede revelar
evidencia de un infarto de miocardio silente previo.

Siempre se debe indicar un ecocardiograma. El motivo más importante es
la detección de un derrame pericárdico, que puede causar taponamiento
cardíaco sin agrandar la silueta cardíaca en la Rx de tórax.

Si el diagnóstico de pericarditis se confirma y no hay motivo para sospechar
una causa específica, no son necesarios otros estudios. Si se sospecha
una causa específica se deben indicar otros estudios.
Los casos en que se sospecha pericarditis, pero no se puede confirmar, pueden
ser un desafío. La resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada
pueden ser útiles. También apoya el diagnóstico el aumento de la proteína C
reactiva de alta sensibilidad. Si la anamnesis es convincente y se descartan otras
entidades que pueden causar dolor pleurítico, es razonable efectuar tratamiento
para la pericarditis en ausencia de datos que la confirmen.
Derrame pericárdico severo (vista subcostal)
Tratamiento
En los pacientes con taponamiento cardíaco se debe efectuar con urgencia la
pericardiocentesis terapéutica. También se debe considerar este procedimiento
para pacientes con grandes derrames sin taponamiento.
Los antinflamatorios no esteroides (AINE) son desde hace tiempo el pilar del
tratamiento inicial de la pericarditis aguda. Los más empleados son el ibuprofeno
(600 - 800 mg cada 6 - 8 hs), la indometacina (25 - 50 mg cada 8 hs) y la aspirina
(2 - 4 g diarios en varias dosis). Los pacientes que reciben estos fármacos también
deben recibir un inhibidor de la bomba de protones para protección gástrica.
Sobre la base de datos de observación de un número relativamente pequeño de
pacientes con pericarditis recidivante, la European Society of Cardiology (ESC)
indicó en sus recomendaciones de 2004 que había suficiente evidencia para
recomendar la colchicina asociada con un AINE para el tratamiento inicial del
primer episodio de pericarditis.
Evidencia más reciente del estudio aleatorizado ICAP, con pacientes con su
primer episodio de pericarditis, brindó fuerte apoyo a esta recomendación. En este
estudio se trató a los pacientes con un AINE (en general aspirina) y se los
aleatorizó para recibir colchicina (0,5 mg dos veces al día en pacientes con peso
>70 kg o 0,5 mg una vez al día en pacientes con peso ≤70 kg, durante 3 meses) o
placebo.
El tratamiento con colchicina, en relación con el placebo, produjo una tasa
significativamente menor de pericarditis persistente o recidivante (17% vs. 38%) y
una tasa menor de síntomas persistentes a las 72 horas (19% vs. 40%).
Aunque alrededor del 10% de los pacientes fueron retirados del estudio debido a
efectos adversos gastrointestinales, las tasas de suspensión del tratamiento
fueron similares en los grupos colchicina y placebo.
Se cree que la eficacia de la colchicina se debe al efecto antinflamatorio causado
por el bloqueo de la organización de los microtúbulos en los leucocitos.
La aspirina es el AINE preferido para los pacientes con pericarditis sintomática
producida durante el período inicial del posinfarto de miocardio y, asociada con la
colchicina, para la mayoría de los otros pacientes que necesitan tratamiento
simultáneo con antiplaquetarios.
En pacientes con pericarditis como manifestación de una enfermedad del tejido
conectivo y otros trastornos relacionados con la inmunidad,
los glucocorticoides son generalmente el tratamiento inicial preferido.
La mayoría de los pacientes tienen buena respuesta inicial a un AINE y colchicina
y en pocos días están casi o totalmente asintomáticos.
Un estudio del empleo de un protocolo de triage para 300 pacientes con
pericarditis aguda mostró que para los pacientes de bajo riesgo (aquéllos con
inicio subagudo, afebriles, sin inmunosupresión, traumatismo, miopericarditis, un
gran derrame pericárdico o taponamineto cardíaco y que no están
anticoagulados), que son el 85% de los pacientes, la enfermedad se puede tratar
de maneraambulatoria. Sólo el 13% de estos pacientes debió ser hospitalizado
ulteriormente (por fracaso de la aspirina) y no hubo complicaciones.
La duración óptima del tratamiento no se sabe con certeza. Para la colchicina, el
tratamiento durante3 meses es razonable según los resultados del estudio ICAP.
La duración habitual del tratamiento con AINE es de 1 - 2 semanas, según la
respuesta.
La falta de respuesta inicial a un AINE y colchicina- es decir dolor torácico
persistente, que necesita analgésicos, fiebre o derrame que empeora a pesar de
por lo menos una semana de tratamiento- es infrecuente, pero plantea un
problema difícil, así como también aumenta la posibilidad de identificar una causa
específica. Para estos pacientes, las recomendaciones de la ESC, apoyan el
agregado de glucocorticoides. Si los efectos adversos de los AINE son
aceptables, el tratamiento con éstos se debe continuar.
Datos de observación indican alivio de los síntomas con los glucocorticoides, pero
también aumento de las recidivas, en relación con los pacientes tratados con
otros antinflamatorios. Además, los glucocorticoides atenúan los efectos de la
colchicina en lo referente a la disminución de las recidivas. Debido a estas
observaciones y a los efectos adversos de los glucocorticoides, es que se los debe
administrar sólo cuando sea absolutamente necesario.
Si es imposible evitar el tratamiento con glucocorticoides, la experiencia sugiere
que es preferible emplear dosis moderadas (0,2 - 0,5 mg de prednisona/kg diarios)
durante varias semanas y luego comenzar su disminución gradual (e.g., reducción
de la dosis cada 1 - 2 semanas durante 2 - 4 meses), si hubo mejoría de los
síntomas.
Se recomienda continuar el tratamiento con un AINE y colchicina, aunque no hay
datos suficientes acerca de la duración del tratamiento en esta situación.
Pericarditis recidivante
El riesgo de recidiva es mayor para las mujeres y para los pacientes que no
responden al tratamiento inicial con un AINE.
El tratamiento de una recidiva debe comenzar con la inmediata reinstitución del
tratamiento con AINE en la misma dosis que para el episodio inicial. Si no se
administró colchicina inicialmente, se la debe indicar para una recidiva, ya que la
evidencia de estudios aleatorizados indica que reduce el riesgo de recidiva a
futuro.
En un estudio aleatorizado con pacientes con su primera recidiva, el tratamiento
con colchicina (1 - 2 mg el primer día, seguidos por 0,5 – 1,0 mg diarios durante 6
meses) además de aspirina (o prednisona) produjo el 24% menos de riesgo de
recidiva a futuro, en relación con el tratamiento con aspirina (o prednisona) sola
(51%) en un período de 18 meses.
En muchos casos, los pacientes responden bien al reinicio del tratamiento con
AINE y es conveniente efectuar este reinicio ante el primer síntoma de recidiva. En
los raros casos de pacientes que sufren recidivas frecuentes, incapacitantes o que
no responden bien a la reinstitución del tratamiento con AINE, se emplean
glucocorticoides.
La experiencia con otros fármacos inmunomoduladores para los episodios
recidivantes de pericarditis resistentes al tratamiento es muy limitada, pero
estudios con pequeñas cantidades de pacientes mostraron mejorías tras el
tratamiento con inmunoglobulinas, anticuerpos contra el factor α de necrosis
tumoral, azatioprina, o anakinra, un antagonista de la interleucina-1β.
Aunque la pericarditis recidivante puede ser muy incapacitante, en ausencia de
una causa de base, las complicaciones tardías graves (e.g., pericarditis
constrictiva) son sumamente raras.
La pericardiectomía se empleó ocasionalmente para tratar la pericarditis
recidivante resistente al tratamiento. Aunque algunos estudios mostraron
beneficios, la pericardiectomía no siempre es eficaz, quizás porque después del
procedimiento queda pericardio visceral, junto con restos del pericardio parietal.
Cuestiones aún no definidas
Es poco lo que se sabe sobre los aspectos fisiopatológicos de la pericarditis
recidivante. Algunos pacientes no tienen evidencia de inflamación pericárdica
durante las recidivas y no se sabe con certeza si los pacientes con recidivas
sufren una infección viral activa o tienen una base inmunológica para el síndrome.
Un informe de que patrones de alelos HLA se asocian con la pericarditis quizás
apoye esta última posibilidad.
Son necesarios datos de estudios aleatorizados para orientar la elección y la
duración del tratamiento antinflamatorio, para comparar los efectos de la aspirina
con los del ibuprofeno o la indometacina como tratamiento inicial, así como sobre
el empleo de los glucocorticoides.
También hay incertidumbre sobre la importancia de la prueba de proteína C
reactiva de alta sensibilidad, para controlar las respuestas al tratamiento. Por
último, son necesarios más datos sobre las nuevas formas de tratamiento
inmunomodulatorio para pacientes con pericarditis recidivante resistente al
tratamiento.
Las recomendaciones
Las recomendaciones de la ESC de 2004 siguen siendo la única orientación
formal para el tratamiento de la pericarditis aguda. Las recomendaciones de este
artículo coinciden con estas normas.
Conclusiones
El paciente de este artículo (viñeta clínica) sufre dolor torácico compatible con
pericarditis, tiene un frote pericárdico y cambios en el ECG típicos de pericarditis
aguda.
Si en la evaluación los datos clínicos o las pruebas complementarias no sugieren
una causa específica, no viral, no son necesarios otros estudios.
Sobre la base de datos de estudios aleatorizados acerca de la experiencia con
AINE, que avalan el agregado de colchicina, eI autor recomienda el tratamiento
con un AINE - por ejemplo, ibuprofeno 600 - 800 mg cada 6 - 8 horas durante 10 14 días, con disminución paulatina según la respuesta – junto con un inhibidor de
la bomba de protones, así como colchicina durante 3 meses.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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