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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001
Vacuna antigripal e n pacie nte s infe ctado s
po r e l virus de la inmuno de ficie ncia humana,
¿s e de be adminis trar a to do s lo s e nfe rmo s ?
S r. Dire cto r:
Se acepta que la medida más efectiva para reducir el impacto de la gripe en la población es la vacunación anual a per-
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sonas con alto riesgo de desarrollar complicaciones o que
padecen enfermedades crónicas que pueden descompensarse. Entre estos grupos de riesgo a veces se incluye a los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En un comentario clínico publicado por Girón et al en Revista Clínica Española 1 se recomienda la vacunación antigripal en todos los pacientes con infección por el VIH, aunque los autores también señalan que la eficacia de la vacuna
es menor en sujetos con sida que en las fases más precoces
de la infección. El comentario de los autores coincide sólo
parcialmente con las recomendaciones del documento publicado por el A dvisory Com m ittee on Inm unization Practices de los EE.UU. en abril de 2000 2 . Este grupo de expertos norteamericanos concluye que la vacunación antigripal
beneficiará a m uchos pacientes con infección por el VIH.
Para establecer sus recomendaciones han tenido en cuenta
la información epidemiológica disponible sobre la historia
natural de la gripe en estos pacientes y los escasos datos sobre la eficacia de la vacunación.
Los estudios epidemiológicos sugieren que en los pacientes
infectados por el VIH los síntomas de la gripe pueden ser
más prolongados y el riesgo de complicaciones puede estar
aumentado 3 . En un estudio retrospectivo de una cohorte de
mujeres americanas se observó que, durante las epidemias
de gripe, el riesgo de hospitalización debido a procesos cardiopulmonares de las mujeres infectadas por el VIH fue mayor que en el resto de las estaciones y superó al de algunas
enfermedades cardiopulmonares tradicionalmente consideradas como de alto riesgo para desarrollar complicaciones
de la gripe 4 .
Los datos sobre la eficacia de la vacunación antigripal en los
pacientes con infección por el VIH son limitados. La mejor evidencia disponible se obtuvo en un ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo 5 . De 102 pacientes incluidos en este
ensayo, 55 recibieron la vacuna y 47 placebo. Se confirmaron
10 casos de gripe en los asignados al grupo placebo y ninguno
en los pacientes vacunados (eficacia protectora 100%, intervalo de confianza 95%, 73% a 100%). Una limitación importante de este estudio es que incluyó mayoritariamente pacientes
con buena situación inmunológica (media de 4 0 0 células
CD4/ ml) y sólo tomaron parte en el ensayo 13 pacientes con
una cifra de linfocitos T CD4 < 200 células/ ml, un subgrupo
en el que se ha observado que la respuesta de anticuerpos
frente a la vacuna antigripal puede ser insuficiente y no protectora 6,7 . El resto de los estudios de eficacia son en su mayoría
observacionales y en general han incluido un número aún más
reducido de pacientes con linfocitos CD4 < 200 células/ ml.
A la hora de recomendar la vacunación conviene también
considerar los aspectos relacionados con la seguridad de la
vacuna. Aunque la vacuna antigripal actual es una vacuna
inactivada que puede usarse en los pacientes inmunocomprometidos, en los infectados por el VIH algunos estudios
han demostrado un aumento en la replicación del virus en el
plasma o en células mononucleares de la sangre periférica
después de su administración 6,8 . Aproximadamente la mitad
de trabajos publicados han descrito aumentos en la carga vírica tras la vacunación antigripal, aunque dichos aumentos
han sido en general transitorios y no se han asociado a
eventos clínicos adversos. Sin embargo, en la mayoría de los
estudios el tamaño muestral ha sido reducido y el período de
observación postvacunación corto.
En conclusión, aunque la relación riesgo-beneficio parece
estar globalmente a favor de la vacunación antigripal de los
pacientes con infección por el VIH, en los enfermos con inmunodepresión grave la indicación es controvertida y su empleo puede no estar justificado 7 . En estos pacientes su eficacia n o h a sido to davía dem o strada y se sabe que co n
frecuencia no desarrollan una respuesta inmune protectora
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CARTAS AL DIRECTOR
frente a la vacuna. La posibilidad de que en algunos casos se
produzca una estimulación de la replicación vírica y un deterioro inmunológico añadido a la ya precaria situación de algunos
de estos pacientes es todavía un motivo de preocupación, si
bien un estudio epidemiológico publicado recientemente sugiere que la vacunación antigripal no aumenta la mortalidad
ni el riesgo de progresión a sida 9 .
BIBLIOGRAFÍA
1. Girón González JA, Guerrero Sánchez F, Rodríguez Iglesias MA. Vacunaciones en el enfermo infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clín Esp 2000; 200:619-621.
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281:901-907.
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inmunodeficiency virus (HIV)-infected adults: impact on plasma levels of
HIV typel RNA and determinants of antibody response. Clin Infect Dis
1999; 28:541-547.
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inmunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1999; 28:548-551.
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9. Sullivan PS, Hanson DL, Dworkin MS, Jones JL, Ward JW. Effect of influenza vaccination on disease progression among HIV-infected persons.
AIDS 2000; 14:2.781-2.785.
A. Maestre Peiró, J. M. Ramos Rincón y
F. Gutiérrez Rodero
Unidad de Enferm edades Infecciosas. S ervicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitario de Elche. A licante.
Vacuna antigripal e n pacie nte s infe ctado s
po r e l virus de la inmuno de ficie ncia
humana, ¿s e de be adminis trar
a to do s lo s e nfe rmo s ? (Re s pue s ta)
S r. Dire cto r:
La vacunación antigripal anual es la medida más eficaz para prevenir la enfermedad por el virus de la influenza y sus
complicaciones. Las vacunas actuales inducen protección
en el 70%-100% de los adultos sanos cuando los virus de la
vacuna y aquellos que causan la epidemia son comparables
antigénicamente. La protección es menor en ausencia de
similitud y en otros grupos de edad (niños, jóvenes, ancianos), oscilando entre el 30% y el 60%. Entre ancianos, sin
embargo, la protección contra neumonía, hospitalización y
muerte permanece alta 1 .
Su eficacia es de hasta un 50% en pacientes inmunodeprimidos con sida 2,3 . Los individuos con una replicación controlada mediante tratamiento antirretrovírico altamente
activo, mantenido durante al menos cuatro semanas, consiguen una respuesta superior que aquéllos no tratados con
antirretrovíricos 4 .
Por otro lado, aunque la vacunación antigripal puede activar los linfocitos CD4+ induciendo un incremento de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 5 ,
se ha comprobado que este efecto no modifica la supervivencia de estos individuos frente a un grupo control no vacunado 6 . Finalmente, sus efectos indeseables no tienen mayo r tra sce n de n cia que e n la p o bla ció n ge n e ra l. Esta s
razones (eficacia aceptable, aunque menor que en población general, junto a un perfil excelente de seguridad) justifican que la vacuna se indique en todos los pacientes con
infección por VIH 1 .
BIBLIOGRAFÍA
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1999; 48 (RR-10):1-82.
J. A. Girón González y F. Guerrero Sánchez
S ervicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
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