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CARTAS AL DIRECTOR
de 1, procediéndose al alta a planta sin mostrar signos ni
síntomas de aparición de un brote de angioedema.
A las 24 h es seguido por la Unidad de Dolor Agudo, obteniéndose valores en reposo y actividad de la escala visual
analógica de 0 y 4, respectivamente. El paciente ya deambulaba y no requirió analgesia de rescate. Se le retira el
catéter epidural por el que recibió una dosis total de 150 mg
de levobupivacaína y 240 ␮g de fentanilo.
A las 48 h de la intervención es valorado de nuevo por la
Unidad de Dolor Agudo, manteniendo valores de la escala
visual analógica en reposo y actividad de 0 y 3, respectivamente, recibiendo el alta sin presentar clínica respiratoria
ni digestiva ni cutánea de exacerbación del angioedema.
La preferencia de la anestesia locorregional siempre
que sea posible en pacientes con AEH se ha puesto de
manifiesto en casos de histerectomía abdominal2 o analgesia obstétrica3 , entre otros. Aunque habitualmente no se
conoce un factor desencadenante claro de los brotes de AEH,
sí se ha demostrado que una agresión tisular local, estrés
emocional, dolor, infecciones o fármacos como los IECA pueden precipitar un brote4 . Evitar la manipulación de la vía
aérea en un paciente que ha presentado edemas supraglóticos previos siempre que sea posible es un objetivo a tener en
cuenta en estos casos. Bajo esta premisa, y ante la sospecha
de apendicitis no complicada, se decide realizar anestesia
neuroaxial, insertando en el mismo procedimiento un catéter epidural para obtener un mejor control analgésico y así
limitar los factores estresantes.
En cuanto a la profilaxis farmacológica, actualmente es
de elección el empleo de concentrados de C1-INH5 , aunque
si este no está disponible se pueden emplear andrógenos
atenuados (danazol, estanozolol) o antifibrinolíticos (ácido
tranexámico, ácido épsilon aminocaproico) en procedimientos programados, o plasma tratado con solvente, si no hay
disponible plasma fresco congelado, en caso de urgencia. En
todos los casos es conveniente tener disponible el inhibidor
de bradicininas icatibant4 , ya que a pesar de las medidas
profilácticas, puede desarrollarse el angioedema.
Queremos demostrar la importancia de la prevención
de angioedema en los pacientes que van a ser sometidos a
Reinhalación severa de dióxido
de carbono secundaria a la
ausencia de las válvulas
inspiratoria y espiratoria de la
estación de anestesia no
detectada en su revisión diaria
Re-inhalation of carbon dioxide due to not
detecting the absence of
inspiratory-expiratory valves during the daily
revision of the anesthetic station
Sr. Director:
La reinhalación de CO2 durante la ventilación mecánica en
quirófano es un problema poco frecuente, pero fácilmente
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una intervención quirúrgica. Primero, aportando una dosis
preoperatoria de C1-INH. Segundo, efectuando siempre que
sea posible una anestesia locorregional para intentar no
manipular la vía aérea. Tercero, tener disponible alternativas ante la presentación de angioedema, como un carro de
vía aérea difícil e icatibant y/o plasma. Por último, proporcionar al paciente una estrategia de analgesia multimodal
para evitar que el dolor actúe como factor desencadenante
del brote.
Bibliografía
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467---71.
J. Ferrero de Paz ∗ , A. Martín García, N. Echevarría Blasco
y J.M. Marcos Vidal
Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial
Universitario de León, León, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J. Ferrero de Paz).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.008
detectable y solucionable. En la mayoría de los casos se
debe al uso de un circuito cerrado o semicerrado con un
absorbente de CO2 agotado. El malfuncionamiento de la
estación de anestesia (EA) puede ser otra causa a descartar.
A continuación presentamos un caso de reinhalación severa
secundaria a la ausencia de las membranas de las válvulas
inspiratoria y espiratoria del respirador, no detectada en el
chequeo previo a la intervención.
Presentamos el caso de un varón de 74 años sometido
a una resección transuretral de tumoraciones vesicales con
anestesia general. Se trataba del primer caso de la mañana
del primer día tras un periodo vacacional durante el que no
se había utilizado ese quirófano. El último día laborable previo a los días de inactividad se procedió a la esterilización
de los componentes de la EA (Fabius® Tiro, Dräger Medical
GmbH, Lübeck, Alemania) y a su posterior montaje por personal no médico. Antes de la llegada del primer paciente,
el personal de enfermería realizó el chequeo automático de
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la EA, que se concluyó sin advertir ninguna anomalía. Con
el paciente en quirófano y monitorizado, se preoxigenó con
una fracción inspirada de O2 al 100% a través del respirador.
Se indujo anestesia general con atropina, fentanilo y propofol, y se insertó una mascarilla laríngea I-gel® (Intersurgical
Ltd., Wokingham, Berkshire, Reino Unido) del número 5, sin
incidencias. Se inició la ventilación mecánica controlada por
volumen y la administración de sevoflurano para el mantenimiento anestésico. Se programó un flujo de gas fresco de
2 L/min. Tras las primeras insuflaciones se observó una imposibilidad para conseguir el volumen corriente programado,
se orientó como una posible fuga de la mascarilla laríngea
y se recolocó sin incidencias. Debido a la persistencia del
problema se aumentó el flujo de gas fresco, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. Al mismo tiempo se
detectó una fracción inspirada de CO2 con valores cambiantes entre 3 y 15 mmHg, pero que no alcanzaban el 0 (Anexo
disponible en la web). Ante la sospecha de un absorbedor
de CO2 en mal estado, a pesar de no observarse cambios en
su coloración, se aumentó el flujo de gas fresco para intentar minimizar la reinhalación de CO2 , pero no se comprobó
ninguna mejoría. A pesar de los elevados valores de CO2
inspirado, el CO2 medido al final de la espiración no sobrepasó los 50 mmHg en ningún momento. El paciente inició
esfuerzos inspiratorios, por lo que se mantuvo en ventilación espontánea, pero la fracción inspirada de CO2 continuó
elevada. Se comprobó el respirador en busca de anomalías
y se detectó la ausencia de las membranas de la válvula inspiratoria y espiratoria. Además, se observó el sensor de O2
mal posicionado sobre la válvula espiratoria en lugar de la
inspiratoria (fig. 1). Inmediatamente se conectó al paciente
a un sistema auxiliar de ventilación manual tipo Mapleson
C (Intersurgical Ltd., Wokingham, Berkshire, Reino Unido),
y los valores de CO2 inspirados fueron de 0. Se inició una
perfusión de propofol intravenosa y el procedimiento quirúrgico se realizó sin incidencias, manteniendo la ventilación
espontánea. El paciente presentó una recuperación completa, sin incidencias. Se reclamaron las membranas al
equipo de esterilización y, tras su colocación, la EA trabajó
con normalidad.
Figura 1 Válvulas unidireccionales con ausencia de las membranas. Sensor de oxígeno sobre válvula espiratoria.
CARTAS AL DIRECTOR
El caso presentado evidencia una complicación potencialmente grave secundaria a un mal montaje de la EA tras la
esterilización de sus componentes, que no fue detectado en
el chequeo rutinario realizado a la misma.
La incidencia descrita de problemas de los equipos
de anestesia durante el periodo intraoperatorio es baja,
variando entre un 0,06% hasta un 0,7%1 . El análisis de los
incidentes críticos relacionados con las EA evidencia que
los problemas relacionados con el ventilador generan el
17,9% de los mismos2 . Una reciente revisión de las demandas
relacionadas con los sistemas de administración de anestesia
describe una gran disminución de las mismas, pasando de un
4% en la década de los 70 a solo un 1% en la última década,
debido a la mejora de los cuidados anestésicos. Dicha mejora
se reafirma al comprobar que estas últimas reclamaciones,
basadas en el mismo tipo de complicaciones, referían un
menor daño sobre los pacientes que las previas3 .
El montaje de la EA debe ser realizado por personal
cualificado que haya recibido una formación específica por
técnicos o anestesiólogos capacitados. En el caso descrito,
además de la ausencia de la membrana en las válvulas, el
sensor de O2 fue colocado en un lugar equivocado. El análisis
posterior del incidente concluyó que el suceso se produjo por
una concatenación de errores, como el montaje incorrecto
de la EA, la falta de comunicación con el Servicio de Electromedicina para realizar la supervisión reglada habitual del
montaje, y la falta de detección en el chequeo a primera
hora de la mañana.
Ambos errores de montaje no fueron detectados por el
sistema de chequeo automático de la EA, permitiendo su
uso, lo que supuso un grave riesgo para el paciente. Pensamos que el chequeo automático de esta EA es insuficiente,
debiendo completarse con una inspección visual del funcionamiento de las válvulas y de la posición del sensor de
O2 , tal y como recomienda la Sociedad Española de Anestesiología en sus directrices de chequeo preanestésico4 . La
Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda, en
su reciente revisión de sus guías de seguridad del paciente,
han añadido al chequeo individual de los componentes de
la EA el «two-bag test», prueba basada en la valoración del
funcionamiento de la EA (incluyendo la inspección visual de
las válvulas unidireccionales) con la máquina conectada a
un pulmón artificial5 .
El uso de un protocolo específico en cada centro para
el chequeo del instrumental y de la medicación anestésica
fue acordado en la Declaración de Helsinki de la seguridad
del paciente en Anestesiología. Consecuentemente, hemos
insistido en la supervisión de la EA durante el cumplimiento
del protocolo de checklist de quirófano.
A pesar de la potencial «gravedad» de un mal funcionamiento de la EA, actualmente apenas se registran daños
graves debido a los sistemas de monitorización actuales,
que permiten una rápida detección y actuación2 . En nuestro caso, la monitorización del CO2 inhalado, junto con la
imposibilidad de alcanzar el volumen corriente, fueron claves para detectar el problema y solucionarlo. En caso de no
disponer de dicha monitorización (durante un traslado, en
un área fuera de quirófano, etc.), el alcance de las consecuencias podría haber sido mayor.
Disponer de un sistema alternativo de administración de
O2 en el propio quirófano y de una EA de reserva disponi-
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ble es mandatorio para garantizar la seguridad cuando el
equipamiento habitual presente un mal funcionamiento4 .
Los avances tecnológicos sobre las EA, con sus actuales sistemas de seguridad, nos generan una sensación de
tranquilidad, pero, por otro lado, nos distancian del clásico chequeo manual del equipo. Hoy en día todavía existen
muchos modelos antiguos de EA en nuestro medio, y el
contexto económico actual impide, en muchos casos, la
renovación de los mismos. Problemas como el descrito deben
alertarnos ante esta posibilidad, sobre todo cuando trabajemos con EA antiguas o con las que estemos poco habituados.
Los incidentes relacionados con el equipamiento de anestesia pueden comprometer la seguridad del paciente, y su
notificación activa contribuye a su mejora. Con tal fin, el
incidente fue notificado al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente y al Sistema Español de
Notificación de Seguridad en Anestesia y Reanimación. Asimismo, el incidente se puso en conocimiento de la empresa
responsable del equipo de anestesia.
El caso expuesto nos confirma que el chequeo automático de la EA no es infalible y que fallos en el montaje como
los descritos pueden pasar desapercibidos, suponiendo un
riesgo para los pacientes. Introducir en los programas de formación continuada actualizaciones sobre el chequeo de las
EA entre los profesionales implicados puede mejorar la eficacia y adherencia al mismo. La responsabilidad última del
chequeo previo al uso de un equipo de anestesia es del
anestesiólogo. El delegar parte de dicha función a otros
profesionales (personal técnico, enfermería, etc.) puede
mejorar el cumplimiento del chequeo, ya que los pasos de
verificación críticos se beneficiarán de la redundancia intencionada.
Un trabajo reciente describe una mayor incidencia de
complicaciones médicas los fines de semana frente a los días
laborables6 . Nuestro incidente ocurrió tras varios días de
inactividad, lo que pudo condicionar el error de comunicación descrito. Pensamos que nuestro grado de alerta debe
elevarse al trabajar de nuevo con una EA sin uso durante
varios días.
Podemos concluir que las EA facilitan nuestro trabajo,
pero la posibilidad de fallos en su funcionamiento existe,
a pesar de finalizar el chequeo automático con éxito. Es
Comentarios al artículo
«Intubación difícil con Airtraq®
y fibrobroncoscopio en paciente
despierta con absceso
parafaríngeo»
Comment to article ‘‘Difficult intubation with
Airtraq® and fibreoptic bronchoscope in an
awake patient with parapharyngeal abscess’’
Sr. Director:
Hemos leído con atención la carta del Dr. Unzue et al.1 que
hace referencia al uso combinado, con éxito, del laringos-
591
nuestro deber inspeccionar nuestro equipamiento de forma
exhaustiva antes de su utilización con los pacientes.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.redar.2014.03.011.
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6. Bendavid E, Kaganova Y, Needleman J, Gruenberg L, Weissman
JS. Complication rates on weekends and weekdays in US hospitals. Am J Med. 2007;120:422---8.
A. Bilbao Ares ∗ , M. Castañeda Pascual, N. Zaballos Barcala
y M.P. Martín Vizcaíno
Servicio de Anestesia y Reanimación, Complejo
Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Bilbao Ares).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.011
copio óptico Airtraq® y fibrobroncoscopio (FB) tras fracaso
en la intubación orotraqueal con este último por presencia
de inflamación en la vía aérea superior secundaria a un absceso parafaríngeo. Los autores deben ser felicitados por el
abordaje descrito ante un caso de tal complejidad. Quisiéramos aprovechar la ocasión para añadir unos comentarios
al respecto, que consideramos podrían resultar de interés
para los lectores.
Efectivamente la intubación con FB con el paciente despierto es el patrón oro para el tratamiento de la vía aérea
difícil prevista. Alternativamente, el uso como primera
elección de laringoscopios ópticos o videolaringoscopios en
las mismas condiciones está sustentado por la evidencia
científica. Sin embargo, ambos tipos de dispositivos son
falibles2,3 en determinadas, aunque raras, circunstancias,
como macroglosia, obesidad o presencia de una masa o una