Download P007 Formulario Terapeutico patologia cronica 310

Obra Social del Personal de Escribanías de la Pcia. Bs. As.
OSPEPBA
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Tele / Fax (0221) 425-7230 / 425-1629
Formulario Terapéutico-Patologías Crónicas
Confeccionado según las normas exigidas por la Resolución 310/04 y sus modificaciones
dictadas por la S.S.S
Datos Personales:
Apellido y nombre:
Nº de afiliado:
Patología crónica:
E-mail:
Enfermedad Cardiovascular y Tratamientos Preventivos Primaria o Secundaria:
*Hipertensión Arterial Esencial
*Hipertensión Arterial Secundaria
*Insuficiencia Coronaria
*Cardiopatía isquemica
*Insuficiencia Cardiaca Congestiva
*Insuficiencia Cardiaca
*Infarto Agudo de Miocardio
*Tto. Anticoagulante
*Arritmias
*Terapéutica antiagregante
*Prevención 1º de Cardiopatía isquemica
*Prevención 2º de Cardiopatía isquemica
Enfermedades Endocrinas:
*Diabetes II
*Hipertiroidismo
*Hipotiroidismo
*Dislipemia
Enfermedades Respiratorias:
*Asma Bronquial
*Fibrosis Pulmonar
*Epoc
Glaucoma ( Hipertensión Ocular)
Enfermedades Neurológicas:
*Parkinson
*Epilepsia
Trastornos Psiquiátricos:
*Esquizofrenia
*Psicosis orgánica
Enfermedades Inflamatorias:
*Colitis Ulcerosa
*Enfermedad de Crohn
Enfermedades Reumáticas:
*Artritis Reumatoidea.
*Lupus Eritematoso Sistémico
*Esclerosis sistémica progresiva
*Gota Crónica
*Artritis reumatoidea juvenil
*Polimiositis
*Dermatomiositis
*Síndrome de Sjogren
*Polimialgia Reumatoidea
Indique su patología crónica:
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Resumen de Historia Clínica (métodos diagnósticos, tratamientos implementados)
Tratamiento, Medicación, Dosis diaria, mensual y tiempo estimado de tratamiento)
Otros datos que considere importante para el antecedente medico
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Firma del Afiliado
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Firma y sello del Medico
Fecha: