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Mª.E. GÓMEZ DÍAZ, D. CASTAÑO GONZÁLEZ-COTO, J. CUERVO CALVO Y COLS.
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casos clínicos
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Arch. Esp. Urol., 55, 5 (568-571), 2002
Cáncer de uretra femenino. Aportación de
un nuevo caso y revisión de la literatura.
MARÍA ESTRELLA GÓMEZ DÍAZ, DANIEL CASTAÑO
GONZÁLEZ-COTO, JAVIER CUERVO CALVO Y
VALENTÍN MURUAMENDIARAZ FERNÁNDEZ.
Servicio de Urología. Hospital de Cabueñes. Gijón. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Pretendemos revisar las características fundamentales del cáncer de uretra femenino. Es el único tumor
genitourinario con predominio femenino en una relación 4:1. El
cáncer de uretra es poco frecuente y representa el 0,02% de todos los
tumores en la mujer.
METODOS: Presentamos un caso de cáncer uretral femenino.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: El cáncer de uretra en la
mujer es un tumor poco frecuente. El estadio clínico -patológico es
el mejor predictor del intervalo libre de enfermedad/supervivencia.
En estadios Ta-2N0M0 no se requiere habitualmente politerapia. En
estados avanzados, los mejores resultados se obtienen tras administración de radioterapia /quimioterapia con cirugía radical.
Palabras clave: Cáncer de uretra femenino.
Summary.- OBJECTIVE: To review the main features of female
urethral cancer, the only genitourinary neoplasm with a predilection
for women, the ratio being 4:1. Female urethral cancer is an
uncommon neoplasm that accounts for only 0.02% of all cancers
found in women.
Correspondencia
Mª Estrella Gómez Díaz
Capitan Arenas 26-28, 5ª - 2ª esc. B
08034 Barcelona
España.
Trabajo recibido el 11 de abril de 2001.
CÁNCER DE URETRA FEMENINO. APORTACIÓN DE UN NUEVO CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
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METHODS: A case of female urethral cancer in a 52-year-old
woman is presented.
RESULTS / CONCLUSIONS: Female urethral cancer is an
uncommon neoplasm. The clinical pathologic stage is the best
predictor of the disease-free survival rate. For patients with Ta2N0M0 tumors, multimodality therapy may not be required. For
patients with T3-4N0M0 tumors, the best results are obtained with
multimodal radiation and chemotherapy with surgical resection.
Keywords: Female urethral cancer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de uretra femenino aparece en mujeres mayores y
representa menos del 1/50.000 de los tumores malignos en la
mujer.
La mucosa del tercio proximal de la uretra en la mujer es
epitelio transicional, los 2/3 distales, epitelio escamoso. Embebidos en la submucosa están las glándulas periuretrales que se
extienden por todo el trayecto uretral; las glándulas y ductos
están formadas por epitelio columnar.
El tumor uretral primario más frecuente es el escamoso,
seguido del adenocarcinoma y del carcinoma transicional.
El estadio tumoral es más importante de cara al pronóstico
que el tipo histológico. La supervivencia es menor en pacientes
con enfermedad localmente avanzada (vagina vejiga o tejido
periuretral) pese a la intervención quirúrgica es frecuente la
recidiva pélvica (1).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente de 54 años entre cuyos
antecedentes destacan: Herida inciso-contusa en cara que
precisó trasfusión, hepatopatía VHC+ postransfusional con
alteración de las pruebas funcionales hepáticas y cuadro depresivo en tratamiento.
La paciente relata dificultad miccional en los últimos meses
y episodio de retención de orina que precisó colocación de
sonda vesical para su evacuación.
En la exploración se observa una mujer de hábito asténico.
Palidez cutáneo mucosa TA11/6. Auscultación cardiorespiratoria normal. Abdomen blando, sin masas y no doloroso. Destaca masa indurada desde meato uretral a cuello vesical,
sin aparente afectación de pared vaginal anterior. Uretrorragia.
Se realiza calibraje uretral pasando un 10Ch. Residuo
postmiccional de 200 cc.
Se realizan las siguientes pruebas:
Fig. 1: Cáncer de uretra. Imagen de RNM. Afectación de la
uretra en toda su longitud.
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal donde
se aprecia imagen de 0,9 cm compatible con mioma calcificado.
Uretra anfractuosa y desflecada con sensación de masa en su
espesor.
Cistografía con mala visualización de la uretra, de contorno
mal definido e irregular en su pared anterior
RX yTAC: sin alteraciones salvo angioma hepático.
RNM: Masa de 5x4x3cm que afecta a la uretra en toda su
longitud, contacta con sínfisis púbica y pared anterior vaginal
sin signos de invasión. No se observan adenopatías (Figs. 1 y
2).
Biopsia uretral transvaginal: Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado.
Tras obtener el diagnóstico de cáncer de uretra, la paciente
fue sometida a exanteración pélvica anterior y derivación tipo
Mainz II. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma
epidermoide uretral moderadamente diferenciado infiltrante
en pared uretral y en cuello vesical. El postoperatorio se vio
complicado por cuadro febril que no aconsejó un ulterior
tratamiento con radioterapia. En la actualidad, seis meses tras
la intervención, la paciente se encuentra libre de enfermedad
tanto a distancia como localmente.
CONCLUSIONES
El cáncer de uretra en la mujer representa el % de los
tumores malignos. Afecta predominantemente a mujeres blancas y el más frecuente es el carcinoma escamoso.
El estadio tumoral es más importante de cara al pronóstico
que el tipo histológico, la mayoría se diagnostican tras invasión muscular o infiltración vaginal o vesical. En estos casos
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Mª.E. GÓMEZ DÍAZ, D. CASTAÑO GONZÁLEZ-COTO, J. CUERVO CALVO Y COLS.
Fig. 2: Imagen de RNM. Cáncer de uretra en contacto con
sínfisis y vagina.
pese a la intervención quirúrgica o a la radiación es frecuente
la recidiva pélvica (1).
El tipo histológico también influye en la historia natural del
cáncer de uretra de cara a la presentación de metástasis linfáticas
que tanto sincrónicas como metacrónicas, son más frecuentes
en el carcinoma escamoso y raro en el transicional. De ahí que
se recomiende radiación linfática en tumores de estas características (2). La comparación entre los distintos tratamientos es
difícil debido a los distintos sistemas de estadiaje y a la
variedad de técnicas quirúrgicas y de radiación.
La radioterapia es un tratamiento efectivo en el cáncer de
uretra femenino. La braquiterapia mejora el control local
permitiendo dar una mayor dosis de radiación y que esta sea
distribuida de una forma más segura. Además, reduce el riesgo
de recurrencia por un factor de 4,2. Se considera (3) que la masa
tumoral es un factor de recurrencia local, en concreto es este
grupo de 34 mujeres en estadio tumoral avanzado (11 es
estadio III y 15 en estadio IV) la supervivencia a siete años fue
del 41%. Para este autor el único factor predictor de recurrencia
y muerte por cáncer uretral fue el tamaño tumoral.
Para Grisbi (4) el tamaño tumoral también es un factor
fundamental de cara al pronóstico, solo una de cada diez
pacientes con tumores mayores de 4 cm sobrevivían a los 5
años y como en el caso anterior, la mayoría de las pacientes (31
de un total de 44) partían de estadios T3 y T4, consiguiendo una
supervivencia a 5 años del 25%.
Garden (2) recomienda tratamiento con radioterapia en
tumores incipientes de uretra distal. En pacientes seleccionados con tumores avanzados, radioterapia externa previa a
cirugía radical y si por las características del paciente o del
tumor la cirugía no es posible, radioterapia externa seguida de
implantes intersticiales con una dosis acumulativa total que no
exceda los 7500 cGy. También recomienda campos amplios
que incluyan ingle en los carcinomas escamosos y
adenocarcinomas, así como en los tumores que afectan vulva,
vagina o ambas. No parece que como tratamiento paliativo, la
radioterapia pueda ofrecer beneficios en el cáncer de uretra.
Hahn (5) recoge su experiencia en el tratamiento de cáncer
de uretra en la mujer (14 pacientes) en un periodo de 29 años.
El estadio avanzado y la longitud de la uretra afectada actúan
como factores pronósticos negativos y pese a que los resultados del tratamiento son pobres debido a que la mayoría de los
pacientes se encuentran en estadios avanzados, establece unos
estándares de tratamiento según los distintos estadios :Escisión
local en el estadio 0 y si la cirugía no ha sido completa,
radioterapia intersticial postoperatoria (Iridio, 6000cGy).
Uretrectomía parcial en el estadio A seguida de radioterapia
intersticial y en el caso de recidiva, podría plantearse la
exanteración pélvica anterior. En estadios B, C, D1 y D2
escisión- biopsia seguido de radioterapia externa que incluya
linfáticos regionales e inguinales (5000cGy) seguida de implantes intersticiales de Iridio (3000cGy). En estadios D3-4 el
pronóstico es pésimo y pudiera intentarse radioterapia externa
paliativa.
Revisando de un pequeño grupo de 21 pacientes, Gheiler
(6) comprueba que los tratamientos en tumores de uretra distal
consistieron en escisión local en seis casos y politerapia en tres,
encontrándose todos los pacientes, salvo uno, libres de enfermedad a los 5 años. En los doce pacientes con tumores de uretra
proximal dos fueron tratados con cirugía exclusivamente y el
resto con combinaciones de radioterapia (intersticial y /o
externa) con o sin cirugía.
La supervivencia libre de enfermedad fue de 89% en
pacientes con bajo estadio tumoral frente al 42% en los de
estadio avanzado.
Los tumores uretrales pueden localizarse en un divertículo
uretral (36%) y presentan enfermedad avanzada en un porcentaje elevado 75% (6)
Analizando el tratamiento del cáncer de uretra en un grupo
de 72 mujeres entre 21 y 84 años con una media de 60 y
seguidas entre los años 1958 y 1994, Dalbagni (7) llega a las
siguientes conclusiones: no existe uniformidad en el tratamiento (el 35% recibieron radioterapia externa y/o braquiterapia
y el 58% diversos tipos de cirugía); el rango medio de supervivencia global a 5 años fue del 78% para tumores de bajo
estadio frente al 22% en los de estadio avanzado, la supervivencia es mayor para los tumores de uretra distal 54% y del
25% para los de uretra proximal.
En cuanto a la supervivencia global, Dalgbani no encuentra
diferencias entre pacientes tratados con cirugía o con radioterapia y afirma que la radioterapia neoadyuvante no tiene
impacto en la supervivencia global, aunque si en mejorar el
control de la enfermedad local. En este mismo sentido abunda
Foens (8) en una visión retrospectiva de 42 pacientes.
La mayoría de los investigadores muestra lo inadecuado de
las modalidades únicas de tratamiento en el manejo del cáncer
CÁNCER DE URETRA FEMENINO
de uretra avanzado. La exanteración pélvica aislada lleva a una
supervivencia global del 50 - 17% y un 67% de recurrencia
local todo ello en un seguimiento a 5 años. Cifras similares son
aportadas por otros autores (2, 9).
Narayan y Konety (9) recogen un 55% de supervivencia en
pacientes con cáncer uretral avanzado tratados con radioterapia y cirugía frente al 34% los tratados solamente con radioterapia.
Resumiendo, la bibliografía revisada en relación con el
cáncer de uretra femenino se basa en revisiones retrospectivas
y en series reducidas de pacientes, con todo lo que ello
conlleva.
Pese a no existir un consenso en el tratamiento, parece que
la mayoría de los autores aboga por la politerapia en los casos
localmente avanzados, existiendo discrepancias en cuanto al
tratamiento en los casos localizados.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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