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Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS
EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
Este Formulario debe ser llenado por el profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
(Complete con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
F
Nombres y Apellidos
M
Sexo
RUN
Vía comunicación:
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en años y meses)
Nacionalidad
Dirección del estudiante (calle, block, Nº)
Oral
Comuna
Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:
Fono contacto
comprende
habla
lee
Región
E-mail contacto
escribe
Grado dominio del castellano:
otro
comprende
habla
Modalidad educativa:
Asiste a un
establecimiento
educacional
SI
NO
Curso / Nivel educativo
Escuela común
Otra (especificar)
otra
Ciudad
Grado de dominio por el o la estudiante:
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
lengua señas
Programa Integración Escolar (PIE)
Escuela Especial
lee
SI
escribe
otro
NO
Alumno/a prioritario (Ley SEP)
Último curso efectuado (año)
(Indique motivo)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento
Tipo dependencia
Dirección (calle, Nº)
Comuna
Nombre Director
RBD
Ciudad
Firma
Fono / E-mail contacto
Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique
Región
Fecha
Fecha consentimiento familia
DIAGNÓSTICO
Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante
Trastorno del Espectro Autista
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Fecha emisión
del diagnóstico
Señale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo
Tolera la frustración (acorde a edad)
Pregunta cuando no entiende
Busca información en distintas fuentes
Cumple reglas
Otro(s) (especificar)
Pide ayuda cuando la necesita
Trabaja bien solo
Apoyo de la familia
Buenos canales de comunicación entre familia-centro educativo
Observaciones ( Señale otros aspectos que considere importantes)
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FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS
EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
DENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES
a. Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante, que declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el
artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación.
Nombres y apellidos
RUT
Profesión/ Especialidad
Cargo
Fono contacto
E-mail contacto
Firma del Profesional
Fecha:
b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral del estudiante, que declaran no ser inhábiles de acuerdo a lo
dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación.
Nombres y apellidos
Profesión/ Especialidad
Nº Registro profesional
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Nombres y apellidos
Profesión/ Especialidad
Nombres y apellidos
Profesión/ Especialidad
Fono / E-mail contacto
Nº Registro profesional
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Fecha evaluación
Fono / E-mail contacto
Nº Registro profesional
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Fecha evaluación
Fecha evaluación
Fono / E-mail contacto
VALORACIÓN MÉDICA DIAGNÓSTICA DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
(Marque con una X los criterios diagnósticos que están presentes en el o la estudiante)
Presenta dificultades en:
Interacción social (el retraso oscila entre la falta de interacción social por dificultad para comprender situaciones sociales simples,
hasta un aislamiento completo).
Comunicación (las alteraciones van desde el mutismo pasando por una desviación en aspectos semánticos y pragmáticos del
lenguaje y comunicación verbal y no verbal incomprensibles y desajustadas en el contexto social).
Flexibilidad (desde una rigidez de pensamiento y conductas ritualistas, estereotipadas y perseverativas hasta contenidos obsesivos y
limitados de pensamiento y ausencia de juego simbólico).
SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEE
a)
EVALUACIÓN MÉDICA
Fecha realización
Fecha próximo control
(Registre la información relevante respecto de la valoración general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crónicas,
obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, epilepsia, trastornos metabólicos o alteraciones del funcionamiento químico, etc., y de las
evaluaciones médicas especializadas realizadas para el diagnóstico de una discapacidad o trastorno. Señale incidencia en el aprendizaje del
alumno o alumna e indicaciones dadas.
Consigne especialidad médica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algún área específica.
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b)
EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, otro)
Registre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas
Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.
c) EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad en que ingresó
Asistió a jardín
Si
No
Curso(s) que ha
Si
No
Ha repetido curso(s)
al sistema escolar
infantil
repetido
Nº de colegios en que
Modalidad de enseñanza:
Motivo de los
ha estudiado
Regular
Especial
Técnica
Otra
cambios
Aspectos destacados en su historia educativa (Señale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales, etc., y las
barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)
- Situación escolar actual
Curso / Nivel actual
Asiste regularmente a
clases
Si
No
Dificultad de
aprendizaje
Asiste con agrado a
la escuela
Si
No
Si
No
Dificultad para
participar en el aula
Cuenta con apoyo
de su familia
Si
No
Si
No
Presenta conductas
disruptivas
Se relaciona con sus
pares
Describa el desempeño del o la estudiante en las siguientes áreas:
Relación social.
Acción, atención.
Funciones comunicativas.
Lenguaje expresivo.
Lenguaje receptivo.
Competencias de anticipación.
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Si
No
Si
No
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EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
Flexibilidad mental y comportamental.
Imaginación y capacidades de ficción.
Imitación.
EVALUACIÓN DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observación
Aplicación de instrumento (cuáles):
Área Táctil
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si le molestan las etiquetas de ropa, andar descalzo,
tocar algunos objetos, otros.)
Área auditiva
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si emite ruidos fuertes, su nivel de tolerancia frente a la
música fuerte, timbres o campanas, otros.)
Área gustativa y olfativa
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo su reacción frente a olores fuertes, apetencia por algún
tipo de sabores en especial, otros.)
Propiocepción
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si camina en puntillas, si se arrastra, conductas de
autoagresión, otros.)
Área vestibular
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si se mece, si salta mucho, si parece temeroso frente a
distintos espacios, otros.)
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DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE Según su propia estimación, señale las posibilidades con que cuenta
el estudiante para funcionar en el contexto escolar en las diferentes áreas.
ÁREA COMUNICACIÓN
Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observación
Aplicación de instrumento (cuáles):
Su nivel expresivo es preferentemente a través de:
Lengua oral
Gestos y sonidos
Gestos
Tablero de comunicación con
símbolos pictográficos
Lengua oral y gestos
Lengua oral y LSCH
Escritura
Otro:
Su nivel receptivo es preferentemente por vía:
Auditiva
Visual con ayuda auditiva
Visual
Auditiva con ayuda visual
Táctil
Visual con ayuda táctil
Visual con apoyo auditivo
Táctil con ayuda visual
Táctil con ayuda auditiva
Táctil con ayuda visual y auditiva
Visual con ayudas táctil y auditiva
Táctil, olfativa, gustativa
Otro:
Detalle brevemente su nivel de desempeño en estos dos niveles:
Su comunicación escrita es preferentemente a través de:
Símbolos pictográficos
Fichas con palabras
Escritura convencional
Fotos o imágines
Fichas con letras
Otro:
Detalle brevemente su nivel de desempeño en el ámbito de la comunicación escrita:
APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicación utilizada por el estudiante (especificar)
Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicación que presenta el estudiante
Trabajo articulado con la familia para favorecer este ámbito
Otros (señale)
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EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
ÁREA INTERACCIÓN
Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicación de instrumento (cuáles):
Observación
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si permanece solo, si mira a los ojos, su
reacción frente a participar en juegos colaborativos, otros.)
APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo
Variabilidad en los objetos y actividades que desarrolle
Aprendizaje y uso de normas sociales
Otros (señale)
ÁREA COGNITIVA
Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observación
Aplicación de instrumento (cuáles):
Estilo de aprendizaje:
Señale las vías preferentes por las cuales explora el medio:
Auditiva
Visual con ayuda auditiva
Visual
Visual con ayuda táctil
Táctil
Táctil con ayuda visual
Auditiva con ayuda visual
Visual con apoyo auditivo
Táctil con ayuda auditiva
Táctil con ayuda visual y auditiva
Visual con ayudas táctil y auditiva
Táctil, olfativa, gustativa
Otro:
Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas:
Nomina
Describe
Retiene y reproduce información
Otro:
Clasifica
Compara
Asocia
Interpreta
Transfiere o generaliza lo aprendido a
otras situaciones
APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vías sensoriales
Adecuación en la cantidad y extensión de información que se entrega
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Materiales con diversas texturas, colores y relieves
Otro (señale)
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EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
PERFIL DE APOYOS Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participación
del estudiante en el contexto escolar y familiar.
Áreas del Desempeño Personal y Social:
Autocuidado: señale los apoyos
Vida Doméstica: señale los apoyos
En el aula
En el aula
En el establecimiento
En el establecimiento
En el hogar
En el hogar
En la comunidad
En la comunidad
Habilidades Sociales: señale los apoyos
Utilización de la Comunidad: señale los apoyos
En el aula
En el aula
En el establecimiento
En el establecimiento
En el hogar
En el hogar
En la comunidad
En la comunidad
Autodirección: señale los apoyos
Salud y Seguridad: señale los apoyos
En el aula
En el aula
En el establecimiento
En el establecimiento
En el hogar
En el hogar
En la comunidad
En la comunidad
Habilidades Académicas Funcionales: señale los apoyos
Ocio y Tiempo Libre: señale los apoyos
En el aula
En el aula
En el establecimiento
En el establecimiento
En el hogar
En el hogar
En la comunidad
En la comunidad
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Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
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EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
Pruebas/procedimientos aplicados:
CHAT (B. Cohen)
IDEA
Guía para detectar autismo (Corso Díaz, 1995)
Pauta de Evaluación y Registro de Conductas Autistas
Escala australiana para sd. de Asperger
Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959)
Otro(s)(especifique):
Recuerde que toda la información recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboración
del Plan Educativo Individual
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