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Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Este Formulario debe ser llenado por el profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda) IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE F Nombres y Apellidos M Sexo RUN Vía comunicación: Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Oral Comuna Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto comprende habla lee Región E-mail contacto escribe Grado dominio del castellano: otro comprende habla Modalidad educativa: Asiste a un establecimiento educacional SI NO Curso / Nivel educativo Escuela común Otra (especificar) otra Ciudad Grado de dominio por el o la estudiante: Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano lengua señas Programa Integración Escolar (PIE) Escuela Especial lee SI escribe otro NO Alumno/a prioritario (Ley SEP) Último curso efectuado (año) (Indique motivo) IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Nombre del Establecimiento Tipo dependencia Dirección (calle, Nº) Comuna Nombre Director RBD Ciudad Firma Fono / E-mail contacto Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique Región Fecha Fecha consentimiento familia DIAGNÓSTICO Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Fecha emisión del diagnóstico Señale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo Tolera la frustración (acorde a edad) Pregunta cuando no entiende Busca información en distintas fuentes Cumple reglas Otro(s) (especificar) Pide ayuda cuando la necesita Trabaja bien solo Apoyo de la familia Buenos canales de comunicación entre familia-centro educativo Observaciones ( Señale otros aspectos que considere importantes) LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA DENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante, que declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. Nombres y apellidos RUT Profesión/ Especialidad Cargo Fono contacto E-mail contacto Firma del Profesional Fecha: b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral del estudiante, que declaran no ser inhábiles de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. Nombres y apellidos Profesión/ Especialidad Nº Registro profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Nombres y apellidos Profesión/ Especialidad Nombres y apellidos Profesión/ Especialidad Fono / E-mail contacto Nº Registro profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha evaluación Fono / E-mail contacto Nº Registro profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha evaluación Fecha evaluación Fono / E-mail contacto VALORACIÓN MÉDICA DIAGNÓSTICA DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA (Marque con una X los criterios diagnósticos que están presentes en el o la estudiante) Presenta dificultades en: Interacción social (el retraso oscila entre la falta de interacción social por dificultad para comprender situaciones sociales simples, hasta un aislamiento completo). Comunicación (las alteraciones van desde el mutismo pasando por una desviación en aspectos semánticos y pragmáticos del lenguaje y comunicación verbal y no verbal incomprensibles y desajustadas en el contexto social). Flexibilidad (desde una rigidez de pensamiento y conductas ritualistas, estereotipadas y perseverativas hasta contenidos obsesivos y limitados de pensamiento y ausencia de juego simbólico). SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEE a) EVALUACIÓN MÉDICA Fecha realización Fecha próximo control (Registre la información relevante respecto de la valoración general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crónicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, epilepsia, trastornos metabólicos o alteraciones del funcionamiento químico, etc., y de las evaluaciones médicas especializadas realizadas para el diagnóstico de una discapacidad o trastorno. Señale incidencia en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas. Consigne especialidad médica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algún área específica. LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA b) EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, otro) Registre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante. c) EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA - Trayectoria escolar del estudiante: Edad en que ingresó Asistió a jardín Si No Curso(s) que ha Si No Ha repetido curso(s) al sistema escolar infantil repetido Nº de colegios en que Modalidad de enseñanza: Motivo de los ha estudiado Regular Especial Técnica Otra cambios Aspectos destacados en su historia educativa (Señale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar) - Situación escolar actual Curso / Nivel actual Asiste regularmente a clases Si No Dificultad de aprendizaje Asiste con agrado a la escuela Si No Si No Dificultad para participar en el aula Cuenta con apoyo de su familia Si No Si No Presenta conductas disruptivas Se relaciona con sus pares Describa el desempeño del o la estudiante en las siguientes áreas: Relación social. Acción, atención. Funciones comunicativas. Lenguaje expresivo. Lenguaje receptivo. Competencias de anticipación. LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Si No Si No Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Flexibilidad mental y comportamental. Imaginación y capacidades de ficción. Imitación. EVALUACIÓN DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento (cuáles): Área Táctil Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si le molestan las etiquetas de ropa, andar descalzo, tocar algunos objetos, otros.) Área auditiva Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si emite ruidos fuertes, su nivel de tolerancia frente a la música fuerte, timbres o campanas, otros.) Área gustativa y olfativa Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo su reacción frente a olores fuertes, apetencia por algún tipo de sabores en especial, otros.) Propiocepción Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si camina en puntillas, si se arrastra, conductas de autoagresión, otros.) Área vestibular Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si se mece, si salta mucho, si parece temeroso frente a distintos espacios, otros.) LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE Según su propia estimación, señale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar en las diferentes áreas. ÁREA COMUNICACIÓN Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento (cuáles): Su nivel expresivo es preferentemente a través de: Lengua oral Gestos y sonidos Gestos Tablero de comunicación con símbolos pictográficos Lengua oral y gestos Lengua oral y LSCH Escritura Otro: Su nivel receptivo es preferentemente por vía: Auditiva Visual con ayuda auditiva Visual Auditiva con ayuda visual Táctil Visual con ayuda táctil Visual con apoyo auditivo Táctil con ayuda visual Táctil con ayuda auditiva Táctil con ayuda visual y auditiva Visual con ayudas táctil y auditiva Táctil, olfativa, gustativa Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeño en estos dos niveles: Su comunicación escrita es preferentemente a través de: Símbolos pictográficos Fichas con palabras Escritura convencional Fotos o imágines Fichas con letras Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeño en el ámbito de la comunicación escrita: APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicación utilizada por el estudiante (especificar) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicación que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este ámbito Otros (señale) LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA ÁREA INTERACCIÓN Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicación de instrumento (cuáles): Observación Describa el comportamiento del o la estudiante en esta área: (considerando por ejemplo si permanece solo, si mira a los ojos, su reacción frente a participar en juegos colaborativos, otros.) APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo Variabilidad en los objetos y actividades que desarrolle Aprendizaje y uso de normas sociales Otros (señale) ÁREA COGNITIVA Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento (cuáles): Estilo de aprendizaje: Señale las vías preferentes por las cuales explora el medio: Auditiva Visual con ayuda auditiva Visual Visual con ayuda táctil Táctil Táctil con ayuda visual Auditiva con ayuda visual Visual con apoyo auditivo Táctil con ayuda auditiva Táctil con ayuda visual y auditiva Visual con ayudas táctil y auditiva Táctil, olfativa, gustativa Otro: Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas: Nomina Describe Retiene y reproduce información Otro: Clasifica Compara Asocia Interpreta Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vías sensoriales Adecuación en la cantidad y extensión de información que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (señale) LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA PERFIL DE APOYOS Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participación del estudiante en el contexto escolar y familiar. Áreas del Desempeño Personal y Social: Autocuidado: señale los apoyos Vida Doméstica: señale los apoyos En el aula En el aula En el establecimiento En el establecimiento En el hogar En el hogar En la comunidad En la comunidad Habilidades Sociales: señale los apoyos Utilización de la Comunidad: señale los apoyos En el aula En el aula En el establecimiento En el establecimiento En el hogar En el hogar En la comunidad En la comunidad Autodirección: señale los apoyos Salud y Seguridad: señale los apoyos En el aula En el aula En el establecimiento En el establecimiento En el hogar En el hogar En la comunidad En la comunidad Habilidades Académicas Funcionales: señale los apoyos Ocio y Tiempo Libre: señale los apoyos En el aula En el aula En el establecimiento En el establecimiento En el hogar En el hogar En la comunidad En la comunidad LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO ÚNICO SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Pruebas/procedimientos aplicados: CHAT (B. Cohen) IDEA Guía para detectar autismo (Corso Díaz, 1995) Pauta de Evaluación y Registro de Conductas Autistas Escala australiana para sd. de Asperger Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) Otro(s)(especifique): Recuerde que toda la información recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboración del Plan Educativo Individual LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY