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SECRETARIA DE ESTADO DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIÓN GENERAL DE SOSTENIBILIDAD DE LA COSTA Y DEL MAR SERVICIO PROVINCIAL DE COSTAS EN TENERIFE CANON OFERTADO 1 DATOS DEL DECLARANTE Persona física Persona jurídica Persona administrativa ■ Nombre y apellidos o razón social* Correo electrónico DNI/NIF/NIE/Pasaporte* Teléfono Domicilio* Provincia* Fax Código Postal* Municipio* Localidad* País* 2 DATOS DEL REPRESENTANTE Persona física Persona jurídica Persona administrativa Nombre y apellidos o razón social Correo electrónico DNI/NIF/NIE/Pasaporte Teléfono Domicilio Fax Código Postal Provincia Municipio Localidad País 3 REFERENCIA DEL SERVICIO DE TEMPORADA SOLICITADO CÓDIGO DE REFERENCIA* (Se especifica en las bases de la convocatoria) Lugar/Dirección Provincia Municipio Código Postal Localidad País Objeto de la ocupación 4 CANON OFERTADO CANON EN NÚMERO*:______________________________________________________ Euros/año CÁNON EN LETRA*:_________________________________________________________Euros/año En ………………………………………………..…………………., a .… de…….……………… de 201…. Firmado*: EL DECLARANTE (si es persona física) o REPRESENTANTE (si el declarante es persona jurídica) FIRMA* Don/Doña……………………………………………………………………………………………………. * Los apartados indicados con asterisco son obligatorios para poder participar en la convocatoria Página 1 de 1 Rambla de Santa Cruz nº 169 38.001 Santa Cruz de Tenerife Teléfono 922 44 64 00
