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Innovación en mejoras de la equidad en la prestación de servicios clínicos
Revisitando la Ley de Cuidados Inversos en Atención Primaria en España
Antonio Sarría Santamera
Instituto de Salud Carlos III
Universidad de Alcalá
Red de Investigación en Servicios de Salud y Cronicidad (REDISSEC)
De acuerdo con Tudor Hart, la disponibilidad de buena atención médica es
proporcionalmente inversa a la necesidad de la población atendida. La pregunta que
nos hacemos es hasta qué punto o en qué condiciones se cumple o aplica dicha ley en
Atención Primaria (AP) en España. Para ello, vamos a intentar identificar qué tipo de
patrones se observan en la utilización de servicios en AP en relación con grupos de la
población que puedan considerarse como en riesgo de estar expuestos a la Ley de
Tudor Hart.
Para ello, analizaremos la base de datos PRINCE (Poblacional Retrospectiva
Incidencia Cardiovascular Eventos). Se trata de una base de datos extraída de la
historia clínica electrónica de OMI-AP de la antigua área 7 de la Comunidad de Madrid.
Se incluyen pacientes mayores de 24 años en 2006 y se siguen retrospectivamente
hasta 2011. La base de datos está compuesta por 227.984 pacientes de 21 centros de
salud un área urbana de los distritos de la ciudad de Madrid de Centro, Chamberí y
Latina. Se incluye también información del CMBD del hospital de referencia de esta
área de salud (HCU San Carlos). Además, a esta base de datos se le incluyó
información socio-económica territorializada de renta familiar disponible (RFD)
calculada por el Instituto Regional de Estadística de Madrid. A cada paciente de le
asigna la RFD de su Zona Básica de Salud de residencia.
De acuerdo con estos datos, existe una correlación significativa entre la RFD y estado
de salud y nivel socio-económico: a menor RFD más problemas de salud, y mayor
utilización de servicios de forma general (más visitas al MF y enfermería, más
prescripciones, más analíticas solicitadas, y más derivaciones). Todo esto hace que los
centros de salud en zonas de menor RFD tienen más presión asistencial de MF y
enfermería. Esta asociación se mantiene durante todos los años de seguimiento de la
cohorte. Estos datos reflejan la relación entre menor NSE y mayor morbilidad y
necesidad, y al mismo tiempo indican que el SNS realmente “reacciona” ante la mayor
necesidad expresada por las personas más desfavorecidas. En la siguiente tabla
puede apreciarse estos datos, al dividir la cohorte en 3 grupos según nivel de RFD.
Si analizamos la prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (diabetes,
hipertensión, alteraciones de los lípidos) podemos comprobar las diferencias en la
prevalencia según el nivel de RFD. Además de esta asociación con el nivel socioeconómico también se observa como el patrón no se modifica con el paso del tiempo.
Prevalencia de FRCV
Prevalencia
FRCVsegún
según
RFD 2011
RFD
2006
100% Prevalencia de FRCV según RFD
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
Baja
Baja
Media
0
0
Alta
1 Media
2 3
1
2
Alta
3
Es decir, existe una asociación entre menor nivel socio-económico y peor salud, pero
también entre menor salud y mayor utilización de servicios (consultas, medicamentos,
pruebas diagnósticas, derivaciones y hospitalizaciones).
Además del nivel socio-económico, otros factores que se han descrito asociados con
la desigualdad son las enfermedades mentales o los problemas sociales. En esta
población encontramos una prevalencia de esquizofrenia, depresión y problemas
sociales de 0,4, 7,1 y 2,0%, respectivamente. Es preciso destacar como, al igual que
sucede con el nivel-socioeconómico, estas personas presenta una utilización de
servicios en AP más elevada que la población general, tal y como reflejan las
siguientes tablas.
Media anual de visitas al MF.
Media anual de grupos terapéuticos prescritos.
Las siguientes tablas muestran la relación en forma de OR ajustado que existe entre
factores asociados con la prescripción de antidiabéticos orales e insulina en pacientes
con diabetes y esquizofrenia, problemas sociales o niveles de RFD.
Hipoglucemientes orales
Insulina
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Esquizofrenia
OR
1,16
1,04
1,11
1,17
1,09
1,00
1,06
1,05
IC
1,08
1,03
1,00
1,00
1,01
0,94
0,98
0,63
95%
1,24
1,04
1,23
1,37
1,18
1,07
1,14
1,73
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Esquizofrenia
OR
1,06
1,00
0,99
0,97
1,41
1,39
1,28
1,04
IC
1,00
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
0,68
95%
1,13
1,00
1,09
1,13
1,51
1,48
1,37
1,59
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Problemas sociales
1,15
1,04
1,11
1,17
1,09
1,00
1,06
0,74
1,07
1,03
1,00
1,00
1,01
0,94
0,98
0,60
1,23
1,04
1,23
1,37
1,18
1,07
1,14
0,91
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
Problemas sociales
1,06
1,00
0,99
0,98
1,41
1,39
1,28
0,74
0,99
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
0,61
1,12
1,00
1,09
1,14
1,51
1,48
1,37
0,88
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
RFD Baja
RFD Media
RFD Alta
1,16
1,04
1,11
1,18
1,08
1,00
1,05
1,08
1,03
1,00
1,00
1,00
0,94
0,98
1,24
1,04
1,23
1,38
1,17
1,07
1,14
1,06
1,00
0,98
0,98
1,41
1,39
1,28
1,00
1,00
0,89
0,84
1,31
1,31
1,19
1,13
1,00
1,08
1,14
1,51
1,48
1,37
0,84
0,70
0,76 0,93
0,62 0,78
Sexo
Edad
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Obesidad
Trastorno lipídico
Hipertensión
RFD Baja
RFD Media
RFD Alta
1,26
0,85
1,14 1,38
0,77 0,95
Estos datos reflejan la falta de diferencias en los pacientes con esquizofrenia en el
manejo de la diabetes, pero sí que existen diferencias en aquellos pacientes que
tienen registrado en su historia un código de Problemas Social. En el caso de la RFD
muestran incluso una relación inversa: mayor prescripción a menor nivel de RFD.
Finalmente, si analizamos la mortalidad en este cohorte, observamos el efecto que
tiene tanto la esquizofrenia como los problemas sociales en la supervivencia.
Los datos indican que hay una serie de variables clínicas cuyo efecto sobre la
mortalidad parece razonable, pero también el efecto tanto de la esquizofrenia como de
los problemas sociales. También es preciso señalar como la mortalidad se asocia con
un mayor número de visitas y mayor prescripción de medicamentos, después de
ajustar por las variables clínicas de riesgo consideradas. No se observó esta relación
de más mortalidad en la RFD.
Estos resultados no permiten obviamente ofrecer una respuesta sobre si existen y si
es así, cuáles son los problemas de desigualdades en el manejo de los pacientes en
AP en España, pero permiten sugerir una lectura de la Ley de Tudor Hart no en
término de “cantidad” sino en término de “calidad”. El modelo de AP del SNS ha
conseguido garantizar la ausencia de barreras en el acceso. Esto es imprescindible,
peor no suficiente: hay grupos de la población, determinados por su nivel socioeconómico u otras características, que pese a tener un elevado consumo de recursos
no llegan a obtener el mismo beneficio que otros pacientes. Tudor Hart habla de “good
medical care”, no de “a lot of medical care”. Para resolver los problemas de estas
personas, parece que la respuesta no tiene que ser “más AP”, sino “mejor AP”, ya que
hay pacientes que siguen teniendo necesidades no resueltas.
1. Los pacientes con peor estado de salud y complejos (esquizofrenia, problemas
sociales) tienen más visitas. ¿Se discrimina cuándo un paciente es
“hiperfrecuentador”?
2. No es suficiente “garantizar” acceso y prestaciones a pacientes “difíciles” (con
problemas de salud mental, problemas sociales): ¿es posible hacer algo más
por ellos?
3. Sin resolver los problemas de fondo, ¿hasta qué punto es razonable aportar
más recursos a un modelo asistencial que no resuelve los problemas de estas
poblaciones (coste de oportunidad)?