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Boletín del
Colegio
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En INTERNET
En INTERNET
Índice Mexicano de Revistas Biomédicas
Índice Mexicano de Revistas Biomédicas
www.imbiomed.com.mx
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Boletín del Colegio Mexicano de Urología, A.C.
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BOLETÍN DEL COLEGIO MEXICANO DE UROLOGÍA, A.C. Año XXVIII, No. 2, mayo-agosto 2013, es una publicación cuatrimestral editada por
El Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C., Montecito No. 38, Piso 33, Oficina 32, Col. Nápoles, México, D.F. C.P. 03810, Tel. Directo: (0155) 9000-8053. http://www.cmu.com.mx. Editor responsable: Abraham M. Santacruz Romero. Asistente: Verónica Hernández Tapia. Reservas de
Derechos al Uso Exclusivo del Título (04-2011-120810340400-106). ISSN: (0187-4829). Licitud de título Núm. 016. Licitud de Contenido Núm. 008, de
fecha 22 de agosto de 1979, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Los
conceptos vertidos en los artículos publicados en este Boletín son de la responsabilidad exclusiva de sus autores, y no reflejan necesariamente el
criterio de “El Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C.”
Este número se terminó de imprimir el 15 de agosto de 2013, con un tiraje de 1,500 ejemplares.
Arte, diseño editorial, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por Ediciones Berit FGV
FGV,, S.A. de C.V
C.V.. Oficinas:
Tepetates 29Bis. Col. Santa Isabel Tola. C.P. 07010. México, D.F. Tels.: 5759-5164 y 5781-0858. Correo electrónico: [email protected]
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del
Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C.
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Colegio Mexicano de Urología Nacional, A. C.
Mesa Directiva Nacional 2013-2015
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Dr. Luis Miguel Covarrubias Rendón
Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila
Dr. Héctor Raúl Vargas Zamora
Dr. Erick Mendoza Carrillo
Dr. Efraín Maldonado Alcaráz
Dr. Virgilio López Sámano
Dr. Francisco Javier Valencia Ortiz
Dr. Jorge Moreno Palacios
Ex Presidente Inmediato
Dr. Mario Alberto Martínez Romero
Presidente
Vicepresidente
Secretario Propietario
Secretario Propietario
Tesorero
Secretario Suplente
Secretario Suplente
Tesorero Suplente
COMITÉ EDITORIAL
COORDINACIÓN FORO LATINOAMERICANO
Dr. Miguel González Domínguez
Dr. Félix Santaella Torres
Editor
Dr. Abraham M. Santacruz Romero
DELEGADO DE ASUNTOS OFICIALES Y COLEGIACIÓN
Dr. Sergio Ureta Sánchez
Co-Editores
Dr. Eduardo A. Serrano Brambila
Dr. Carlos Mondragón Orihuela
Asesores Editoriales
Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez
Dr. Agustín Fernando Rodríguez Pastrana
Director de la Página Web
Dr. Héctor Berea Domínguez
Colaboradores:
Dr. Andrés Hernández Porras
Dr. Efraín Maldonado Alcaráz
Dr. Carlos Mondragón Orihuela
Dr. Pedro Ávila Herrera
Dr. Miguel González Domínguez
CAPÍTULO DE HISTORIA Y FILOSOFÍA
Dr. Abraham M. Santacruz Romero
Dr. José Antonio Muñoz Reyes
Dr. Héctor Berea Domínguez
Dr. Eleazar Yáñez Aguilar
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN Y ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
Dr. Virgilio López Sámano
Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez
Dr. Félix Santaella Torres
COORDINACIÓN DE ASUNTOS INTERNACIONALES
Dr. Miguel González Domínguez
Dr. Andrés Hernández Porras
COORDINACIÓN CAPÍTULO DE URODINAMIA, UROGINECOLOGÍA
Y URONEUROLOGÍA
Dr. Sergio Ureta Sánchez
Dr. Eduardo A. Serrano Brambila
DELEGADOS DE ASUNTOS LEGALES Y JURISPRUDENCIA
Dr. Eduardo A. Serrano Brambila
Dr. Héctor Solano Moreno
Dr. Luis Carlos Sánchez Martínez
DELEGADOS SECCIONALES
Dr. Rodolfo Woller Vázquez
Dr. Julián Arrieta Aldana
Dr. Néstor Efraín Ceballos Ceballos
Dr. Emmanuel Vázquez Martínez
Dr. Ismael Sedano Portillo
Dr. Ramiro Ávalos Huante
Dr. Carlos Mondragón Orihuela
Dr. Francisco Cruz López
Dr. Martín Gabriel Mijangos Carpenti
Dr. Mauricio Santín Potts
Delegado Sección Noroeste
Delegado Sección Norte
Delegado Sección Noreste
Delegado Sección Centro Norte
Delegado Sección Occidente
Delegado Sección Bajío
Delegado Sección Centro
Delegado Sección Golfo
Delegado Sección Sureste
Delegado Sección Suroeste
CONSEJO CONSULTIVO DE EX-PRESIDENTES
Dr. Federico Ortiz Quezada
Dr. Héctor Berea Domínguez
Dr. Rodolfo Gómez Rodríguez
Dr. Rafael Sandoval Parra
Dr. Emilio de la Peña Zayas +
Dr. Abraham Moisés Santacruz Romero
Dr. Fernando Gómez Orta
Dr. Raúl Martínez Sánchez
Dr. Marco A. Ugartechea Ontiveros +
Dr. Sergio Ureta Sánchez
Dr. José Antonio Muñoz Reyes
Dr. Enrique Trejo González
Dr. Eleazar Yáñez Aguilar
Dr. Roberto Vega Serrano
Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez
Dr. Jorge Moreno Aranda
Dr. Guillermo Rodríguez Carrizosa
Dr. Luis Carlos Sánchez Martínez
Dr. Vicente García Pérez
Dr. Mario Alberto Martínez Romero
COORDINACIÓN CAPÍTULO DE LAPAROSCOPIA
Dr. Carlos Arturo González González
Esta revista está indizada en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS). Periódica-Índice de Revistas
Latinoamericanas. CICH-CODE-UNAM. Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS) (ARTEMISA).
Dirección del Colegio Mexicano de Urología en Internet: http://www.cmu.com.mx
En INTERNET se encuentran disponibles en texto completo en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas http://www.imbiomed.com.mx
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CONTENIDO
EDITORIAL
Editorial ........................................................................................................................................... 47
Dr. Luis Miguel Covarrubias Rendón
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
de los pacientes tratados por pielonefritis xantogranulomatosa ................................................... 49
Rodrigo León Mar, Guillermo Montoya Martínez,
Eduardo Alonso Serrano Brambila, Jorge Moreno Palacios, Pedro Pardo Belausteguigoitia
Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica.
Siete años de experiencia en un hospital de tercer nivel .............................................................. 54
José David Alejandro Recinos Gutiérrez, Jorge Moreno Palacios,
Guillermo Montoya Martínez, Eduardo Alonso Serrano Brambila
Evaluación de la esfinterotomía anteromedial
en la disfunción miccional refractaria a tratamiento médico en la mujer ....................................... 60
Julio César Salinas Salinas, Jorge Moreno Palacios,
Efraín Maldonado Alcaraz, José Luis Lorenzo Monterrubio, Eduardo Alonso Serrano Brambila
Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local .................................................... 66
Carlos Alberto Monterrosas Minutti, Braulio Omar Manzo Pérez,
Damián Armando Varela Figueroa, Julio César Solís Escobedo,
José Guerrero Nuño, Carlos Alberto Jiménez Bernardino
Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
guiada por ultrasonido contra el resultado final de la prostatectomía radical ............................... 73
César Armando Paredes Solís, Félix Santaella Torres, Luis Carlos Sánchez Martínez
Pielonefritis enfisematosa. Una revisión de cinco años de los casos tratados
en el Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret del Centro Médico Nacional La Raza ... 80
Itzel Rigel Sánchez Ruvalcaba, Octavio Francisco Hernández Ordóñez
CASOS CLÍNICOS
Mecanismos bioquímicos y patológicos del cáncer de próstata con
diferenciación neuroendocrina. Actualización en el diagnóstico y tratamiento.
Caso clínico y revisión de la literatura ............................................................................................ 88
Dagoberto Molina Polo López de Cárdenas, Alejandro Arce Alcázar,
Javier Baquera-Heredia, Priscila Rojas García, José Rafael García Ortiz, José Luis Castillo Hernández
Infarto renal secundario a síndrome antifosfolípido. Reporte de un caso ..................................... 95
Alejandro Arce-Alcázar,
Dagoberto Molina Polo LC, Carla R Moctezuma Velasco, Lorena Pinedo de la Torre
Tumor de células transicionales en un adolescente.
Presentación de caso y revisión de la literatura ............................................................................ 98
David Vázquez Arroyo, Pablo Venegas Ocampo, Alejandro Padilla Rubio, José Montes Alvarado
HISTORIA Y FILOSOFÍA
Fundación del Colegio Mexicano de Urología ............................................................................. 102
Dr. Abraham M. Santacruz Romero
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
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CONTENTS
EDITORIAL
Editorial ........................................................................................................................................... 47
Luis Miguel Covarrubias Rendón M.D.
ORIGINAL ARTICLES
Evaluation of prognostic factors for morbidity and mortality of patients
treated for xanthogranulomatous pyelonephritis ........................................................................... 49
Rodrigo León Mar, Guillermo Montoya Martínez,
Eduardo Alonso Serrano Brambila, Jorge Moreno Palacios, Pedro Pardo Belausteguigoitia
Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.
Seven years of experience in a tertiary hospital ............................................................................ 54
José David Alejandro Recinos Gutiérrez, Jorge Moreno Palacios,
Guillermo Montoya Martínez, Eduardo Alonso Serrano Brambila
Assessment anteromedial sphincterotomy in voiding dysfunction
refractory to medical treatment in women ...................................................................................... 60
Julio César Salinas Salinas, Jorge Moreno Palacios,
Efraín Maldonado Alcaraz, José Luis Lorenzo Monterrubio, Eduardo Alonso Serrano Brambila
Subinguinal varicocelectomy outpatient basis under local anesthesia .......................................... 66
Carlos Alberto Monterrosas Minutti, Braulio Omar Manzo Pérez,
Damián Armando Varela Figueroa, Julio César Solís Escobedo,
José Guerrero Nuño, Carlos Alberto Jiménez Bernardino
Histopathological concordance transrectal prostate biopsy guided by
ultrasound against the outcome of radical prostatectomy ............................................................. 73
César Armando Paredes Solís, Félix Santaella Torres, Luis Carlos Sánchez Martínez
Emphysematous pyelonephritis.
A review of five cases treated at the Specialist Hospital National Medical Center La Raza .......... 80
Itzel Rigel Sánchez Ruvalcaba, Octavio Francisco Hernández Ordóñez
CLINICAL CASES
Biochemical and pathological mechanisms of prostate cancer
with neuroendocrine differentiation. Update on diagnosis and treatment.
Case report and review of literature ............................................................................................... 88
Dagoberto Molina Polo López de Cárdenas, Alejandro Arce Alcázar, Javier Baquera-Heredia,
Priscila Rojas García, José Rafael García Ortiz, José Luis Castillo Hernández
Renal infarction secondary to antiphospholipid syndrome. Case Report ...................................... 95
Alejandro Arce-Alcázar, Dagoberto Molina Polo LC,
Carla R Moctezuma Velasco, Lorena Pinedo de la Torre
Transitional cell tumor in a teenager. Case report and literature review ....................................... 98
David Vázquez Arroyo, Pablo Venegas Ocampo, Alejandro Padilla Rubio, José Montes Alvarado
HISTORY AND PHILOSOPHY
Foundation of the Mexican College of Urology ............................................................................ 102
Abraham M. Santacruz Romero M.D.
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
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Covarrubias Rendón LM. Editorial
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En el Congreso XXXVII realizado en la ciudad de Cancún, la mesa directiva, encabezada por su servidor, tomó
protesta para dirigir al Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C., durante el bienio 2013-2015, un gran honor y,
al mismo tiempo, una gran responsabilidad.
Estoy consciente de la gran responsabilidad que significa encabezar esta mesa directiva, de lo que vale, como un
honor; y de lo que pesa, como una responsabilidad; vengo
lleno de optimismo y de fe para cumplir cabalmente con este
alto deber.
Dr. Luis Miguel Covarrubias Rendón
Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila
Dr. Héctor Raúl Vargas Zamora
Dr. Erick Mendoza Carrillo
Dr. Efraín Maldonado Alcaraz
Dr. Virgilio López Sámano
Dr. Francisco Javier Valencia Ortiz
Dr. Jorge Moreno Palacios
Presidente
Vicepresidente
Secretario Propietario
Secretario Propietario
Tesorero
Secretario Suplente
Secretario Suplente
Tesorero Suplente
La misión de esta mesa directiva es realizar una gestión
de gran calidad, tanto en el aspecto académico como humanitario, cualidades que hacen sobresalir a este querido
Colegio Mexicano de Urología, todo por encima de intereses personales.
Quiero, al mismo tiempo, agradecer a los miembros de
esta mesa directiva el haber aceptado los nombramientos que se les solicitaron, todos ellos con una gran capacidad y una lealtad, a toda prueba, hacia nuestro Colegio, lo cual permitirá mantener la mística y la unión que
nos caracteriza.
Quiero, además, enfatizar que no sólo importa la mística
y la unión, sino que también es importante el propiciar los
avances científicos y de investigación para garantizar una
evolución y renovación de los conocimientos de todos los
agremiados a este Colegio.
Queremos, de igual forma, exaltar el espíritu de pertenencia a este Colegio y esto lo conseguiremos llevando las
actividades académicas a las diferentes secciones en todo
el país y facilitando a sus agremiados el acudir a los diferentes foros urológicos internacionales, tanto a urólogos
como residentes de la especialidad.
El Colegio ha estado presente en diversos eventos académicos en el país, como han sido el curso de Hiperplasia
prostática en Oaxaca, donde participó con cuatro ponentes,
éstos, patrocinados por la industria farmacéutica; en Guadalajara estuvo presente en el curso de Cirugía antiincontinencia, en breve estará presente en los cursos de Cirugía
bipolar de próstata y el curso de Cirugía percutánea, éstos,
en el Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI. En el
mes de agosto participará con tres profesores en el curso
de Endourología, en Tijuana, los profesores serán los Dres.
Andrés Hernández Porras, Dr. Ismael Sedano Portillo y Dr.
Efraín Maldonado Alcaráz. En el mes de septiembre, en
colaboración con la AUA y la SMU, se realizará el curso
para residentes, coordinado por el Dr. Félix Santaella To-
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rres y el Dr. Jorge Moreno Palacios; se estará presente
en el evento de Uromar, en Mazatlán, en el mes de septiembre; en el curso de la Sección Laguna, en Torreón;
además de estar abiertos para brindar apoyo a los demás eventos que lo soliciten.
Continuamos trabajando con la Sección Centro del CMU,
ahora presidida por el Dr. Carlos Mondragón Orihuela, el
cual estamos seguros continuará la brillante gestión del Dr.
Boris Maldonado Arze.
Es por eso que insistimos en mantener nuestra posición
de privilegio en la Urología Mexicana y seguir avanzando
en el terreno ganado a nivel internacional.
Quiero comunicarles que nuestro principal compromiso
es mantener la continuidad del trabajo de mesas directivas
previas y dejar el camino abierto y sin obstáculos para las
mesas directivas posteriores.
Estamos conscientes, en esta mesa directiva, de los cambios que vive nuestro país y que debemos evolucionar para
seguir a la vanguardia como un colegio líder de la Urología
Mexicana, por lo que nos seguiremos esforzando.
Es de suma importancia para el Colegio la relación con
la industria farmacéutica, por lo que implementaremos nuevas estrategias para conseguir el máximo beneficio para
ambas partes.
El día 12 de junio del 2013 se llevó a cabo el desayuno
con la industria farmacéutica en el Salón Querétaro del
Hotel Four Seasons, con la finalidad de presentar nuestro
congreso que se realizará en la última semana de marzo
del 2014 en la ciudad de San Luis Potosí, la respuesta fue
muy positiva y se logró despertar el interés en nuestro evento, comentamos la ubicación estratégica de la sede, su infraestructura de primera calidad que garantiza el éxito del
evento.
Tenemos una gran tarea por delante, pero estamos seguros que esta mesa directiva y su servidor entregaremos
los mejores resultados.
Queremos aprovechar esta primera oportunidad de comunicarnos a través de este medio para compartir algunos de los avances que tenemos en estos primeros días
de gestión, primeramente en el evento de la AUA, en San
Diego, California, realizado en la primera semana de mayo,
se logró apoyo para el curso avanzado de laparoscopia consiguiendo el aval y un profesor titular cuyos gastos serán
cubiertos por la AUA, además se confirmó la presencia del
CMUN en el curso de residentes y médicos de reciente egreso para el mes de septiembre, este evento se realizará en
el Hospital CMN Siglo XXI del IMSS con residentes de la
Sociedad Mexicana de Urología, también hemos realizado
gestiones con dicha asociación para efectuar una rotación
de residentes en hospitales de USA.
En ese mismo congreso se habló con representantes
de la Sociedad Europea de Urología, acordando una cuota de 50 € para residentes que recibirán la revista por vía
electrónica, además de un ponente pagado por la Sociedad Europea para el evento del Colegio 2014 en San Luis
Potosí, también se podrán realizar, a través del Colegio
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Covarrubias Rendón LM. Editorial
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Mexicano de Urología, trámites para rotaciones en Europa apoyados por la Sociedad Europea de Urología. Con
la Confederación Americana de Urología se inscribieron a todos los Socios del Colegio y se pagó una cuota
anual y se consiguió la sede para que en el 2015 se realice
el congreso anual de la CAU en Cancún.
En relación con la página web hemos realizado cambios
trascendentales con la finalidad de hacerla más amigable y
moderna, el Dr. Héctor Berea Domínguez, que es el Director, ha enriquecido su grupo de colaboradores con lo que
estamos seguros será de mayor beneficio para todos sus
agremiados. Se les recuerda también a los socios que pueden acceder a las Sesiones de la Sección Centro los primeros miércoles de cada mes a las 20:00 h en la página de
internet, éstas son transmitidas en vivo y actualmente pueden consultar las sesiones realizadas desde el mes de abril,
sólo se necesita tener el número de socio para acceder.
El Boletín del Colegio Mexicano de Urología es el órgano
de difusión de nuestra asociación, por lo que se continuará
apoyando por esta mesa directiva, aprovechamos para agradecer al Dr. Abraham M. Santacruz Romero por su apoyo como
editor.
Agradezco a mis amigos médicos urólogos y no urólogos por su apoyo.
El Colegio Mexicano de Urología siempre tendrá las
puertas abiertas a cualquier miembro de la urología que
desee integrarse a este proyecto de superación académica
y profesional.
Finalmente, un agradecimiento especial a mi familia por
haber apoyado siempre todos los proyectos que implican la
vida de un médico dedicado a la urología.
Tenemos una gran tarea por delante, pero estamos seguros que esta mesa directiva y su servidor entregaremos
los mejores resultados.
Nuevamente les agradezco su atención y nos vemos en
marzo del 2014 en el Centro de Convenciones de San Luis
Potosí, donde estamos seguros que aterrizaremos los proyectos que ahora se contemplan.
MUCHAS GRACIAS A TODOS.
Dr. Luis Miguel Covarrubias Rendón
Presidente
Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C.
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León Mar R y cols. Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
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2 • Mayo-Agosto 2013
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Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
de los pacientes tratados por pielonefritis xantogranulomatosa
Rodrigo León Mar,* Guillermo Montoya Martínez,** Eduardo Alonso Serrano Brambila,***
Jorge Moreno Palacios,** Pedro Pardo Belausteguigoitia*
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los factores pronósticos de morbi-mortalidad en pacientes tratados por pielonefritis
xantogranulomatosa (PXG), así como describir y clasificar las complicaciones asociadas a la nefrectomía simple con la clasificación de Clavien. Material y métodos: Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de
pielonefritis xantogranulomatosa de nuestro hospital en el periodo de enero del 2007 a diciembre del 2011. Se
dividieron en dos grupos, con y sin complicaciones. Se analizaron edad, género, índice de masa corporal, antecedente de litiasis, índice de comorbilidades de Charlson, riesgo quirúrgico según la clasificación de la Asociación
Americana de Anestesiología, presencia de choque, hemoglobina preoperatoria, clasificación de Malek y antece®
dente de manejo en cuidados intensivos. El análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 17 .
Resultados: Se incluyeron 32 pacientes de los cuales nueve todos del género femenino presentaron complicaciones. El grupo sin complicaciones fue de 23 pacientes, 21 mujeres (95.6%) y dos hombres (4.4%). Después de
realizar el análisis bivariado se encontró que la presencia preoperatoria de leucocitosis > 12,000/μL y clasificación
radiológica de Malek 2 fueron factores asociados a mayor frecuencia de complicaciones (p < 0.05). Conclusiones: La leucocitosis > 12,000/μL y la clasificación radiológica de Malek 2, fueron factores para la presencia de
complicaciones.
Palabras clave: Pielonefritis xantogranulomatosa, complicaciones, Charlson, Clavien, clasificación de Malek.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the prognostic factors of morbidity-mortality in patients treated for Xanthogranulamatous
Pyelonephritis (PXG) and describe and classify the complications associated with simple nephrectomy using the
Clavien’s classification. Material and methods: We included all patients with a diagnosis of XGP in our hospital
during the period January 2007 to December 2011. They were divided into two groups, with and without complications.
We analyzed age, gender, body mass index, history of urolithiasis, Charlson’s comorbidity index, surgical risk as
classified by the American Society of Anesthesiologists, presence of shock, preoperative hemoglobin, Malek’s
®
classification and management in intensive care unit. Data analysis was performed using SPSS 17 . Results: We
included 32 patients, 9 of them were all female, had complications. The uncomplicated group were 23 patients, 21
women (95.6%) and 2 men (4.4%). After performing the bivariate analysis we found that the presence of preoperative
leukocytosis > 12,000/uL and Malek’s radiological classification 2 were factors associated with increased frequency
of complications (p < 0.05). Conclusions: The leukocytosis > 12,000/uL and Malek radiological classification 2,
were factors for the presence of complications.
Key words: Xanthogranulomatous pyelonephritis, complications, Charlson, Clavien, Malek’s Classification.
* Médico Residente de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. ** Urólogo, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. *** Jefe del
Servicio de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS.
Dirección para correspondencia: Jorge Moreno Palacios
Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, C.P. 06720 Deleg. Cuauhtémoc, México, D.F.
Tel.: (55) 5627-6900, Ext.: 21518. Correo electrónico: [email protected]
León Mar R y cols. Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
INTRODUCCIÓN
La pielonefritis xantogranulomatosa es una infección crónica, rara, grave, que provoca destrucción difusa del parénquima renal y que en la mayoría de los casos se relaciona
con uropatía obstructiva unilateral.1
En la mayoría de los casos se asocia a litiasis, aunque
también se ha descrito asociada a estenosis de la unión
ureteropiélica y el reflujo vesico-ureteral.1,2
Se considera que entre 0.6 y 1.4% de los pacientes que
presentan pielonefritis crónica son de tipo xantogranulomatoso.1,3
La primera descripción fue en 1916 y se atribuye a Schlagenhaufer. Osterlin acuñó el término xantogranuloma en
1944 para referirse a la sustitución del tejido renal normal
por depósitos de macrófagos cargados de lípidos.3,4
El diagnóstico se realiza entre la quinta y séptima décadas de la vida, siendo más frecuente en las mujeres, con
una relación 3:1.5
El diagnóstico suele no ser sospechado debido a que
los pacientes presentan inicialmente síntomas inespecíficos y los estudios radiográficos no son específicos y se puede confundir virtualmente con cualquier otra patología inflamatoria o neoplásica renal.1,6
Se asocia con litiasis renal hasta en 83% de los casos,
de éstos, más de la mitad son de tipo coraliforme completo. 1,3-5,7
Desde el punto de vista histopatológico, se caracteriza
por la acumulación de macrófagos espumosos cargados de
lípidos; la afección inicia a nivel de los sistemas colectores
y de ahí se extiende hasta destruir el parénquima e incluso
tejidos adyacentes.1,4
Los microorganismos que más frecuentemente se aíslan
son Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella spp.5,8
En algunas series se ha relacionado la presencia de
obesidad central, atribuyendo esto a alteraciones inmunológicas asociadas a la fagocitosis de los macrófagos y cambios en el inmunofenotipo.9-11
El estudio de elección para el diagnóstico por imagen es
la tomografía axial computarizada contrastada que permite
evaluar extensión de la enfermedad a estructuras extrarrenales.3,6
Malek y cols. describieron tres estadios radiológicos:12
• I o Renal: No rebasa la capsula renal.
• II o Perirrenal: Limitado a la fascia de Gerota.
• III o Pararrenal: Afección mas allá de la fascia de Gerota.
El tratamiento consiste en la nefrectomía y drenaje de
las colecciones, se ha realizado en uno o dos tiempos quirúrgicos con resultados similares.6,8
Además existen estudios que comparan la nefrectomía
abierta versus la nefrectomía laparoscópica sin diferencia, sin
embargo, el abordaje laparoscópico requiere de un cirujano
experto en este procedimiento, por lo que hasta este momento el abordaje abierto continúa siendo el de elección.13-16
La frecuencia de complicaciones asociada a la nefrectomía en la mayoría de las series reportadas en la literatura
es de 30% (4.8 a 50%).
Las complicaciones reportadas son infección de herida
quirúrgica, absceso, hematoma, lesiones hepáticas, esplénicas, intestinales y lesiones vasculares. Otras complicaciones reportadas son sepsis, choque séptico y trombosis
venosa profunda.
Cuadro 1. Clasificación de Clavien y Dindo.
Grado
0
I
II
IIIA
IIIB
IVA
IVB
V
Descripción
No complicación
Desviación de cualquier postoperatorio normal
sin la necesidad de intervención.
Complicaciones menores que requirieron
intervención farmacológica (incluyendo.
transfusión sanguínea y nutrición parenteral)
Complicaciones que requirieron intervención
quirúrgica, endoscópica o radiológica sin anestesia.
Complicaciones que requirieron intervención
quirúrgica, endoscópica o radiológica con anestesia
Complicaciones que requirieron manejo en
cuidados intensivos, disfunción de un solo
órgano, diálisis
Complicaciones que requirieron manejo en
cuidados intensivos, disfunción orgánica múltiple
Muerte
Variable
Fiebre
Transfusión de hemoderivados
Manejo conservador de las fistulas
Neumotórax
Empiema
Manejo quirúrgico de las fistulas
Drenaje de hematoma del lecho quirúrgico
Drenaje de absceso del sitio quirúrgico
Manejo en quirófano del neumotórax o empiema
Choque séptico o hipovolémico que
requirió manejo en la UCI
Choque hipovolémico que requirió
manejo en la UCI
León Mar R y cols. Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Hasta la fecha no conocemos reportes que hayan evaluado factores pronósticos para predecir la presencia de complicaciones después del tratamiento.
OBJETIVO
Evaluar los factores pronósticos preoperatorios relacionados a complicaciones y clasificar dichas complicaciones
de acuerdo con la escala de Clavien y Dindo.17
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de los expedientes
de pacientes con diagnóstico de PXG durante enero del
2007 a diciembre del 2011; se incluyeron todos los casos y
se excluyeron aquéllos con expediente clínico-radiológico
incompleto.
Se analizaron edad, género, índice de masa corporal
(IMC), antecedente de litiasis, índice de comorbilidades de
Charlson,18,19 riesgo quirúrgico según la Asociación Americana de Anestesiología (ASA),20 presencia de choque, hemoglobina (Hb) preoperatoria, clasificación de Malek e ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se agruparon a los pacientes en complicados y no complicados. Se establecieron como factores preoperatorios
para complicaciones: IMC > 25, índice de Charlson leve,
moderado y severo, riesgo de ASA > 2, leucocitos > 12,000,
Hb < 10 g/dL, creatinina > 2.5 mg/dL y clasificación radiológica de Malek 2.
Se categorizaron las complicaciones de acuerdo con la
clasificación de Clavien y Dindo (Cuadro 1).
Para el análisis estadístico se utilizaron el paquete SPSS
17® y la prueba exacta de Fisher, considerando una p < 0.05
como significativa.
RESULTADOS
De enero de 2007 a diciembre de 2011 se trataron a 32
pacientes con diagnóstico de PXG, de los cuales 30 fueron
mujeres (93.7%) y dos hombres (6.3%). La diabetes mellitus y la litiasis renal se asociaron con este diagnóstico en
28.1 y 53.1%, respectivamente. El 75% de los pacientes tuvieron cultivo de orina positivo, la mayoría con E. coli
(95.8%).
La TAC mostró afectación derecha en 56.2% e izquierda
en 43.8%, no hubo casos de afección bilateral.
El 65.6% fueron clase 1 (n = 21), 25% clase 2 (n = 8) y
9.4% clase 3 (n = 3) de acuerdo con la clasificación de Malek (Cuadro 2).
Nueve pacientes (28.1%) presentaron complicaciones
postoperatorias, las cuales se agruparon de la siguiente
manera: Clase 1 (11.1%), Clase 3A (11.1%), Clase 3B
(33.4%) y Clase 4A (44.4%) de acuerdo con la clasificación
de Clavien y Dindo (Cuadro 3).
De las variables que se analizaron sólo la leucocitosis >
12,000/μL y los pacientes con clasificación de Malek 2 y 3,
fueron significativas para predecir complicaciones (p = 0.02
y p = 0.001 respectivamente) (Cuadro 4).
Cuadro 2. Características clínicas de los pacientes.
Variable
n
Factores clínicos
Edad (DE)
Mujeres (%)
Hombres (%)
Diabetes mellitus (%)
Presencia de litiasis (%)
Riesgo ASA
1 (%)
2 (%)
3 (%)
4 (%)
Índice de Charlson
Leve (%)
Moderado (%)
Severo (%)
Índice de masa corporal
Normal (%)
Sobrepeso (%)
Obesidad (%)
Insuficiencia renal
Parámetros de laboratorio
Hemoglobina (DE)
Leucocitos (DE)
Glucosa (DE)
Creatinina (DE)
43.75
30
2
9
17
(12.29)
(93.7)
(6.3)
(28.1)
(53.1)
12
8
9
3
(37.5)
(25)
(28.1)
(9.4)
26
3
3
(81.2)
(9.4)
(9.4)
19
9
4
(59.4)
(28.1)
(12.5)
5
(15.6)
11.35
12
127.91
1.5
(2.2)
(5.4)
(62.35)
(2.5)
Cultivo de Orina
E.coli (%)
Proteus (%)
Sin desarrollo (%)
23
1
8
(95.8)
(4.2)
(25)
Riñón afectado por tomografía
Lado izquierdo (%)
Lado derecho (%)
14
18
(43.8)
(56.2)
Clasificación de Malek Elder
Renal (%)
Perirrenal (%)
Pararrenal (%)
21
8
3
(65.6)
(25)
(9.4)
Días de estancia intrahospitalaria (DE)
7.6
(6.2)
Estancia en UCI (%)
4
(12.5)
Cuadro 3. Complicaciones categorizadas por Clasificación Clavien. (n = 9).
Clase
n
(%)
1
3A
3B
4A
1
1
3
4
11.1
11.1
33.4
44.4
León Mar R y cols. Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
52
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Cuadro 4. Grupos de desenlace favorable y desenlace adverso.
Variable
No complicados
(%)
Complicados
(%)
OR
IC 95%
p*
IMC
25
> 25
Índice
de Charlson
Leve
Moderado y
Severo
Riesgo ASA
2
>2
Leucocitos
>12,000/mL
No
Sí
Hb < 10
No
Sí
Creatinina > 2.5
No
Sí
Clasificación Malek
1
2o3
15/19 (78.9)
8/13 (61.5)
4/19 (21.1)
5/13 (38.5)
1
2.3
0.48-11.2
17/26 (65.3)
4/6 (66.6)
7/26 (34.7)
2/6 (33.4)
1
1.3
0.2-9.1
1
15/20 (75)
8/12 (66.6)
5/20 (25)
4/12 (33.4)
1
1.5
0.3-7.2
0.6
16/18 (88.8)
7/14 (50)
2/18 (11.2)
7/14 (50)
1
8
1.3-48.6
0.02
18/23 (78.2)
5/9 (55.5)
5/23 (21.8)
4/9 (44.5)
1
2.04
0.7 -5.9
0.1
21/29 (72.4)
2/3 (66.6)
8/29 (27.6)
1/3 (33.4)
1
1.3
0.1-16.5
0.6
20/21 (95.2)
3/11 (27.2)
1/21 (4.8)
8/11 (72.8)
4.8-592.1
0.001
1
53
0.42
* Fisher exact test.
DISCUSIÓN
La PXG es una patología con una frecuencia de 0.6 a
1.4% de las pielonefritis,1,3 sin embargo, a pesar de su baja
incidencia tiene una tasa de complicaciones elevada que
en la mayoría de las series se reportan entre 25 y 50%.3,5,9,10
Encontramos que la mayoría de los pacientes son del
género femenino en 93.7% y que la asociación con litiasis
fue de 53.1%, tasa inferior a la reportada en la literatura, de
66 a 83%.1,6
El 12.5% de nuestros pacientes presentó choque séptico que requirió manejo en la unidad de cuidados intensivos, dato acorde a lo reportado en la literatura.3,5
Del mismo modo que en otras series, la bacteria aislada
fue Escherichia coli con 95.8% y sólo en uno de los 24 cultivos se reportó Klebsiella spp.4,9
La correlación diagnóstico preoperatoria de nuestra serie fue de 34.4%, cifra mayor a la reportada en la mayoría de
las series publicadas que la ubican entre 2 y 20%.2,9
En nuestra serie la tasa de complicaciones postoperatorias fue de 28.1%, lo cual resulta similar con lo publicado en
la literatura. No falleció ningún paciente, sin embargo, en la
literatura se reporta una mortalidad de hasta 10%.
A diferencia de la serie de Kuo y cols., que relaciona la
obesidad con la presentación de la enfermedad, expresada
por el índice de masa corporal > 25, nuestra serie no encontró esta tendencia.9
En todos nuestros pacientes el tratamiento se realizó en
un solo tiempo quirúrgico por medio de la nefrectomía abierta, no se utilizó ni el abordaje laparoscópico ni el drenaje
percutáneo previo a la nefrectomía.
Una de las aportaciones de nuestra serie es la incorporación de la clasificación de Clavien para la agrupación de
las complicaciones y su manejo lo que a futuro podrá ser
útil para realizar comparaciones entre las nuevas series y
así valorar la efectividad y la seguridad de los nuevos tratamientos.
Definitivamente la PXG es una entidad poco frecuente,
de difícil diagnóstico diferencial y cuyo manejo requiere de
centros especializados y urólogos experimentados para
evitar las complicaciones que en muchos casos pueden ser
devastadoras.
Finalmente reconocemos las limitaciones de nuestro
estudio por la poca cantidad de pacientes incluidos en el
análisis y por tratarse de un estudio retrospectivo. Se deberán esperar series más grandes y diseños de tipo prospectivo para evaluar que su nuestros resultados son reproducibles y el impacto que éstos tendrán en el manejo de los
paciente con PXG.
CONCLUSIONES
Los datos obtenidos demuestran que la presencia de leucocitosis > 12,000/μL y clase radiológica de Malek 2 o 3 se
León Mar R y cols. Evaluación de factores pronósticos de morbi-mortalidad
53
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
asocian a una mayor frecuencia de complicaciones con resultados estadísticamente significativos para nuestra cohorte, y estos parámetros podrían servir para establecer el pronóstico de estos pacientes desde de su ingreso.
Debido a las limitaciones de este trabajo se requerirá de
futuros estudios con muestras de mayor tamaño para poder
confirmar nuestros resultados.
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Recibido: Febrero 14, 2013.
Aceptado: Abril 1, 2013.
L,
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
pp: 54-59
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Recinos Gutiérrez JDA y cols. Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica
DE
G
54
Artículo
original
O
Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica. Siete años de experiencia
en un hospital de tercer nivel
José David Alejandro Recinos Gutiérrez,* Jorge Moreno Palacios,** Guillermo Montoya Martínez,**
Eduardo Alonso Serrano Brambila***
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la experiencia de la adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica en nuestra institución y
determinar factores de riesgo para complicaciones. Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes sometidos a
adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica entre enero 2005 y julio 2012. Se analizaron: edad, género, índice
de Charlson, IMC, tamaño, indicación quirúrgica, niveles hormonales, conversión, transfusión, complicaciones
transoperatorias y postoperatorias, clasificando éstas según la escala de Clavien y Dindo. Se comparó tiempo
quirúrgico, sangrado y días de hospitalización entre ambos abordajes. Análisis estadístico con t de Student y
ANOVA, considerando significativa p 0.05 usando SPSS 17. Resultados: Se revisaron 35 expedientes, excluimos uno por encontrarse incompleto. Se realizaron 39 adrenalectomías en 34 pacientes, 24 derechas y 15 izquierdas (cinco bilaterales). Fueron 73.5% mujeres y 26.5% hombres, edad promedio 41.13 años. Siete no funcionales
y 32 funcionales, 25 laparoscópicas y 14 lumboscópicas. No hubo diferencia en los factores pronósticos evaluados. Nueve pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias (ocho fueron Clavien II y uno IVa). Se convirtieron dos lumboscópicas y una laparoscópica. Dieciséis fueron adenomas corticales, 11 hiperplasias, seis
feocromocitomas, cuatro mielolipomas y uno quiste endotelial y uno amiloidosis. Cuatro pacientes con
feocromocitoma cursaron con hipertensión transoperatoria. El 63% de los pacientes con síndrome de Conn pudieron dejar el tratamiento antihipertensivo, el resto ameritó el uso un antihipertensivo. Conclusiones: La adrenalectomía
laparoscópica y lumboscópica son técnicas quirúrgicas seguras y efectivas para el tratamiento de los padecimientos de la glándula adrenal con bajo índice de complicaciones.
Palabras clave: Adrenalectomía laparoscópica, lumboscópica, escala de Clavien y Dindo.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the experience of laparoscopic and lumboscopic adrenalectomy at our institution and to determine risk factors for complications. Materials and methods: Patients undergoing laparoscopic and lumboscopic
adrenalectomy between January 2005 and July 2012 were included. We analyzed: age, gender, Charlson index, BMI,
size, indication for surgery, hormone levels, conversion, transfusion, intraoperative and postoperative complications,
classifying these according to Clavien and Dindo scale. Operative time, bleeding and hospital days between the two
approaches were compared. Statistical analysis was performed with Student t test and ANOVA, considering significant
p 0.05 using SPSS 17. Results: 35 cases were reviewed, one excluded because it was incomplete. 39
adrenalectomies were performed in 34 patients, 24 right and 15 left (5 bilateral). 73.5% were women and 26.5% men,
mean age, 41.13 years. Seven nonfunctional and 32 functional, 25 laparoscopic and 14 lumboscopic. There was no
difference in prognostic factors evaluated. Nine patients had postoperative complications (8 were Clavien II and one
IVa). Two lumboscopic were converted and one laparoscopic. Sixteen were cortical adenomas, 11 hyperplasia, 6
pheochromocytomas, 4 myelolipomas, 1 endothelial cyst and 1 amyloidosis. Four patients with pheochromocytoma
were attended with transoperatory hypertension. 63% of patients with Conn syndrome could leave antihypertensive
therapy, the rest needed the therapy. Conclusions: Laparoscopic and lumboscopic adrenalectomy are safe and
effective surgical techniques for the treatment of disorders of the adrenal gland with a low complication rate.
Key words: Laparoscopic adrenalectomy, lumboscopic, Clavien and Dindo scale.
* Médico Residente de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. ** Urólogo, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. *** Jefe del
Servicio de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia:
Guillermo Montoya Martínez
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepulveda G.” Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social Av. Cuauhtémoc 330,
Col. Doctores, C.P. 06720. Deleg. Cuauhtémoc, México, D.F. Tel.: (55) 5627-6900, Ext.: 21518. Correo electrónico: [email protected]
Recinos Gutiérrez JDA y cols. Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica
55
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
INTRODUCCIÓN
El abordaje laparoscópico para cirugía de la adrenal fue
descrito en 1992 por Gagner, desde este momento ha ganado popularidad entre urólogos y cirujanos generales extendiéndose su uso a todas las patologías adrenales.1 El
abordaje lumboscópico fue descrito por Gaur también en
1992.2 A partir de esta fecha múltiples abordajes mínimamente invasivos han sido descritos. Han surgido múltiples
estudios que demuestran los beneficios de la cirugía de
mínima invasión como la necesidad de menos analgésicos,
menor estancia hospitalaria y el regreso más pronto a las
actividades laborales con respecto a la cirugía abierta.1-4 Las
ventajas cosméticas rara vez se mencionan, pero es un aspecto en el que también se ve superada la cirugía abierta,
sobre todo si consideramos que muchas de las patologías
adrenales son benignas, funcionales y afectan a gente joven.2
Existen siete abordajes mínimamente invasivos para el
tratamiento de las patologías adrenales: laparoscópico (convencional), mano asistido laparoscópico, mini laparoscópico, lumboscópico lateral, lumboscópico posterior, asistido
por robot y transtorácico transdiafragmático.5-9 El abordaje
laparoscópico fue el primero descrito y continúa siendo la
técnica más popular1 probablemente por ser el que provee
de un espacio de trabajo más amplio, permite una orientación
clara de las referencias anatómicas y mejor identificación de
las posibles lesiones incidentales. Sus desventajas son la necesidad de movilización visceral, sin embargo, conlleva el
riesgo de una difícil separación de las asas intestinales y
potencial lesión de las mismas. Los órganos intraperitoneales como el intestino, estómago y bazo son rara vez dañados por el abordaje lumboscópico, pero el daño a la cola del
páncreas es posible especialmente en la adrenalectomía izquierda.2,9 Éste puede ser disminuido mediante el uso de
coagulación bipolar o uso de bisturí harmónico.10
Una ventaja del abordaje lumboscópico es el acceso directo al pedículo vascular de la glándula. Los retos más
importantes durante la adrenalectomía son eminentemente
vasculares. Durante la adrenalectomía derecha el primer
paso es identificar la arteria renal y la disección progresa a
través de la cara lateral de la cava inferior hasta la vena
adrenal que deja la glándula en un aspecto superomedial.
Durante la adrenalectomía izquierda la vena adrenal cruza
de manera oblicua hacia la vena renal desde su cara inferomedial.11
Con respecto a la absorción de CO2, ésta se supone es
mayor durante el abordaje lumboscópico; sin embargo, aún
no disponemos de estudios concluyentes al respecto.12
El dolor de hombro que se presenta después del abordaje laparoscópico es raro por la vía lumboscópica,2 las
contraindicaciones para este último abordaje son principalmente relacionadas a la falla respiratoria severa y neumotórax asociado a enfisema. En el caso de la obesidad, lejos
de ser una contraindicación como se consideraba anteriormente, se ha demostrado que pacientes con estas características son los más beneficiados con un abordaje de mínima invasión por sus características intrínsecas en
comparación con la morbilidad de la cirugía abierta. Las
series revisadas en este trabajo refieren un menor tiempo
quirúrgico por vía lumboscópica que por vía abierta, esto se
puede explicar por el acceso más rápido al retroperitoneo
sin movilizar órganos intraabdominales.2,10
En términos de morbilidad las series publicadas tanto de
abordaje laparoscópico como lumboscópico son equivalentes. Se reportan en el abordaje lumboscópico como complicaciones transoperatorias: daño a vasos renales accesorios, daño a vena cava inferior y fragmentación de la
glándula en menos de 2% de los casos. En el postoperatorio: infección de la herida quirúrgica y hematoma en menos
5% de los casos y son consideradas como menores en los
estudios publicados.2,10
La tasa de conversión de ambos procedimientos es equivalente y se estima entre 0-17%;2,10 las mayores causas de
conversión son sangrado debido a lesiones venosas, dificultad en la disección y adherencias a tejidos circundantes.2,4,9,10,13
Según las series publicadas se requieren un promedio
de 20 procedimientos para tener una adecuada curva de
aprendizaje y llegar a un tiempo quirúrgico de 200 min con
una tasa de conversión menor a 4%.10
El abordaje de mínima invasión por vía laparoscópica es
actualmente el abordaje de elección en nuestro centro, iniciando con este procedimiento en el 2005, el objetivo de
este trabajo es evaluar la experiencia en pacientes sometidos a adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica en
nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de los pacientes sometidos a adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica en el periodo de enero de 2005 a
julio de 2012. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico
de tumores adrenales funcionales, no funcionales y con síndrome de Cushing que tuvieran expediente clínico completo y seguimiento por Urología o Endocrinología.
Se analizaron de manera descriptiva las siguientes variables: edad, género, presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, trastornos de la coagulación, etc.), las cuales se agruparon según el índice de morbilidad de Charlson modificado por
edad, índice de masa corporal (IMC), indicación quirúrgica,
secreción hormonal del tumor, la conversión, la necesidad
de transfusión, tamaño del tumor, las complicaciones transoperatorias y postoperatorias, clasificando estas últimas
según Clavien y Dindo.14 Se comparó la técnica de abordaje quirúrgico (laparoscópico vs. lumboscópico), con base
en el tiempo quirúrgico, el sangrado transoperatorio y días
de hospitalización. Se valoró si la presencia de mayor IMC
condicionó un mayor tiempo quirúrgico.
Se verificó el estado clínico del paciente a la fecha de su
último seguimiento considerando a éstos como curados al
no tener sintomatología recidivante, estar con presión arterial normal o tener hipertensión leve, pero que hayan cursa-
56
Recinos Gutiérrez JDA y cols. Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
do con disminución significativa de la presión arterial o del
uso de medicamentos antihipertensivos posterior a la adrenalectomía.
El análisis estadístico realizado fue la prueba t de Student y ANOVA, considerando una p 0.05 como significativa, usando el paquete estadístico SPSS 17©.
RESULTADOS
De enero de 2005 a julio de 2012, un total de 35 expedientes fueron revisados de los cuales se excluyó uno por
encontrarse incompleto, 34 pacientes fueron incluidos en los
cuales se realizaron 39 adrenalectomías, 24 derechas y 15
izquierdas (cinco bilaterales). Fueron 25 mujeres (73.5)% y
nueve hombres (26.5%), con una edad promedio de 41.13
años (±13.15). Se encontró en los procedimientos realizados un IMC normal en 12 (30.8%), sobrepeso en 16 (41%) y
obesidad en 11 (28.2%). Nuestro grupo de pacientes tuvo un
índice de morbilidad de Charlson leve en 28 (71.8%), moderado en ocho (20.5%) y severo en tres (7.7%) (Cuadro 1)
Las indicaciones para cirugía fueron síndrome de Conn 16,
incidentaloma siete, síndrome de Cushing siete, feocromocitoma seis (dos bilaterales), tumor adrenal virilizante uno, quiste
adrenal uno, síndrome de Cushing secundario a adenoma secretor de cortisol en uno, en total ocho tumores fueron no funcionales
(17.9%) y 31 funcionales (82.1%).
Se realizaron 24 adrenalectomías izquierdas (61.5%), 15
derechas (38.5%), (cinco de éstas fueron bilaterales) (Cuadro 1). En los casos que tuvieron síndromes de Conn se
presentaron siete derechos (43.7%) y nueve izquierdos
(56.3%); en los incidentalomas dos derechos (29%) y cinco
izquierdos (71%), los feocromocitomas tres derechos (50%),
uno izquierdo (16.7%); el quiste adrenal, el tumor virilizante
y el síndrome de Cushing secundario a adenoma fueron izquierdos.
Fue realizado abordaje laparoscópico en 25 (64.1%) y
lumboscópico en 14 (35.9%). Comparamos ambos abordajes, sin evidenciar diferencia significativa en relación al tiempo quirúrgico (216 vs. 207 minutos, p = 0.6), sangrado (69
vs. 104 mL, p = 0.4) y días de hospitalización (5 vs. 4 días, p
= 0.3) (Cuadro 2).
Analizamos el IMC en relación con el tiempo quirúrgico
para determinar si a mayor IMC mayor tiempo quirúrgico sin
encontrar ninguna diferencia significativa (ANOVA p = 0.9)
(Figura 1)
El 23.1% de nuestros procedimientos presentaron algún
tipo de complicación. Descontrol metabólico cuatro (10.3%),
fiebre uno (2.6%), hipocalemia uno (2.6%), íleo uno (2.6%)
y crisis de Addison uno (2.6%). Al clasificar las complicaciones según la escala de Clavien y Dindo14, 88.8% tuvo
una II (uno escala I y 8 escala II) uno (11.6%) tuvo una
escala IVa (Cuadro 3).
Cuatro de seis adrenalectomías realizadas por feocromocitoma cursaron con descontrol hipertensivo transoperatorio, éstas fueron manejadas con esmolol intravenoso y
nitroprusiato.
El tamaño tumoral de las lesiones obtenidas por el abordaje mínimamente invasivo tuvo una mediana de 2 cm (1 a
Cuadro 1. Características de los pacientes sometidos a adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica entre enero 2005 y julio 2012.
(%)
Número de pacientes
Adrenalectomías realizadas
Sexo
Mujeres
Hombres
Edad promedio
IMC
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Índice de Charlson
Leve
Moderado
Severo
Indicaciones
Síndrome de Conn
Incidentaloma
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Tumor adrenal virilizante
Quiste adrenal
Producción hormonal
No Funcional
Funcional
Aldosterona
Cortisol
Catecolaminas
Andrógenos
Abordaje
Laparoscópico
Lumboscópico
Lado operado
Bilateral
Derecho
Izquierdo
34
39
25
9
41.1
(73.5)
(26.5)
12
16
11
(30.8)
(41)
(28.2)
28
8
3
(71.8)
(20.5)
(7.7)
16
7
7
6
1
1
(41)
(18)
(18)
(15.4)
(2.6)
(2.6)
8
31
16
8
6
1
(20.5)
(79.5)
(41)
(20.5)
(15.4)
(2.6)
25
14
(64.1)
(35.9)
5
10
19
(14.7)
(29.4)
(56)
8 cm), las lesiones de los pacientes que se convirtieron no
fueron tomadas en cuenta en el promedio de tamaño tumoral. Tres cirugías fueron convertidas (7.7%), dos en abordaje laparoscópico: un paciente con síndrome de Cushing en
el que ocurrió sangrado por trauma hepático grado II causado con el separador de hígado; otro en un paciente con un
feocromocitoma derecho, en donde, por la manipulación
quirúrgica, desarrolló crisis hipertensiva resistente a manejo médico, presentando asistolia la cual fue revertida y se
decidió continuar con el procedimiento de forma abierta.
Hubo un caso con tumor adrenal derecho de 11 cm, en donde, la dificultad técnica por el tamaño y la relación del tumor
con el hígado, nos obligó a suspender el abordaje mínimamente invasivo, el reporte histopatológico en este caso fue
mielolipoma.
El reporte histopatológico fue finalmente 16 (41%) adenomas corticales (11 síndrome de Conn, un productor de
Recinos Gutiérrez JDA y cols. Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica
57
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Cuadro 2. Comparación entre el abordaje laparoscópico y lumboscópico.
Lumboscópico
14 (DE)
p*
216 (±61)
69 (±55)
5 (±1.7)
207 (±56)
104 (±69)
4 (±3)
0.6
0.4
0.3
DE = desviación estándar. p* = t de Student.
Cuadro 3. Complicaciones postoperatorias y su clasificación según escala
de Clavien y Dindo.14
Complicaciones
Descontrol metabólico
Fiebre
Íleo
Hipocalemia
Crisis de Addison
Manejo en UCI
Número de
adrenalectomías
complicadas
(%)
4
1
1
1
1
1
(10.3)
(2.6)
(2.6)
(2.6)
(2.6)
(2.6)
Escala de Clavien
y Dindo14
350
Tiempo quirúrgico
Tiempo quirúrgico
Sangrado
Días de hospitalización
Laparoscópico
25 (DE)
300
250
200
150
100
IMC normal
2
1
2
1
2
4a
cortisol y cuatro no funcionales), 11 (28.2%) hiperplasias corticales (síndrome de Conn cuatro, síndrome de Cushing siete), seis (15.3%) feocromocitomas, cuatro (10.3%) mielolipomas, uno (2.6%) quiste endotelial y uno (2.6%) amiloidosis
con síndrome virilizante.
De los 34 de pacientes operados, 32 se encuentran curados, un paciente operado por síndrome de Cushing ectópico desarrollo síndrome de Nelson y cursó con una crisis
Addisoniana a los 24 meses de operado. Una paciente con
tumor virilizante cursó con disminución importante en los
niveles séricos de andrógenos, sin embargo, al no alcanzar
la normalidad y persistir con elevación leve de los mismos
se realizan estudios documentándose hiperandrogenismo
ovárico por hipertecosis, es manejada con tratamiento médico de forma adecuada. La mediana de seguimiento fue
de 20 meses (de uno a 57 meses).
DISCUSIÓN
Actualmente la adrenalectomía mínimamente invasiva
es considerada el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la mayoría de lesiones adrenales meritorias de escisión. Ésta se ha realizado para el tratamiento de múltiples
patologías adrenales como incidentalomas, aldosteromas, feocromocitomas, adenomas con síndrome Cushing, así como entidades raras como los quistes o mielolipomas. También está indicada en casos seleccionados
con hiperplasia adrenal bilateral o síndrome de Cushing
ectópico. Existen estudios en que se ha utilizado en patología adrenal maligna.
Reportamos 39 adrenalectomías por mínima invasión en
34 pacientes. Los pacientes que requirieron este procedimiento fueron mujeres en 73.5% y hombres en 26.5%. En la
Sobrepeso
Obesidad
(ANOVA p = 0.9)
Figura 1. Relación del tiempo quirúrgico con el IMC.
literatura mundial, la cirugía adrenal se realiza de forma más
frecuente en mujeres, así como lo encontramos en nuestra
serie.15-18
Algunos estudios22-24 describen aumento en el tiempo
quirúrgico en pacientes con mayor IMC, sin embargo, en
nuestra serie no encontramos significancia estadística al
relacionar el tiempo quirúrgico con el IMC con análisis de
varianza (ANOVA p = 0.9) (Figura 1).
Hemos utilizado el abordaje lumboscópico y el laparoscópico. Los primeros pacientes operados en nuestra institución han sido por abordaje lumboscópico lateral, sin embargo, nos hemos encontrado en el abordaje laparoscópico más
cómodos y los últimos casos que hemos realizado han sido
a través de este abordaje, también en parte porque conforme
ha avanzado nuestra curva de aprendizaje se han sometido
a cirugía casos de mayor complejidad. En el análisis no se
ha encontrado alguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tiempo quirúrgico, sangrado y días de estancia hospitalaria. Diversos estudios no encuentran ninguna diferencia entre estos dos abordajes,19,20 otros estudios
encuentran menor sangrado y tiempo operatorio más corto
con el abordaje laparoscópico con un menor tiempo para la
tolerancia de la dieta para el abordaje lumboscópico.21
Agcaoglu y cols.24 proponen un algoritmo para seleccionar qué pacientes van a abordaje lumboscópico o al lumboscópico lateral, ellos abordan todos los tumores mayores
a 6 cm por vía laparoscópica, en los menores a 6 cm utilizan parámetros antropométricos para seleccionar entre uno
u otro abordaje. Si la tomografía muestra una distancia entre la fascia de Gerota y la piel menor a 5 cm y si la 12a.
costilla se encuentra a la altura del hilio renal realizan el
abordaje lumboscópico, de lo contrario utilizan el abordaje
laparoscópico. Ellos han encontrado una relación directa
entre el tiempo quirúrgico y el IMC con el abordaje lumboscópico lateral y entre el grosor de la grasa perinéfrica y la
distancia entre el tumor adrenal y el polo superior del riñón
con el abordaje lumboscópico.
58
Recinos Gutiérrez JDA y cols. Adrenalectomía laparoscópica y lumboscópica
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Murphy y cols.25 analizan la tendencia de la adrenalectomía en un estudio nacional en Estados Unidos, encuentran
que, a pesar de que la mortalidad perioperatoria se ha
mantenido baja, las complicaciones postoperatorias mayores se han incrementado significativamente. En su estudio se muestran como predictores de mortalidad la edad
avanzada ( 65 años) y las morbilidades del paciente (Charlson 2). Nosotros no hemos encontrado una relación entre
la comorbilidades y el grado de complicaciones, únicamente se nos complicó un paciente con índice de morbilidad de
Charlson 2, cursando en el postoperatorio con descontrol
metabólico. Los demás pacientes tenían un índice de morbilidad de Charlson < a 1.
La tasa de complicaciones reportada en adrenalectomía
mínimamente invasiva es de 25.4%, catalogadas como Clavien I y II.26 Nosotros hemos tenido un total de nueve pacientes complicados (23%), lo cual es similar a los reportado en
la literatura. Ocho de nueve (88.8%) de nuestras complicaciones han sido catalogadas con una escala de Clavien y
Dindo14 II y una de ellas se catalogó como IVa porque ameritó cuidado en terapia intensiva posterior a desarrollar asistolia, evolucionando adecuadamente sin secuelas. Ninguno
de nuestros pacientes ameritaron reintervenciones quirúrgicas. La tasa de complicaciones que reportamos es comparable a la reportada en la literatura mundial.26 En las complicaciones quirúrgicas transoperatorias únicamente se reporta al
paciente que ameritó conversión a cirugía abierta por sangrado por un trauma hepático grado II ocasionado por el separador hepático. Esto equivale a 2.5%, similar a lo reportado en otras series.24 Es muy importante destacar que cuatro
de seis adrenalectomías realizadas por feocromocitoma cursaron con crisis hipertensivas durante el transoperatorio, un
paciente desarrolló edema pulmonar agudo y asistolia por lo
cual se completó el procedimiento de forma abierta. Se ha
demostrado que el uso de fenoxibenzamina se asocia a menor variación de la presión arterial transoperatoria.27 El manejo médico preoperatorio en nuestro centro es con alfa bloqueo con doxazocina, terazocina o prazosina seguido de beta
bloqueo, no usamos la fenoxibenzamina porque no está disponible en México.
El volumen de tamaño del tumor que reportamos en los
pacientes que completaron fue de 1 a 8 cm, con una mediana de 2 cm, diferentes estudios reportan una variación en el
volumen de 1 hasta 15 cm.15,29,30
El efecto de la adrenalectomía en pacientes con síndrome de Conn puede ser desde una disminución de las dosis
y número de diferentes medicamentos antihipertensivos
hasta la normotensión sin medicamentos, sin embargo, esta
última sólo se alcanza en 42% de los pacientes.31 En los
pacientes que manejamos con síndrome de Conn y que tuvieron seguimiento (diez pacientes), hemos encontrado que
seis (60%) se encuentran normotensos sin medicamentos
antihipertensivos y cuatro 40% han alcanzado la normalización de su presión arterial con reducción de la medicación antihipertensiva. Hemos considerado como curados en
este grupo de pacientes, al lograr la tensión normal sin medicamentos u ocurriendo ésta con una disminución significativa en el tratamiento antihipertensivo. Los demás pacien-
tes abordados por tumor se encuentran libres de enfermedad, excepto el paciente con tumor virilizante quien cursó
con andrógenos elevados documentándose hiperandrogenismo de origen ovárico secundario a hipertecosis requiriendo manejo médico.
CONCLUSIONES
La adrenalectomía mínimamente invasiva, tanto por abordaje laparoscópico como lumboscópico es un procedimiento
seguro y efectivo. Es una técnica quirúrgica reproducible
en nuestro medio con resultados similares a los publicados en la literatura mundial. En general, tiene un bajo índice de complicaciones, sin embargo, los pacientes con feocromocitoma tienen un alto riesgo de complicaciones
transoperatorias, en especial crisis hipertensivas. Los pacientes con síndrome de Cushing tienen mayor riesgo de
presentar descontrol metabólico en el postoperatorio.
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pp: 60-65
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
DE
G
Salinas JC y cols. Esfinterotomía anteromedial en la disfunción miccional refractaria en la mujer
ArtículoSalinas
original
60
O
Evaluación de la esfinterotomía anteromedial
en la disfunción miccional refractaria a tratamiento médico en la mujer
Julio César Salinas Salinas,* Jorge Moreno Palacios,**
Efraín Maldonado Alcaraz,** José Luis Lorenzo Monterrubio,** Eduardo Alonso Serrano Brambila***
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia de la esfinterotomía en mujeres con diagnóstico de disfunción miccional. Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de disfunción miccional, sometidas a esfinterotomía de
octubre de 1993 a diciembre de 2008, analizando síntomas y variables urodinámicas basales, postoperatorias y
complicaciones. Resultados: Se revisaron 162 expedientes de mujeres con disfunción miccional con
esfinterotomía. Se incluyeron 116 con estudios urodinámicos basales y de seguimiento completos. La edad
promedio fue de 44.8 ± 13.2 años. El Índice Internacional de Síntomas Prostáticos basal fue 56% severo y a 12
meses 9.5% (p < 0.000). Sesenta y un mujeres presentaban incontinencia urinaria en el estado basal, 55.7% con
componente de esfuerzo y 44.3% con componente de urgencia, a seis meses 72 presentaban algún tipo de
incontinencia, 68% con componente de esfuerzo, 32% con componente de urgencia (p = 0.03); al año sólo 65
continuaban con algún tipo de incontinencia, 64.6% tenían incontinencia con componente de esfuerzo (en tres
pacientes se corrigió con cirugía la incontinencia en este periodo) y 35.4% con componente de urgencia (p =
0.07). Finalmente 22 pacientes requirieron un procedimiento antiincontinencia (mediana de 20 meses). Conclusiones: La esfinterotomía anteromedial es un procedimiento útil en pacientes con disfunción del vaciamiento
vesical, ofreciendo mejoría sintomática y urodinámica. La incontinencia urinaria de esfuerzo se incrementó, sin
embargo, puede ser resuelta mediante cirugía.
Palabras clave: Disfunción miccional, esfinterotomía.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the efficacy of sphincterotomy in women diagnosed with voiding dysfunction. Materials
and methods: We included patients with voiding dysfunction undergoing sphincterotomy within October 1993
to December 2008, analyzing symptoms and urodynamic variables baseline and postoperative complications.
Results: We reviewed the records of 162 women with voiding dysfunction with sphincterotomy. We included
116 with urodynamic studies baseline and follow-up completed. The average age was 44.8 ± 13.2 years. The
International Prostate Symptom Index baseline was 56% severe and at 12 months 9.5% (p < 0.000).
Sixty-one women had urinary incontinence at baseline, 55.7% with stress component and 44.3% with
emergency component, at 6 months 72 had some form of incontinence, 68% with stress component, 32%
with urgency component (p = 0.03), a year later only 65 continued with some form of incontinence, 64.6%
had stress incontinence component (in 3 patients it was corrected with surgery incontinence in this period)
and 35.4% with urgency component (p = 0.07). Finally, 22 patients required an anti incontinence surgery
(median 20 months). Conclusions: The anteromedial sphincterotomy is a useful procedure in patients
with impaired bladder emptying, providing symptomatic and urodynamics improvement. If urinary stress
incontinence increased however, it can be resolved by surgery.
Key words: Voiding dysfunction, sphincterotomy.
* Médico Residente de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. ** Urólogo, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS. *** Jefe del
Servicio de Urología, Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia: Dr. Eduardo Alonso Serrano Brambila.
Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, C.P. 06720 Deleg. Cuauhtémoc, México, D.F. Tel:. (55) 5627-6900, Ext.: 21518.
Correo electrónico: [email protected]
Salinas Salinas JC y cols. Esfinterotomía anteromedial en la disfunción miccional refractaria en la mujer
61
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
INTRODUCCIÓN
El ciclo de la micción está determinado por el estado de
la vejiga, se subdivide en fases de almacenamiento y vaciado. El grado de llenado de la vejiga determina la transición entre cada una de las fases, por un reflejo mediado por la sustancia gris periacueductal y el centro pontino
de la micción. Dicho reflejo puede ser modulado de manera voluntaria por los centros superiores que modulan la
respuesta de la zona periacueductal de acuerdo con el
grado de sensación de llenado del tracto urinario. En este
modelo del ciclo de la micción las acciones del tracto urinario inferior deben ser sinérgicas para lograr en primer
lugar un adecuado almacenamiento y posteriormente un
adecuado vaciamiento. El cierre de la vía de salida para
lograr el almacenamiento comprende la contracción tónica
del músculo liso vesical, aumentada por la contracción del
músculo esquelético en el esfínter y el piso pélvico. En el momento de la micción, la vía de salida se abre por reconfiguración, se canaliza el cuello de la vejiga, y ocurre una relajación activa de los músculos del cierre a nivel del esfínter
uretral.1,2
La disfunción miccional es una anormalidad en el vaciado de la vejiga en individuos neurológicamente normales, y
se caracteriza por un incremento en la actividad del esfínter
externo durante el vaciamiento voluntario, es una obstrucción funcional de la salida vesical causada por contracciones voluntarias del esfínter uretral externo durante el vaciamiento. 3,4 Se debe diferenciar de la disinergia vesico
esfinteriana (DVE), la cual se presenta en pacientes con
lesión neurológica identificable y en la mayor parte los casos es secundaria a una lesión de la médula espinal suprasacra.3,5 La disfunción miccional fue descrita por primera vez
en 1973 por Hinman, por lo cual también se le conoce como
síndrome de Hinman, pseudodisinergia y disfunción del
vaciamiento adquirida.3,4
Las pacientes que padecen este trastorno suelen tener
percepción de la sensación de orinar y de controlar la contracción del detrusor, la vejiga puede estar afectada indirectamente por el aumento de la resistencia de la salida
durante su contracción debido a la apertura inadecuada de
la uretra funcional, lo que eventualmente generará hiperactividad del detrusor.6,7
La resección o corte del esfínter estriado uretral fue inicialmente realizada por Ross y cols. para el tratamiento de
las disfunciones vesicouretrales de origen neurogénico en
1958.8,9 Desde entonces la esfinterotomía se ha aplicado
en pacientes con lesiones espinales suprasacras con DVE.
El objetivo de la esfinterotomía en estos pacientes es liberar la alta presión a la que está sometido el sistema urinario, lo que traerá como consecuencia estabilizar o mejorar
la función renal, prevenir la infección urinaria, estabilizar o
eliminar el reflujo y eliminar la necesidad del uso de catéteres.10,11 Este procedimiento tuvo su auge en la década de
los sesentas y fue hasta que en 1986 se pudo medir la presión uretral antes y después de este procedimiento observándose una caída de la presión de 33% cuando la esfinterotomía se realizó con cuchilla de Collins.12 Estos hechos
detonaron la idea de realizar la esfinterotomía con corte frío
en pacientes con disfunción miccional como alternativa
para pacientes refractarios a tratamiento médico, basados
en la hipótesis que al reducir la presión uretral un tercio
queda suficiente presión para mantener la continencia y
mejorar el vaciamiento vesical. Esto ya lo hemos realizado
en varones encontrando una reducción de 65% del área total
de cierre uretral a los seis meses de la esfinterotomía favoreciendo el vaciamiento vesical y una demanda menor de
la presión del detrusor, sin aumentar la incontinencia.13
OBJETIVO
Evaluar la eficacia de la esfinterotomía en mujeres con
diagnóstico de disfunción miccional, comparando los cambios perceptivos mediante el uso del Índice Internacional
de Síntomas Prostáticos (IPSS), los cambios urodinámicos
en estas pacientes y describir las complicaciones asociadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de las pacientes con diagnóstico de disfunción miccional sometidas a esfinterotomía en el periodo de octubre
de 1993 a diciembre de 2008. Se incluyeron a las pacientes con el diagnóstico clínico, radiológico y urodinámico de
disfunción miccional que cumplieran con los siguientes parámetros:
• Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) mayor a 9 puntos.
• Control voluntario y propiocepción adecuada de la contracción vesical.
• Historia de infección de vías urinarias de repetición.
• Falla a tratamiento farmacológico.
• Que contaran con expediente clínico completo.
• Con un estudio urodinámico completo preoperatorio.
• A los seis meses de seguimiento contar al menos con
una cita de seguimiento para valorar su evolución.
Se analizó de manera descriptiva a las variables clínicas más frecuentes como: edad, presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trastornos de la
coagulación), las cuales se agruparon en el índice de comorbilidad de Charlson y presencia de infecciones de vías
urinarias. De manera preoperatoria se evaluó el IPSS, presencia de incontinencia urinaria y tipo de esta, así como el
volumen de orina residual, la cual fue medida por cateterismo con sonda tipo Nelaton calibre 14 Fr o ultrasonido suprapúbico. Se les realizó a todas las pacientes un estudio
urodinámico completo de manera basal y a los seis meses
con el equipo Weist Jupiter 8000©, según el estándar de la
Sociedad Internacional de la Continencia, usando la siguiente
nomenclatura: flujo máximo = Qmax, flujo medio = Qmed, presión máxima del detrusor = PDMax, longitud uretral funcional = LUF, presión de cierre uretral máxima = PUMax, área
62
Salinas Salinas JC y cols. Esfinterotomía anteromedial en la disfunción miccional refractaria en la mujer
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
total de cierre uretral = ACTU, y volumen residual posmiccional = VRPM.
Técnica
A todas las pacientes se les administró antibiótico profiláctico preoperatorio, bajo anestesia regional, en posición
de litotomía, se realizó uretrocistoscopia, se utilizó uretrotomo Sachse 20 Fr con navaja semilunar, corte a las 12 horas
del reloj a través de la uretra en toda su longitud desde el
cuello de la vejiga hasta el meato uretral, la profundidad del
corte incluyó el espesor total del rabdoesfínter hasta observar la grasa periuretral, posteriormente se realiza fulguración selectiva de vasos sangrantes, se colocó sonda Foley
22 Fr, globo 30 mL, de 24 a 48 h y un tapón vaginal que se
retiró al día siguiente.
El seguimiento se realizó a uno, tres, seis, 12, 24, 36, 48
y 60 meses, con registro clínico basado en puntaje IPSS,
examen general de orina, urocultivo, flujometría y medición
de orina residual, realizando estudio urodinámico completo
sólo a los seis meses del postoperatorio, así como la presencia de incontinencia urinaria y el tipo de ésta. Las complicaciones se clasificaron de acuerdo con la escala de Clavien.14
El análisis estadístico realizado fue la prueba de Wilcoxon y ANOVA de Friedman, de tipo no paramétrico, considerando una p < 0.05 como significativa, usando el paquete estadístico SPSS 17©.
La hipertensión arterial sistémica 21.6% fue el antecedente más común, seguida de la diabetes mellitus en 7.8%
y cardiopatías en 1.7%. El seguimiento promedio fue de 36
(6-60) meses (Cuadro 1).
El Índice Internacional de Síntomas Prostáticos basal fue
11.2% leve, 32.8% moderado y 56% severo; a 12 meses,
44% leve, 39% moderado y 9.5% severo (p = 0.000) (Cuadro 2 y Figura 1).
Cuadro 2. IPSS basal y a los seis meses de seguimiento. n = 116.
IPSS
Inicial
Leve
Moderado
Severo
Seis meses
13 (11.2%)
38 (32.8%)
65 (56 %)
45 (38.8%)
55 (47.4%)
16 (13.8%)
IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos. p < 0.000.
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
RESULTADOS
De octubre de 1993 a diciembre del 2008 se intervinieron de esfinterotomía anteromedial 162 pacientes, de las
cuales sólo 116 contaban con expediente completo y cumplían los criterios de inclusión. La edad promedio fue de 44.8
± 13.2 años.
.00
Inicial
6
12
24
36
48
60
Figura 1. Cambio en el IPSS durante el seguimiento. La p es significativa sólo entre la primera y segunda medición, posteriormente no.
Cuadro 1. Características de las pacientes.
Pacientes con DV
Esfinterotomías realizadas
Expediente Completo
Edad
Comorbilidades
DM2
HAS
Cardiopatías
Charlson
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Incontinencia
Ninguna
Esfuerzo
Urgencia
Mixta
162
Seguimiento
162
116
44.8 ± 13.2
6 meses
12 meses
24 meses
36 meses
48 meses
60 meses
9 (7.8 %)
25 (21.6%)
2 (1.7%)
75
29
9
3
(64.7%)
(25%)
(7.8%)
(2.6%)
55
23
27
11
(47.4%)
(19.8%)
(23.3%)
(9.5%)
DV: disfunción del vaciamiento vesical. IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos. p < 0.000.
IPSS inicial
Leve
Moderado
Severo
116
107
91
50
45
36
(100%)
(92.2%)
(78.4%)
(43.1%)
(38.8%)
(31%)
13 (11.2%)
38 (32.8%)
65 (56 %)
Salinas Salinas JC y cols. Esfinterotomía anteromedial en la disfunción miccional refractaria en la mujer
63
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Cuadro 3. Variables urodinámicas basales y postoperatorias.
Basal
Med (Min-Max)
Qmax
Qmedio
P Max
LUF
PUMax
ATCU
O Res
IPSS
Postoperatorio
Med (Min-Max)
19.75(3.4-67.5)
8.6 (1.2-67.5)
60 (10-115)
31.1 (2.7-46.7)
101.6 (24.8-51.01)
1732 (233-3119.9)
70 (0-1270)
20 (0-35)
31.7
12.8
40
25.4
50.6
651.5
37.5
10
p
(6.2-76.6)
(2.8-45.1)
(10-100)
(8-69.8)
(15.3-156)
(118-3136.2)
(0-360)
(0-30)
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
Q max: tasa flujo máximo. Q med: tasa flujo medio. PD Max: presión del detrusor máxima. LUF: longitud uretral funcional. PU Max: presión uretral máxima. ATCU: área total de cierre
uretral. O Res: orina residual. IPSS Índice Internacional de Síntomas prostáticos. p < 0.000.
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
.000
Inicial
6
12
24
36
48
60
Figura 2. Cambio en el Q max durante el seguimiento. La p es
significativa sólo entre la primera y segunda medición, posteriormente no.
El Qmax fue de 19.7 (3-67) y 31.7 mL/s (6-76); Qmed 8.6
(1-67) y 12.8 mL/s (2-45); PDMax 60 (10-115) y 40 cmH2O
(10-100); LUF 31.1 (2-46) y 25.4 mm (8.-69.8); PUMax 101.6
(24.8-51.01) y 50.6 cmH2O (15.3-156); ACTU 1732 (2333119.9) y 651.5 cmH2O*mm (118-3136), VRPM 70 (0-1270)
y 37.5 mL (0-360), basal y a los seis meses, respectivamente
(Cuadro 3 y Figura 2). Sesenta y un mujeres presentaban
incontinencia urinaria en el estado basal, 55.7% y 44.3%; seis
meses después del procedimiento 72 presentaban algún tipo
de incontinencia, 68 y 32% (p = 0.03); sin embargo, al año
sólo 65 continuaban con algún tipo de incontinencia, 64.6%
(tres pacientes se corrigió con cirugía la incontinencia en este
periodo) y 35.4%, con componente de esfuerzo y con componente de urgencia respectivamente (p = 0.07). Un total de
22 pacientes requirieron un procedimiento anti incontinencia, con una mediana de 20 meses (6-48) (Cuadro 4).
El 75% de las pacientes presentaban historia de infección de vías urinarias por lo menos una vez al año y a los 12
meses de seguimiento sólo 12.6%.
Se presentó alguna complicación en 35 pacientes
(30.1%), dos (1.7%) ameritaron hemotransfusión, diez (8.6%)
tuvieron estenosis de uretra que ameritó dilataciones periódicas, una (0.86%) dolor suprapúbico, 22 (19.8%) fueron
intervenidas con cirugía antiincontinencia, 16 (13.8%) tipo
Burch y seis (5.1%) cabestrillo pubofascial suburetral. De
acuerdo con la clasificación de Clavien una paciente presentó complicación grado I, dos (5.7%) grado II, diez (28.6%)
grado IIIa y 22 (62.9%) grado IIIb.
Se compararon todas las variables clínicas y urodinámicas basales que pudieran determinar la presencia de incontinencia en el postoperatorio, entre las que requirieron
cirugía antiincontinencia y las que no, sólo la edad mostró
una tendencia sin llegar a ser significativa (49.2 ± 11.6 vs.
43.74 ± 13.46, p = 0.058).
De las 22 pacientes que requirieron un procedimiento
antiincontinencia, siete (31.8%) la presentaban en el estado basal.
DISCUSIÓN
En años recientes se ha observado que la disfunción
miccional es la anormalidad más común en la fase de va-
Cuadro 4. Incontinencia urinaria preoperatoria y postoperatoria.
Grado
No
Esfuerzo
Urgencia
Mixta
Pre
(n = 116)
55
23
27
11
(47.4%)
(19.8%)
(23.3%)
(9.5%)
6m
(n = 116)
44 (37.9%)
31 (26.8%)
23 (19.8%)
18 (15.5%)
p = 0.2
12 m
(n = 107)
42
32
23
10
(39.3%)
(29.9%)
(21.5%)
(9.3%)
p = 0.5
24 m
(n = 91)
40 (44 %)
30 (33%)
16 (17.5%)
5 (5.5%)
p = 0.09
36 m
(n = 50)
24 (48 %)
10 ( 20%)
14 (28%)
2 (4%)
p = 0.8
48 m
(n = 45)
24
10
9
2
(53.3%)
(22.1%)
(20%)
(4.5%)
p = 0.3
60 m
(n = 36)
18 (50%)
11 (36.6%)
6 (16.7%)
1 (2.7%)
p = 0.3
64
Salinas Salinas JC y cols. Esfinterotomía anteromedial en la disfunción miccional refractaria en la mujer
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
ciamiento en las mujeres que presentan síntomas del tracto
urinario inferior y están neurológicamente íntegras.3 Tiene
una incidencia de 2 a 34% con una prevalencia de 0.5%.3,4
Presenta una relación mujer: hombre de 2:1.4
Los síntomas en el tracto urinario inferior se dividen
en síntomas de almacenamiento como aumento en la
frecuencia miccional (62%), urgencia urinaria (52%) e
incontinencia de urgencia, y en síntomas de vaciado:
disminución en la fuerza del chorro miccional, titubeo miccional, pujo y tenesmo vesical (95%). Es responsable de
infecciones recurrentes del tracto urinario, retención
aguda o crónica de orina, y en casos severos, uropatía
obstructiva. 3, 4 Las infecciones urinarias recurrentes son
más frecuentes en las mujeres que en los hombres que
presentan este padecimiento.4
La prevalencia específica y la contribución de cada uno
de los mecanismos involucrados es desconocida, estudios
previos reportan una alta incidencia de hipoactividad del
detrusor en mujeres neurológicamente íntegras. Sin embargo, estudios recientes reportan que arriba de 23% se debe
a una obstrucción en la salida vesical.15
Este padecimiento en los adultos se ha asociado a estados sistémicos o generalizados de ansiedad y estrés crónico
por lo cual se propuso también el término de vejiga ansiosa.4
Hay diversas teorías del porqué ocurre disfunción miccional en los adultos, la más plausible es la que indica que
es una conducta adaptativa o aprendida en respuesta a
eventos o condiciones adversas perivesicales y periuretrales tales como: inflamación, irritación, infección, divertículos uretrales, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad
anorrectal o trauma.3
En la flujometría algunos datos que sugieren una disfunción en el vaciamiento vesical son flujo máximo menor de
15 mL/s, o si se encuentran más de 150 mL de orina residual. La disfunción miccional es frecuentemente vista de
manera concomitante con disfunción en la fase de llenado
como inestabilidad del detrusor, baja adaptación e hiperreactividad del detrusor, en mujeres.16
El pronóstico de estas pacientes depende del momento del diagnóstico, en especial si padecían esta patología
desde pequeñas.17
Se han propuesto diversos tratamientos para esta patología, desde la terapia conductual acompañada del uso de
agentes anticolinérgicos tales como la oxibutinina o tolterodina como primera opción, seguida de neuromodulación. O
bien se han administrado otros fármacos como el diazepam,
amitriptrilina y bloqueadores alfa adrenérgicos con resultados variables y en muchas ocasiones anecdóticos. En aquellos pacientes con daño renal irreversible al momento del
diagnóstico o bien que no responden a la terapia conservadora son candidatos a cirugía. En la literatura hay escasos
reportes acerca del uso de la esfinterotomía del esfínter uretral estriado.3,4 El reporte más reciente es sobre la experiencia de la esfinterotomía en hombres con disfunción miccional neurológicamente íntegros, lográndose disminuir la
presión máxima de cierre uretral en 30 a 50% mediante este
procedimiento, y con mínimas complicaciones y sin aumentar
el riesgo de incontinencia urinaria.13
En nuestra serie se observa que las pacientes presentan una mejoría clínica significativa, medida por el IPSS, de
la misma manera la obstrucción mejoró sustancialmente
medida a través del nomograma de Blaivas.
Con la esfinterotomía el Qmax aumentó 60%, lo cual es
similar a la serie reportada por Moreno y cols.13 en hombres.
Considerando que éste es un problema de difícil solución y que al ser refractario a tratamiento médico, la esfinterotomía les dio la oportunidad de mejorar sustancialmente, y las complicaciones que se presentaron deberían
valorarse en el ámbito del riesgo beneficio y que en nuestro
entender se justifica, debido a que en ese momento las pacientes no tenían una mejor oportunidad de tratamiento.
En el caso de la incontinencia urinaria encontramos que
la esfinterotomía fue determinante para su aparición al menos en 15 pacientes que posteriormente fueron meritorias
de una cirugía antiincontinencia. Las siete pacientes que
en el estado basal tenían incontinencia urinaria de esfuerzo claramente tenían hipermovilidad vesico uretral asociada a la disfunción miccional. Otro grupo de pacientes que
requirieron cirugía antiincontinencia la desarrollaron inmediatamente o varios meses después debido a que tenían
hipermovilidad suficiente para que al reducir la presión
de cierre del esfínter (deficiencia intrínseca del esfínter)
se hiciera manifiesta la incontinencia que hasta ese momento era subclínica. Otro grupo de pacientes que inmediatamente después de la esfinterotomía no desarrollaron
incontinencia urinaria de esfuerzo, pero lo hicieron a través
de los siguientes meses o años, debido probablemente a
que la hipermovilidad uretral durante el esfuerzo se fue incrementando, debido a que la relación entre ésta y la presión de cierre del esfínter llegó a su límite para mantener la
continencia, es decir, la pobre presión de cierre del esfínter
cedió ante el aumento de la hipermovilidad uretral.
Derivado de estas observaciones se debe tomar en cuenta la hipermovilidad vesico uretral o la posibilidad del desarrollo de ésta, antes de considerar la esfinterotomía en pacientes con disfunción miccional, por la posibilidad de hacer
manifiesta una incontinencia urinaria de esfuerzo subclínica.
CONCLUSIONES
La esfinterotomía anteromedial es un procedimiento útil
en pacientes con disfunción del vaciamiento vesical, ofreciendo mejoría sintomática y urodinámica. La incontinencia
urinaria de esfuerzo se incrementó; sin embargo, puede ser
resuelta mediante uretrovesicosuspensión.
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
pp: 66-72
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
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G
66
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
Artículo
original
O
Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
Carlos Alberto Monterrosas Minutti,* Braulio Omar Manzo Pérez,* Damián Armando Varela Figueroa,*
Julio César Solís Escobedo,** José Guerrero Nuño,** Carlos Alberto Jiménez Bernardino***
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la efectividad de la varicocelectomía subinguinal ambulatoria con anestesia local, como una
técnica sencilla, reproducible, segura y eficaz en el control del dolor testicular debido a varicocele. Material y
métodos: Estudio descriptivo, observacional y prospectivo en el que evaluamos a 20 pacientes con diagnóstico
de varicocele y dolor testicular ipsilateral tratados mediante varicocelectomía subinguinal ambulatoria con aplicación de anestesia local prequirúrgica sin sedación endovenosa en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. Resultados: Se realizaron 20 varicocelectomías subinguinales ambulatorias con anestesia local, la edad
promedio de los pacientes fue de 30.6 años, el tiempo promedio de evolución del dolor fueron 26.9 meses. Dolor
prequirúrgico fue de 4.15, transquirúrgico: izquierdo 2.15 y 2.66 derecho; dolor postquirúrgico a los siete días 1.7
izquierdo y 1.3 derecho (evaluado con escala visual análoga). Se encontró una diferencia significativa entre el
dolor pre y postquirúrgico (p < 0.0001) con una disminución promedio de 2 puntos en la EVA en los pacientes
tratados. Conclusiones: La varicocelectomía ambulatoria con anestesia local es una técnica, sencilla, reproducible y bien tolerada por lo pacientes. En nuestro estudio se demostró que es efectiva en el control del dolor testicular
crónico.
Palabras clave: Varicocele, varicocelectomía subinguinal, anestesia local, escala visual análoga (EVA).
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effectiveness of outpatient subinguinal varicocelectomy under local anesthesia as,
reproducible and easy technique, safe and effective in for the control of testicular pain due to varicocele. Material
and methods: A descriptive, observational and prospective study which evaluated 20 patients with varicocele and
ipsilateral testicular pain treated by ambulatory subinguinal varicocelectomy under local anesthesia without
intravenous sedation before surgery, at the Hospital Civil Viejo de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Results:
We performed 20 subinguinal outpatient varicocelectomies under local anesthesia, the average age of the patients
was 30.6 years, the mean time of pain duration was 26.9 months. Preoperative pain was 4.15, transoperative: 2.15
left and 2.66 right; postoperative pain after 7 days was 1.7 left and 1.3 right (assessed with visual analog scale). We
found a significant difference between pre and postoperative pain (p < 0.0001) with an average decrease of 2 points
on the VAS in patients treated. Conclusions: The outpatient varicocelectomy under local anesthesia is simple,
reproducible and well tolerated by the patients. Our study showed that it is effective in controlling testicular pain.
Key words: Varicocele, subinguinal varicocelectomy, local anesthesia, visual analog scale (VAS).
INTRODUCCIÓN
El varicocele es una entidad común observándose hasta 15% de la población masculina en general,1,2 y hay evidencia de que su desarrollo inicia durante la infancia o en
la adolescencia en 10-15%.3,4 Constituye la principal causa
corregible de infertilidad masculina,5 con una incidencia de
19-41% en pacientes con infertilidad primaria6,7 y 45-81%
en pacientes con infertilidad secundaria.7
Existen diversas técnicas quirúrgicas descritas para el
tratamiento de varicocele, destacando: ligadura alta, inguinal, subinguinal, escrotal, laparoscopia y escleroterapia
percutánea.1,2,7,8 Encontrando diferencias entre ellas en
cuanto al porcentaje de recurrencia, complicaciones y tasa
de éxito.
Históricamente, la varicocelectomía se ha realizado mediante el uso de anestesia general9 o regional10 de acuerdo
con la preferencia y experiencia del cirujano, obteniendo
* Residente Urología Hospital Civil Viejo de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. ** Médico Adscrito al Servicio de Urología Hospital Civil Viejo de Guadalajara
“Fray Antonio Alcalde”. *** Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna CMNO, IMSS.
Dirección para correspondencia: Dr. Carlos Alberto Monterrosas Minutti.
La Ronda No. 14 Fraccionamiento Citala, Zapopan, Jalisco, México. C.P. 44606. Cel.: 3314191967. Correo electrónico: [email protected]
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
67
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
resultados favorables para el paciente en cuanto al manejo
del dolor transquirúrgico. Una alternativa a las técnicas antes mencionadas es la aplicación de anestesia local, con o
sin sedación endovenosa coadyuvante,11 la cual brinda la
anestesia necesaria para la adecuada realización de dicho
procedimiento y tiene la ventaja de reducción de costos y
menor tiempo de estancia intra-hospitalaria. La anestesia
local se ha asociado con marcadores para disminución del
dolor y menor requerimiento de analgésicos postquirúrgicos comparados con la anestesia general.7 Además se ha
demostrado que el bloqueo de cordón espermático es particularmente útil en procedimientos escrotales, ya que el suministro nervioso sensorial a testículos y estructuras intraescrotales, está bien definido y es fácilmente accesible en
la cirugía.12
El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de la
varicocelectomía subinguinal ambulatoria con anestesia
local, como una técnica sencilla, reproducible, segura y eficaz en el control del dolor testicular debido a varicocele.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo observacional prospectivo con aprobación por el Comité de Ética de nuestra Institución. Se reclutaron un total de 20 hombres, con edades entre
18 y 64 años de edad, que cumplieran con los criterios de
inclusión (Cuadro 1) y aceptaran bajo consentimiento informado la corrección del varicocele mediante varicocelectomía subinguinal ambulatoria con anestesia local. En todos
los pacientes se documentó la presencia de venas dilatadas
del plexo pampiniforme, con ultrasonograma Doppler. La clasificación del grado de varicocele se realizó mediante exploración física, como Subclínico, Grado I, II y III de acuerdo con
el Sistema de Clasificación de Dubin y Amelar. Todos los
pacientes fueron operados por el mismo cirujano, con la técnica de Ivanisevich modificada y aplicación de anestesia
local. Cada uno de los pacientes fue egresado a su hogar
posterior al término de procedimiento quirúrgico, deambulando, estables hemodinámicamente y con uso de calzón
suspensorio. A ninguno de los pacientes se les indicó antibioticoterapia posterior a la cirugía. La analgesia postoperatoria se manejó con Ketorolaco 10 mg vía oral cada 8 horas
por razón necesaria (dolor). El dolor pre, trans y posquirúrgico fue evaluado con la Escala Visual Análoga (EVA), en la
primera cita prequirúrgica, durante la cirugía y siete días
posquirúrgico. Los datos fueron recabados en una hoja de
cálculo Microsoft Excel 2010 y fueron exportados al programa SPSS versión 20 para el análisis de los mismos. Se
utilizó el índice de correlación de Spearman para ver la correlación de las variables, además de se utilizó la prueba t de
Student para la correlación de los promedios del dolor prequirúrgico, transquirúrgico y postquirúrgico.
Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito dorsal, se realizó tricotomía, asepsia y antisepsia con iodopovidona al 10%, colocación de
campos estériles, se realizó anestesia local con xilocaína
2% 10cc (200 mg) fraccionado con aguja de catéter insyte
22Gx1.00" a nivel subinguinal, iniciando con piel y tejido
celular subcutáneo en sentido proximal y distal, respectivamente, se realizó incisión subinguinal de 1.5-2 cm, por capas hasta localizar cordón espermático, mismo que se infiltró de forma directa proximal a anillo inguinal con xilocaína
simple 2% 5 cc (100 mg) con aguja hipodérmica 27 G x ½”;
se disecó cordón espermático y se tomó con pinza Babcock, se aisló mediante colocación de separador de Farabeau y se realizó incisión y corte de cremáster en sentido
de sus fibras hasta visualizar contenido de cordón espermático, se localizó conducto deferente , se observó y refirió
arteria testicular con seda libre 4-0, y se procedió a ligadura
selectiva de vasos de plexo pampiniforme con seda libre 40. Se corroboró hemostasia, se liberó arteria testicular y se
afrontó cremaster con Catgut Crómico 3-0 sujete continuo.
Se infiltró en cordón espermático, tejido celular subcutáneo
y piel con aguja hipodérmica 27G x ½” Ropivacaína 7.5 mg/
mL 10cc; se afrontó tejido celular subcutáneo con Catgut
crómico 3-0 puntos simples y finalmente piel con Nylon 4-0
subdérmico.
RESULTADOS
Se realizaron 20 varicocelectomías subinguinales con la
técnica descrita anteriormente. La edad media de los pa-
Cuadro 1. Criterios de inclusión y exclusión.
Inclusión
Exclusión
Diagnóstico de varicocele.
Dolor testicular crónico
Aceptación para participar en el estudio.
Pacientes que no aceptan participar en el estudio.
Alergia a los componentes del anestésico local.
Infertilidad primaria
IMC > 40
Alteraciones hematológicas
INR > 1.5
Presencia de quiste de epidídimo, epididimitis,
orquitis, prostatitis, hidrocele, hernia inguinal, absceso escrotal, espermatocele u otra causa de
dolor testicular.
Varicocele recurrente
Infertilidad
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
cientes fue de 30.6 años (rango 18 a 64 años) y el tiempo
de evolución promedio fue de 25.9 meses (Figuras 1 y 2).
En los 20 pacientes se presentó varicocele izquierdo, tres
de los cuales presentaron también varicocele derecho. En
cuanto al grado del varicocele izquierdo siete fueron grado
II, 13 grado III, mientras que lado derecho dos fueron grado II y uno en grado III; el promedio de dilatación de las
venas del plexo fue para el lado izquierdo 0.38 cm (rango
0.22-0.72 cm) y 0.32 cm (rango 0.31-0.36 cm) para el lado
derecho (Cuadro 2).
En cuanto al dolor prequirúrgico se encontró un EVA
promedio de 4.15 (rango 2-6) (Figura 3), el EVA transquirúrgico izquierdo promedio de 2.15 (Figura 4) y EVA transquirúrgico derecho promedio 2.66 y EVA posquirúrgico a
los siete días izquierdo promedio 1.7 (rango 0-5) (Figura
5) y derecho 1.3 (rango 1-2). La ingesta de analgésico posquirúrgico fue necesario en 14 pacientes, con un promedio de 1.25 dosis por paciente, requiriendo la primera dosis en promedio 12.25 h después de la cirugía. De los
pacientes con varicocele bilateral tres requirieron manejo
analgésico posquirúrgico y uno niega ingesta de analgésico. El tiempo quirúrgico promedio fue de 37.15 minutos (ran-
go 28-52) y de 32.33 minutos (rango 22-40) para varicoceles izquierdo y derecho, respectivamente. Se documentó
sólo en un paciente la presencia de complicaciones, consistiendo en un hematoma transquirúrgico, mismo que se
limitó en ese momento sin eventualidades posteriores. El
tiempo promedio de egreso hospitalario posquirúrgico fue
de 10-15 minutos.
Al aplicar el índice de correlación de Spearmany no se
encontró correlación entre las diferentes variables con el
tiempo quirúrgico, EVA trans y posquirúrgico, así como tampoco se encontró correlación entre la dilatación del varicocele, con el EVA prequirúrgico, transquirúrgico y posquirúrgico de los pacientes (Cuadro 3).
Al comparar los promedios de EVA prequirúrgico (4.1) y
posquirúrgico (1.7) con la prueba t de Student, encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p <
0.0001).
DISCUSIÓN
Las principales indicaciones para la resolución quirúrgica de varicocele son infertilidad y dolor, predominantemen-
5
6
Media = 25.9
Desviación típica = 14,574
N = 20
4
3
Media = 30.6
Desviación típica = 11,081
N = 20
4
Frecuencia
Frecuencia
5
3
2
2
1
1
0
0
0
20
40
60
10
Tiempo-evolución
20
30
40
50
60
70
Edad
Figura 1. Distribución del tiempo de evolución y frecuencia.
Figura 2. Distribución de edad y frecuencia.
Cuadro 2. Resumen de resultados.
Edad
Tiempo evolucion
USG Izq
EVA Preqx
EVA Transqx
Tiempo QX
Dosis
N
Mínimo
Máximo
Media
Desv. Tip.
20
20
20
20
20
20
20
18
6
0.22
2
0
28
0
64
60
0.72
7
4
52
6
30,6
25,90
0.3810
4,15
2,15
37,15
1,25
11,081
14,574
0.10503
1,309
1,309
6,418
1,482
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
10
Media = 1.7
Desviación típica = 1,081
N = 20
Frecuencia
8
6
4
2
0
0
2
4
6
EVAPOSTX
Figura 3. EVA postquirúrgico.
blecidas.12 La técnica laparoscópica es la más costosa, requiere mayor tiempo quirúrgico, con mayores riesgos transquirúrgicos y es técnicamente más complicado en manos
inexpertas.4 En pacientes pediátricos o adolescentes, la
técnica más empleada es la de Palomo, sin evidencia reportada de recurrencia postquirúrgica.4 Se ha reportado
que la técnica subinguinal microscópica ha mostrado tener los mejores resultados para el manejo del dolor. 1 Al
igual que Özden nuestro estudio demostró una disminución significativa en el dolor testicular, con una disminución del dolor promedio de 2 puntos según la Escala Visual Análoga.
El método anestésico más común para la varicocelectomía ha sido la anestesia general y la espinal, sin embargo, se ha descrito la anestesia local con o sin sedación
endovenosa.11,12 La anestesia local reduce la necesidad de
cuidados postquirúrgicos y disminución de náusea y vómitos secundarios a anestesia espinal13. Al igual que en
nuestro estudio se ha reportado en la literatura que la varicocelectomía subinguinal con anestesia local tiene menor
costo,13 con una tasa similar de complicaciones postquirúrgicas14-16 cardiovasculares, urológicas (retención aguda de
orina) y respiratorias,17 con un menor tiempo de exposición
a anestesia y menor estancia hospitalaria, retorno a activi-
Media = 2.15
Desviación típica = 1,309
N = 20
Media = 4.15
Desviación típica = 1,309
N = 20
6
Frecuencia
Frecuencia
6
4
4
2
2
0
-1
0
1
2
3
EVATRANSQX
4
5
Figura 4. EVA transquirúrgico.
0
2
4
EVAPREQX
6
8
Figura 5. EVA prequirúrgico.
te en escroto y región inguinal, los cuales se presentan en 2
a 10% de los pacientes, quienes inicialmente deben recibir
manejo conservador mínimo por tres semanas, con soporte
escrotal, antiinflamatorios y limitación en la actividad física,6 en caso de no ceder con esta terapéutica se procederá
a realización de varicocelectomía.
De las técnicas quirúrgicas descritas en la literatura, la
varicocelectomía es bien aceptada, procedimiento bien descrito y sus indicaciones y metodología han sido bien esta-
Cuadro 3. Valores de Correlación de Spearman.
EVA prequirúrgico y dosis de analgésicos
Tiempo quirúrgico y EVA transquirúrgico
Tiempo quirúrgico y EVA postquirúrgico
Dilatación venosa y EVA prequirúrgico
Dilatación venosa y EVA transquirúrgico
Dilatación venosa y EVA postquirúrgico
-0.34586487
0.00281956
-0.02351956
-0.11983783
0.07925377
-0.09921158
70
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
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dades laborales con mayor brevedad, y menor dolor postoperatorio.13,17 Esto provee condiciones adecuadas quirúrgicas sin inducir mayor disfunción orgánica.17
Existen diversos reportes en la literatura para cirugía
inguinal por Vázquez-Mellado Díaz y cols.,17 Mustafa Kadihasanoglu y cols.,7 García Pulido y cols.16 y Geng-Long
Hsu y cols.11 (hernioplastias y varicocelectomías) con diferentes técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas,15,18
mediante el uso de diversos anestésicos locales, que han
demostrado una adecuada anestesia local y realización del
procedimiento quirúrgico, así como menores complicaciones trans y posoperatorias respecto a otras técnicas anestésicas. En este estudio nosotros decidimos la aplicación
de un anestésico local prequirúrgico para realización del
mismo (Xilocaína 2%), así como la aplicación de ropivacaína al finalizar la técnica quirúrgica, que muestra un perfil semejante a la bupivacaína, pero con una menor neuro y
cardiotoxicidad,19 con un efecto vasoconstrictor independiente.
Se ha utilizado la anestesia local de forma satisfactoria
para diversos procedimientos urológicos, entre ellos vasectomía, en la cual se ha demostrado una excelente anestesia y manejo del dolor con el uso de bloqueo del cordón
más bloqueo en el sitio de vasectomía en región escrotal.20
Agbakwuru ha realizado hidrocelectomías con anestesia
local, con buena tolerancia y adecuada aceptación por parte del paciente.14 Además se ha documentado que con una
adecuada anestesia de los nervios Ilioinguinal (T12-L121)
responsable de la inervación del músculo cremáster, la rama
genital del nervio genitofemoral (L1-L2) y los nervios autonómicos mediante bloqueo del cordón espermático,12,13 se puede realizar orquiectomía en pacientes con cáncer de próstata, con adecuado control del dolor, además de otros
procedimientos intraescrotales (vasectomía, resección de
quiste epidídimo, biopsia testicular, hidrocelectomía, orquidopexia) con una seguridad aceptable y disminución del
dolor postquirúrgico.12
Se ha empleado el bloqueo del cordón espermático como
tratamiento del dolor crónico testicular, secundario a varios
procesos patológicos, entre ellos varicocele, con excelentes resultados, apoyados además con anticomiciales
como terapia coadyuvante.21 Además se ha mencionado
el uso de bupivacaína transquirúrgica como método de
manejo postquirúrgico en procedimientos quirúrgicos escrotales, con buenos resultados basados en la EVA.18 La técnica de los procedimientos antes mencionados, sustentan
la realización del bloqueo del cordón espermático para la
resolución quirúrgica del varicocele.
Actualmente existe la tendencia hacia la realización de cirugías ambulatorias hasta en 40-50% en diferentes regiones
del mundo, debido a la seguridad de las mismas y disminución de tiempo de espera quirúrgico, con satisfacción aceptable del paciente13,15,22 y con un egreso hospitalario postquirúrgico el mismo día. La satisfacción puede mejorarse: controlando
el dolor posquirúrgico, incrementando la información brindada a pacientes y familiares y reduciendo el tiempo de espera.23
En nuestro estudio, el paciente egresó una vez que su condición general se encontrara estable, con un tiempo máximo de
egreso postquirúrgico de 15 minutos, y con el paciente deambulando, sin dolor y sin complicaciones.
El índice de infección de herida quirúrgica post varicocelectomía es de 0 a 0.7%, teniendo como principal factor de
riesgo la flora bacteriana cutánea o ambiental, riesgo que
debe prevenirse con tricotomía y apego estricto a la técnica
aséptica prequirúrgica. Se ha demostrado que no existe
beneficio en el empleo de profilaxis antimicrobiana en cirugías inguinales limpias, y debe considerarse la posibilidad
de reacciones adversas innecesarias secundarias a los
mismos,9 motivo por el cual no se aplica profilaxis en este
estudio, únicamente una técnica aséptica de acuerdo a lo
antes mencionado, sin obtener infecciones del sitio quirúrgico.
Las principales complicaciones postquirúrgicas descritas son recurrencia o persistencia del varicocele,3,24 secundario a cirugía preservadora de arteria testicular en la mayoría de los casos,4 en 0 a 20% de las varicocelectomías
convencionales,3,24 y menor 1% de los abordajes microquirúrgicos;24 lesión nervio genitofemoral (2%) con parestesia
de cara anterior de muslo afectado y hematoma,8 infección de herida quirúrgica, atrofia testicular, e hidrocele,1
de las cuales, el hidrocele es la complicación más frecuente,8,20 con rangos de 0-29% (3-39%25/1-24%3), con un tiempo
de aparición promedio 3.7 años, aunque al primer año postquirúrgico existe una incidencia de 5.2%, por lo que se recomienda seguimiento mínimo por dos años, con ultrasonido cada tres meses el primer año.2 Dependiendo de la
técnica quirúrgica empleada, se ha observado mayor índice de hidrocele en cirugías no preservadoras de linfáticos, con mayor incidencia con la técnica de Palomo (313% 2,4 /11% 3 ) respecto a la técnica de Ivanissevich
(0-14%2/16%3); y menor incidencia en varicocelectomía laparoscópica, técnica microquirúrgica (0-2%2) y embolización.24 Además, se han reportado complicaciones inusuales
como perforación de hernia inguinal con tejido vesical y ligadura de vena femoral.26 En nuestro estudio no se ha documentado la presencia de las complicaciones mayores, y
aunque el hidrocele es la complicación más frecuente, el
seguimiento máximo en esta serie, es de cuatro meses hasta el momento, por lo que no es posible descartar la futura
presentación de dicha complicación, por lo que se deberá dar seguimiento correspondiente a cada caso. Dentro
de las complicaciones presentadas en nuestro estudio
se describe únicamente un hematoma transquirúrgico, sin
progresión del mismo.
Otra complicación descrita frecuentemente es la ligadura accidental de la arteria testicular(0.9-1%) predominantemente del lado izquierdo (74%), resultado de disminución
del calibre arterial o espasmo por manipulación brusca; o
lesión de la misma, cuya incidencia real en cirugía con técnica abierta es desconocida, con resultados desfavorables,
que pueden llegar a condicionar atrofia testicular (20%) y
azoospermia,24 en caso de que no exista riego arterial colateral suficiente.5 Otra razón para lesión arterial la constituye
el hecho de que la arteria en hasta 95% de los casos se
encuentra rodeada por una red venosa en las disecciones
sub inguinales, respecto a 30% de las inguinales.24 Una de
Monterrosas Minutti CA y cols. Varicocelectomía subinguinal ambulatoria bajo anestesia local
71
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
las razones independientes para la ligadura – lesión de la
arteria testicular, es la existencia de variaciones anatómicas en los abordajes inguinales y subinguinales para la
varicocelectomía, documentándose presencia subinguinal
de una arteria testicular en 57% de los pacientes, 35% dos
arterias y en 8% tres o más arterias.24 Se sugiere que con el
uso de magnificación óptica durante las varicocelectomías,
se disminuye la incidencia de obviar estructuras vasculares
espermáticas.3 Afortunadamente no se reportaron ligadura ni
lesión de arteria testicular en nuestro estudio, a pesar de haberse realizado sin apoyo de magnificación óptica en ninguno de los casos.
Una de las principales limitantes de este estudio es que
no se realiza comparación con grupo control, sin embargo,
el objetivo del mismo, no es comparar una técnica anestésica respecto a otra, sino simplemente demostrar que la
varicocelectomía subinguinal con anestesia local es un
método reproducible y seguro para manejo del paciente
ambulatorio.
CONCLUSIÓN
La realización de varicocelectomía subinguinal ambulatoria con el empleo de anestesia local sin sedación endovenosa coadyuvante, es ampliamente aceptada por los pacientes (medido por el EVA transquirúrgico), técnicamente
posible y con una tasa de complicaciones baja. Lo que permite al paciente egreso hospitalario temprano con disminución de riesgo de adquisición de enfermedades nosocomiales, y posibilidad de reintegración a la vida cotidiana y
laboral en un breve periodo.
Además con el uso de la técnica ambulatoria y anestesia local se reducen costos hospitalarios y días de estancia
hospitalaria.
Nuestros resultados demostraron una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al dolor posterior a la corrección del varicocele, demostrando que la varicocelelectomia ambulatoria con anestesia local es efectiva en el
control del dolor, sin embargo, creemos que es necesario
un tiempo mayor de seguimiento. Además, el tiempo quirúrgico no se traduce en un aumento del dolor transoperatorio,
a pesar de manejarse con anestesia local; ni tampoco existe relación con el dolor posterior a la cirugía, por lo tanto se
considera una variable independiente.
En nuestro estudio la técnica fue efectiva, sencilla y reproducible para el control del dolor secundario a varicocele. Sería conveniente evaluar la efectividad de la técnica en
pacientes con infertilidad como indicación para varicocelectomía.
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Recibido: Febrero 14, 2013.
Aceptado: Mayo 7, 2013.
UR O L
O
73
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Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
Artículo original
O
L,
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto
2013
Vol. XXVIII,
2 • Mayo-Agosto 2013
pp: 73-79
. C OL
A.C
E
Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata guiada
por ultrasonido contra el resultado final de la prostatectomía radical
César Armando Paredes Solís,* Félix Santaella Torres,** Luis Carlos Sánchez Martínez***
RESUMEN
Objetivo: Estimar la concordancia histopatológica de la biopsia transrectal ecodirigida en pacientes con
adenocarcinoma de próstata y el resultado histopatológico final de la prostatectomía radical operados en nuestro
hospital. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional en el
periodo comprendido de diciembre del 2006 a diciembre del 2011. Se incluyeron 266 pacientes con adenocarcinoma
de próstata diagnosticados mediante toma de biopsia transrectal ecodirigida que fueron sometidos a prostatectomía
radical en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”. El análisis estadístico se realizó
con paquete SPSS 20 para Windows con índice de confianza de 95% mediante el índice de concordancia de
Kappa ponderado. Resultados: Se observó que 57.4% de las biopsias realizadas con resultado histopatológico
de Gleason 6 (3 + 3) tienen concordancia con el resultado de la pieza quirúrgica, siendo sobre estadificados y
subestadificados 2.65 y 39.84%, respectivamente. Para Gleason 7, se observó 59.2% de concordancia diagnostica, subestadificados en 24.5% y sobre estadificados en 16.3 %. De acuerdo con el índice de concordancia de
Kappa nuestra concordancia es buena. Conclusiones: En el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”, el índice de concordancia diagnóstica en pacientes a quien se les diagnosticó adenocarcinoma
de próstata mediante biopsia transrectal dirigida por ultrasonido contra el resultado histopatológico final de la
prostatectomía radical de acuerdo con el índice Kappa se encuentra dentro de una relación buena, siendo estos
menores a los de la literatura mundial reportada.
Palabras clave: Adenocarcinoma de próstata, biopsia transrectal de próstata.
ABSTRACT
Objective: To estimate the histopathological correlation of the transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate
and the final histopathological results of radical prostatectomy surgery in our hospital. Methods: A retrospective,
descriptive, transversal and observational study was performed in a period from December 2006 to December
2011. We included 266 patients with adenocarcinoma of the prostate diagnosed by transrectal ultrasound guided
biopsy who underwent radical prostatectomy at the Specialty Hospital of the National Medical Center “La Raza” in
Mexico City. 19 patients were excluded because they did not meet the requirements for the study. Statistical
analysis was performed using SPSS 20 for Windows with a rate of 95% through the index of concordance weighted
kappa. Results: We observed that 57.4% of the biopsies with histopathologic result of Gleason 6 (3 + 3) are
consistent with the results of the surgical specimen, being staged on staged and under 2.65% and 39.84%
respectively. For Gleason 7, we observed a 59.2% concordance diagnosed, undertstaged in 24.5% and 16.3%
staged. According to the Kappa index of agreement of our agreement is good. Conclusions: This study shows that
in the Specialty Hospital National Medical Center “La Raza”, the diagnostic concordance rate in patients who were
diagnosed with prostate cancer by transrectal ultrasound directed against the final pathology results of radical
prostatectomy according to the Kappa index is within a good relationship, these being lower than those reported in
world literature.
Key words: Adenocarcinoma of the prostate, transrectal prostate biopsy.
* Médico Residente Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”. Centro Médico Nacional La Raza. ** Médico Adscrito al Servicio de Urología.
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”. Centro Médico Nacional La Raza. *** Jefe del Servicio de Urología. Hospital de Especialidades “Dr.
Antonio Fraga Mouret”. Centro Médico Nacional La Raza.
Dirección para correspondencia: Dr. César Armando Paredes Solís.
Servicio de Urología, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza: Seris y Zaachila S/N, Col. La Raza, C.P. 02990, Deleg. Azcapotzalco,
México, D.F.
74
Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el tumor maligno sólido más
común en los países desarrollados. La probabilidad de un
hombre de presentar cáncer de próstata a lo largo de su
vida es de 17% y de morir por esta causa es de 3%. Es
reconocido como el tumor maligno más frecuente del varón
mayor de 50 años, el promedio de vida del mexicano en el
año 2008 fue de 75 años,1 con lo que aumenta la incidencia
y la mortalidad del cáncer de próstata.
A nivel mundial, es la cuarta neoplasia sólida más frecuente, su incidencia varía según la población estudiada,
siendo la más baja en poblaciones asiáticas con 1.9 casos
por 100 mil habitantes hasta muy alta en Norteamérica
y poblaciones escandinavas con 272 casos por 100 mil
habitantes. La mortalidad también tiene una distribución
variada según la población, siendo de 23 por 100 mil
habitantes en Suecia y de menos de 5 por 100 mil en Singapur, Japón y China, más de 65% de los casos de cáncer
de próstata se detecta en hombres mayores de 65 años.2,3
Representa la primera causa de muerte por cáncer en hombres en México con una tasa de mortalidad de 13 x 100,000
habitantes.1
La etiología del cáncer de próstata es multifactorial, algunos factores aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad, tales como la edad, los antecedentes familiares y la
raza, ya que se ha observado que esta enfermedad es más
común en ciertos grupos raciales y étnicos. Identificándose
también causas genéticas dentro de las cuales los genes
HPC1 y 2 y el BRCA2 son los mayormente implicados.
El cáncer de próstata es singular entre los tumores sólidos porque existe en dos formas: una forma histológica o
latente, que puede identificarse aproximadamente en 30%
de los hombres mayores de 50 años y 60 a 70% de los que
tienen más de 80 años, y una forma clínicamente manifiesta, que afecta a alrededor de uno de cada seis hombres en
los Estados Unidos.3
Actualmente con al advenimiento de métodos más precisos y específicos tales como el antígeno prostático específico y la biopsia transrectal de la próstata se tiene la oportunidad de detectar este padecimiento en estadios más
tempranos con mejor pronóstico para el tratamiento de la
enfermedad.
En su comienzo la biopsia de próstata se realizaba a ciegas sobre las zonas sospechosas según el tacto rectal (TR).
En 1989 Torp-Pedersen y cols. introducen la biopsia de próstata ecodirigida como técnica diagnóstica en el cáncer de
próstata y aparecen los primeros estudios que demostraban la superioridad de la biopsia ecodirigida frente a la digitodirigida, ya que aumentaba la sensibilidad y facilitaba
la punción de las zonas sospechosas. Sin embargo, no fue
sino hasta 1991 cuando la sola elevación del antígeno prostático fue considerada como indicación para toma de biopsia.4 Por esta razón; el tacto rectal anormal, el antígeno prostático mayor a 4 ng/mL, y la imagen por ecografía
sospechosa son indicaciones para toma de biopsia. Más
tarde y con el fin de encontrar aquellos tumores clínicamente silentes, surgió el método de la biopsia en doble sextan-
te, base u origen de casi todas las nuevas modalidades de
muestreo prostático.
La biopsia establece el diagnóstico de cáncer de próstata y evalúa el grado del tumor, que traduce su agresividad.
Éste se determina por el patólogo al evaluar el patrón microscópico de las células cancerígenas de la próstata. El
sistema más común para establecer el grado del tumor es
la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado principal al patrón más común y uno secundario al segundo patrón más común en la biopsia prostática. Este grado va del
1 (el menos agresivo) al 5 (el más agresivo) basado en la
alteración del patrón de diferenciación arquitectónica del tumor y su suma establece el puntaje de Gleason.
Una excepción a esta regla es cuando el patrón más alto
en la biopsia no es el patrón más predominante. Ante esta
situación el puntaje de Gleason se obtiene combinando el
grado del patrón más predominante con el grado más alto
identificado en la biopsia. Así, pues, el puntaje de Gleason
se expresa, por ejemplo, 3 + 4 donde 3 es el patrón más
común y 4 el segundo patrón más común o el más alto identificado en el cilindro de la biopsia. Dado que el valor de
Gleason va de 1 a 5, los puntajes de Gleason o la “suma”
del Gleason pueden ir desde 1+1 hasta 5+5, o de 2 a 10.5-7
Los puntajes 2 a 4 son poco comunes y generalmente identificados en especímenes productos de autopsia por lo que
la mayor parte de los tumores se detectan en el rango de
puntaje de Gleason de 5 a 10.8
La tríada de tacto rectal, antígeno prostático específico y
biopsia de próstata dirigida por ecografía se utiliza en la detección temprana del cáncer de próstata. La combinación de
tacto rectal y antígeno prostático específico en suero es la
prueba de primera línea más útil para evaluar el riesgo de
que se presente un cáncer de próstata en un individuo. No
se recomienda la ecografía transrectal como prueba de detección sistemática de primera línea a causa de su bajo valor
predictivo en el cáncer de próstata temprano y el alto costo
del examen. El tacto rectal es un examen que sólo tiene buena reproducibilidad en manos de examinadores experimentados, éste sólo conduce a la detección de 56% de los pacientes con cáncer de próstata, mejorando el valor predictivo
positivo con el uso del antígeno prostático especifico.9
El antígeno prostático específico es una proteína producida por las células prostáticas y en los hombres puede ser
medido en la sangre. El incremento del antígeno prostático
se identifica en pacientes con cáncer de próstata, sin embargo, no es específico de esta patología. Actualmente, un
antígeno prostático elevado es la razón más común por la
que se detecta el cáncer de próstata.
El objetivo de la estadificación del cáncer es determinar
la extensión de la enfermedad con tanta precisión como sea
posible para evaluar el pronóstico y guiar las recomendaciones terapéuticas. La extensión local de la enfermedad
determinada mediante el tacto rectal, el nivel del antígeno
prostático en suero y el grado del tumor se correlacionan
directamente con la extensión anatomopatológica de la enfermedad.
El tratamiento expectante es casi exclusivo del cáncer
de próstata, consiste en la premisa de que algunos pacien-
Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
75
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
tes no se beneficiarían de la terapia definitiva, observando
al paciente hasta que aparezca enfermedad metastásica
que requiera tratamiento paliativo.
Tradicionalmente, el tratamiento diferido se reservaba
para pacientes con una expectativa menor de diez años y
cáncer de próstata de bajo grado (puntuación Gleason 2 a
5). Sin embargo, está siendo considerada en pacientes jóvenes con tumores pequeños de grado bajo o intermedio
para evitar o demorar un tratamiento que podría no ser inmediatamente necesario.
El esquema de vigilancia expectante incluye revisión
periódica del paciente y antígeno prostático específico seriado y/o biopsias seriadas para evaluar progresión en el
grado del tumor. Se utiliza en pacientes con tumores de bajo
riesgo con expectativa de vida corta o con volumen tumoral
mínimo. Ante incremento del antígeno prostático, progresión
de la enfermedad al tacto rectal o BTR seriadas y expectativa de vida suficiente, se ofrecerá terapia curativa.10,11
Se cuenta con varias opciones terapéuticas para el cáncer de próstata, dependiendo del estadio en el que se encuentre, dentro de ellas está la braquiterapia, la cual se
proporciona a pacientes con cáncer prostático localizado
de riesgo bajo e intermedio. Se ha estimado una supervivencia libre de progresión a cinco y siete años de 85 y
80% respectivamente.12 La radioterapia externa está reservada para pacientes con enfermedad localmente avanzada sin evidencia de enfermedad sistémica, los resultados
de la radioterapia corregidos según la extensión anatómica de la enfermedad y otros factores pronósticos son comparables con los de la prostatectomía radical. El tratamiento de supresión androgénica puede ser apropiado en
pacientes mayores o con comorbilidades importantes que
impiden un tratamiento curativo, o en pacientes que no
desean un tratamiento curativo.
La prostatectomía radical es el primer tratamiento utilizado para el cáncer de próstata, esta se realiza desde hace
más de 100 años. (Kuchler, 1866; Young 1905).13 Es un procedimiento quirúrgico en donde la totalidad de la glándula
prostática y las vesículas seminales mas el ámpula del conducto deferente son resecados. Ésta se puede llevar a cabo
de forma abierta por abordaje suprapúbico o perineal, así
como laparoscópica y laparoscópica asistida con Robot. Se
puede realizar linfadenectomía pélvica, sin embargo, esto
dependerá de la afección ganglionar o de riesgo alto.
Uno de los mayores problemas en el tratamiento del cáncer de próstata es predecir con exactitud el estadio patológico
tumoral para elegir la opción terapéutica más adecuada. Para
intentar solucionar este problema se han elaborado diversos
algoritmos utilizando parámetros preoperatorios. Usando el
antígeno prostático específico preoperatorio, el estadio clínico
y la puntuación de Gleason obtenida con las biopsias prostáticas, el grado de infraestadiaje es muy elevado. En un intento
de mejorar la predicción del estadio patológico previo al tratamiento, en los últimos años se han realizado estudios en los
que se utiliza la información contenida en las biopsias de próstata, como el número de biopsias positivas para el tumor, el
porcentaje de tumor en el total de las biopsias y la invasión
perineural en los cilindros de las biopsias.
Se ha observado una relación pronostica entre la cantidad o proporción de cilindros positivos para tumor y la enfermedad órgano confinada. Ravery y cols. describen el valor
del porcentaje de biopsias positivas como complemento a
la presencia de cáncer en el tejido periprostático en la predicción de la enfermedad extracapsular y la recurrencia biológica.14 Wills y cols., en un estudio realizado con 113 pacientes, concluyeron que el número de cilindros prostáticos
afectados y el grado de Gleason son las variables que mejor predicen el estadio tumoral.15 El antígeno prostático específico y la bilateralidad sólo mejoran la predicción en dos
pequeños subgrupos de pacientes. Para Ogawa y cols., el
número de biopsias positivas para el cáncer es altamente
predictivo de extensión extraprostática en un modelo que
incorpora el antígeno prostático específico, el estadio clínico y el grado de Gleason, éstos identifican el número de
biopsias positivas y el antígeno prostático especifico sérico
como factores predictivos independientes de enfermedad
órgano confinada.16,17 Sebo y cols., en un estudio realizado
en 207 enfermos, concluyen que el porcentaje de biopsias
positivas para tumor y el porcentaje de tumor en las biopsias son los factores que mejor predicen el estadio patológico y el volumen tumoral post quirúrgico, junto al antígeno
prostático especifico preoperatorio y al grado de Gleason.18,19
Kurolwa y cols., en mayo de 2010 llevaron a cabo un
estudio retrospectivo a ocho años que incluyó a 1,629 hombres con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata sometidos a prostatectomía radical a quienes se les realizó
biopsia transrectal. Tras el análisis univariado y multivariado, identificaron que aquellos pacientes diagnosticados
mediante biopsia con Gleason 5-6 (545), tenían concordancia histopatológica con el estadiaje posquirúrgico en 61.5%,
siendo subestadificados 38.5%, pacientes con Gleason 7
(3+4) (602), coincidían 65%, sub estadificando el 21.3%, y
sobre estadificando el 13.8%, aquellos con Gleason 7 (4+3)
(257), coincidían 62.3%, subestadificando 7.4% y sobreestadificando 30.4%, y por último los pacientes con Gleason
8-10 (225), coincidían 55.1%, subestadificando 0% y sobre
estadificando 44.9%, concluyendo que sólo 62% de las biopsias realizadas coincidían de forma exacta con el resultado
histopatológico final de la prostatectomía radical.20
Arrabal-Polo y cols., en 2010 llevaron a cabo un estudio
retrospectivo a nueve años que incluyó a 128 hombres con
diagnóstico de adenocarcinoma de próstata sometidos a
prostatectomía radical a quienes se les realizó biopsia transrectal. En conjunto existió relación entre el Gleason biópsico y posprostatectomía radical en 81 casos (63.3%) y no
relación en 47 casos (36.7%) (subestadificados en 26.56%,
sobreestadificados 7.81%, ausencia neoplasia 2.34%).21
San Francisco y cols., en 2003 publicaron en The Journal of Urology un estudio retrospectivo que incluyó a 311
pacientes y encontraron que 67% tenía Gleason idéntico
en biopsia y prostatectomía, observaron, además, que 11%
(53) fueron sobreestadificados y 22% (102) subestadificados.22
En la descripción histológica de la muestra biópsica la
puntuación de Gleason juega un papel importante para decidir el posterior tratamiento a seguir si se pretende la elimi-
76
Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
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nación radical de la enfermedad, con base en la cual se
decidirá vigilancia expectante, radioterapia externa, braquiterapia, crioterapia o prostatectomía radical.23
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo,
transversal y observacional en el Servicio de Urología del
Hospital de Especialidades del Centro Medico Nacional La
Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante el
periodo comprendido del mes de diciembre del 2006 a diciembre del 2011, en el cual se incluyeron 266 pacientes
diagnosticados con cáncer de próstata a quienes se les realizó prostatectomía radical.
Se eliminaron 19 pacientes quienes no contaban con
expediente clínico completo.
Los casos incluidos fueron pacientes diagnosticados con
adenocarcinoma de próstata establecido mediante toma de
biopsia transrectal ecodirigida, se valoró la edad, el número de biopsias realizadas, el número de biopsias positivas
a adenocarcinoma de próstata, el Gleason de la biopsia
transrectal y el Gleason obtenido en la pieza quirúrgica.
Se clasificaron los casos de acuerdo con el diagnóstico
histopatológico mediante la escala de Gleason, se realizó
la captura de las variables en la base de datos en el programa Excel. El análisis estadístico se realizó con paquete
SPSS 20 para Windows con índice de confianza de 95%
mediante el índice de concordancia de Kappa ponderado.
El estudio de concordancia genera el índice de Kappa, que
se divide en tramos de 0 a 1 y se interpretan como: pobre
(0.00 a 0.20), regular (0.21 a 0.40), buena (0.41 a 0.60), substancial (0.61 a 0.80) y casi perfecta o perfecta (0.81 a 1.00).
Cuadro 2. Promedio de biopsias transrectales realizadas por pacientes.
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
3
20
12.01
2,316
No. Biopsias Tomadas
N válido (según lista)
Cuadro 3. Promedio de biopsias positivas por pacientes.
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
1
15
4.95
3,270
Total cilindros positivos.
N válido (según lista)
5
5
49
188
RESULTADOS
Tras realizar la búsqueda en la base de datos de quirófano y archivo clínico del Hospital de Especialidades del
Centro Médico La Raza se obtuvieron 266 pacientes sometidos a prostatectomía radical diagnosticados mediante toma
de biopsia transrectal de próstata ecodirigida en el periodo
comprendido entre diciembre del 2006 a diciembre del 2011
de los cuales se eliminaron 19 por no contar con el expediente físico en el archivo clínico del hospital quedando en
la base de datos 247 pacientes.
La edad promedio de los pacientes estudiados fue de
63.5 años (Cuadro 1), el número promedio de biopsias realizadas por paciente fue de 12 cilindros, con un mínimo de
tres y un máximo de 20 (Cuadro 2), obteniendo un promedio de cilindros positivos a adenocarcinoma de próstata de
5, con mínimo de 1 y máximo de 15 cilindros (Cuadro 3).
Cuadro 1. Edad media de pacientes estudiados.
Edad
N válido (según lista)
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
48
77
63.50
5,913
Gleason 5
Gleason 6
Gleason 7
Gleason 8
No. 247 pacientes
Figura 1. Escala de Gleason BTR. Distribución de pacientes de
acuerdo con el diagnóstico histopatológico obtenido mediante
BTR.
La distribución de los casos de acuerdo con el diagnóstico histopatológico obtenido mediante la biopsia transrectal
fue la siguiente: 2.02% diagnosticados como Gleason 5,
76.1% Gleason 6, 19.83% Gleason 7, y 2.02% Gleason 8
(Figura 1). Observando diferencia con respecto a la distribución de acuerdo con el resultado histopatológico de la
pieza quirúrgica con 3.64% para Gleason 5, 46.5% Gleason 6,
38.05% Gleason 7, 2.83% Gleason 8, 6.88% Gleason 9 y
2.02% Gleason 10 (Figura 2).
El análisis estadístico se realizó mediante el índice de
concordancia de Kappa ponderado, tomando en cuenta que
el índice de Kappa presenta un valor de 1 cuando la concordancia observada es perfecta, y de 0 si la concordancia
es nula.
Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
77
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
Cuadro 5. Resultados de la concordancia score Gleason biopsia-prostatectomía radical.
9
5
Relación
17
Biopsia SG 5
Biopsia SG 6
Biopsia SG 7
Biopsia SG 8
Total
7
2
108
29
1
140
(40%)
(57.4%)
(59.2%)
(20%)
No Relación
3
80
20
4
107
(60%)
(42.6%)
(40.8%)
(80%)
Total
5
188
49
5
247
SG: Score Gleason.
Cuadro 6. Porcentaje promedio de pieza quirúrgica afectada por tumor.
115
94
Gleason 5
Gleason 8
Gleason 6
Gleason 9
Gleason 7
Gleason 10
No. 247 pacientes
Figura 2. Escala de Gleason pieza quirúrgica. Distribución de
pacientes de acuerdo al diagnostico histopatológico obtenido
de la pieza quirúrgica posterior a la prostatectomía radical.
El nivel de concordancia para el puntaje de Gleason de
los 247 casos estudiados mostró concordancia, subgraduación y sobregraduación, el análisis de concordancia por
separado de los grupos estudiados fue para pacientes
con Gleason 6, una concordancia de 57.4% demostrando un índice de Kappa ponderado de 0.57, subgraduación en 39.84% y sobregraduación en 2.65. Para pacientes
con Gleason 7, se observó una concordancia de 59.2%, demostrando un índice de Kappa ponderado de 0.59, subgraduación
de 24.5%, y sobregraduación de 16.3%; para los pacientes con
Gleason 8, se observo concordancia de 20%, encontrando sobregraduación en el 80% (Cuadros 4 y 5).
% pieza qx afectada
N válido (según lista)
Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
0
100
55,06
32,220
El porcentaje promedio de tumor encontrado en la pieza
quirúrgica de la prostatectomía radical fue de 55.06% (Cuadro 6).
DISCUSIÓN
Está ampliamente reportado que el grado histopatológico tumoral como factor pronóstico es de gran relevancia para
pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de próstata
y uno de los mayores problemas es predecir el estadio patológico tumoral para elegir la mejor opción terapéutica, una
graduación adecuada es de vital importancia, pues el puntaje de Gleason presenta una directa relación con invasión
capsular, de vesículas seminales y compromiso ganglionar
linfático, lo que permite junto con otras variables predecir
adecuadamente el compromiso biológico del tumor, trascendiendo como recurrencia local, metástasis a distancia y supervivencia.
Observamos que el mayor número de pacientes sometidos a prostatectomía radical en nuestro hospital son aque-
Cuadro 4. Concordancia entre el puntaje de Gleason entre la BTR y prostatectomía radical.
Tabla de contingencia GLEASON BTR * GLEASON PIEZA QX.
Gleason pieza QX
5
6
7
8
Gleason
BTR
5
6
7
8
Total
%
Recuento
%
Recuento
%
Recuento
%
Recuento
%
Recuento
2
40.0%
5
2,65%
1
2.0%
1
20.0%
9
3.6%
0
.0%
108
57,4%
7
14.3%
0
.0%
115
46.5%
2
40.0%
61
32,4%
29
59.2%
2
40.0%
94
38.05%
1
20.0%
3
1,6%
2
4.1%
1
20.0%
7
2.8%
Total
9
10
0
.0%
9
4,78%
8
16.3%
0
.0%
17
6.8%
0
.0%
2
1,06%
2
4.1%
1
20.0%
5
2.02%
5
100.0%
188
100,0%
49
100.0%
5
100.0%
247
100.0%
78
Paredes Solís CA y cols. Concordancia histopatológica de la biopsia transrectal de próstata
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
llos pacientes con resultado histopatológico de Gleason 6,
en un numero de 188, correspondiendo a 76.1%, coincidiendo con lo reportado en la literatura mundial.
Con este estudio observamos que en el Hospital de Especialidades del Centro Medico Nacional “La Raza” nuestros resultados demuestran concordancia entre el puntaje de
Gleason obtenido mediante biopsia transrectal ecodirigida y
el de la pieza de la prostatectomía radical en 57.4 y 59.2%
para Gleason 6 y 7, respectivamente, siendo en su mayoría en
estos grupos de pacientes donde nosotros indicamos el manejo quirúrgico, demostrando con ello de acuerdo con el índice de Kappa una buena concordancia diagnóstica. Cabe
señalar que nos encontramos por debajo de los parámetros
internacionales de acuerdo con las series reportadas por San
Francisco y cols., 67%; Arrabal-Polo y cols., 63.3%; Catalona y cols., 63%; Kurolwa y cols., 62%18,20-22,24 y nuestro estudio indica una concordancia global de 58.3%.
Considerar también que a nivel nacional no se ha realizado un estudio similar al nuestro y que a pesar de ser un
centro hospitalario de aprendizaje nuestros resultados arrojan parámetros aceptables, que de acuerdo con índice de
Kappa es una concordancia diagnóstica buena.
Esto implica que en lo subsecuente se debe insistir en la
perfección de la técnica en la toma de la biopsia transrectal
ecodirigida y en el análisis meticuloso tanto de los cilindros
obtenidos en la biopsia como de la pieza quirúrgica obtenida en la prostatectomía radical, con el fin de alcanzar los
estándares internacionales y mejorar nuestros resultados
respecto al impacto de la enfermedad.
Si bien en nuestro estudio tenemos un índice de concordancia Kappa buena, tanto en forma global como individualizada, la sub graduación es una de las dificultades observadas, mencionando la literatura como posibles causas de
error la obtención de muestras poco o no significativas para
un diagnostico correcto y otro elemento a considerar es la
correcta interpretación por parte del patólogo,20 existen trabajos que demuestran una mejor concordancia cuando la
graduación de la biopsia prostática y de la pieza quirúrgica
es realizada por un mismo patólogo.14
CONCLUSIÓN
El presente estudio demuestra que en el Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”, el
índice de concordancia diagnóstica en pacientes a quienes
se les diagnosticó adenocarcinoma de próstata mediante
biopsia transrectal dirigida por ultrasonido contra el resultado histopatológico final de la prostatectomía radical de
acuerdo con el índice Kappa se encuentra dentro de una
relación buena, siendo éstos menores a los de la literatura
mundial reportada.
Se corrobora también que el mayor porcentaje de concordancia de acuerdo con el Gleason entre biopsia y prostatectomía radical se produce en los tumores con diferenciación celular de acuerdo con Gleason en la escala 6-7, es
coincidente con lo reportado en la literatura mundial.
Cabe mencionar que no se han reportado estudios a nivel nacional donde reporten la relación diagnóstica que
existe en este grupo de pacientes, y tomando en cuenta que
nuestro hospital es un hospital de referencia nacional y un
centro de aprendizaje para médicos especialistas, contamos con resultados buenos en relación con otros centros
de atención a nivel mundial.
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Recibido: Febrero 14, 2013.
Aceptado: Mayo 24, 2013.
N
E XI C A
OM
GI
L,
. C OL
A.C
E
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
pp: 80-87
O
N AC I O N A
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
UR O L
IA
Sánchez Ruvalcaba IR y col. Pielonefritis enfisematosa
DE
G
80
Artículo
original
O
Pielonefritis enfisematosa. Una revisión de cinco años de los casos tratados
en el Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret del Centro Médico
Nacional La Raza
Itzel Rigel Sánchez Ruvalcaba,* Octavio Francisco Hernández Ordóñez**
RESUMEN
Objetivo: Conocer la frecuencia de la piolenefritis enfisematosa en nuestra unidad, así como el curso clínico,
factores de riesgo y pronóstico y el manejo otorgado a los pacientes con esta entidad durante el periodo de junio de
2006 a junio de 2011. Material y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional. Se
incluyó a pacientes con diagnóstico de pielonefritis enfisematosa ingresados en el Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional “La Raza”, del 1 de junio del 2006 al 30 de junio de 2011. Del expediente clínico se registró:
edad, sexo, comorbilidad, reporte de cultivo, tratamiento quirúrgico. Análisis estadístico: estadística descriptiva.
Resultados: Sesenta y cuatro individuos con una edad promedio de 51.7 año, del sexo femenino (78.10%). Con
respecto al riñón afectado se afecto el derecho (50%) e izquierdo (46.80%). Sólo se encontraron dos con afectación bilateral (3.10%). Cuarenta y seis de los sujetos tenían diabetes mellitus tipo 2 (71.80%). Se encontraron
19 con uropatía obstructiva. El microorganismo aislado más frecuentemente fue Escherichia coli en 63%. Se
clasificaron a los individuos según Huang y Tseng encontrando la mayoría en clase 3a (39%). Del manejo otorgado en nuestro centro hospitalario, se realizaron 47 nefrectomías de urgencia, diez drenajes abiertos del absceso y
cinco drenajes de forma percutánea. Un sujeto tuvo falla al tratamiento con drenaje percutáneo y requirió nefrectomía
posterior. Otro más se trató con colocación de catéter JJ con buena respuesta. La mayoría de los pacientes
tuvieron una evolución adecuada con el manejo otorgado, sólo teniendo dos defunciones. Conclusiones: El presente estudio nos revela que la gran mayoría respondieron bien al tratamiento otorgado. Es una serie grande de
casos, sin embargo hicieron falta algunos cultivos además que no contamos con algunos otros estudios que
aportarían más datos específicos; por otro lado, el seguimiento de los sujetos fue muy poco debido a que continúan
su manejo en otras unidades de segundo nivel de atención.
Palabras clave: Pielonefritis enfisematosa, nefrectomía, drenaje percutáneo, función renal.
ABSTRACT
Objective: To identify the frecuency of Emphysematous Pyelonephritis in our service and the characteristics of it´s
clinical evolution, risk factors, prognosis and treatment received by the patients with EP during a period from June
2006 to June 2011. Material and methods: It includes those patients with emphysematous pyelonephritis treated
at the Specialist Hospital National Medical Center “La Raza”, from June 1, 2006 to June 30, 2011. A total of 64
patients with a mean age of 51.7 years. Results: A total of 64 patients with a mean age of 51.7 years. The vast
majority of patients were female (78.10%) and the rest were male (21.90%). With respect to the affected kidney is
more or less in proportion to right (50%) and left (46.80%). We found only two patients with bilateral disease (3.10%).
Forty-six patients had type 2 diabetes mellitus (71.80%). There were 19 patients with obstructive uropathy. The
most frequent pathogen isolated was Escherichia coli by 63%. Patients were classified according to Huang and
Tseng finding the majority of them in class 3a (39). The management given in our hospital were 47 emergency
nephrectomies, 10 open drainages of the abscess and 5 percutaneous drainages. One patient had failure of the
treatment with percutaneous drainage and later required nephrectomy. Another one was treated with JJ catheter
placement with good response. Most patients had appropriate developments to the management that was given,
only having two deaths in patients who had poor prognostic factors on admission. Most stayed with adequate renal
function and management requiring only fifteen patients replacement of renal function immediately. Conclusions:
* Residente de 5o. año de Urología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”. ** Médico Adscrito del Servicio de Urología del Hospital
de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”.
Dirección para correspondencia: Dra. Itzel Rigel Sánchez Ruvalcaba
León Cavallo No. 14, Col. Vallejo. C.P. 07870. Gustavo A. Madero, D.F. Tel. 5517-6069.
Correo electrónico: [email protected]
Sánchez Ruvalcaba IR y col. Pielonefritis enfisematosa
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The present study reveals that most of the patients responded well to the treatment given, although the majority had
one class 3a or 3b Huang and Tseng. It’s a large number of cases, however we didn´t do some cultures and we did
not have some other studies that would provide more specific data, on the other hand, the follow up of the patients
was limited because they continued its handling in other units of seconds level of care.
Key words: Emphysematous pyelonephritis, nephrectomy, percutaneous drainage, renal function.
INTRODUCCIÓN
La pielonefritis enfisematosa es una infección severa con
formación de gas en el parénquima renal y sus tejidos adyacentes. Es resultado de una necrosis del parénquima y
sus áreas circundantes que da por resultado la formación
de gas en el mismo, sistemas colectores o el tejido perirrenal. Ocurre principalmente en personas diabéticas y ocasionalmente en personas no diabéticas con obstrucción de
la unidad pieloureteral del riñón correspondiente. Requiere una atención especial debido a que pone en riesgo la
vida del paciente y en ocasiones es difícil de identificar clínicamente. La causa principal de muerte en estos pacientes son complicaciones sépticas. Aunque los casos de pielonefritis enfisematosa han sido reportados en todo el
mundo, la mayor cantidad de estudios sobre esta patología han sido reportados en Asia. En cuanto a la etiología y
patogenia de esta enfermedad, la Escherichia coli continúa siendo el patógeno responsable más común. Varios
factores involucrados en la patogénesis de esta enfermedad se han sugerido. Entre ellos, los niveles altos de glucosa en los tejidos, la presencia de microorganismos formadores de gas, mala irrigación y oxigenación de los
tejidos, la inmunidad deficiente del paciente y obstrucción
del tracto urinario, facilitan el metabolismo de los microorganismos anaerobios ya mencionados. Los microorganismos anaerobios facultativos gramnegativos como la E. coli
son responsables de la producción de gas por la fermentación de la glucosa y lactato.
Este proceso da por resultado la formación de altos niveles de dióxido de carbono e hidrógeno que se acumulan
en el sitio de la inflamación. El examen patológico del riñón
revela formación de abscesos, focos de micro y macroinfartos, trombosis vascular, numerosos espacios llenos de gas
y áreas de necrosis rodeadas de células inflamatorias por
infarto séptico.
Clasificación
Existen tres clasificaciones de pielonefritis enfisematosa basadas en hallazgos radiográficos. Michaeli y cols.,1 en
1984 fueron los primeros en clasificar la pielonefritis enfisematosa en los hallazgos de una radiografía simple de abdomen y por pielografía intravenosa. Wan y cols.,2 en 1996
clasificó a 38 pacientes en dos grupos basándose en los
hallazgos tomográficos. Cuatro años más tarde, en 2000,
Huang y Tseng publicaron una clasificación diferente que
se basaba también en los hallazgos tomográficos, pero describiendo más detalladamente y con más subcategorías que
la clasificación previa (Cuadro 1).
Factores pronósticos
Varios factores de riesgo se han identificado y reportado en la literatura. En un meta-análisis realizado por Falagas y cols.3 identificaron siete estudios de cohorte donde
se dieron a conocer los factores de riesgo que afectan la
mortalidad. Sin embargo, los factores con los cuales sí se
encontró aumento en la mortalidad de forma significativa
fueron: Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, alteraciones de la conciencia, incremento en la creatinina sérica,
así como la presencia de trombocitopenia o enfermedad bi-
Cuadro 1. Clasificaciones de la pielonefritis enfisematosa.
Clasificación
Estudio Radiológico en el que se apoya
Clases y hallazgos
Michaeli, et al.
Radiografía simple y pielografía intravenosa
I. Gas en parénquima renal o tejido perirrenal.
II. Gas en riñón y sus alrededores.
III. Extensión del gas a través de la fascia de Gerota o enfermedad bilateral.
Wan, et al.
Tomografía computada
I. Necrosis renal con presencia de gas pero no fluido.
II. Gas en parénquima renal asociado con fluido en el parénquima, espacio
perinéfrico o sistemas colectores.
Huang y Tseng
Tomografía computada
1. Gas en el sistema colector únicamente.
2. Gas en parénquima únicamente.
3A. Extensión del gas en el espacio perirrenal.
3B. Extensión del gas al espacio pararrenal.
4. Afección en riñón único o enfermedad bilateral.
Sánchez Ruvalcaba IR y col. Pielonefritis enfisematosa
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lateral. También el manejo médico con antibióticos como
monoterapia se asoció a un incremento en la mortalidad significativa cuando se compara con manejo intervencionista
como el drenaje de absceso de forma percutánea o el drenaje abierto o la nefrectomía combinados con antibióticos.
Presentación
La mayoría de los pacientes con esta patología se encuentran entre la 4a. o 5a. década de la vida. Los síntomas
más frecuentes de presentación son aquéllos de la pielonefritis como disuria, fiebre, escalofríos, náusea, vómito y
dolor en flanco. Otras manifestaciones clínicas incluyen insuficiencia renal aguda, trastornos ácido-base, hiperglicemia, trombocitopenia y trastornos de la conciencia. La progresión rápida a choque séptico puede ocurrir o puede ser
la forma de presentación de pacientes con pielonefritis enfisematosa severa.
Los avances en los catéteres hizo posible el manejo percutáneo como opción de tratamiento en pielonefritis enfisematosa, lo cual fue demostrado por primera vez por Hudson
y cols.4 Series de casos subsecuentes mostraron la eficacia del manejo percutáneo junto con el manejo antibiótico
lo cual redujo de manera considerable la mortalidad. El drenaje percutáneo ayuda a la preservación de la función renal en aproximadamente 70% de los casos. El drenaje percutáneo debe realizarse en pacientes que tengan áreas
localizadas de gas y que el riñón afectado mantenga una
buena función.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se encontró un registro total de 97 pacientes atendidos
en el periodo del primero de junio de 2006 al 30 de junio de
2011. De éstos sólo se encontraron 64 expedientes en el
archivo clínico del hospital, por lo que se excluyeron 33
pacientes de la muestra.
Diagnóstico
RESULTADOS
La pielonefritis enfisematosa es un diagnóstico radiológico, ya que los datos clínicos y de laboratorio únicamente
nos indican sepsis de origen renal. Una radiografía simple
de abdomen nos revela una sombra de gas con distribución anormal lo que nos hará sospechar en el diagnóstico. Sin embargo, es necesario realizar un estudio de ultrasonido o una tomografía computada para confirmar el
mismo. Se prefiere la tomografía computada, ya que nos
revelará con exactitud la distribución del gas y la destrucción del parénquima renal. La radiografía simple de abdomen y el ultrasonido son precisos únicamente en 65 y 69%
de los casos, respectivamente, por lo cual es necesaria la
realización de la tomografía computada para su diagnóstico preciso y su tratamiento.
Tratamiento
En primera instancia se deben proveer maniobras básicas de reanimación como soluciones intravenosas, corrección de desequilibrio ácido-base, oxígeno suplementario,
así como control de la glicemia. Es importante mantener una
presión sistólica mayor de 100 mmHg, ya sea con soluciones o con medicamentos inotrópicos en caso necesario. Las
bacterias gramnegativas continúan siendo los organismos
causales más comunes, por lo que el régimen de antibióticos inicial se puede realizar con aminoglucósidos, inhibidores de beta lactamasa, cefalosporinas o quinolonas. La
combinación de un aminoglucósido con cualquiera de los
otros grupos puede ser un buen manejo inicial. Una vez que
el cultivo está disponible, se pueden cambiar los antibióticos de acuerdo con el microorganismo aislado y su sensibilidad. El tratamiento aceptado hasta finales de los años
80 fue la nefrectomía de urgencia y/o drenaje abierto del
absceso además de manejo antibiótico, lo cual reportaba
una mortalidad de 40 a 50%. Algunos de los autores sugirieron la nefrectomía temprana y manejo antibiótico para
reducir la mortalidad y acortar el periodo de recuperación.
La edad promedio fue de 51.7 años (Figura 1), siendo
más frecuente esta entidad en pacientes entre la 5a. y 6a.
décadas de vida. La gran mayoría fueron del sexo femenino (78.10%) y el resto del sexo masculino (21.90%) (Figura
2). Con respecto al riñón afectado se encuentra más o menos en la misma proporción para derecho (50%) y para izquierdo (46.80%) (Figura 3). Sólo se encontraron dos individuos con afectación bilateral (3.10%). No encontramos
ningún paciente monorreno con esta entidad. Cuarenta y
seis de los sujetos de estudio tenían diabetes mellitus tipo
2 (71.80%) y 18 no tenían la enfermedad (28.20%). Se encontraron otras enfermedades concomitantes en el grupo:
hipertensión arterial sistémica en 23, insuficiencia renal crónica en seis pacientes, tres con asma, una con antecedente
de cáncer mamario y otro paciente con hepatitis C y cirrosis
70 o más
61-70 años
51-60 años
41-50 años
31-40 años
20.30 años
0
Figura 1. Edad.
5
10
15
20
Número de pacientes
25
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83
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Masculino
21.90
9.80%
63%
15.68%
11.70%
Femenino
78.10%
Figura 2. Sexo.
3.20%
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabillis
Candida albicans
Figura 4. Microorganismo aislado.
46.80%
40
30
20
10
0
0-7 días
50%
7-21 días
21-30 días
Más de 30 días
Número de pacientes
Izquierdo
Derecho
Ambos
Figura 5. Tiempo transcurrido entre inicio de los síntomas y el
diagnóstico y manejo adecuados.
Figura 3. Lado afectado.
hepática. Se encontraron 19 individuos con uropatía obstructiva, 14 de los cuales tenían lito en pelvis renal, uno con
un lito ureteral, una presentó una estenosis de la unión pieloureteral derecha y otro con una estenosis ureteral de tercio superior. Se encontraron, además, dos con litiasis coraliforme del lado afectado.
De los 64 pacientes 13 no contaban con urocultivo o cultivo de secreción disponible ni en el expediente físico como
en el electrónico. Los microorganismos aislados más frecuente fueron Escherichia coli en 63%, seguido de Proteus
mirabilis en 15.68%, Klebsiella pneumoniae 11.70%, y Candida albicans en 9.80% de los pacientes (Figura 4).
En su totalidad contaban con estudio tomográfico, con
lo cual se logró clasificar a cada sujeto según Huang y
Tseng. Sólo 11 recibieron un diagnóstico y tratamiento
adecuado antes de una semana de iniciados los síntomas, en su gran mayoría tardaron más de 30 días en recibir un diagnóstico y tratamiento adecuado. El que más
tardó en recibir un diagnóstico y manejo adecuado se
reportó hasta de un año en nuestro estudio (Figura 5).
El manejo previo que recibieron en sus Hospitales Generales de Zona en su mayoría fueron tratados como
infecciones de vías urinarias con antibióticos y analgésicos (59.3%) (Figura 6). En el caso de tres sujetos (4.6%),
ya habían sido sometidos a drenaje abierto del absceso
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12
3.12%
2
1.56%
34.30%
21.87%
3
9
38
39.06%
Antibióticos
Antibióticos + analgésicos
Sólo analgésicos
Drenaje abierto del absceso
Ninguno
I
II
IIIa
IIIb
IV
Figura 7. Calsificación según Huang y Tseng.
Figura 6. Manejo previo.
10
en esas unidades, sin embargo, requirieron nefrectomía
posterior en nuestra unidad por mala respuesta al tratamiento previo.
En cuanto a los signos y síntomas clínicos que reportan
a su ingreso, encontramos como los más frecuentes la fiebre (76%), dolor en región lumbar (64%) o dolor en flanco
(17.1%), náusea y vómito (36%), alteraciones de la conciencia (14%), estado de choque sólo en 1.5%, insuficiencia renal aguda en 14% y pacientes con insuficiencia renal crónica agudizada en 9.3%. Los parámetros de laboratorio
alterados que encontramos con mayor frecuencia fueron la
hiperglicemia mayor de 200mg/dL en 43.70% de los pacientes, leucocitosis (76.50%), leucocituria (78%), macrohematuria (86%). Los niveles de creatinina se observaron menores de 2.5 mg/dL al ingreso en 78% y sólo encontrando una
elevación mayor de 2.5 mg/dL en 22%. La trombocitopenia
se observó en diez pacientes (15.60%).
En cuanto a la clasificación tomográfica por Huang y
Tseng, se encontró de la forma siguiente: un paciente de
clase 1 (1.56%), 14 en clase 2 (21.87%), 25 en clase 3 a
(39.06%), 22 en clase 3 b (34.30%), y dos en clase 4 (3.12%)
(Figura 7).
Del manejo otorgado en nuestro centro hospitalario
se realizaron 47 nefrectomías de urgencia, diez drenajes abiertos del absceso y cinco drenajes de forma percutánea de la colección (Figura 8). Hubo un individuo
al que se le colocó el drenaje percutáneo sin buena respuesta, por lo que ameritó nefrectomía posterior. Aquel
que se presentó en clase 1 de Huang y Tseng se trató
con colocación de catéter JJ y antibióticos con buena
respuesta. No se trató a ningún paciente con antibióticos únicamente.
0
5
2
47
Sólo antibióticos
Drenaje percutáneo + antibióticos
Nefrectomía de urgencia
Drenaje abierto del absceso
Drenaje percutáneo fallido seguido de nefrectomía
Figura 8. Manejo otorgado en HECMN La Raza.
De los reportes de histopatología de las nefrectomías
realizadas, se encontró lo siguiente: pielonefritis aguda y
crónica en 48 pacientes, pielonefritis xantogranulomatosa
en 18, nefroesclerosis y angioesclerosis en nueve, quistes
renales simples en tres y dos con reporte de candidiasis
con formación de abscesos intersticiales, paniculitis septal
y lobular fibrosa inespecífica.
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En cuanto a la función renal posterior al tratamiento, se
midió sólo con niveles de creatinina séricos encontrando
un nivel menor de 2 mg/dL en 73.4% de los sujetos. Diez
de los pacientes requirieron de manejo con hemodiálisis
(15.6%), entre ellos los que cursaban ya con insuficiencia
renal crónica y cinco pacientes fueron tratados de forma
posterior con diálisis peritoneal.
Sólo se reportaron dos defunciones (3.12%) entre los
casos ya comentados debido a choque séptico. Estos dos
pacientes fueron sometidos a nefrectomía de urgencia, sin
embargo, fallecieron posterior a ésta en el Servicio de Terapia Intensiva. Ambos se presentaron en clase 3b de
Huang y Tseng además de presentar trombocitopenia y alteraciones de la conciencia a su ingreso. Ninguno de estos
dos pacientes presentaban hipotensión o estado de choque a su ingreso.
Cuadro 3. Causa de la uropatía obstructiva.
Causa de la uropatía
Número de pacientes
Lito piélico
Lito ureteral
Estenosis de la unión pieloureteral
Estenosis ureteral
Lito coraliforme
14
1
1
1
2
Cuadro 4. Función renal posterior al tratamiento.
Función renal posterior
Número de Pacientes
Adecuada o Suficiente
Requirió manejo con hemodiálsis
Requirió manejo con diálisis peritoneal
47
10
5
Porcentaje
73.43
15.60
7.81
DISCUSIÓN
Huang y Tseng en el 2000 informaron de una serie de 48
casos de pielonefritis enfiesematosa, en nuestra revisión
encontramos 64 individuos con esta patología.5
Por lo que se refiere a la edad, en nuestra serie predominó entre la 5a. y 6a. décadas de la vida similar a lo reportado por otros autores.4,5
Para el diagnóstico radiológico se utilizó la tomografía
computada en todos los casos y se clasificaron en la clase
3a (39%) y 3b (34%) de acuerdo con la clasificación de
Huang y Tseng, lo que ameritó en la mayoría de los casos
que fueran sometidos a nefrectomía de urgencia (Figura
8). A diferencia de lo sugerido por estos autores quienes
aún aplican el manejo conservador en la clase 2 y 3a.
Por tratarse de un centro de concentración de atención
médica de tercer nivel, habitualmente los pacientes se refieren del Hospital General de zona en forma tardía, lo que representa un retraso en la atención quirúrgica y presentan un
cuadro clínico grave, lo que condiciona que se decida una
conducta quirúrgica severa durante la cirugía de urgencia.
Cuadro 2. Datos clínicos y de laboratorio en la presentación inicial.
Variable
Datos clínicos
Fiebre
Dolor en flanco o lumbar
Nausea y/o vómito
Alteraciones de la conciencia
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica agudizada
Estado de choque
Datos de laboratorio
Hiperglicemia mayor de 200 mg/dL
Leucocitosis
Leucocituria
Macrohematuria
Creatinina mayor de 2.5 mg/dL
Trombocitopenia
No. de pacientes
%
49
52
23
9
9
6
1
76.5
81.2
36
14
14
9.3
1.5
28
49
50
9
14
10
43.7
76.5
78.1
14
21.9
15.6
Hubo individuos a quienes les demoraron varios meses
en el diagnóstico y por consecuencia en recibir un tratamiento oportuno (Figura 5), el caso más extremo tardó un año,
aproximadamente.
En 10% de nuestra serie se estableció tratamiento mediante drenaje percutáneo y antibióticos, todos evolucionaron favorablemente al tratamiento, uno se reportó con mala
respuesta, lo que ameritó nefrectomía posterior lo que difiere a lo publicado en la literatura médica mundial en donde
se han reportado hasta 80% de buena respuesta con el
manejo conservador.5,6
No existió predominancia anatómica por un riñón al igual
de lo comunicado por otros autores.5,7
En cuanto al género en esta serie predominó en 70% en
las mujeres, a diferencia del estudio publicado por Kapoor7
en 2009 donde la mayoría eran varones.
Al igual que los otros estudios ya publicados en la literatura, el microorganismo etiológico más frecuentemente aislado fue Escherichia coli en 63%, sin embargo, encontramos un porcentaje más elevado de urocultivos con Candida
albicans (Figura 4).
De los pacientes que se manejaron previamente en unidades de segundo nivel, la mayoría sólo recibieron manejo
conservador con antibióticos y analgésicos. Es importante
mencionar que aunque la mayoría de los individuos tratados eran diabéticos, menos de la mitad presentaban hiperglicemia mayor de 200 mg/dL a su ingreso (Cuadro 2). Y
como mencionamos, de los sujetos que presentaron uropatía obstructiva, la gran mayoría presentaban litiasis en pelvis renal del riñón afectado (Cuadro 3).
Aunque mencionamos que la mayoría de los enfermos
tratados tuvieron una función renal adecuada o suficiente
posterior al tratamiento (Cuadro 4), hizo falta mayor seguimiento de los mismos, ya que sólo contamos con un estudio de creatinina sérica posterior al manejo. Habría sido
mejor realizar más pruebas de funcionamiento renal para
estadificar el grado de enfermedad renal crónica con el
que ya contaban o que contaron después de la nefrectomía, sin embargo, no se tiene tanto tiempo en seguimiento
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Cuadro 5. Reporte histopatológico.
Reporte
Pielonefritis aguda y crónica
Pielonefritis xantogranulomatosa
Nefroesclerosis + Angioesclerosis
Quistes renales simples
Candidiasis con formación de abscesos intersticiales
Número de pacientes
48
18
9
3
2
el diagnóstico es difícil y muchos tienen un retraso importante en el manejo adecuado. Si pudiéramos captar a
estos pacientes en estadios más tempranos como las clases 1 o 2 de Huang y Tseng y manejarlos sólo con drenaje percutáneo del absceso y del gas o incluso sólo con
colocación de un catéter JJ cuando el gas está solo en
sistemas colectores, tal vez no haríamos tantas nefrectomías y el paciente conservaría más tiempo la función del
riñón afectado.
CONCLUSIÓN
a estos sujetos en nuestra unidad, ya que la mayoría son
referidos a segundo nivel de atención para continuar su
seguimiento.
Las muertes que se presentaron en este periodo de tiempo por esta entidad solo fueron dos sin embargo como ya
mencioné eran pacientes con clase 3b de Huang y Tseng,5
que ingresaron con factores de mal pronóstico según estos autores como la trombocitopenia y alteraciones en el
estado de conciencia. Éstos, a pesar de que se les realizó
la nefrectomía de urgencia, no pudieron estabilizarse y presentaron posteriormente estado de choque y sepsis que
fueron el motivo de la defunción. Los individuos con clase
4 tuvieron una buena evolución, ya que aunque la afección fue bilateral, pudieron ser manejados de forma conservadora, ya que ninguno presentó gran destrucción del
parénquima renal y respondieron bien al manejo.
Los reportes de patología más frecuentes de aquellos
enfermos sometidos a nefrectomía se presentan en varios
de ellos con una o varias de estas características en el mismo tejido estudiado (Cuadro 3). Nuestro estudio maneja una
muestra grande de 64 pacientes, pero la serie con más pacientes fue la publicada por Huang Tseng en 2000 con 48
de éstos. Sin embargo, nuestro estudio carece de información que otros estudios publicados en la literatura han proporcionado, como es el análisis de gases del riñón afectado, la medición de hemoglobina glucosilada o un
hemocultivo para comparar el microorganismo aislado en
sangre y en orina o pus.
Como ya se mencionó anteriormente faltaron algunos
urocultivos, ya que no se cuenta con un control adecuado
de éstos cuando, por ejemplo, son enviados en la madrugada al Hospital de Infectología o se pierde el resultado a
consecuencia del mal manejo de expedientes.
A nivel nacional se encuentran pocos estudios sobre este
tema y la serie más grande publicada a nivel nacional corresponde al Dr. Moreno8 del Hospital Juárez de México
con una serie de 20 sujetos. Por lo que nuestra investigación sería un estudio importante para publicar.
Finalmente, cabe mencionar que la mayoría de nuestros
pacientes tuvieron una evolución adecuada con el manejo
que se les otorgó, sólo teniendo dos defunciones en aquéllos que presentaron factores de mal pronóstico a su ingreso. La mayoría permaneció con función renal suficiente y
sólo 15 requirieron manejo sustitutivo de la función renal de
forma inmediata.
Actualmente falta trabajar más en la atención de la pielonefritis enfisematosa, ya que, como pudimos observar,
Se trata de una patología de importancia para nuestra
especialidad, ya que es difícil de diagnosticar hasta no contar con un estudio radiológico. El retraso en el diagnóstico y
el manejo oportuno ponen en peligro la vida del paciente
por incrementar el riesgo de sepsis y como consecuencia
la falla orgánica.
A pesar de que la gran mayoría ingresó con clases 3a o
3b y que se les realizó nefrectomía de urgencia, sólo hubo
dos defunciones y el resto tuvo buena evolución inmediata
posterior al tratamiento. Aunque la nefrectomía abierta, considerada por varios autores el tratamiento de elección de
hace más de dos décadas, en nuestro centro continúa siendo el estándar de oro y el tratamiento que tenemos a nuestro alcance. Sin embargo, se podrían realizar más drenajes
percutáneos si captáramos a los pacientes en clases más
tempranas.
Es importante la prevención a través de la educación
hacia médicos generales y otros especialistas de primer
contacto en cuanto a esta patología, ya que deben comprender que se trata de una patología grave y que se presenta en pacientes diabéticos mal controlados como muchos de los pacientes que existen en nuestra población y
que entre más temprano sea el diagnóstico tal vez menos
invasivo será el manejo y conservará por más tiempo la
función renal.
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Molina Polo López de Cárdenas D y cols. Mecanismos bioquímicos y patológicos del cáncer de próstata
Caso
clínico
O
Mecanismos bioquímicos y patológicos del cáncer de próstata con
diferenciación neuroendocrina. Actualización en el diagnóstico y tratamiento.
Caso clínico y revisión de la literatura
Dagoberto Molina Polo López de Cárdenas,* Alejandro Arce Alcázar,* Javier Baquera-Heredia,†
Priscila Rojas García,‡ José Rafael García Ortiz,§ José Luis Castillo Hernández||
RESUMEN
Las células neuroendocrinas están presentes en los acinos y conductos prostáticos en condiciones normales,
las cuales regulan crecimiento y secreción. Puede encontrarse células neuroendocrinas malignas en algunos
casos de cáncer de próstata. Las células neuroendocrinas pueden afectar a través de algunos polipéptidos a las
células blanco por transmisión neuroendocrina y paracrina transformándolas en hormonorrefractarias, debido a
la falta de receptor androgénico. La cromogranina A es el marcador tumoral más sensible y específico para este
tipo de cáncer. La diferenciación neuroendocrina está directamente asociada con la progresión tumoral y el comportamiento andrógeno resistente. No existe hasta el momento ningún tratamiento efectivo, por lo que se están
desarrollando nuevos protocolos de manejo. Existen alrededor de 200 casos reportados en la literatura universal.
Presentamos el caso de un paciente con obstrucción urinaria baja de cuatro años de evolución y determinación periódica de antígeno prostático específico, resultando éste siempre dentro de la normalidad, diagnosticándolo con cáncer de
próstata con diferenciación neuroendocrina en forma fortuita posterior a RTUP y estudio histopatológico.
Palabras clave. Cáncer de próstata, diferenciación neuroendocrina, cromogranina A, hormonorrefractariedad.
ABSTRACT
Neuroendocrine cells originally exist in the normal prostate acini and ducts, regulating growth and
secretion. Neuroendocrine cells could be found in few cases of prostatic cancer. Neuroendocrine
malignant cells, could affect target cells, across certain peptides by neuroendocrine and paracrine transmission
converting them in an androgen independent, due to the lack of androgen receptor. Chromogranin A, is consider a
specific neuroendocrine tumor marker. Neuroendocrine differentiation appears to be associated with tumor
progression and the androgen independent behavior. There is no successful therapy at this time, so that, there are
new therapeutic protocols developing. There are around 200 cases reported in universal literature. We present a
case of one patient with normal PSA for 4 years and periodic PSA measurement with normal results, getting fortuity
diagnosis of neuroendocrine prostatic cancer, after TURP and histopatology protocol.
Key words: Prostatic cancer, neuroendocrine differentiation, cromogranin A, hormone non dependence.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata continúa siendo la neoplasia maligna más frecuente en el hombre. Ha sobrepasado estadísticamente al cáncer de pulmón y al cáncer de colon y
recto. La incidencia del cáncer de próstata incrementa pro-
gresivamente de acuerdo con la edad. A partir de los 50
años de edad, 5% de los pacientes pueden desarrollarlo y
se incrementa en forma importante de acuerdo con la edad,
ya que a los 80 años de edad, el riesgo de presentar cáncer
de próstata oscila alrededor de 70%. En EUA, de acuerdo
con el último reporte epidemiológico, se diagnostican alre-
* Cirujano Urólogo miembro del Staff ABC Medical Center IAP. † Médico Patólogo miembro del Staff ABC Medical Center IAP. ‡ Médico Residente de CG, ABC
Medical Center IAP. § Jefe de Medicina Nuclear y PET, Depto. Radiología e Imagen, ABC Medical Center IAP. || Cardioanestesiólogo miembro del Staff ABC
Medical Center IAP.
Dirección para correspondencia: Dr. Dagoberto J. Molina Polo L.C.
Centro Médico ABC Campus Observatorio. Consultorio 46. Torre Sur. Calle Sur 136 No. 116, Col. Las Américas. C.P. 01120. Deleg. Álvaro Obregón. México,
D.F. Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Molina Polo López de Cárdenas D y cols. Mecanismos bioquímicos y patológicos del cáncer de próstata
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dedor de 210,000 casos nuevos de cáncer prostático por
año y mueren alrededor de 30,000 pacientes por año a causa de la enfermedad.1
En México el cáncer de próstata cobra alrededor de
31,000 muertes por año. Desafortunadamente en nuestro
país, 75% del cáncer de próstata se detecta en etapas avanzadas de la enfermedad, etapa en donde ya no es curable.
A pesar de su alta incidencia, existen muchos casos de
pacientes con cáncer de próstata que no presentan sintomatología clínica, razón por la cual, muchos pacientes son
diagnosticados tardíamente, dejando lejos la oportunidad
de resolución y curación total.
Los tumores malignos de la próstata se clasifican, de
acuerdo con su origen histológico, en:
• Epiteliales.
• Estromales y
• Secundarios o metastásicos.
El 90% del cáncer prostático corresponde a tumores epiteliales de tipo acinar y 10% restante difieren de la histología convencional y son considerados como variantes.2,3
El tratamiento con bloqueo androgénico mixto está establecido para el manejo de la enfermedad metastásica, la
recurrencia después de la prostatectomía radical o radioterapia, y como terapia neoadyuvante. Sin embargo, 18 a 36
meses después de una primera respuesta a la terapia antiandrogénica, la mayoría de los casos sufren una mutación
transformándose en cánceres hormonorresistentes u hormonorrefractarios, entrando así en una fase de la enfermedad más agresiva y con mal pronóstico.4
Dentro de los carcinomas epiteliales de la próstata, se
encuentra el cáncer con diferenciación neuroendocrina
(CAPNE), el cual es un tipo de cáncer poco frecuente y representa menos de 1% de las neoplasias prostáticas malignas.5 Existen tres tipos de tumores neuroendocrinos prostáticos:
• Tumor carcinoide o tumor neuroendocrino bien diferenciado.
• Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas o carcinoma neuroendocrino poco diferenciado y
• Adenocarcinoma prostático con diferenciación neuroendocrina focal.2,6
La mayoría de estas neoplasias se originan de un cáncer de próstata convencional. Algunas de ellas como efecto
secundario al bloqueo androgénico y/o a la producción de
algunos elementos como citocinas y factores de transcripción, que les proporcionan la capacidad de mutar y mostrarse, por ende, resistentes al bloqueo hormonal. Los carcinomas neuroendocrinos puros son neoplasias muy raras
y sólo se cuenta con informes aislados en la literatura.7
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 60 años de edad, hipertenso controlado, padece reflujo gastroesofágico secundario a her-
nia hiatal manejado de manera crónica con bloqueadores
de la bomba de protones.
Padecimiento actual de cuatro años de evolución, caracterizado por sintomatología urinaria obstructiva baja, titubeo
miccional, chorro urinario disminuido en fuerza y calibre,
orina a pausas, inversión del nictámero, polaquiuria, pujo y
tenesmo vesical.
Exploración física general sin alteraciones, tacto rectal
con glándula prostática sin nódulos, sin irregularidades, no
dolorosa, aumentada de volumen.
USG vesicoprostático observa próstata de 69 g, orina
residual 220 cc (51% de la capacidad total vesical), espesor de pared vesical de 6 mm.
El paciente de manera anual se practicaba antígeno prostático específico, como check up. El resultado del antígeno
osciló entre 0.9 y 1.6 ng/mL, registrando el último en noviembre de 2012, de 1.8 ng/mL.
Se realizó resección transuretral de próstata, el paciente
evolucionó satisfactoriamente, egresó a su domicilio a las
30 horas de la cirugía.
El estudio histopatológico reportó adenocarcinoma poco
diferenciado que infiltró extensamente tejido prostático, con
necrosis multifocal, invasión vascular y perineural. Patrón
acinar convencional y suma de Gleason 7 (4+3), asociado
a neoplasia intraepitelial de alto grado y neoplasia poco
diferenciada que en cortes convencionales observó componente urotelial de alto grado Gleason 5 y/o diferenciación neuroendocrina. Se realizó inmunohistoquímica
complementaria.
• Cromogranina: Positiva en componente poco diferenciado.
• Sinaptofisina: Positiva en componente poco diferenciado.
• Trombomodulina: Negativa. Compatible con componente neuroendocrino de carcinoma prostático asociado a
adenocarcinoma acinar convencional.
El carcinoma neuroendocrino representa alrededor de
90% del volumen tumoral total.
Se realizó gammagrama óseo, PET-CT y resonancia
magnética, se observaron lesiones múltiples con zonas de
actividad osteoneogénica incrementada en esqueleto axial
compatibles con lesiones óseas metastáticas.
Se interconsultó a oncología médica iniciando tratamiento con docetaxel y carboplatino , se observó disminución
del PSA de 1.8 ng/mL a 0.8 ng/mL en un periodo de 40
días. El paciente, hasta el momento, se encuentra asintomático, en buenas condiciones generales, en tratamiento
y vigilancia estrecha.
Histopatología (Figura 1), gammagrama óseo (Figura 2),
PET-CT (Figura 3), resonancia magnética (Figura 4).
DISCUSIÓN
El caso del paciente aquí presentado sólo presentaba
síntomas urinarios compatibles con obstrucción baja y antígeno prostático específico dentro de parámetros normales,
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A
D
B
E
razón por la cual, se le practicó resección transuretral de
próstata, ya que no existía ningún dato que orientara a pensar en enfermedad maligna de la próstata.
El epitelio prostático normal contiene células basales y
un componente menor de células neuroendocrinas, cuya
función consiste en regular el crecimiento, diferenciación y
secreción de la glándula prostática.
Debido a que las células neuroendocrinas carecen de
receptor androgénico, éstas son hormono-independientes,
por lo tanto, la terapia hormonal empleada en el cáncer de
próstata avanzado, no elimina las células neuroendocrinas
malignas; en vez de eso, dichas células se enriquecen y
establecen rutas parácrinas para estimular la proliferación
de células cancerosas andrógeno independientes, invasión
y resistencia a la apoptosis.8
Las células neuroendocrinas normales son indistinguibles de las células neuroendocrinas malignas en las preparaciones convencionales de hematoxilina y eosina para
microscopía de luz, sólo pueden ser identificadas por tinción de inmunohistoquímica para marcadores neuroendócrinos.9
C
Figura 1. Adenocarcinoma poco diferenciado que infiltra extensamente tejido prostático, con necrosis multifocal, invasión vascular
y perineural. La neoplasia representa aprox. 50% de la superficie
tisular examinada. De ésta, 10% representa un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de la próstata con patrón acinar convencional y suma de Gleason 7 (4+3), asociado a neoplasia
intraepitelial de alto grado. El tumor restante es una neoplasia poco
diferenciada que en cortes convencionales podría representar
componente urotelial de alto grado, o bien, componente prostático
con patrón de Gleason 5 y/o diferenciación neuroendocrina. Se
realizó inmunohistoquímica complementaria Cromogranina: Positiva en componente poco diferenciado. Sinaptofisina: Positiva en
componente poco diferenciado. Trombomodulina: Negativa. Este
perfil es diagnóstico de componente neuroendocrino de carcinoma prostático asociado a adenocarcinoma acinar convencional.
El carcinoma neuroendocrino representa alrededor de 90% del
volumen tumoral total.
La cromogranina A es el marcador más comúnmente
usado, sensible y específico.2 Los niveles séricos de cromogranina A, se incrementan en pacientes con cáncer de
próstata y correlacionan con la estadificación tumoral y la
resistencia al tratamiento con bloqueo hormonal.
En pacientes con tumores hormonorrefractarios, los niveles séricos elevados de cromogranina A representan un
factor pronóstico muy importante.
Se ha observado que el tratamiento con bloqueo androgénico intermitente reduce significativamente los niveles de cromogranina A, comparado con el tratamiento continuo. De igual manera la cromogranina A es uno de los
genes que correlacionan fuertemente con la escala de
Gleason y la expresión de ésta puede predecir el resultado del tratamiento.
A diferencia de las células epiteliales secretoras, las células neuroendocrinas ya sean benignas o malignas no expresan receptor androgénico y por lo tanto no elevan el antígeno prostático específico. El mecanismo de la gestación
tumoral de células neuroendocrinas exclusivamente todavía es incierto. Una posibilidad contempla un evento de
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Figura 2. Estudio positivo para la presencia de lesiones múltiples con zonas de actividad osteoneogénica incrementada en
esqueleto axial (predominantemente columna vertebral) compatibles con lesiones óseas metastáticas. Zonas de actividad
osteoneogénica levemente incrementada que sugieren ser secundarias a procesos degenerativos locorregionales en múltiples
articulaciones de dudosa significancia clínica.
mutación y proliferación que conduce al desarrollo de tumores neuroendocrinos puros como el tumor carcinoide o
el carcinoma de células pequeñas.10
En un pequeño porcentaje de los casos de cáncer de
próstata, el receptor androgénico presenta una mutación y
se convierte en una oncoproteína dentro de las células epiteliales prostáticas.11,12 Con base en lo anterior, asumimos
B
A
que la terapia con bloqueo androgénico funciona en los
pacientes con cáncer de próstata convencional, debido a
que el receptor androgénico es normalmente un promotor
de crecimiento; por lo tanto, la mutación de este receptor
condiciona el efecto contrario. La terapia con bloqueo hormonal produce disminución en la secreción de andromedinas y en consecuencia apoptosis. Los tumores de células
neuroendocrinas secretan una variedad de neuropéptidos y
citocinas, sustituyendo la función normal de las células estromales prostáticas, evitando la expresión del antígeno prostático específico, dificultando el diagnóstico y manejo oportuno en estos pacientes.13,14
Investigaciones recientes sugieren que los tumores de
células neuroendocrinas, secretan productos como serotonina, somatostatina y bombesina, los cuales también promueven el crecimiento, invasión y procesos metastásicos
en el cáncer de próstata. El bloqueo androgénico conduce
a la disminución la endopeptidasa neural 24.11 (metaloproteinasa zinc dependiente) y del antígeno prostático específico.15
El espectro de la diferenciación neuroendocrina en el cáncer de próstata incluye células neuroendocrinas esparcidas
entre las células neoplásicas prostáticas convencionales y
grupos de células neuroendocrinas con o sin componente
entremezclado de adenocarcinoma convenciona.8
La diferenciación neuroendocrina puede ser uno de los
mecanismos que contribuyen a la proliferación independiente de andrógenos en el cáncer de próstata.9
Sin embargo, algunos autores consideran que pueden
originarse de novo, y proponen dos hipótesis sobre su histogénesis: una que postula que derivan de células neuroendocrinas normales que se encuentran en la próstata, y otra
que sugiere un modelo de células pluripotenciales5,16-18 (Figura 5).
La mayoría de los cánceres de próstata neuroendocrinos
muestran sobreexpresión significativa de los genes AURKA
C
Figura 3. Cambios por RTUP, mostrando el tejido prostático residual, concentración heterogénea del
radiofármaco en probable relación a actividad neoplásica. Lesiones blásticas en esqueleto axial y apendicular
con concentración del radiofármaco, en probable relación a depósito secundario de primario conocido.
Nódulos pulmonares bilaterales que no muestran concentración del radiofármaco, en probable relación a
depósito secundario. Imagen hipodensa en segmento 7 hepático que no presenta captación del radiofármaco,
de etiología por determinar.
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Figura 4. Lesiones blásticas en esqueleto axial y apendicular en relación con el primario prostático conocido.
B
A
Próstata
células pluripotenciales
Células epiteliales
normales
Células NE normales
CA-P (NE)
Hormonorrefractario
Andrógeno dependiente
Figura 5. Mecanismo de transmisión y conversión a células neuroendocrinas malignas, a partir de células prostáticas pluripotenciales.
y MYCN y 40% de estos tumores presentan copias extras de
estos genes. El gen AURKA produce Aurora A quinasa, que
desempeña un papel importante en el crecimiento celular, y
algunos estudios han sugerido que se trata de un oncogén.
La sobreproducción de la proteína producida por el gen AURKA se ha identificado en el cáncer de colon, páncreas,
mama, hígado, cabeza y cuello, entre otros.
Por otro lado, el gen MYCN codifica un factor de transcripción implicado en el desarrollo del sistema nervioso que
actúa activando otros genes. Las alteraciones en el gen
MYCN no se habían observado anteriormente en el cáncer
de próstata. Las mutaciones de los genes AURKA y MYCN
necesitan actuar juntas para estimular la aparición del cáncer.
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En un modelo experimental con animales de laboratorio,
un agente inhibidor de la aurora quinasa (PHA-739358)
actuó contra las células prostáticas neuroendocrinas y tuvo
una respuesta favorable en los modelos animales de cáncer de próstata neuroendocrino.
CONCLUSIÓN
El carcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina es una neoplasia poco frecuente, muy agresiva, que
no eleva el antígeno prostático específico, y que puede agravarse por el tratamiento con bloqueo androgénico continuo,
lo cual la convierte en una enfermedad maligna que puede
pasar desapercibida empeorando el pronóstico y el resultado del tratamiento.
Debemos permanecer atentos con objeto de integrar un
diagnóstico temprano en este tipo de patología maligna, ya
que el principal marcador para cáncer de próstata (antígeno prostático específico) no se manifiesta en estos casos.
Resulta de vital importancia contar con un estudio histopatológico y, en su caso, robustecerlo con inmunohistoquímica, para integrar un diagnóstico preciso y oportuno.
Es necesario reflexionar frente a esta neoplasia, en la
correcta selección del método de tratamiento quirúrgico ya
que aún con antígeno prostático específico aparentemente normal, prescindir de tejido para diagnóstico histopatológico, les quita a los pacientes la oportunidad de un diagnóstico de precisión oportuno, dejándolos a merced de la
enfermedad.
En el interés de encontrar un tratamiento efectivo contra
éste tipo de cáncer, se mantienen investigaciones a favor
de nuevas modalidades; por ejemplo, agonistas de somatostatina, serotonina y bombesina que por un mecanismo
de retroalimentación negativa pudieran suprimir la angiogénesis tumoral y la proliferación, promoviendo la apoptosis de las células neuroendocrinas malignas.
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Recibido: Febrero 15, 2013.
Aceptado: Mayo 3, 2013.
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N AC I O N A
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Arce-Alcázar A. y cols. Infarto renal secundario a síndrome antifosfolípido
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Caso clínico
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto
2013
Vol. XXVIII,
2 • Mayo-Agosto 2013
pp: 95-97
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Infarto renal secundario a síndrome antifosfolípido. Reporte de un caso
Alejandro Arce-Alcázar,* Dagoberto Molina Polo LC,* Carla R Moctezuma Velasco,** Lorena Pinedo
de la Torre*
RESUMEN
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una trombofilia adquirida, mediada inmunológicamente. Está caracterizado por trombosis arterial y venosa. El SAF es una entidad que forma parte de un estado generalmente
hipercoagulable en el que pueden ocurrir trombosis arteriales o venosas en múltiples territorios vasculares del
organismo, puede ocurrir involucro renal en 25% de los pacientes, éste se caracteriza por lesiones oclusivas
no inflamatorias de todos los tipos de vasos renales pudiendo afectar la arteria renal principal o cualquiera de
sus ramas, las arterias intraparenquimatosas, arteriolas y capilares glomerulares, así como la vena renal. El espectro
de manifestaciones incluye estenosis de la arteria renal y/o hipertensión maligna, infarto renal, trombosis de la vena
renal, microangiopatía renal así como proteinuria ligera y hasta síndrome nefrítico severo. El tratamiento para los pacientes con SAF es a base de anticoagulación oral de por vida alcanzando un INR de 3.
Palabras clave: Síndrome antifosfolípido, anticuerpos.
ABSTRACT
The antiphospholipid syndrome (APS) is an inmunologic acquired thrombophilia in association with arterial and
venous thromboembolism. The APS is a hypercoagulable state resulting in arterial or venous trombosis. The renal
involvement can occur in 25% of the patients. Manifestations of the antiphospholipid syndrome may result from
thrombosis occurring at any location within the renal vasculature, that is in the renal artery trunk or branches,
intraparenchymal arteries and arterioles, glomerular capillaries, and the renal veins. The spectrum of
manifestations includes renal artery stenosis and/or malignant hypertension, renal infarction, renal vein
thrombosis, thrombotic microangiopathy and nephritic syndrome. The APS patients require life-long oral
anticoagulation therapy with international normalized ratio (INR) of approximately 3.
Key words: Antiphospolipid syndrome, antibodies.
INTRODUCCIÓN
Los anticuerpos antifosfolípido son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos asociados con un estado de hipercoagulabilidad que pueden afectar con trombosis todos los
territorios vasculares. El riñón representa el mayor órgano
blanco del (SAF) con manifestaciones como trombosis o
estenosis de la arteria renal, infarto renal, hipertensión arterial, trombosis venosa y enfermedades glomerulares.
El tratamiento es a base de anticoagulación oral de por
vida alcanzando un INR de 2-3.1-4
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 45 años de edad que acudió al
Servicio de Urgencias con cuadro de 24 horas de evolu-
ción caracterizado por dolor lumbar derecho tipo cólico, intenso, irradiado a flanco y fosa ilíaca ipsilaterales, tenesmo
vesical y frecuencia urinaria, además de fiebre de hasta
39 ºC y escalofríos. El examen general de orina, así como
la biometría hemática y química sanguínea no mostraron alteración alguna. Se realizaron estudios radiológicos con los
siguientes hallazgos: Ultrasonografía renal (Figura 1): parénquima renal en el polo superior del riñón derecho heterogéneo, angiotomografía computada (Figura 2) : imagen
que persiste hipodensa en todas las fases localizada en el
polo superior del riñón bien delimitada, de morfología triangular con base cortical, centellografía renal (función tubular
MAG 3-99mTc) (Figura 3): zona focal de ausencia funcional en el polo superior del riñón derecho.
Se solicitó interconsulta al Servicio de Hematología. Los
anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-
* Servicio de Urología. Centro Médico ABC Sta. Fe. México, D.F. ** Servicio de Radiología e Imagen. Centro Médico ABC Sta. Fe. México, D.F.
Dirección para correspondencia: Dr. Alejandro Arce-Alcázar.
Centro Médico ABC Sta. Fe. Av. Carlos Graef Fernández No. 154 Consultorio 307, Col. Tlaxala Sta. Fe, México, D.F., C.P. 05300 Deleg. Cuajimalpa de Morelos.
Tel.: 1664-7110, Fax: 1664-7116. Correo electrónico: [email protected]
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Arce-Alcázar A. y cols. Infarto renal secundario a síndrome antifosfolípido
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organismo, puede ocurrir involucro renal en 25% de los pacientes, éste se caracteriza por lesiones oclusivas no inflamatorias de todos los tipos de vasos renales, pudiendo incluso afectar la arteria renal principal.1-4 Es posible observar
proteinuria ligera y hasta síndrome nefrítico severo.
El diagnóstico del infarto renal puede complicarse, ante
un paciente que se presenta con dolor abdominal al utilizar
de manera inicial la tomografía simple o el ultrasonido. Sin
embargo, la adición de material de contraste endovenoso a
la tomografía es el método diagnóstico de elección donde
los hallazgos son variables, dependiendo de la etiología del
infarto.5
Figura 1. USG renal. Imagen de ultrasonido donde se muestra el
riñón derecho en un corte longitudinal, con morfología y
ecogenicidad heterogéneo en el polo superior. Con la aplicación
del modo Doppler color no se identifican alteraciones en la
vascularidad renal.
cuerpos antibeta 2 glicoproteína 1 fueron positivos. El paciente fue manejado con enoxiparina a dosis de 40 mg subcutáneos cada 12 horas durante cuatro días y posteriormente con
warfarina llevando el INR entre 2-3, asimismo, se administraron antibióticos de amplio espectro y analgésicos.
El paciente evolucionó satisfactoriamente presentando
mejoría del cuadro clínico, por lo que fue egresado una vez
que los niveles de anticoagulación fueron satisfactorios.
DISCUSIÓN
El síndrome antifosfolípido es una tromboûlia adquirida,
mediada inmunológicamente, está caracterizado por trombosis arterial y venosa en presencia de al menos un tipo de
autoanticuerpo conocido como anticuerpo antifosfolípido. El
SAF es una entidad que forma parte de un estado generalmente hipercoagulable en el que pueden ocurrir trombosis
arteriales o venosas en múltiples territorios vasculares del
A
B
Figura 3. Centellografía renal (función tubular MAG 3-99mTc) en
donde se observa zona focal de ausencia funcional en el polo
superior del riñón derecho.
Figura 2. Angiotomografía renal.
Corte en plano axial (A) y coronal (B)
de tomografía computada abdominal
con medio de contraste endovenoso
y reconstrucción en plano coronal
que muestra una imagen hipodensa,
de morfología triangular en el polo
superior del riñón derecho compatible con infarto.
Arce-Alcázar A. y cols. Infarto renal secundario a síndrome antifosfolípido
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
La clave diagnóstica, en el estudio tomográfico, en el caso
de un infarto focal es la localización de una zona bien delimitada con pobre o nulo reforzamiento tras la administración de medio de contraste acompañada de un halo de reforzamiento sutil. Este último es un signo confiable de infarto
subagudo. La forma que toma dicha zona por lo general es
triangular, con vértice hacia el hilio.6
En infartos globales no se identifica reforzamiento ni tampoco excreción. Estos casos están relacionados, en su
mayoría, con alguna causa traumática como avulsión de la
arteria renal.7
Es posible utilizar otros métodos de imagen como la resonancia magnética en donde se observan imágenes con
baja intensidad tanto en T1 como en T2. Ultrasonográficamente los hallazgos son poco específicos, en medicina nuclear se observan las áreas de fotogenia en infartos agudos. La angiografía convencional aunque poco
utilizada, confirma la afectación vascular. Los principales diagnósticos diferenciales por imagen son pielonefritis, vasculitis y trauma renal.8
El tratamiento es a base de anticoagulación oral de por
vida alcanzando un INR de 2-3.2-4
CONCLUSIÓN
El infarto renal debe ser considerado en los diagnósticos diferenciales de los pacientes con cólico nefrítico una
vez que otras causas han sido excluidas, en algunos casos
los estudios de laboratorios pueden ser de ayuda y la tomografía computada con medio de contraste intravenoso es
esencial para realizar el diagnóstico. En estos pacientes el
SAF debe ser excluido.
ABREVIATURAS
SAF: Síndrome antifosfolípido.
INR: International Normalized Ratio.
USG: Ultrasonografía.
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Recibido: Enero 29, 2013.
Aceptado: Febrero 8, 2013.
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Caso clínico
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Tumor de células transicionales en un adolescente.
Presentación de caso y revisión de la literatura
David Vázquez Arroyo,* Pablo Venegas Ocampo,** Alejandro Padilla Rubio,** José Montes Alvarado**
RESUMEN
Los tumores vesicales tienen incidencia máxima al final de la sexta década de vida (67-70 a.) y se manifiestan con
mayor frecuencia en varones (2.7/1), por lo que su aparición en los primeros años de vida es extraordinaria; siendo
principalmente de lesiones superficiales de comportamiento benigno. Exponemos el caso de un adolescente de
17 años de edad con un tumor urotelial vesical, así como la revisión de la literatura pertinente. Hasta 1969 los
tumores de origen urotelial en pacientes pediátricos y adolescentes eran extraños. Actualmente los tumores
uroteliales deben sospecharse en niños y adolescentes con hematuria macroscópica asintomática sin evidencia
de trauma o infección, dado que la sintomatología reportada es hematuria macroscópica 80%. Luego de la resección transuretral del tumor vesical no hay evidencia que sustente la necesidad de quimioterapia intravesical, dado
el bajo grado de diferenciación histológica y la poca recurrencia; tampoco se recomiendan las biopsias aleatorias
y sólo se deben realizar en lesiones multifocales.
Palabras clave: Tumor vesical en adolescente, Ca de células transicionales en adolescentes, hematuria en adolescentes.
ABSTRACT
Bladder tumors have a high incidence at the end of the sixth decade of life (67-70 yr.) and occur most often in men
(2.7/1), so its appearance in the early years of life is extraordinary; being mainly benign superficial lesions. We
report the case of a 17 year old with a bladder urothelial tumor and review of the literature. Until 1969 home urothelial
tumors in pediatric and adolescent patients were weird. Today urothelial tumors should be suspected in children
and adolescents with asymptomatic gross hematuria without evidence of trauma or infection, since the main symptom
reported is gross hematuria in 80% of the cases. After transurethral resection of bladder tumor there is no evidence
to support the need for intravesical chemotherapy, given the low degree of histological differentiation and low
recurrence, nor random biopsies are recommended and should only be done in multifocal lesions.
Key words: Bladder tumor in teenager, transitional cell Ca in adolescents, hematuria in teenage.
INTRODUCCIÓN
Los tumores vesicales tienen incidencia máxima al final
de la sexta década de vida (67-70 a.) y se manifiestan con
mayor frecuencia en varones (2.7/1), por lo que su aparición en los primeros años de vida es extraordinaria; sin
embargo, en la generalidad de los casos en que se presentan corresponden a tumores sarcomatosos. La incidencia
estimada del carcinoma transicional de vejiga en personas
menores de 40 años es menor a 1% de la totalidad de casos; tal es así que si consideramos exclusivamente aqué-
llos de estirpe epitelial indicaríamos poco más de cien casos diagnosticados desde 1950,1,2 siendo principalmente de
lesiones superficiales de comportamiento benigno,3-5 y principalmente en varones (cociente hombre/mujer de 5/1 a 7/
1). Su etiología aún no ha sido aclarada.4
A pesar de tratarse de un diagnóstico infrecuente
debe considerarse ante una hematuria asintomática
persistente en niños mayores y adolescentes, dado que
la hematuria en este grupo de edad es ocasionada frecuentemente por patologías renales, procesos infecciosos del tracto urinario o litiasis, trauma y, en raras oca-
* Residente del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” ISSSTE. ** Médicos adscritos al Servicio de Urología del Hospital Santa Bárbara de la Universidad
Autónoma de Querétaro.
Correspondencia: Dr. David Vázquez Arroyo.
Av. Universidad No. 1321 interior residencia médica depto. 313, Col. Florida, C.P. 01030, Deleg. Álvaro Obregón. Correo electrónico: [email protected]
Vázquez Arroyo D y cols. Tumor de células transicionales en un adolescente
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
siones, puede ser la presentación inicial de neoplasias
del tracto urinario.
En esta ocasión expone el caso de un adolescente de
17 años de edad con un tumor urotelial vesical, así como la
revisión de la literatura pertinente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Masculino de 17 años de edad con antecedente de un
episodio de hematuria macroscópica total con coágulos
amorfos seis meses atrás, negando otra sintomatología agregada, manejado por facultativo con diagnóstico de infección
de vías urinarias con antibioticoterapia no especificada, con
remisión total del cuadro, cursando éste lapso asintomático, posteriormente inicia con nuevo cuadro de hematuria
macroscópica de mismas características, agregándose al
cuadro estranguria, disuria, y dolor suprapúbico difuso, realizando protocolo de hematuria con ultrasonido vesical y
renal, con reporte de imagen hiperecoica arborecente en
techo y fondo vesical de 4 x 2 cm que reforzó con el uso de
Doppler color, en tomografía abdomino pélvica se identificó
en techo y fondo vesical lesión papilar hiperdensa en fase
simple que reforzó con la administración en la fase contrastada 70 unidades Hounsfield, con defecto de llenado en fase
de eliminación tardía, con mediciones de 3.81 x 2.81 cm
(Figura 1). En la cistoscopia se identificó una imagen arborecente papilar en techo y fondo vesical predomino izquierdo, la cual se reseca fronda en su totalidad y se realizan
cortes profundos (Figura 2). El reporte histopatológico fue
“neoplasia papilar de células transcisionales con bajo potencial de malignidad” (Figura 3). Sin datos de recidiva en
el ultrasonido de control a los tres meses.
DISCUSIÓN
Hasta 1969 los tumores de origen urotelial en pacientes
pediátricos y adolescentes eran extraños. En ese año, Mos-
Figura 2. Imagen cistoscópica de tumor vesical.
Figura 1. TAC abdominopélvica con evidencia de tumoración
vesical.
tofi identificó solamente 38 casos en menores de 20 años
entre los 10,000 registrados en la base de datos del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas.6 Posteriormente,
en una revisión bibliográfica hecha hasta 1996 habían sido
reportados cerca de 100 casos de carcinoma transicional
de vejiga en niños.7
Por otra parte, la etiología es debatida dado que una buena
parte de los factores de riesgo ampliamente identificados
en la génesis tumoral en adultos (tabaquismo, aminas aromáticas, colorantes, exposición ocupacional, radiación o
citotóxicos) no están presentes en estos casos. Además, se
ha observado una correlación entre los tumores uroteliales
y mutaciones en el gen P53, pero a diferencia de los adultos en los que esta mutación se observa en tumores altamente indiferenciados y agresivos, en los jóvenes puede
estar presente en tumores de bajo grado.8
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Vázquez Arroyo D y cols. Tumor de células transicionales en un adolescente
Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
recurrencia excepcional, Hoenig14 informa 2 a 5% en su
casuística de recidiva, mientras Fine4 reporta 13% de recurrencias en el seguimiento de los casos, todas de bajo
grado, resueltas con una nueva resección endoscópica.
Luego de la resección transuretral del tumor vesical no
hay evidencia que sustente la necesidad de quimioterapia
intravesical, dado el bajo grado de diferenciación histológica y la poca recurrencia; tampoco se recomiendan las biopsias aleatorias y sólo se deben realizar en lesiones multifocales.7 En cuanto al seguimiento de estos pacientes, varios
autores coinciden en que el ultrasonido vesical es el método de elección, pero sin que haya un consenso respecto a
los intervalos entre éstos y el lapso de seguimiento.
CONCLUSIÓN
Figura 3. Neoplasia papilar urotelial con bajo potencial de malignidad.
Actualmente los tumores uroteliales deben sospecharse
en niños y adolescentes con hematuria macroscópica asintomática sin evidencia de trauma o infección, dado que la
sintomatología reportada es hematuria macroscópica 80%,
síntomas irritativos urinarios bajos o infección urinaria recurrente 15% y hematuria microscópica 5%.3,9 En este caso,
el estudio de elección inicial es el ultrasonido de la vía
urinaria debido a su rápido acceso y bajo costo, así, la
lesión se identifica como una tumoración habitualmente
pediculada, con proyección intraluminal, de tamaño variable, generalmente única, con gran frecuencia en el piso
y trígono vesical.
Luego que se ha identificado una lesión por ultrasonografía se procede con una cistoscopia bajo anestesia con
plan terapéutico para la resección transuretral del tumor
vesical. Por otra parte, la citología urinaria presenta diversas limitaciones, de hecho la mayoría de los autores coincide en que generalmente las lesiones superficiales y de bajo
grado tienen poca descamación, por lo que no está indicada en el protocolo de hematuria en pacientes pediátricos.
En este sentido, el comportamiento biológico del tumor
en pacientes pediátricos difiere del observado en el adulto: en los pacientes adultos aproximadamente 25% son tumores de alto grado, y dos terceras partes se presentan inicialmente invadiendo el músculo;10,11 mientras que en la
población pediátrica se encuentran principalmente como lesiones solitarias, normalmente son de bajo grado de malignidad,12 y tienen buen pronóstico.12,13
Por otra parte, histológicamente la lesión está constituida por una proliferación de células uroteliales uniformes,
con núcleos homogéneos, sin atipias ni mitosis, sobre un
eje conectivo-vascular, conformando un aspecto macroscópico papilar. Por lo tanto, el pronóstico es excelente y la
Actualmente el incremento en el número de casos reportados en la literatura nos obliga a considerar a los tumores
vesicales dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes pediátricos con hematuria, más aún si consideramos las estirpes mesodérmicas. El fácil acceso al ultrasonido permite que este método diagnóstico sea el de
elección, tanto para el abordaje inicial como para el seguimiento. La sobrevida en pediatría para los tumores uroteliales es hasta el momento alta, ya sea por el diagnóstico
temprano con un tratamiento oportuno o por la biología tumoral con un bajo potencial maligno.
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Recibido: Febrero 11, 2013
Aceptado: Marzo 11, 2013.
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Historia y filosofía
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Fundación del Colegio Mexicano de Urología
Un hecho histórico que no podemos soslayar, los miembros del Colegio Mexicano de Urología Nacional, es la fundación de nuestro Colegio, que tuvo lugar hace 40 años, el
6 de enero de 1973.
¿QUIÉNES FUERON LOS FUNDADORES DEL COLEGIO?
El 6 de enero de 1973 hubo una reunión en el Restaurante “La Lorreine”, ubicado en la calle de San Luis Potosí, colonia Roma, a la que convocó el Dr. Federico Ortiz
Quezada, y a la cual acudieron los doctores Héctor Berea
Domínguez, Rafael Sandoval Parra, Moisés Chemelnik
Fleischner, Abraham Santacruz Romero, Héctor Solano
Muñoz, Emilio de la Peña Zayas, Carlos Talancón Zapata,
Rodolfo Gómez Rodríguez, Eduardo Castro y de la Parra,
Raúl Martínez Sánchez, Roberto Cos Soto, Carlos Pascual
Góngora, Fernando Gómez Orta, Raúl Romero Garibay y
Miguel Huerta Rosales; quienes, de común acuerdo, fundaron el Colegio Mexicano de Urología.
Como se puede apreciar, fueron urólogos del Hospital
de La Raza, del Centro Médico Nacional y de Guadalajara,
todos pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social.
El 29 de enero de 1974 se firmó el Acta Constitutiva ante
el Notario # 24, Lic. José Serrano Acevedo. En aquel entonces se estableció que el objeto del Colegio era de beneficio público, mediante el estímulo y el mantenimiento de
los niveles más altos de la educación, práctica e investigación urológica en México, sin propósitos lucrativos ni participación en proyectos publicitarios o políticos.
Con el tiempo, y de acuerdo con las circunstancias cambiantes de cada nueva administración y a los avances científicos y tecnológicos de la Ciencia y la Medicina y en particular de la Urología, y los requerimientos éticos y legales, el
objeto del Colegio se ha ampliado como queda constancia
en el artículo IV de sus actuales estatutos.
¿POR QUÉ SE FUNDÓ EL COLEGIO?
Para entender las circunstancias que motivaron la fundación del Colegio, debemos considerar las condiciones
existentes hace 40 años en nuestro país y en la Urología
Nacional.
En 1943 se promulgó la Ley del Seguro Social y se creó
el Instituto Mexicano del Seguro Social, cuyo primer Director General fue el Lic. Ignacio García Téllez.
Durante el periodo de 1940 a 1963 hubo una enorme
bonanza económica en México.
El gobierno tenía grandes proyectos en materia de salud
y, durante la Presidencia del General Manuel Ávila Camacho, existió un proyecto para crear grandes hospitales que
fueran modernos y con funcionamiento adecuado para responder a la necesidad social del cuidado de la salud. Dicho
proyecto recibió el nombre de Plan de Hospitales y en el
que se involucraron los mejores profesionistas de distintas
disciplinas: arquitectos, médicos, ingenieros, enfermeras,
trabajadoras sociales, dietistas y administradores para planear, organizar y ejecutar el Plan de Hospitales. Durante
los años de 1943 a 1944 fueron construidos, equipados y
puestos en servicio en la Ciudad de México, el Hospital Infantil, el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital de
Enfermedades de la Nutrición en el área vecina a donde se
planeaba edificar el Centro Médico.
El 22 de junio de 1945 se expidió un decreto por medio
del cual fueron adquiridos los terrenos para la construcción del Centro Médico y el 3 de septiembre del mismo
año se expidió la ley que creaba el Comité de Proyección
y Construcción del Centro Médico.
Durante su gestión el Presidente Manuel Ávila Camacho dio indicaciones al Dr. Gustavo Baz, Secretario de Salubridad y Asistencia, para que pusiera al tanto del Plan de
Hospitales al Lic. Ignacio García Téllez y que se diera origen a la construcción del primer hospital de IMSS, el Hospital de La Raza. El Hospital de La Raza, primer Hospital de
Tercer Nivel, inició sus labores el 14 de enero de 1956.
El Servicio de Urología del hoy Centro Médico La Raza
obtuvo el reconocimiento universitario para su programa de
residencia en 1962, cuando se graduó la primera generación de urólogos con crédito universitario, lo que representó el primer aval académico, para la especialidad de Urología que obtuvo el IMSS.
Después de la creación del Hospital de La Raza, y bajo
la dirección del arquitecto Enrique Yáñez, continuaron las
obras de Centro Médico hasta su conclusión durante el
Gobierno del Presidente Adolfo Ruiz Cortines, quien tenía
entonces como Secretario de Salubridad y Asistencia al Dr.
Ignacio Morones Prieto. Entre los médicos que participaron
como asesores del Centro Médico de 1954 a 1960, estuvieron el Dr. Mario Salazar Mayen, Horacio Salce, Antonio Ríos
Vargas, Jorge Ruiz Esparza y Manuel Barquín, todos médicos de la Secretaría de Salud, quienes planeaban cambiar
sus servicios al Centro Médico.
En 1960 pasó el Centro Médico por decreto a ser propiedad del Instituto Mexicano del Seguro Social.
El 11 de mayo de 1961, en el Centro Médico Nacional,
se pusieron en servicio los hospitales de Neumología y
Cirugía de Tórax, de Oncología, de Gineco-obstetricia, el
Laboratorio de Anatomía Patológica, la Escuela de Enfermería y la Farmacia Central.
Fue en el Hospital de Oncología donde comenzó a funcionar el primer Servicio de Urología del Centro Médico bajo
la jefatura del Dr. Rodolfo Gómez Rodríguez, quien había
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hecho su residencia en la Clínica Lahey de Boston, Massachusetts, y en la Universidad de Miami, en los Estados
Unidos de América.
Dos años más tarde, y en coincidencia con el 20 aniversario de la promulgación de la Ley del Seguro Social, el 15
de marzo de 1963 se inauguraron de manera oficial los
Servicios del Centro Médico Nacional, que incluyeron el
Hospital General. Éste se convirtió en “Hospital Insignia”
de la Seguridad Social.
La política de la Subdirección Médica del IMSS, al frente
de la cual estaba el Dr. Luis Méndez, fue contratar en el
Centro Médico “al personal más joven, mejor preparado y
capaz de ocupar los puestos clave para desarrollar en el
futuro verdaderas escuelas pioneras en cada especialidad”
y adquirir el equipo médico más actualizado y la tecnología
de punta, para brindar servicios de excelencia a la población derechohabiente.
El Dr. Federico Ortiz Quezada fue nombrado primer Jefe
del Servicio de Urología del Hospital General del Centro
Médico Nacional. Él realizó su residencia en Urología en el
Pabellón 5 del Hospital General de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y tuvo estudios de posgrado en el New
York Hospital en el Centro Médico de Cornell en Nueva York.
En el tiempo en el que el Dr. Ortiz estuvo en Nueva York, en
la ciudad de Boston ya se había efectuado, en 1954, el primer trasplante de riñón en el Hospital Peter Ben Brigham
por el Dr. Joseph Murray en gemelos idénticos: Richard y
Ronald Herrick. Richard estaba muriendo por enfermedad
renal y Ronald donó unos de sus riñones. El trasplante fue
exitoso, ya que ellos eran gemelos idénticos y, por lo tanto,
el riñón no fue rechazado.
El Dr. Ortiz durante su estancia en el New York Hospital
tuvo la oportunidad de presenciar el primer trasplante renal
en personas no relacionadas genéticamente y aprender no
sólo la técnica, sino todo lo relacionado con la inmunosupresión para evitar el rechazo del órgano.
Ya en México, a los 28 años, el Dr. Ortiz realizó el primer
trasplante renal de Iberoamérica el 22 de octubre de 1963.
El trasplante duró tres horas y fracción y su paciente Martha
Bejarano vivió sin problemas 25 años más.
A pesar del éxito, cuando el Dr. Ortiz, lleno de entusiasmo, presentó su experiencia de tres casos de trasplante renal ante los urólogos de la Sociedad Mexicana de Urología, la recepción fue recibida con indiferencia y frialdad. Días
más tarde el Dr. Rafael Sandoval, urólogo del CMN, presentó un trabajo original y novedoso, “Angiografía Renal en
la Pielonefritis Xantogranulomatosa” que fue recibido igualmente y criticado acremente. Posteriormente cuando el Dr.
Carlos Talancón Zapata, Jefe del Servicio de Urología de
La Raza, lanzó su candidatura para Presidente de la Sociedad, ésta fue rechazada.
Ante estas condiciones, sintiendo el rechazo y la animadversión hacia los médicos del IMSS en la Sociedad, el Dr.
Ortiz decidió formar una Asociación de Médicos Urólogos
del Seguro Social donde existiera respeto, promoción del
conocimiento; y por parte de los miembros, apoyo a la investigación , divulgación de los trabajos presentados, honestidad y enseñanza. Fue así como se fundó el Colegio
Mexicano de Urología, que tuvo como primer Presidente al
Dr. Federico Ortiz Quezada.
En el inicio, el Colegio fue blanco de campañas de desprestigio, particularmente ante los representantes de la industria farmacéutica, a fin de evitar su apoyo hacia las actividades académicas y científicas del Colegio, sin
embargo, y gracias a la participación de todos sus miembros y a cada uno de los Presidentes que han estado al
frente, el Colegio ha crecido en número de miembros e
importancia académica.
Su órgano de difusión, el Boletín del Colegio Mexicano
de Urología, inició su edición en 1975 y se ha mantenido
vigente hasta la fecha desde hace 38 años. Actualmente en
él se publican los artículos originales, los casos clínicos y
los trabajos de investigación que envían urólogos del Colegio y urólogos de distintas instituciones del sector salud de
toda la república y algunos del extranjero.
La página Web del Colegio, además de ser un vínculo
entre nuestros agremiados, nos mantiene informados de
todas las actividades del Colegio y posibilita la transmisión
por Internet de las Sesiones Mensuales de la Sección Centro del Colegio a toda la república.
En la actualidad el Colegio Mexicano de Urología Nacional, A.C. cuenta con 542 miembros distribuidos en diferentes zonas del país. Tiene una excelente historia de gestión, administración y entrega de cada uno de sus
presidentes que han hecho crecer a nuestro Colegio y que
han privilegiado a lo largo de los años cumplir con nuestras
obligaciones legales y fiscales y, sobre todo, de nuestro
prestigio académico y nuestra honestidad y pulcritud. Hoy
en día el Colegio tiene reconocimiento y vínculos con la
Asociación Americana de Urología (AUA), con la Confederación Americana de Urología (CAU), con la Asociación
Europea de Urología (EUA), así como con la Sociedad Internacional de Urología (SIU).
El Foro Latinoamericano de Médicos Residentes, promovido por el Colegio, ha permitido la participación en nuestros Congresos de Médicos Residentes de Colombia, Perú
y Argentina, actualmente existen relaciones fraternales con
otras Asociaciones hermanas de Costa Rica y Panamá. Los
profesores invitados a participar en nuestros Congresos,
vienen encantados, pues están conscientes del gran nivel
académico de los mismos.
Para finalizar, y a manera de homenaje conmemorativo,
enumero a los Presidentes que han contribuido a hacer de
nuestro Colegio un orgullo para la Urología Nacional y para
todos nosotros:
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Dr. Federico Ortiz Quezada.
Dr. Héctor Berea Domínguez.
Dr. Rodolfo Gómez Rodríguez.
Dr. Rafael Sandoval Parra.
Dr. Emilio de la Peña Zayas (†).
Dr. Abraham Moisés Santacruz Romero.
Dr. Fernando Gómez Orta.
Dr. Raúl Martínez Sánchez.
Dr. Marco Antonio Ugartechea Ontiveros (†).
Dr. Sergio Ureta Sánchez.
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Dr. José Antonio Muñoz Reyes.
Dr. Enrique Trejo González.
Dr. Eleazar Yánez Aguilar.
Dr. Roberto Vega Serrano.
Dr. Luis Rodríguez Gutiérrez.
Dr. Jorge Moreno Aranda.
Dr. Guillermo Rodríguez Carrizosa.
Dr. Luis Carlos Sánchez Martínez.
• Dr. Vicente García Pérez.
• Dr. Mario Alberto Martínez Romero.
Dr. Abraham M. Santacruz Romero
Miembro fundador del Colegio Mexicano de Urología.
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los autores
InstruccionesInstrucciones
para lospara
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El Boletín del Colegio Mexicano de Urología publica (en español o inglés) trabajos originales, artículos de revisión, reporte de casos clínicos y cartas al editor, relacionados con los aspectos clínicos,
epidemiológicos y básicos de la medicina.
Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para el Envío de Manuscritos a Revistas Biomédicas desarrollados por el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997; 336:
309-15).
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ha sido publicado (excepto en forma de resumen) y que no será
enviado a ninguna otra revista. Los manuscritos aceptados serán
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Lista de Verificación
Preparación de manuscritos
_ Envíe tres copias completas escritas a doble espacio con márgenes de 2.5 cm en papel tamaño carta (21.5 x 28 cm).
_ Presente el manuscrito iniciando cada componente en una página
separada: (1) Página del título, (2) Resúmenes, (3) Texto del artículo
(Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones), (4) Referencias, (5) Cuadros, (6) Leyendas de las figuras.
_ Anexe fotocopia a página completa de cada una de las figuras al
final de cada manuscrito.
_ Ponga el número de página en la esquina superior derecha de cada
página.
_ Cite referencias, cuadros y figuras consecutivamente y conforme
aparezcan en el texto.
_ Carta del Primer autor de transferencia de derechos a El Colegio
Mexicano de Urología, A.C. También deberá confirmar que tiene el
permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.
de se efectuó el trabajo (Nota: La autoría debe ser limitada a aquellos que contribuyeron sustancialmente al diseño del estudio, al análisis de los datos o a la redacción del manuscrito).
_ Abreviaturas. Ponga en orden alfabético las abreviaturas no convencionales utilizadas en el manuscrito.
_ Correspondencia. Incluya dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico del autor responsable.
2) Resúmenes
_ Límite: 200 palabras. Organícelo de acuerdo con: antecedentes,
métodos, resultados y conclusiones. Al elaborar el resumen, no utilice abreviaturas ni cite referencias.
_ En español e inglés.
_ Palabras clave: en español e inglés.
3) Texto
1) Página de Título
_ Título. Límite: 120 caracteres. No utilizar abreviaturas.
_ Título corto (para cornisas). Límite: 45 caracteres.
_ Autores. Incluya los primeros nombres de todos los autores, así
como el nombre y la localización del departamento o institución don-
_ Describa las guías éticas seguidas para los estudios realizados en
humanos o animales. Cite la aprobación de los comités institucionales de investigación y ética.
_ Describa los métodos estadísticos utilizados.
_ Identifique drogas y químicos utilizados por su nombre genérico.
Instrucciones para los autores
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Vol. XXVIII, 2 • Mayo-Agosto 2013
4) Referencias
6) Leyendas de las figuras
_ Cite las referencias de acuerdo con el orden de aparición en el texto,
utilizando números arábigos entre paréntesis. (ejemplo (2)).
Las comunicaciones personales y datos aún no publicados, cítelos
directamente en el texto. No los numere ni los incluya en la lista de
referencias.
_ Las abreviaturas de las publicaciones deben ser las oficiales y de
acuerdo a las utilizadas en el Index Medicus.
_ Artículo (ponga todos los autores), ejemplo:
Zeichner GI, Mohar BA, Ramírez UT. Epidemiología del cáncer de
mama en el Instituto Nacional de Cancerología (1989-1990). Rev
Inst Nal Cancerol (Mex) 1993; 39: 1825-1830.
_ Libro, ejemplo:
Sechzer JA. The role of animals in biomedical research. New York:
Academy of Sciences; 1983.
_ Artículo en libro, ejemplo:
Funess JB, Costa M. An overview of the enteric nervous system. In:
Funess JB, Costa M, eds. The enteric nervous system. Vol. 1. New
York: Churchill Livingstone; 1987: p. 1-5.
_ A doble espacio y numeradas de acuerdo con su orden de aparición.
_ Provea suficiente información para permitir la interpretación de la
figura sin necesidad de referirse al texto.
5) Cuadros
Editor: Dr. Abraham M. Santacruz Romero
Boletín del Colegio Mexicano de Urología
Montecito No.38,Piso 33, Oficina 32, Col. Nápoles C.P.03810, México, D.F.
Teléfono / Fax: (55) 9000-8053
Verónica Hernández
[email protected]
_ A doble espacio, cada uno en hoja separada.
_ Numerarlos de acuerdo con su orden de aparición en el texto.
_ El número y título del cuadro aparecen arriba del mismo y las notas
explicatorias abajo de éste.
7) Figuras
_ Envíe tres juegos de fotografías de alta calidad o generadas en impresora láser, cada juego en sobre separado. Deben tener dimensiones adecuadas para su publicación (tamaño postal).
_ Anexe un juego de fotocopias de las figuras con cada copia del manuscrito.
_ Identifique cada figura en el apellido del primer autor, número de la figura y
una flecha indicando la parte superior. Escriba estos datos sobre etiquetas
autoadheribles y péguelas después en la parte posterior de cada figura.
_ Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso escrito para publicación otorgado por
el paciente. De no ser posible contar con este permiso, una parte del
rostro de los pacientes deberá ser tapada sobre la fotografía.
Dirija todos los manuscritos a:
Transferencia de Derechos de Autor
Título del artículo: __________________________________________________________________
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Autor (es): _________________________________________________________________________
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Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente
publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en el Boletín del Colegio Mexicano de Urología, los derechos de autor serán transferidos a El Colegio Mexicano de Urología, A.C.
Nombre y firma de todos los autores:
Lugar y fecha: _____________________________________________________________________
Santo Domingo, R. D., 20 de Mayo 2013
Dr. Abraham M. Santacruz Romero
Editor
Boletín Colegio Mexicano de Urología,
Estimado Dr. Santacruz Romero,
Reciba un cordial saludo de parte de la Sociedad Dominicana de
Urología Inc.
El motivo de la presente es para agradecer el habernos enviado el 1er
y 2do número de su “Boletín del Colegio Mexicano de Urología” y
el haber considerarnos para participar con aportes en el mismo.
Estaremos complacidos de colaborar con tan excelente labor
contribuyendo al desarrollo médico científico y educativo.
A la vez aprovechar para solicitarles difundan nuestro próximo XIV
Congreso Centroamericano y del Caribe de Urología, VII
Congreso Internacional de Urología, que será realizado del 21 al
24 de noviembre en el Hotel Bárcelo Palace Deluxe, Punta Cana, a
todos los urólogos del país.
Atentamente