Download caso clínico 1reporte de caso clínico de paciente con síndrome de

Pág. 256 – 260
Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXX Nº 3 Julio – Septiembre. Año 2014
UCLA. Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto – Venezuela
CASO CLÍNICO
REPORTE DE CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON SÍNDROME DE MARFÁN Y
POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA PERIFÉRICA
1
* Luis E. García; * Andrea Ferrer; * Francelys Escalona; ** Pedro Estrada.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de Marfán. Tejido conectivo. Polineuropatía.
RESUMEN
El Síndrome de Marfán es un trastorno genético hereditario que afecta el tejido conectivo, generando
manifestaciones clínicas en distintos sistemas y órganos, como el esquelético, cardiovasuclar, ocular, piel,
pulmones, entre otros. La herencia es autosómica dominante con penetrancia casi completa, pero con
expresiones variables. En el presente trabajo se describen los hallazgos clínicos de un paciente, adolescente,
quien es referido a la consulta de Genética Médica del Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Es hijo de padres no consanguíneos, y no cuenta con historia familiar
refente a tal patología. Característicamente manifiesta alteraciones electromiográficas y de conducción nerviosa
en los miembros superiores e inferiores, respaldados a través de estudios específicos. Se discuten los hallazgos,
se revisa la literatura y se comparan las características de este paciente con respecto a la bibliografía señalada.
Se llega al diagnóstico de Síndrome de Marfán con Polineuropatía Sensitivo-Motora Periférica a través de los
hallazgos clínicos y paraclínicos.
CLINICAL CASE REPORT OF PATIENT WITH MARFAN SYNDROME AND SENSORYMOTOR PERIPHERAL POLYNEUROPATHY
KEY WORDS: Marfan syndrome. Connective tissue. Polyneuropathy.
ABSTRAC
Marfan syndrome is an inherited genetic disorder that affects connective tissue, causing clinical
manifestations in different organs and systems, including the skeletal, cardiovasuclar, eye, skin, lungs, among
others. Inheritance is autosomal dominant with almost complete penetrance but variable expressions. In this
paper the clinical findings of a patient, adolescent, who is referred to the consultation of Medical Genetics of
the Dean of Health Sciences at the University Centroccidental "Lisandro Alvarado" are described . He is the
son of non consanguineous parents and no family history with such pathology. Typically manifests
electromyographic alterations and nerve conduction in the upper and lower limb abnormalities, supported
through specific studies. The findings are discussed, the literature is reviewed and the characteristics of this
patient are compared with respect to the indicated literature. You get to the diagnosis of Marfan syndrome
with Sensory-Motor Peripheral polyneuropathy through clinical and laboratory findings.
* Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, UCLA. Barquisimeto, Venezuela.
** Unidad de Genética, Decanato de Ciencias de la Salud, UCLA.
Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXX Nº 3 Julio – Septiembre. Año 2014
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Marfán (SM) es un trastorno
genético autosómico dominante que afecta las fibras
elásticas del tejido conectivo, manifestándose en
aquellos sistemas u órganos que la contienen en
mayor concentración, tales como el cardiovascular,
esquelético, duramadre, ocular, piel, tegumentos y
pulmón1,2. En 1991, fue detectado el gen que
codifica la proteína implicada en esta patología, la
FBN1 y que conforma la base genética de la
enfermedad, y esto amplió el conocimiento global de
la misma y ayudó a la definición de otras
enfermedades del colágeno asociadas al Marfán,
algunas con mejor pronóstico que la misma
enfermedad y otras con un peor pronóstico, que
precisan diferentes consideraciones en su
seguimiento3. En este gen se han descrito más de 500
mutaciones y casi todas son únicas para un individuo
o familia afectada4, dando origen a un defecto
hereditario de la fibrilina, lo que ocasiona una
formación de fibras elásticas anormales, con la
consiguiente disfunción de los tejidos que la poseen5.
La incidencia ha sido descrita entre 1/3000 y
1/20000 habitantes2,6. El 70% a 85% de los casos de
Marfán clásico son hereditarios2. Se han informado
casos en todas las razas y grupos étnicos2,6,7. Las
características clínicas más importantes son: talla
superior a la media, malformaciones óseas como la
aracnodactilia, pectus carinatum o excavatum,
hiperextensibilidad de las articulaciones, genu
recurvatum, paladar ojival, pie plano, cifoescoliosis y
grasa subcutánea escasa. Pueden presentar
alteraciones oculares, como luxación del cristalino,
miopía intensa, desprendimiento de retina
espontáneo
e
iridodonesis.
Las alteraciones
cardiovasculares constituyen las manifestaciones más
graves y potencialmente letales de la enfermedad.
Otro hallazgo frecuente es la ectasia dural, que se
trata de un ensanchamiento del saco dural y del canal
espinal, a veces con afectación de las raíces
nerviosas, con una prevalencia en Marfán del 65-
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92%. Esto hace que un grupo de pacientes exhiban
alteraciones neuromusculares, como miopatía o
polineuropatía o ambos, y los signos de radiculopatía
lumbosacra, con síntomas que
están más
pronunciados en los pacientes de mayor edad8. Se
presenta un caso de un paciente de 11 años de edad,
con manifestaciones clínicas compatibles con el
Síndrome de Marfan, donde lo más resaltante es el
trastorno
neuromuscular
que
manifiesta,
evidenciado en estudios electromiográficos que serán
detallados posteriormente. Cabe resaltar que existen
pocos reportes científicos al respecto.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Una vez hecho el consentimiento informado,
autorizado por la representante, se procedió al
estudio del paciente masculino de 11 años de edad,
quien es referido a la consulta de Genética Médica de
la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
por presentar talla alta y dismorfias faciales.
Es producto de IV gesta, con embarazo simple a
término, no controlado; padre de 39 años, madre de
36 años, ambos sanos, niegan consanguinidad, sin
toxicomanías.
Actualmente
presenta
una
somatometría con talla de 1,76mts y peso de 49kg.
Signos Vitales con tensión arterial: 80/60mmHg,
frecuencia cardíaca: 73lpm y frecuencia respiratoria:
28rpm. Se realizó la evaluación del paciente; en la
tabla N˚1 se pueden apreciar los detalles y los
hallazgos. El paciente presenta al examen físico
signos de micrognatia, tórax asimétrico con pectus
excavatum, escoliosis clínica y aracnodactilia en
manos y pies. En la evaluación oftalmológica y de
ORL se diagnostica astigmatismo miópico y paresia
de cuerdas vocales. En estudios imagenológicos se
observa raíz aórtica dilatada e insuficiencia aórtica
leve. Y por último, el estudio de electromiografía de
miembros superiores e inferiores indica una
polineuropatía motora y sensitiva axonal y
desmielinizante de las cuatro extremidades.
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Tabla Nº 1. Hallazgos en el paciente
Alteraciones
Somatométricas y
Clínicas.
Somatometría: Talla: 1,76mts. Peso: 49Kg.
Clínica: Hipotensión Arterial (80/60mmHg). Tórax
asimétrico, Pectus excavatum. Escoliosis clínica, aracnodactilia
en ambos pies y manos. Hipermotilidad articular. Disfonía.
Alteraciones
Astigmatismo miópico. Neuropatía periférica de los nervios
Oftalmológicas y de ORL. laríngeos superior e inferior (recurrente) bilateral a predominio
del derecho.
Alteraciones
Cardiovasculares.
Ecocardiograma: Raíz aortica dilatada (36mm), unión
sinotubular morfológicamente anormal y asimétrica (24mm).
Rx de Tórax: Índice Cardiotorácico incrementado.
Alteraciones
electromiográficas y de
conducción nerviosa en
miembros superiores e
inferiores.
Conducción motora: nervio mediano izquierdo con
conducción lenta (52m/s). Nervio tibial anterior izquierdo con
velocidad de conducción lenta y amplitud baja.
Conducción sensitiva: nervio peroneo superficial izquierdo
con latencia distal prolongada.
Figura Nº 1
Presencia de pectum excavatum
Figura Nº 2
Tórax asimétrico,
escoliosis clínica,
micrognatia
Figura Nº 3
Aracnodactilia
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DISCUSIÓN
La EM es una de las enfermedades del colágeno
hereditarias más comunes, causada de forma
principal por una mutación heterocigota en el gen
que codifica la FBN1 (15q21.1)9, proteína que forma
la red de microfibrillas que sirve de armazón para el
depósito de elastina y el ensamblaje de las fibras
elásticas. La fibrilina1 mutante destruye el ensamblaje
de las microfibrillas normales, posiblemente, al
actuar con los productos del alelo normal2,3, 10.
Actualmente, se distinguen dos tipos de síndrome de
Marfán: el Tipo 1, debido a mutaciones en el gen que
determina la estructura de la fibrilina (gen FBN1), y
el Tipo 2, debido a mutaciones en los genes
TGFBR1 y TGFBR2 (factor de crecimiento tisular
beta receptor). Es imposible diferenciar desde el
punto de vista clínico, un tipo de otro. Sin embargo,
diferenciarlos es de gran importancia, ya que las
mutaciones en el gen TGFBR se acompañan de un
curso clínico más agresivo con presentación más
temprana de complicaciones vasculares como la
disección aórtica 11. Cualquiera de los dos se
transmite con un carácter autosómico dominante,
aunque se ha informado de casos esporádicos (19),
tal como el que presenta el paciente en cuestión,
puesto que ninguno de sus padres cursa con la
enfermedad, tratándose así de una mutación nueva.
En 1896 Antoine-Bernard-Jean Marfán describió
por primera vez esta entidad en una niña de 5 años
con varias anomalías esqueléticas12. Desde entonces
el conocimiento de la enfermedad se ha ampliado de
forma progresiva, con la descripción de afectaciones
oculares, esqueléticas, cardiovasculares, en el
pulmón, en la piel y en los tegumentos, que definen
la enfermedad3.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza sobre
bases predominantemente clínicas. El más reciente y
aceptado es el sistema de Ghent, el cual contempla 4
criterios clínicos y uno genético. El diagnóstico de
un caso índice se realiza al cumplir un criterio mayor
en al menos dos sistemas orgánicos con involucro de
un tercero13.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, las
alteraciones esqueléticas son las más frecuentes y
precoces de detectar y por ello son las que primero
establecen la sospecha de la enfermedad14.
Manifiestan principalmente una estatura por arriba
del percentil 95 y dolicostenomelia; otras
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características son: la escoliosis, el pectum excavatum
o carinatum, paladar ojival, laxitud ligamentaria
(aunque ocasionalmente hay extensión articular
limitada), aracnodactilia, protrusión acetabular y
facies características (dolicocefalia, hipoplasia malar,
enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebrales
antimongólicas)13. En el caso clínico que se está
presentando, el paciente muestra este sistema
comprometido, puesto que cuenta con criterios
mayores, como lo son el pectum excavatum que
requiere cirugía y escoliosis clínica, así como criterios
menores, tales como hipermotilidad articular y
dismorfias faciales.
Sin embargo, son los síntomas neuromusculares
expresados a través de la polineuropatía, lo que toma
real importancia en el caso expuesto, debido a los
pocos e infrecuentes reportes de dichas alteraciones
en este tipo de pacientes14. Es probable que la ectasia
dural que corresponde al 65-92% de los individuos
con Síndrome de Marfán sea la causante de estas
alteraciones neuromusculares, siendo las más
comunes: lumbalgia, cefalea, disminución de la
sensibilidad, dolor rectal y púbico, así como
debilidad muscular y deficiencia funcional leve11. En
un reciente estudio realizado se evaluó la
participación neuromuscular en 10 pacientes con
síndrome de Marfan a través de un cuestionario
estandarizado, la exploración física, estudio de
conducción nerviosa (NCS), electromiografía de
aguja (EMG), la ecografía muscular, la investigación
de laboratorio, y la biopsia muscular. Neuroimágenes
existentes fueron seleccionados para la ectasia dural y
quistes meníngeos espinales. Veinte controles sanos
con edades similares completaron el cuestionario.
Los resultados mostraron que varios síntomas
neuromusculares ocurren con más frecuencia en los
pacientes. Cuatro pacientes mayores reportaron
debilidad muscular, cinco pacientes tuvieron una
reducción de leve a moderada en el sentido de
vibración, y todos los pacientes de más edad
mencionaron deficiencias funcionales leves. NCS
mostró polineuropatía axonal en cuatro y EMG
cambios miopáticos y neurogénicos en todos los
pacientes. En conclusión, la mayoría de los pacientes
con síndrome de Marfan exhibieron síntomas
neuromusculares caracterizados como miopatía o
polineuropatía o ambos, y los signos de radiculopatía
lumbosacra, con síntomas que están más
pronunciados en los pacientes de mayor edad. Con
respecto al caso clínico presentado, los estudios
electromiográficos y de conducción nerviosa en
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miembros superiores e inferiores demuestran una
clara reducción de la velocidad de conducción y de la
amplitud de los impulsos; incluso llegando a
presentar neuropatía periférica de los nervios
laríngeos superior e inferior de forma bilateral,
significando un compromiso aún mayor que abarca
la conducción nerviosa fuera de la ya mencionada
polineuropatía sensitivo-motora periférica, lo que
condiciona paresia de las cuerdas vocales.
Finalmente, se puede declarar la existencia de pocos
estudios dedicados a describir y caracterizar este tipo
de alteraciones y aunque merece la corroboración,
estos resultados indican la necesidad de promover la
conciencia de la participación neuromuscular en esta
población15.
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