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SEPTIEMBRE 2009
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 457
Neumonía comunitaria por Staphylococcus aureus
sensible a meticilina y positivo para la leucocidina de
Panton-Valentine.
Caso descrito y
discutido por:
Mª Isabel Sánchez Romero
Servicio de Microbiología
Descripción
Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda
Majadahonda. Madrid
Mujer de 42 años, sin antecedentes
determinaciones sin interés. Se le practicó
médicos ni quirúrgicos de interés, que pre-
una TC de tórax que evidenció la afectación
senta un cuadro catarral con molestias
pulmonar parcheada bilateral con imágenes
Correo electrónico:
faríngeas y disfonía. A las 24 h se asocia fie-
nodulares cavitadas mal definidas. Ingresa
[email protected]
bre, tos con expectoración purulenta e
en UCI. Se pauta empíricamente levofloxaci-
importante afectación del estado general.
no y ceftriaxona. Se envía un esputo a
Inicia tratamiento con azitromicina. Al día
Microbiología para la realización de un Gram
siguiente comienza con hemoptisis y acude
urgente en el que se observan abundantes
al Servicio de Urgencias de nuestro hospi-
cocos grampositivos. Se pautan como trata-
tal. En la exploración inicial destaca disnea,
miento levofloxacino y linezolid. A las 24 h
taquipnea (>30 cpm), tiraje y una saturación
del ingreso hay deterioro respiratorio y se
de O2 basal del 79%. En la exploración física
inicia ventilación mecánica. Se realiza fibro-
Agradecimientos:
destacan roncus pulmonares bilaterales. En
broncoscopia y se envían muestras de aspi-
A la Dra. Ana Vindel, del Cen-
la radiografía de tórax (figura 1) se observa
rado bronquial y lavado broncoalveolar para
tro Nacional de Microbiología,
un infiltrado alveolar parcheado bilateral.
estudio microbiológico.
Instituto de Salud Carlos III, por
Analítica: leucocitos 2.700/mm3, resto de las
su inestimable colaboración
en la caracterización final de
la cepa.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Editado por:
Figura 1.- Radiografías de tórax.
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 457
1.
Septiembre 2009
pag 2
¿Cuál puede ser el agente causal y cómo se diagnostica?
Dentro de los microorganismos responsables de nódulos
cación bacteriana y se realizó una PCR múltiple para la detección del
múltiples en el espacio aéreo con consolidación, podemos pensar en
gen luk-PV que codifica la leucocidina, gen mec para detectar la resis-
aquellos patógenos causantes de bronconeumonía como Staphylococ-
tencia a oxacilina y gen sau para confirmación de S. aureus. También
cus aureus, bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa,
existen sistemas de detección del gen luk-PV utilizando PCR a tiempo
hongos (especies de Aspergillus) y menos frecuentemente en los
real. Un diagnóstico e identificación precoz de la presencia de la toxi-
microorganismos implicados en las neumonías atípicas y virales.
na es importante de cara a instaurar un tratamiento adecuado, ayudando en el manejo clínico del enfermo sobre todo en infecciones gra-
En pacientes jóvenes, sanos, con antecedentes de proceso
catarral, neumonía rápidamente progresiva, hemoptisis y leucopenia,
ves. En este caso la identificación final fue de S. aureus sensible a
meticilina (SASM) portador de LPV.
se debe contemplar S. aureus productor de leucocidina de PantonValentine (LPV) como agente etiológico y, ante la elevada mortalidad
Este patógeno está emergiendo como un serio problema a
del cuadro, asociar tratamiento frente a este patógeno hasta tener los
nivel mundial. Habitualmente causa infecciones de piel y partes blan-
resultados microbiológicos.
das, particularmente abscesos recurrentes, y en los últimos años
está aumentando su incidencia como responsable de neumonías
La identificación y pruebas de sensibilidad de este microor-
necrotizantes en pacientes inmunocompetentes, con alta mortalidad.
ganismo se llevaron a cabo con un método automatizado de identifi-
2.
¿Qué factores de riesgo podrían favorecer la adquisición de este proceso infeccioso?
Son casos que aparecen sobre todo en adultos jóvenes
na. Su efecto proinflamatorio y su potente actividad lítica respecto a los
inmunocompetentes precedidos de un síndrome gripal. Un paso esen-
granulocitos atraídos, visto "in vitro", podría participar en la creación de
cial en el establecimiento de la infección es la adhesión de S. aureus
la hemorragia masiva, la necrosis del parénquima pulmonar y la ulce-
al epitelio respiratorio, porque S. aureus no se adhiere al epitelio nor-
ración necrótica extensiva de la mucosa traqueobronquial vista en
mal sino al que está dañado. Cuando se produce una infección viral,
estos pacientes.
hay una descamación de las células ciliadas y secretoras, permitiendo
la adhesión de este microorganismo a las células epiteliales basales.
Por otro lado, se ha descrito la transmisión entre pacientes
Estudios "in vitro" han mostrado que S. aureus se adhiere principal-
con fibrosis quística de cepas de SASM portadoras de la LPV. Este
mente a las células aéreas epiteliales pobremente diferenciadas, con-
riesgo añade nuevos cambios en el control de la infección de las cepas
firmando su tropismo por dañar el epitelio respiratorio. La posibilidad
de SASM que expresan la leucocidina, porque puede predecir un
de que las cepas LPV positivas tengan adhesinas específicas para el
aumento de la virulencia y, por lo tanto, se recomienda aislamiento de
epitelio respiratorio está todavía en investigación. El paso siguiente a
contacto/ respiratorio en todas las cepas de S. aureus portadoras de la
la adhesión es la multiplicación de la bacteria y la secreción de la toxi-
LPV, tanto sensibles como resistentes a oxacilina.
3.
¿Qué debemos saber de la leucocidina de Panton-Valentine?
En la capacidad patogénica de S. aureus intervienen además
separado, codificadas por 2 genes contiguos LckF-PV y Luk-S-PV loca-
de su capacidad para diseminarse y multiplicarse en los tejidos del hos-
lizados en un bacteriófago, que actúan de forma sinérgica sobre las
pedador, algunos elementos de su pared celular y su capacidad de sin-
membranas de las células fagocíticas. Induce la degranulación de los
tetizar numerosas enzimas y toxinas. Entre ellas se encuentra la LPV
polimorfonucleares y la liberación de mediadores de la inflamación. La
que es una citotoxina presente en el 2-3% de las cepas de S. aureus y
leucopenia presente en este proceso respiratorio parece que se debe
que está compuesta por 2 unidades proteicas S y F sintetizadas por
directamente a la acción leucocitotóxica de la toxina.
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 457
4.
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Comentarios sobre terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas.
El tratamiento inicial de una neumonía necrotizante es ingreso
LPV, aunque se desconoce el mecanismo por el que la oxacilina aumen-
en una UCI, ventilación mecánica y terapia antimicrobiana agresiva. No
ta la trascripción del gen luk-PV. Clindamicina y linezolid tienen una
existen guías basadas en la evidencia para consultar el manejo antimi-
acción sinérgica y vancomicina no tiene efecto sobre esta citotoxina.
crobiano de estas neumonías por el pequeño porcentaje de casos presente en la literatura y por el porcentaje elevado de mortalidad (50-70%),
Las inmunoglobulinas intravenosas se proponen como coad-
pero los diferentes trabajos "in vitro" reflejan que los antibióticos que
yuvantes en estas infecciones, ya que contienen dos anticuerpos dirigi-
inhiben la producción de LPV pueden ser los más apropiados para el tra-
dos contra las 2 unidades de la LPV y bloquean la acción lítica de esta
tamiento. Concentraciones subóptimas de clindamicina, linezolid y ácido
citotoxina "in vitro", siendo su acción dependiente de concentración y
fusídico disminuirían la liberación de esta citotoxina, mientras que con-
tiempo. Su prescripción precoz limitaría la gravedad de las lesiones del
centraciones subinhibitorias de oxacilina aumentarían los niveles de
parénquima pulmonar.
Bibliografía
1
2
Morgan MS. Diagnosis and treatment of Panton-Valentine leukocidin (PVL)-associated staphylococcal pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 289-96.
Dumitrescu O, Boisset S, Badiou C, et al. Effect of antibiotics on S. aureus producing Panton-Valentine leukocidin. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1515-19.