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Evaluación y Manejo del Infante con Posible Infección
Congénita por el Virus Zika en Puerto Rico
17 de noviembre de 2016
Miguel Valencia Prado, MD
Director
División Niños con Necesidades Médicas Especiales
Departamento de Salud
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Objetivos
• Discutir el espectro de las manifestaciones clínicas que puede presentar un
infante con exposición al virus Zika intrauterinamente.
• Discutir la guía para los proveedores de servicios de salud que atienden a
infantes y niños expuestos el virus del Zika intrauterinamente o después del
nacimiento.
• Presentar los datos más recientes sobre la vigilancia de Zika en Puerto Rico.
• Identificar acciones que pueden tomar los proveedores de salud en Puerto
Rico para prevenir el virus del Zika en sus pacientes
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Virus Zika
• Se cataloga como un arbovirus perteneciente al género flavivirus, que son
aquellos que animales invertebrados como los mosquitos y garrapatas le
transmiten al ser humano.
• El ARN del virus Zika se ha identificado en muestras de tejido cerebral,
placenta y líquido amniótico de niños con microcefalia y en pérdidas fetales
de mujeres infectadas por Zika durante el embarazo.
• El ARN del virus del Zika se ha detectado en la leche materna de madres que
tuvieron la infección confirmada. Sin embargo, hasta el momento no hay
casos documentados de infección por virus del Zika transmitida mediante
lactancia materna.
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Virus Zika
• Preliminarmente, su blanco primario son las células
neurales progenitoras resultando en:
• Muerte celular, disrupción de la proliferación, migración y
diferenciación
• Disminución del crecimiento del cerebro y la viabilidad de las
células
Patología: Feto con anomalías del cerebro
H&E- Calcificaciones
Calcificaciones
H&E- degeneración neuronal
Immunohistoquímica
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Inmunohistoquímica
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Sonografía prenatal
Fuente: Dr. Alberto De la Vega
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Anomalías del cerebro fetal
Calcificaciones subcorticales
Ventriculomegalia, ausencia del
cuerpo calloso, calcificaciones
Congenital Brain Abnormalities and Zika Virus: What the Radiologist Can Expect to See Prenatally and Postnatally. Radiology: October 2016
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Anomalías del cerebro fetal
Ventriculomegalia, calcificaciones
Hipoplasia cerebelar
Congenital Brain Abnormalities and Zika Virus: What the Radiologist Can Expect to See Prenatally and Postnatally. Radiology: October 2016
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Secuencia Disruptiva del Cerebro Fetal
Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome
JAMA Pediatrics Published online November 3, 2016
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El virus Zika virus puede estar asociado a otros problemas
oculares en bebes con microcefalia*
• Retinopatía hemorrágica
• Vascularización anormal de la retina, incluyendo ausencia de vasos
sanguíneos por muerte celular
• Lesiones en forma de torpedo en la mácula
• Previamente: Maculopatía pigmentaria y atrofia coriorretiniana
*Ophthalmology, Journal of the American Academy of Ophthalmology, 25 mayo 2016
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Maculopatía pigmentaria/Cicatriz coriorretiniana
Ventura CV, et al. Zika: neurological and ocular findings in
infant without microcephaly. Lancet. 2016;387(10037):2502
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Atrofia de la mácula
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Hipoplasia del nervio óptico
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
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Perdida Auditiva en Infantes con Microcefalia y
Evidencia de Infección Congénita por Zika*
• La infección congénita por Zika puede estar asociada a
perdida auditiva neurosensorial
• Entre 69 niños entre 0-10 meses de edad con microcefalia
severa y con evidencia de laboratorio de infección congénita
por Zika, 4 (5.8%) presentaron pérdida auditiva neurosensorial
*MMWR / 2 septiembre 2016
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Artrogriposis
Contracturas
múltiples
con dislocación
de la rodilla
Contracturas
múltiples
incluyendo TEV
Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome
JAMA Pediatrics Published online November 3, 2016
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Síndrome Zika Congénito
• Patrón reconocible de anomalías presentes al nacer:
• microcefalia con cráneo parcialmente colapsado
• calcificaciones intracraneales
• otras anomalías del cerebro:
•
•
•
•
•
•
•
ventriculomegalia y liquido extra-axial
polimicrogiria
disminución volumen del cerebro
malformación y atrofia cortical
hipoplasia del cerebelo, vermis cerebelar o tallo cerebral
mielinización retrasada
hipoplasia del cuerpo calloso
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Síndrome Zika Congénito
• Patrón reconocible de anomalías presentes al nacer:
• anomalías de los ojos:
• atrofia y cicatrices coriorretinianas
• cambios de pigmentación de la retina
• hipoplasia del nervio óptico
• palidez del disco óptico
• aumento en la excavación (cupping) del nervio óptico
• retinopatía hemorrágica
• Vascularización anómala de la retina
• pérdida auditiva neurosensorial
• otros: artrogriposis, deformidades de los pies (TEV) secundaria a daños del
SNC.
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Zika en el Embarazo/Infección Congénita
La ocurrencia durante el embarazo aparenta estar asociada a
otros resultados adversos severos, incluyendo:
• insuficiencia placentaria
• restricción del crecimiento fetal
• muerte fetal
Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro — Preliminary Report Patrícia Brasil, M.D., Jose P. Pereira,
Jr., M.D., Claudia Raja Gabaglia, M.D., Luana Damasceno, M.S., Mayumi Wakimoto, Ph.D., Rita M. Ribeiro Nogueira, M.D.,
Patrícia Carvalho de Sequeira, Ph.D., André Machado Siqueira, M.D., Liege M. Abreu de Carvalho, M.D., Denise Cotrim da
Cunha, M.D., Guilherme A. Calvet, M.D., Elizabeth S. Neves, M.D., Maria E. Moreira, M.D., Ana E. Rodrigues Baião, M.D., Paulo
R. Nassar de Carvalho, M.D., Carla Janzen, M.D., Stephanie G. Valderramos, M.D., James D. Cherry, M.D., Ana M. Bispo de
Filippis, Ph.D., and Karin Nielsen-Saines, M.D.
March 4, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1602412
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Infección por Zika en Mujeres Embarazadas en
Rio de Janeiro*
• septiembre 2015 a febrero 2016
• 88 mujeres con embarazos desde las 5 hasta las 38 semanas de gestación, 72
(82%) positivas para Zika
• Síntomas predominantes fueron: erupción maculopapular, artralgias, conjuntivitis y
dolor de cabeza (sólo 28% fiebre)
• Ultrasonido: 42/72 (58%) ZIKV positivas y 16/16 (100%) ZIKV negativas
• 12/42 (29%) restricción del crecimiento intrauterino con o sin microcefalia,
calcificaciones y otras lesiones del SNC, volumen anómalo del líquido amniótico, y
flujo anómalo de la arteria cerebral o umbilical
• 2 pérdidas fetales a las 36 y 38 semanas de gestación
*Artículo fue publicado el 4 de marzo de 2016 en NEJM.org.
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Medición de la Circunferencia de la Cabeza y el
Largo del Recién Nacido
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Circunferencia de cabeza
• Circunferencia de cabeza (circunferencia occipito-frontal) es una
medida indirecta y confiable del tamaño del cerebro.
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Medición de la circunferencia de cabeza OMS
• Utilizar una cinta métrica que no
estire
• Colocar en la frente por encima
de las cejas y por la parte más
prominente del occipucio
• Tomar la medida tres veces y
seleccionar la mayor al 0.1cm
más próximo
• La medida ideal es entre las 24-
36 horas de vida
*Organización Mundial de la Salud
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Medición de la circunferencia de cabeza
• Caput succedaneum
• Cefalohematoma
• Moldeamiento de los
huesos del cráneo
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Microcefalia
• La microcefalia es un signo clínico en donde la circunferencia de la
cabeza del bebé es más pequeña de lo esperado en comparación
con la de los bebés de la misma edad y sexo.
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Microcefalia Congénita
Sistema de Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos (SVPDC)del
Departamento de Salud
Microcefalia Congénita:
• Circunferencia de cabeza al nacer < 3er percentil para la edad
gestacional y sexo
• Si la circunferencia al nacer no está disponible, una circunferencia de
cabeza < 3er percentil para la edad y el sexo dentro de las primeras seis
semanas de vida
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INTERGROWTH-21st Newborn Size Application Tool
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INTERGROWTH-21st Newborn Size Application Tool
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Microcefalia Congénita
• NO asociada a otros
defectos congénitos
del sistema nervioso
central:
• Anencefalia
• Espina Bífida
• Encefalocele
• Holoprosencefalia
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Microcefalia Congénita: Mecanismos
• Primaria
• Desarrollo anómalo del cerebro (usualmente de origen
genético)
• Secundaria
• Arresto o destrucción del tejido cerebral que se estaba
formando bien (infección, accidente vascular, otros)
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Microcefalia Congénita: Causas
• Genéticas
• Defectos en un único gen
• Anomalías cromosómicas, microdeleciones, microduplicaciones
• Mutaciones mitocondriales
• Isquemia / hipoxia intrauterina (ej., insuficiencia placentaria o
desprendimiento de la placenta)
• Teratógenos (ej., alcohol, hidantoínas)
• Radiación
• Mercurio (ej., en el pescado y los mariscos)
• Condiciones maternas (ej., la diabetes mal controlada,
hiperfenilalaninemia-PKU)
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Microcefalia Congénita: Causas
• Infección intrauterina
• Toxoplasmosis
• Rubéola
• Citomegalovirus (CMV)
• Herpes
• Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
• Sífilis
• Zika
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Importancia de la medición del largo
Microcefalia proporcional: la cabeza es pequeña y proporcional al largo y al
peso
Microcefalia desproporcionada: la cabeza es pequeña y no en proporción
con el largo y el peso que pueden ser adecuados para la edad y el sexo
Microcefalia relativa: El tamaño de la cabeza está dentro del rango normal
para la edad y el sexo, pero pequeña en proporción al peso y el largo del
bebé.
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Medición del largo del recién nacido
• Una persona debe sujetar la cabeza del niño mientras la otra alinea los
pies
• Ejerza leve presión sobre las rodillas con una mano mientras con la otra
acerca la parte inferior a los talones de ambos pies.
• Ambos pies deben quedar perpendiculares con los dedos apuntando
hacia arriba.
• Tome la medida en centímetros
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37
RD -100 – Informe de Nacimiento
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Hoja de reporte: Casos de microcefalia
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Guía para la Evaluación y Manejo de los
Infantes con Posible Infección Congénita por el
Virus Zika
Orden Administrativa Núm. 360
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Toma de muestras al momento del parto
41
Pruebas para Zika al nacer
• Suero y orina para rRT-PCR
• Suero para IgM (ELISA)
• Liquido cefalorraquídeo (si obtenido por otras indicaciones
clínicas)
• Las muestras deben ser tomadas en los primeros dos días de
vida
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8. Descripción de signos y síntomas que tiene el paciente al momento de completar este
formulario
N
Si
No
No
sabe
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Interpretación de las pruebas
rRT-PCR
IgM
Interpretación
Positivo Positivo o Negativo
Infección congénita Zika
confirmada
Negativo
Positivo
Infección congénita Zika
probable
Negativo
Infección congénita Zika
descartada
Negativo
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Evaluación clínica
• Examen físico abarcador
• Medición precisa de la circunferencia de cabeza (cm), entre las 24-
36 horas de nacido
• Largo (cm) y peso (gm)
• Avalúo de la edad gestacional
• Examen neurológico:
• hipertonía
• hipotonía
• espasticidad
• irritabilidad
• Identificación de rasgos dismórficos
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Manejo: No evidencia de anomalías
• Antes de ser dado de alta:
• Ultrasonido de la cabeza (aunque el ultrasonido del tercer trimestre
fuese normal)
• Cernimiento auditivo neonatal (ABR)
• Durante el primer mes de vida:
• Evaluación oftalmológica*
*A todo recién nacido independientemente del resultado de la prueba
(modificación de las guías de los CDC)
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Manejo ambulatorio: No evidencia de anomalías
• No evidencia de anomalías consistentes con Infección Zika
Congénita:
• Prueba de recién nacido negativa para infección por virus Zika:
• Cuidado de rutina, monitoreo de la circunferencia de cabeza y vigilancia del
desarrollo
• Evidencia de laboratorio infección congénita por el virus Zika:
• Evaluación audiológica mediante ABR en el 1er mes de vida, audiometría
conductual a los 7-9 meses edad de desarrollo, revaluación a los 18 y 30 meses
• Re-evaluación oftalmológica a los 6, 18 y 30 meses de edad
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Manejo: Recién nacido con anomalías congénitas
consistentes con Síndrome Zika Congénito
• Antes de ser dado de alta
• Considerar transferir a un hospital de cuidado especializado
(subespecialistas pediátricos)
• Hemograma (CBC)
• Panel metabólico
• Perfil de función hepática
• Cultivo de orina para CMV
• Evaluación oftalmológica*
• Evaluación audiológica utilizando potenciales auditivos evocados*
• Neuroimágenes del cerebro
• Evaluación para otras causas de microcefalia o calcificaciones
intracraneales (genéticas e infecciosas)
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Manejo ambulatorio: Infantes con anomalías congénitas
consistentes con Síndrome Zika Congénito
• Prueba de recién nacido NEGATIVA para infección por virus Zika:
• Evaluar otras causas de las anomalías congénitas y manejar de acuerdo los
resultados
• Evidencia de laboratorio infección congénita por el virus Zika:
• Cernimiento función tiroidea: 2 semanas y a los 3 meses de edad
• Examen neurológico al mes y 2 meses de edad (pediatra)
• Re-evaluación oftalmológica: 3 y 6 meses (si la primera evaluación fue normal),
revaluación oftalmológica a los 18 y 30 meses de edad
• Evaluación audiológica (ABR) antes del mes y a los 4-6 meses de edad,
revaluación a los 18 y 30 meses
• Monitoreo del crecimiento y alimentación
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Evaluación o Prueba
2
meses
3
Meses
6
meses
9
meses
12
meses
18
meses
24
meses
30
meses
36
meses
Circunferencia de la cabeza (centímetros)
*
*
*
*
*
*
*
*
Largo (centímetros)
*
*
*
*
*
*
*
*
Peso (kilogramos)
*
*
*
*
*
*
*
*
Cuestionario Edades y Etapas ASQ-3
*
*
*
*
*
*
*
*
Cuestionario Edades y Etapas ASQ-SE-2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
M-CHAT R/F
Revisar resultados de:
 Cernimiento Auditivo Neonatal (verificar que
fue mediante ABR)
 Evaluación audiológica ABR en el primer mes
(en casos de diagnóstico de infección
congénita por Zika, referir si no se realizó)
 Evaluación oftalmológica en el primer mes de
edad (referir si no se realizó)
*
*1
Evaluación audiológica
*2
Evaluación oftalmológica
*3
*
*
*4
*4
Coordinar evaluación audiológica



Coordinar evaluación oftalmológica



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Sistema de Vigilancia Activa Zika en
Embarazos (SVAZE)
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SVAZE
• US Zika Pregnancy Registry: Sistema pasivo para la recopilación
de datos.
• Puerto Rico estableció un sistema independiente para la
recopilación de la información:
• Sistema de Vigilancia Activa de Zika en Embarazos (SVAZE)
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Sistema de Vigilancia Activa de Zika en
Embarazos
• Sistema de vigilancia activa de mujeres embarazadas con
evidencia de laboratorio de infección por el virus Zika
• Vigilancia activa: cuando el equipo de epidemiología se
traslada personalmente a la fuente de la información para
obtener los datos sobre los eventos bajo vigilancia
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Objetivos
• Vigilar cualquier resultado del embarazo, fetal o neonatal adverso (incluyendo
anomalías del cerebro fetal que pueden resultar en microcefalia, y otros
defectos congénitos) para facilitar una repuesta rápida de salud púbica
• Describir el alcance de los riesgos a la salud pública de la infección por el virus
Zika en el embarazo:
• Relación entre el momento y severidad de la infección en la madre y las
anomalías cerebro fetal y otros resultados adversos del embarazo
• Magnitud del riesgo de anomalías de cerebro fetal y otros resultados adversos
del embarazo por la infección por el virus Zika en la madre
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Objetivos
• Vigilar el crecimiento y desarrollo de los infantes y niños hasta
los tres años de edad:
• Conocer resultados adversos de la infección por el virus Zika
en el embarazo a largo plazo
55
Sistema de Vigilancia Activa de Zika en Embarazos (SVAZE)
Positivo
Presuntivo
Equívoco
Laboratorios:
DS y CDC
Positivo
Presuntivo
Equívoco
EPIDEMIÓLOGA
SVPDC
MD ordenó
prueba
Infección Zika
embarazada
SVAZE
Notificación
Clasificación III
Identificación
del MD-OB
Notificación fecha y
lugar de nacimiento
Recopilación datos
del periodo prenatal
(Fase 1)
Recopiladores
de datos
Proveedor de
servicios de
salud:
Recopiladores
de datos
Recopilación datos
del parto y
periodo
neonatal
(Fase 2)
Recopiladores
de datos
Recopilación de datos
de los primeros 3 años
(Fase 3)
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Sistema Vigilancia y Prevención Defectos Congénitos (SVPDC)
Programa
Niños con
Necesidades
Especiales de
Salud:
Seguimiento
hasta los 3
años de edad
para identificar
secuelas a
largo plazo
Proveedor de servicios de
salud:
SVAZE
Recién
nacidos de
madres con
Zika en el
embarazo
Recopiladores
de datos
Defectos Congénitos identificados
prenatalmente
Orden Administrativa #358, 2016
Reportar al Departamento de Salud
(SVPDC) en 15 días calendario, 24
horas si es de una madre con
infección por Zika
Microcefalia
Congénita
SVPDC
Evidencia de
anomalías
del cerebro
fetal y otros
defectos
congénitos
Microcefalia
Congénita
Enlace
MFM/SVPDC
Especialistas Medicina Materno Fetal
Sistema de
Servicios de
Intervención
Temprana
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Informe SVAZE
• 2,302 embarazadas
• 1,421 sintomáticas
•
•
•
•
•
•
793 asintomáticas
881 nacimientos vivos
40 pérdidas de embarazos
1 nacimiento vivo con defectos congénitos
confirmados consistentes con infección
congénita por el virus Zika
3 pérdidas de embarazos con defectos
congénitos confirmados consistentes con
infección congénita por el virus Zika
2 pérdidas de embarazo con evidencia de
infección por el virus Zika en los tejidos
fetales
http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-yPublicaciones/Documents/Sistema%20de%20Vigilancia%20Activa%20
de%20Zika%20en%20Embarazos%20semana%201-43_2016.pdf
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Para comunicarse con el SVPDC
puede llamar al:
(787) 765-2929 X: 4571, 4572
Alma Martinez, MPH
Epidemióloga/Coordinadora
[email protected]
Miguel Valencia Prado, MD, FAAP
Director
[email protected]