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Complicaciones
de la Neumonía
Dr. Alberto F. Maffey
Centro Respiratorio
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires. Argentina
Agenda
9 Introducción y generalidades
9 Complicaciones (Casos clínicos)
9 Experiencia HNRG
Neumonía Adquirida de la Comunidad
Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia:
Systematic Review and Meta-Analysis
• n: 722 ptes; < 5 años, previamente sanos
• Período: 01/01/1970 al 01/11/2011
• 13 estudios. Seguimiento +2 años. Variables: RxTx y función pulmonar.
Publicaciones (13)
No hospitalizados (3)
Sin agente
etiológico (3)
Hospitalizados (10)
Sin agente
etiológico (3)
Con agente
etiológico (7)
•
•
•
Mycoplasma (3)
Adenovirus (2)
Otros (2)
Edmond K. PLoS ONE 2012
Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia;
Systematic Review and Meta-Analysis
Secuela
Edmond K. PLoS ONE 2012
Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia:
Systematic Review and Meta-Analysis
%
%
%
%
Conclusión: los niños que presentan neumonía, especialmente si requieren
internación, tienen un riesgo aumentado de desarrollar secuelas a largo
plazo.
Edmond K. PLoS ONE 2012
Complicaciones de la Neumonía
PP
S
o
l
So
Neumonía: Complicaciones Infecciosas
Absceso
Necrosis
S. Pleuropulmonar
• Paciente de 8 años, fiebre y tos 10 días evolución. Absceso de pulmón
• TTo: Ceftriaxona + Clindamicina 21 días; Amoxicilina /Ac. Clavulánico 21 días
• Agente etiológico no detectado
(Ingreso F y P)
8 semanas
• Paciente de 4 años, fiebre y tos 72 hs. evolución
• Toracocentesis (3ºd), 200 ml
• Cultivo LP: (+) S. pneumoniae
(Ingreso)
72 hs
9 meses
• Rápida evolución
• Etiología:
–
–
–
–
Neumococo
SAMS
SAMR
Mycoplasma
• Curso clínico severo:
– Fiebre persistente
– Hospitalización prolongada
• Tratamiento conservador:
– Antibióticos prolongados
– No requiere cirugía
• Buen pronóstico a largo
plazo
Virulencia
Toxina PVL (Estafilococo)
Polisacárido capsular (Neumococo)
↑Actividad inflamatoria
↑ Coagulación
Citoquinas Pro-inflamatorias
(TNF-α, IL-6, IL-8)
Activación sistema de coagulación
↓ actividad sistema fibrinolítico
Destrucción de septos
Vasculitis
Actividad de neuraminidasa ↑
Lesión del endotelio capilar
Trombo de Fibrina
• Niño, 3.5 años, eutrófico,
• Antecedentes perinatales, familiares y personales: s/p
• Fiebre y tos 15 días de evolución
• Ingreso: neumonía + absceso de pulmón
(Ingreso)
4 meses
10 meses
• Niña, 2 años, eutrófica. Sin antecedentes a destacar
• Enf. actual: fiebre y tos 4 días evolución. Neumonía LSD
• Ceftriaxona iv. 8 días. Evolución clínica favorable. Alta 8º día con amoxicilina
(Ingreso)
72 hs
4 meses
• Niña, 2 años, eutrófica. Sin antecedentes a destacar
• Enf. actual: fiebre y tos 4 días evolución. Neumonía LSD
• Ceftriaxona iv. 8 días. Evolución clínica favorable. Alta 8º día con amoxicilina
8 meses de evolución
Paciente de 4 años con neumonocele post-neumonía complicado:
• > 50% pulmón
• A tensión
• Pared gruesa, con fibrosis
Rx, TAC e histología, 2 meses de evolución
Neumatoceles: algoritmo de tratamiento
Neumatoceles
Simples
• 10%-50% pulmón
• Asintomáticos
• Pared delgada
Complicados
• > 50% pulmón
Seguimiento
(2-6 meses)
Resolución
↓ Tamaño
• Sintomáticos
• A tensión
• Pared gruesa
• Atelectasia
Persistencia
Control
• Clínico
Cirugía
• Drenaje guiado
• Rx tórax
Malformación
Pulmonar ?
Resolución
Si
No
• Resección
1.
ecesidad de antibióticos IV para controlar infecciones
2.
epticemia o infecciones profundas
3.
bscesos recurrentes en piel u otros órganos
4.
2 neumonías en 1 año
5.
4 infecciones de oído en 1 año
6.
2 infecciones sinusales
7
¾ Centro Nacional de InmunoDeficiencias primarias (Estados Unidos)
¾
enJeffrey
1 añoModel Foundation (Estados Unidos)
¾ Asociación de Inmunodeficiencias Primarias (Reino Unido)
•
Interrogatorio
– Historia familiar de inmunodeficiencias
– Infecciones en otros sistemas (piel, oídos, vía aérea)
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma (citopenia, leucocitosis)
Proteinograma: albúmina, γGlobulinas
Dosaje IG: IgA,IgG,IgE,IgM
Ac (IgG) antirubeola, antivaricela y antitoxoide tetánico
Serología HIV
C3,C4,CH50
Reactantes fase aguda: VSG, PCR (inmunidad innata)
Ecografía (bazo?)
No Fiebre
No Leucocitosis
No ↑VSG ni PCR
Método Patrón: Cultivo (sangre-líquido pleural)
•
•
•
•
•
Sensibilidad 96% y especificidad 100%
Requiere pequeño volumen de líquido
No requiere bacterias viables (hasta 10 días tto. Atb)
Permite geno y serotipificación
Valor pronóstico: + carga bacteriana → + severidad
Electroforesis en gel de agarosa
Control de
peso molecular
Muestras
L. Pleural
Control
Positivo
Gentileza Bioq. Ana Caratozzolo
Laboratorio de Infectología. HNRG
Empiemas Pleurales:
Alteraciones Transitorias
Escoliosis ?
↓ Movilidad
Diafragma
Engrosamiento
Pleural
Escoliosis en niños con Empiema Pleural
Incidencia y Evolución
•
Introducción:
– Escoliosis: curvatura lateral ≥ 10°
– Incidencia en empiema: 30%
– Guías UK: ″…común y resuelve espontáneamente… ″ (Evidencia grado D)
•
Población: n 122 (73 masc. edad 4.3 años)
– 103 (84%): Drenaje pleural
– 14 (12%): Toracocentesis
– 5 (4%): Cirugía
•
Variables de estudio
– Evolución clínica
– Evolución radiográfica
Mukherjee S. Ped Pulmonol 2007
Escoliosis en niños con Empiema Pleural
Incidencia y Evolución
• Resultados:
– Curvatura Torácica, hacia la infección
– Escoliosis:
• Ingreso: 56 pac. (46%)
• Alta: 68 pac. (59%)
• En algún momento: 87 pac. (71%)
• Resolución: 100% en < 6 meses
• Conclusión:
– La escoliosis es común y se resuelve espontáneamente.
– Se recomienda seguimiento para excluir coincidencia con escoliosis idiopática
Mukherjee S. Ped Pulmonol 2007
Principal músculo inspiratorio
Afectación
neurogénica
Propiedades
contráctiles
Acople mecánico
a pared de tórax
Paresia o parálisis
Disnea
↓ tolerancia al ejercicio
Atelectasias/
neumonía
Insuficiencia
respiratoria
Paresia diafragmática
Movimiento Normal
Parálisis
Infección
(neumonía/empiema)
Alteraciones
metabólicas
Toracocentesis
Corticoides
Drenaje Pleural
Cirugía
Tratamiento del Empiema Pleural en Niños:
Importa el engrosamiento pleural?
•
Diseño: prospectivo, no controlado
•
Población:
Antibióticos IV + Drenaje Pleural
Sin decorticación
•
Variables de estudio
– Evolución Radiográfica
– Función Pulmonar a largo plazo
• CVF
• CPT
• VEF1
Satish B, Arch Dis Child 2003
Tratamiento del Empiema Pleural en Niños:
importa el engrosamiento pleural?
• Resultados:
– Normalización radiográfica : 2 meses (2-16)*
– Recuperación funcional (3 a 24 meses)
• CVF: 95.5 % ± 9#
• CPT: 99 % ± 20#
• VEF1: 107 % ± 10#
* mediana y rango
# media y DS
• Conclusión: los niños con empiema tratados con antibióticos iv. y drenaje
pleural (sin cirugía) presentaron una evolución radiológica y funcional respiratoria
favorable
Satish B, Arch Dis Child 2003
Evolución a Largo Plazo de Niños con
Empiema Pleural
• Metodología: prospectivo, observacional, seguimiento 1 año
• Población: n 82 (54% masc., edad 3.4 años), con empiema pleural
• Variables de estudio
– Signos y síntomas clínicos
– Recuperación radiológica
– Evolución de la Función Pulmonar (n 20)
– Calidad de vida (cuestionarios)
Cohen E. Arch Pediatr Adolesc Med 2012
Evolución a Largo Plazo de Niños con
Empiema Pleural
40
35
% Pacientes
30
25
Espirometría anormal
20
Rx anormal
QOL padres anormal
15
QOL niño anormal
10
5
0
1 mes
6 meses
12 meses
Conclusión: los empiemas presentan una importante morbilidad en el
corto plazo, pero la mayoría de los pacientes se recuperan sin secuela
Cohen E. Arch Pediatr Adolesc Med 2012
Objetivo
Evaluar la recuperación clínica, radiológica y de la
función pulmonar en pacientes mayores de 6 años
internados con Empiema Pleural
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Material y Métodos
9 En internación:
– Clínica, bacteriología, imágenes y tratamiento
9 Al alta y cada 30 días hasta normalización:
– Examen físico
– Ecografía diafragmática (modo M)
– Rx. de Tórax de frente#
– Espirometría
# Sólo en caso de persistir con patología a excepción del peel pleural
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Población
Pacientes (n)
30
Sexo masculino
19 (63%)
Edad, años (x ± DS)
9.7 ± 3.2
Indice de masa corporal (x ± DS)
18.6 ± 3
Derivados de otro hospital
13 (43%)
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Tratamiento
Cirugía
37%
Drenaje
36%
Punción
evacuadora
7%
Drenaje y
cirugía
20%
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución Pacientes con Empiema
Drenaje vs. Toilette Pleural
11
Toilette
pleural
exclusiva
11
NS
Edad en años
11 ± 4
8 ± 1.5
P<0.01
Tiempo de internación*
13 ± 7
13 ± 4
NS
Tiempo de antibióticos iv*
12 ± 7
12 ± 4
NS
Recuperación Clínica*
42 ± 37
43 ± 33
NS
Recuperación Diafragmática*
21 ± 14
21 ± 18
NS
Recuperación Radiológica*
90 ± 47
80 ± 45
P<0.01
Recuperación F. Pulmonar*
60 ± 46
99 ± 53
P<0.001
Drenaje
exclusivo
n
* Valores expresados en días (x ± DS)
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Pacientes con recuperacion total (%)
A Largo Plazo
100
80
60
Función pulmonar
(CVF)
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Meses de evolución
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Pacientes con recuperacion total (%)
A Largo Plazo
100
80
60
Ecografía diaf.
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Meses de evolución
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Pacientes con recuperacion total (%)
A Largo Plazo
100
80
Ecografía diaf.
60
40
Clínica
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Meses de evolución
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Pacientes con recuperacion total (%)
A Largo Plazo
100
Ecografía diaf.
80
60
Clínica
40
Función pulmonar
(CVF)
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Meses de evolución
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución de Pacientes con Empiema
Pacientes con recuperacion total (%)
A Largo Plazo
100
Ecografía diaf.
80
Clínica
60
40
Función pulmonar
(CVF)
20
Radiología
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Meses de evolución
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Complicaciones de la Neumonía
Mensajes Finales
Los pacientes con neumonía requieren un seguimiento
exhaustivo y a largo plazo, a fin de detectar y prevenir
potenciales complicaciones
Ante una infección pulmonar severa se recomienda evaluar
la inmunidad del huésped
La neumonía necrotizante requiere un tratamiento
prolongado y conservador, y habitualmente su evolución es
favorable
Complicaciones de la Neumonía
Mensajes finales
La escoliosis secundaria, la motilidad diafragmática y el
engrosamiento pleural se recuperan dentro de los 6 meses
Los empiemas pleurales presentan elevada morbilidad en el periodo
agudo pero excelente pronóstico a largo plazo
¡Muchas gracias
por su atención!
MOVILIDAD NORMAL
• ONDA SINUSOIDAL DE BUENA
AMPLITUD
(29 MM EN RELACIÓN A LINEA DE
BASE)
MOVILIDAD DISMINUIDA
• ONDA SINUSOIDAL DE BAJA
AMPLITUD
(8 MM EN RELACIÓN A LINEA DE
BASE)
MOVILIDAD ABOLIDA
• ONDA DE REGISTRO PLANA
• ONDA DE REGISTRO PLANA
Evolución Clínica, Radiológica y Funcional de
Pacientes con Neumonía y Empiema Pleural
Maffey A*, Eguiguren C*, Venialgo C*, Vega M*, Colom A*, Cozzani
H**, Gentile L**, Garrido P***, Acastello E*** y Teper A*
Centro Respiratorio*, Radiología** y Cirugía de Tórax***.
Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. Argentina
Diseño
9Observacional
9Cohorte
9Prospectivo
Criterios de exclusión
9 Pacientes con enfermedad de base anatómica,
cardiopatías, inmunodeficiencias o enfermedad pulmonar
crónica
9 Neumonías intra-hospitalarias
Evolución Pacientes con Empiema
Compromiso lobar
53%
Unilobar
27%
Bilobar
Trilobar
20%
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Evolución Pacientes con Empiema
Diagnóstico Etiológico
13%
20%
17%
27%
43%
47%
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Paciente RJE
TAC de Tórax (30 días de evolución)
Paciente RJE
Rx 65 día evolución (4/9/12)
Complicaciones:
- Insuficiencia respiratoria (ARM)
- Sepsis por neumococo
- Pío-neumotórax
- Fístula bronco-pleural
- Neumonía nosocomial
Rx Alta
Paciente RJE
Rx 120 días evolución (30/10/12)
Caso Clínico 2
Rx 120 días evolución
Movilidad Disminuida
0.83cm.
Movilidad Abolida
Onda
Plana
Caso Clínico 2
• Niño de 3 años, eutrófico, vacunas completas
• Antecedentes perinatales, familiares y personales: s/p
• Fiebre y tos 48 hs. evolución. Ingreso: neumonía. Tto: Ceftriaxone
• Drenaje pleural 300 ml. pus
Rx ingreso
Caso Clínico 2
• Bacteriología: neumococo (serotipo 3) sensible (Hemocultivos x 2 y L. pleural +)
• Se agrega Rifampicina
• Evolución desfavorable (ARM 10 días + VNI 14 días)
Rx 4to día evolución
Laboratorio
• GB: 17.100 (L: 35%; C: 6%; N:59%)
• Hb: 12 g%
• ERS: 86 mm
• Dosaje de IgA, G y M: normal
• CD4: 30% (VN: 36-46%)
• CD8: 30% (VN: 19-40%)
• ELISA HIV: (+)
Caso Clínico 2
• Mayor dificultad respiratoria: neumotórax y fístula bronco-pleural
• Nuevo drenaje pleural: burbujeo persistente
Rx día 30 evolución
Caso Clínico 2
TAC de Tórax (30 días de evolución)
Caso Clínico 2
Complicaciones:
- Insuficiencia respiratoria (ARM)
- Sepsis por neumococo
- Neumonía necrotizante
- Pío-neumotórax
- Fístula bronco-pleural
Rx 65 día evolución
Sospecha de inmunodeficiencia:
Quien debe estudiarse para descartar
una Inmuno-Deficiencia Primaria?
Cuales son las razones para no estudiar
a este niño en forma mas exhaustiva?
Sospecha de inmunodeficiencia:
Evaluación inicial
•
•
Dosaje IG: IgA,IgG,IgE,IgM
Respuesta de Ac a vacunas
(Ac (IgG) antirubeola, antivaricela y
antitoxoide tetánico)
•
•
Recuento absoluto de neutrófilos
Pruebas oxidativas
•
C3,C4,CH50
•
•
Recuento absoluto de linfocitos
Poblaciones linfocitarias
•
Linfocito B
•
Neutrófilo
•
Complemento
•
Linfocito T
Neumonía severa
Forma de presentación de InmunoDeficiencia
• Se requiere alto índice de sospecha para su
diagnóstico (subregistro)
• La evaluación inicial de las ID debe realizarse
durante la internación
• Una infección severa no debe ser una
oportunidad pérdida para diagnosticar una ID
• Que no puede estudiarse en agudo?
Evolución Pacientes con Empiema
Conclusiones
Las SPP ocasionan alteraciones de la anatomía y de la
fisiología respiratoria que en la mayoría de los pacientes se
recupera en forma completa, progresiva y en orden
secuencial, comenzando por la movilidad diafragmática,
continuando por la clínica y finalizando por la radiología y la
función pulmonar.
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Programas de salud
•
•
•
•
•
Nutrición
Healthy housing
Cesación tabáquica
Inmunizaciones
Programa de seguimiento (tipo FQ)
Criterios de inclusión
• Pacientes con diagnóstico de Neumonía
adquirda en la comunidad y Empiema Pleural
• Edad: 6 a 16 años
• Internados en unidades de clínica médica y
cirugía del H.N.R.G.
Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010
Complicaciones de la Neumonía