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Optimización del diagnóstico serológico
MR. Calidad asistencial y eficiencia en el diagnóstico a
través de los resultados del Laboratorio Clínico.
Realidad
DESCRIPCION
SOLICITADAS
TREP. PALLIDUM Ac NO TR.(VDRL)
2
TREP. PALLIDUM Ac TREP. Ig G (LCR)
2
V. VARICELA-ZOSTER Ig M
2
V. SARAMPION Ig G
18
VIH. ANTICUERPOS
368
Confirmación VIH(Western blot)
11
VIH. Ag P24
11
HELICOBACTER PYLORI. Ig G
23
V. VARICELA-ZOSTER Ig G
21
V. EPSTEIN-BARR. Aglutinación
50
V. EPSTEIN-BARR. VCA Ig G
30
V. EPSTEIN-BARR EBNA Ig G
30
V. EPSTEIN-BARR. VCA Ig M
30
TREP. PALLIDUM Ac TREP. Ig G
304
TREP. PALLIDUM Ac TR.(FTA-Abs)
20
TOXOPLASMA GONDII. Ig G
164
V. RUBEOLA Ig G
75
REALIZADAS
1
1
1
17
367
9
9
21
19
47
26
26
26
293
9
153
55
Exceso
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
4
4
4
11
11
11
20
2
Realidad
DESCRIPCION
SOLICITADAS
REALIZADAS
Exceso
V. HEPATITIS C. Confirmación
18
17
1
V. HEPATITIS A Acs. totales
29
27
2
V. HEPATITIS B. Ac core Ig M
3
1
2
V. HEPATITIS B. Ag e
15
13
2
V. HEPATITIS B. Ac e
15
13
2
V. HEPATITIS C Ac
406
400
6
V. HEPATITIS B. Ag Superficie
261
250
11
V. HEPATITIS B. Ac core total
197
174
23
V. HEPATITIS B. Ac Superficie
117
93
24
3
Diagnóstico indirecto
• Detección de inmunoglubulinas
– IgM
• Infección aguda
– IgG
• Infección pasada
• Pasan barrera placentaria = Ac maternos
• IgG avidez
– Seroconversión (2 semanas)
[]
IgG
IgM
• Infección reciente
• Pero…
4
Inicio algoritmos
Hepatitis
aguda
Hepatitis VIH
crónica
Sífilis
Mononucleosis
infecciosa
VIH
RPR o
Paul-Bunnel
Ag-Ac EIA/CLIA (V. Epstein-Barr)
HA IgM
Embarazo
Rubeola IgG
HBs Ag
HBc T
CMV IgM
Sífilis
HC Ac/Ag
HC Ac
VIH Ac-Ag
HBsAg
HE IgM
HE
IgM/RNA
Toxoplasma gondii IgM VHC Ac
CMV IgM
Paul-Bunnel
VH6 IgM
VIH Ag-Ac
T. cruzi Ac*
* z. endémicas
5
Hepatitis
= Inflamación del hígado
• Virus de la Hepatitis A, B, C, D, E y G
• CMV, VEB, V. Herpes Simple, Parvovirus B19, V. fiebre amarilla,
• = características clínicas, epidemiológica, bioquímicas e
histológicas (citolisis y colestasis -ALT, AST, GGT, bilirrubina,
fosfatasa alcalina, coagulacion-).
6
Hepatitis
Hepatitis A
• >50% población >40 años
lgG +
• IgM 3-6m con los síntomas
[]
IgG
IgM
Hepatitis E
• Autóctona (ganado porcino,
ciervos) genotipo 3
• = hepatitis A
– Excepción:
Infección crónica: RNA >6 meses
Reinfecciones
t
7
Hepatitis
Hepatitis B
Core IgM
Core Total
Superficie Ag
Superficie Ac
e Ag
e Ac
I. aguda
Contacto
I. crónica (> 6m)
Inmunidad
Replicación
Supresión de la replicación
Infección aguda
[]
Infección crónica
[]
DNA
HBcIgM
HBsAg
HBeAg
t
replicando
no replica
HBcT
HBcT
HBsAc
HBsAg
HBeAc
HBeAc
HBcIgM
DNA
HBeAg
t
8
Hepatitis
Hepatitis crónica. Etapas
Fase evolutiva
Características analíticas
Histología hepática
HBe
DNA
ALT
Hígado
Lesión
Tolerancia
inmune
Ag +
↑↑ (>106108 UI/ml)
Normal o
poco ↑
Normal
Mínima
Actividad
inmune
Ag +
↑↑ (>105107 UI/ml)
↑
Portador
inactivo
Ac +
↓ (< 2000
UI/ml o
NSD)
Normal
Hepatitis
crónica HBeAg
negativo
Ac +
↑ fluctuante ↑ fluctuante
(>104-106
Normal en
UI/ml)
periodos
Remisión
Ac +
(+
HBsAc)
NSD suero
+ hígado
Normal
Hepatitis
Fibrosis
Crónica
Normal
Mínima
Activa
Residual
Crónica
Normal
Modificado de M. Buti y col. Documento de consenso de la AEEH sobre el tratamiento de la
infección por el virus de la hepatitis B (2012) Gastroenterol Hepatol 2012; 35 (7):512-28).
MN Croagh, J. S Lubel Natural history of chronic hepatitis B: Phases in a complex relationship.
World J Gastroenterol 2014 August 14; 20(30): 10395-10404
Cirrosis
Inactiva
Activa
Residual
Inactiva
9
Hepatitis
Algoritmo de diagnóstico de Hepatitis B
-
+
HBsAg
-
Ausencia de
infección
Anti-HBc
+
+
Infección
pasada
-
Seguimiento
+
Replicación
activa
Anti-HBs
HBeAg
-
HBc IgM
+
-
+
Seguimiento
-
HBsAg
confirmatorio
Anti-Hbe
Infección
aguda
Seguimiento
Seguimiento
Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 50 Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas
10
Hepatitis
Patrones serológicos
HBs
Ag
HBe
Ag
HBc
IgM
HBc
IgG
AntiHBe
AntiHBs
ADN
+
-
-
-
-
-
+
Periodo de incubación
+
+
+
+
-
-
+
Infección aguda
+
-
-
+
-
-
+
Infección por VHB (aguda o crónica)
+
-
-
+
-/+
-
-/+
-
-
+
+
-
-
-
Infección reciente. Inicio del periodo de convalescencia
-
-
-
+
-
-
-
Infección pasada (ventana inmunológica)
-
-
-
+
+
+
-
Inmune, Infección reciente, pasada
-
-
-
+
-
+
-
Inmune, Infección pasada (antigua)
-
-
-
-
-
+
-
Inmune (contacto con HBsAg, vacunado)
-
-
-
-
-
-
-
Susceptible. No contacto con VHB
Interpretación
Infección crónica o final de infección reciente
Robério A. A. Pondé. Atypical serological profiles in hepatitis B virus infection. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis (2013) 32:461–476
11
Hepatitis
Patrones atípicos
HBsAg HBeAg HBc IgM
+
HBc IgG
Anti-HBe
+
+/-
-
-
-
+
-
+
+
+
+/-
+
+
-
-
-
ADN Interpretación
-
-
“Core aislado” (P. ventana, I. muy antigua, poco
Ags, FP)
-
+
Infección aguda
Inmunotolerancia a HBc
+/-
+
Infección oculta
+
Mutación HBsAg (determinante a)
+
Mutante de escape (genes preS/S) Reinfección
+
Mutante core/precore
+
Mutante X defectiva
+
+
-
Anti-HBs
Modificado de: Robério A. A. Pondé. Atypical serological profiles in hepatitis B virus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013)
32:461–476
Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 50 Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas
12
Hepatitis
Hepatitis C
+
+
+
VHC Ac
3ª gen
Confirmatorio
(Inmunoblots)
-
Genotipo
Infección no
actual VHC
Infección
pasada
Test
adicionales ♦
Polimorfismos
Q80K•
RNA VHC
-
-
IL28B
Infección
actual
Ausencia de
infección
Fuente: Modificado de AASLD. IDSA. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. 2014
♦ En personas expuestas al VHC en los 6 meses previos: RNA y Ac (seroconversión).
En personas inmunodeprimidas sería necesario determinar el RNA viral.
Diferenciar entre infección resuelta y falsos positivos: Ac.
RNA si exposición en 6 meses previos clínica de enfermedad por HCV y
Repetir en caso de incidencias en el almacenamiento o procesamiento de la muestra
•Necesario enG1a para tratamiento con simeprevir
13
VIH
Inmunoensayo
4ª generación
Ag/Ac
-
Negativo para
VIH-1/VIH-2
Ac y Ag
-/-
Negativo para
VIH-1/VIH-2
Ac y Ag
*
+
VIH-1 (+)
VIH-2 (-)
Repetir por
duplicado
+/+
o +/-
Diferenciación
Ac VIH-1/VIH2
VIH-1 (-)
VIH-2 (+)
VIH-1 (+)
VIH-2 (+)
VIH-1 (-) VIH-2 (-) o
IND
RNA VIH-1
+
Infección
aguda VIH-1
* Exposición reciente
Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 6b Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH
14
Sífilis
Algoritmo tradicional
Algoritmo reverso
EIA o
CIA
RPR
+
+
-
RPR
No sífilis
activa
TP-PA
+
+
No sífilis
Direct Comparison of the Traditional and Reverse Syphilis Screening Algorithms in a
Population with a Low Prevalence of Syphilis. MJ. Binnicker, DJ. Jespersen, and LO.
Rollins . J Clin Microbiol. 2012 Jan; 50(1): 148–150.
-
TP-PA
Sífilis
No sífilis
+
Sífilis (pasada o presente)
Sífilis improbable
15
Herpesviridae
• Primoinfección:
• Herpes Simple 1 y 2, y 3 (VVZ): vesículas
• Herpes humano 4 (VEB) y 5 (CMV): Síndrome mononucleosido.
• Latencia
• Reactivación: ruptura equilibrio virus-S. inmune (celular).
• Puede aparecer IgM
• Herpes Simple 1, 2, y 3: diagnóstico clínico
• Herpes humano 4 , 5, 6, 7 y 8: Importancia en inmunodeprimidos
16
Herpesviridae
V. Epstein-Barr
• Síndrome mononucleosido
• Otros patrones:
– inmunocomprometidos,
– linfomas,
– carcinoma nasofaríngeo.
• Detección DNA
• VCA IgG avidez
Linfocitos
atípicos
Ac
heterófilos
VCA
IgM
VCA
IgG
EBNA-1
IgG
Interpretación
+
+
+
+
-
I. aguda
-
-
-
+
+
I. pasada
-
-
-
-
-
No infectado
+
+
-
+
-
Indeterminado
-
-
+
+
+
Indeterminado
-
+
-
-
Indeterminado
-
-
-
+
Imposible
Modificado de R. Hess. Journal of Clinical Microbiology Aug. 2004, p 3381-3387
17
Embarazo
• Consulta pregestacional
ANÁLISIS A TODAS LAS MUJERES
Grupo sanguíneo y factor Rh
Hemoglobina y hematocrito
Glucemia
TSH
Serología:
*Rubéola IgG
*Varicela IgG
*Sífilis
*VIH Ag/Ac
Proteinuria
Citología cervical
MUJERES CON RIESGO
Urocultivo
Serología:
*VHA IgG/totales
*VHB sAg
*VHC Ac
*CMV IgG
*Parvovirus B19 IgG
Exudados: (derivar a I.T.S.)
*Chlamydia trachomatis
*Neisseria gonorrhoae
– SEGO excluida toxoplamosis. Prevención primaria (medidas higiénicas)
18
Embarazo
Control gestacional. Pruebas diagnósticas
1er trimestre
Urocultivo
2º trimestre
(24-26 s)
3er trimestre
(32-36 s)
X
Cultivo EGB
X
Rubeola IgG
X
X si (-)
X si (-)
Sífilis
X
X si FR
HBsAg
X
X
VHC
X
X si FR
VIH
X
X
Chagas (T. cruzi)
X Z. endémicas
19
Inmunidad pasiva
=Vacunas
• IgG + si persona
inmunizada
• Calendarios
vacunales:
¿desde cuando?
• IgM + si vacunación
reciente
Calendario
vacunal
Conductas de riesgo/ Viajes
Salud laboral
internacionales
VHB
VHB, VHA
VHA, VHB
Tétanos, difteria,
tosferina
Tétanos, difteria
Tétanos, difteria
VVZ
VVZ
Sarampión,
Sarampión, Rubeola
rubeola, parotiditis
Sarampión,
rubeola, parotiditis
Polio
Fiebre amarilla,
tifoidea
20
Inmunidad activa
• De por vida:
– VVZ
– Rubeola
– Lues IgG, FTA
– VHA
– VHA, HBc total, VHC ac
– Helicobacter pylori
– EBNA-1 IgG
• Resultado correspondiente a la muestra del día ____
Prueba que indica contacto con la bacteria/virus y permanecerá positiva
independientemente del tiempo transcurrido o del tratamiento recibido.
21
Conclusiones
• IgG (inmunización activa o pasiva): anticuerpos de por vida -> no
es necesario repetir esas determinaciones
• IgM: infección aguda
• El conocimiento de la fisiopatología y desarrollo de anticuerpo
nos ayuda a afinar el diagnóstico indirecto de las infecciones
22
Muchas gracias por vuestra
atención