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COMUNICACIONES BREVES
CÁNCER DE PROSTATA, METÁSTASIS ÓSEA,
CARCINOMATOSIS Y COAGULOPATÍA DE
CONSUMO EN VARÓN MENOR DE 50 AÑOS
Prostate cancer, bone metastases, carcinomatosis and
consumptive coagulopathy in a males younger than 50
years old. Julio Ramírez Erazo1, Víctor Mechón Mendez2, Gustavo Wong
Gutiérrez3, David Díaz Robles2, José S. Niño Montero 4 Claudia Marrón Meza 5, Jenny
Sandoval Dionisio 5
Medicina Interna, Hospital Dos de Mayo 1, Hematólogo Clínico, Hospital Dos de Mayo 2 Neurología, Hospital Dos de
Mayo,3 Servicio de Oftalmología, HNDM 4, Alumnas 6t° Año de Medicina, UNMSM 5.
2
3
RESUMEN
Varón de 33 años, técnico en agricultura, natural y procedente de San Ignacio Cajamarca/Perú. (2720 msnm), que
desde hace 5 meses presenta dolor persistente en 4 miembros y área lumbar, agregándose hace 4 meses fiebre de
39°C y epistaxis. Adelgazado, pálido con pérdida ponderal de 21 kilos en 5 meses. Al examen fisico : dolor al
movimiento de su columna cérvico-tumbar. Limitación funcional de ambas articulaciones sacroilíacas. Tacto rectal :
lóbulo izquierdo de consistencia pétrea. Mielograma: mieloptisis. Gammagrafia ósea: metástasis blásticas. Líquido
cefalorraquídeo : células blasticas. Biopsia de próstata, lóbulo izquierdo : Cancer, Gleason 9. Lóbulo derecho: Cancer,
Gleason 4. Antígeno Prostático Especifico (APE) >100 ng/ml.
PALABRAS CLAVE: Cáncer de próstata en menores de 50 años, metástasis ósea.
ABSTRACT
33 years old mate, agricultural technician, natural and coming from San Ignacio, Cajamarca -Peru (2720 meters aboye
sea levet), who since 5 months ago had persistent pain in upper artes . Lower legs and lumbar area, adding 4 months
ago fever: of 39 ° C and epistaxis. He tooks thin, pate and had a weight Loss of 21 kg in 5 months. On physicat
examination the patient refers pain on touching and movements of his cervix -lumbar spine. He also refers sacroiliac's
joint functional limitation. Digital rectal examination showed
bone stony consistency of left prostate. Myelogram:
Myelophthisis. Scintigraphy: systemic blastic bone metastases. Spinal fluid : blastic cells. Prostate biopsy, left lobe: Cancer,
Gleason 9. Right lobe: Cancer, Gleason 4. Prostatic Specific antigen (PSA) > 100 ng / ml.
KEYWORDS: Prostate cancer in younger than 50 years, bone metastases.
INTRODUCCION
Es conocido que el cáncer de próstata incrementa su
incidencia por encima de los 50 años (1).
Contrariamente, el porcentaje de afectados menores
de 50 años, roza apenas el 3% (2). Por ello, describir
la signo-sintomatología de este paciente es una de las
razones por las que presentamos el caso. La segunda
razón es sostenida por la aparente relación causal
entre el empleo de pesticidas y órgano-fosforados por
más de 12 años por parte del afectado y el desarrollo
de cáncer a temprana edad, en ausencia de
Revista Médica Carriónica liffig Hospital Dos de Mayo
Cáncer de prostata, metastasis vosea, carcinomatosis y coagulalopatía de consumo en varcon menor de 50 años
antecedentes de cáncer familiar. La tercera razón para
presentar el caso es la óptima respuesta clínica del
paciente (que yacía postrado, febril y en mal estado
general), frente a la administración oral de antiandrógenos (Flutamida) y agonistas de la hormona
liberadora de gonadotrofinas (LHRH), medicamentos
que aunque no curativos, mejoran la calidad de vida
del paciente.
antecedentes familiares de cáncer de próstata u otros.
Desde hace 10 años tiene contacto externo varias
veces al año, con organofosforados y pesticidas.
Examen clínico. Presión arterial: 110/70 mm Hg.
Pulso:88/min. Temperatura axilar: 37.2°C. Frecuencia
respiratoria: 18 r/min. Peso actual: 49 kg. Talla: 1,66
m. Mal estado general, regular estado de nutrición,
lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Severa
palidez de piel y mucosas. Piel seca, tibia, elasticidad
disminuída.Tejido celular subcutáneo, disminuido.
Dolor al movimiento en columna cervical y lumbar.
Limitación funcional de articulaciónes sacroilíacas.
Fuerza muscular disminuida a predominio de
miembros inferiores. No adenopatías. Cabeza, nariz,
oídos: normal. Ausencia de 2 piezas dentarias. No se
palpa tiroides. Tórax, pulmones y cardiovascular :
normal. Marcada pérdida de fuerza en músculos rectos
abdominales anteriores. No se palpa bazo. Neurológico
: Glasgow: 15/15. Test de Folstein: 28/30. Paresia
bilateral de músculos rectos oculares externos. Pupilas
:1,5 mm de diámetro, con reacción lenta a la luz.
Rigidez de nuca (+). Kernig y Brudzinsky (++).
Hiperalgesia en bota (debajo de la rodilla y encima de
los pies). Tacto rectal: Próstata de consistencia
petrosa.
Enfermedad actual. Varón de 33 años, natural y
procedente de San Ignacio (2720 msnm CajamarcaPerú), soltero, mestizo, técnico en Agricultura, quien
refiere que desde hace 5 meses presenta diariamente
dolor tipo quemadura en miembros superiores e
inferiores irradiado a región lumbar y espalda. En los
últimos 45 días ingiere ® Dolocordralan (Diclofenaco)
y Paracetamol, remitiendo el dolor parcialmente.
Desde hace 4 meses agrega epistaxis (sangró 7 días)
y fiebre (39° C), a predominio vespertino. Como estas
molestias dificultaban su actividad diaria, decide
internarse en el Hospital Nacional Dos de Mayo
(HNDM). Funciones biológicas: Hiporexia, sueño
disminuido por el dolor. Pérdida de 21 kilos de peso
en 4 meses. Alimentación: balanceada. No ingesta de
alcohol, tabaco o drogas. Parto eutócico. Inicio de
actividad sexual a los 18 años. No conductas de riesgo
y/o enfermedades de trasmisión sexual. Padre
hipertenso. Madre y 10 hermanos sanos. Niega
Exámenes auxiliares (01/10/2009). Leucocitos: 6,480/
mm3. Plaquetas: 175 000/mm3. Hemoglobina: 9.3
g/dl. Volumen corpuscular medio (VCM): 79.4 fl.
Hemoglobina corpuscular media (HCM) : 24.3 pg.
Abastonados : 2,Segmentados : 64, Eosinófilos : 8,
Basófilos : 0, Monocitos : 6, Linfocitos : 20.
Microcitosis (+), hipocromía (+). Fibrinógeno :342
mg/dl. TP :19.6".TTP : 77.4" (N: 37+- 10").
Hemocultivo (-). (05/10/09). DHL 695 U/L. acido
úrico: 3 mg/dl, Urea: 20.7 mg/dl (20-40). Elisa HIV :
no reactivo. Proteínas totales : 6.4 gr/dl (6.7-8.7).
Albumina: 3.2 gr/ch. (3.8-5). Globulina: 3.2 (1.5 —
2.5). TGO: 58 U/L (14-36).TGP: 50 U/L (9 —52).
Hierro y Ferritina sérica: disminuidos. Set de Brucella:
negativo. Alfa feto proteína :5 ng/dl (N: menor de 9).
PSA > 100 ng/dl (N: 0-4). Liquido cefalorraquídeo:
cristal de roca. Presencia de células neoplásicas.
Mononucleares:100°/0, glucosa:44 mg/dl, proteínas
:65 mg/dl. BK : negativo. ADA : 7 U/L (N:Menor de
9). (09/10/09) : Radiografia de pelvis: lesiones
Foto 1. Biopsia
de hueso: metástasis masiva de cáncer de
próstata medianamente diferenciado en hueso iliaco.
Ausencia de tejido mielopoyético.
Revista Médico Carbónico
38
Hospital Das de Mayo
Julio-Ramirez, Víctor Mechan, Oscar Wong, Claudia Marrón, Jenny Sandoval
Foto 2. Gammagrafia ósea (Tc99) :diseminación sistémica de cáncer de próstata.
osteoblásticas en huesos de pelvis, columna lumbar y
paciente corresponden a metástasis óseas diseminadas
fémures.
a través de circuitos de flujo sanguíneo elevado (4).
Mielograma:
Acúmulos
de
células
neoplásicas. Endoscopia digestiva: Esófago, estómago
Aunque La literatura reporta que la agresividad del
y duodeno:Normal. (14/10/09) : Thevenon : negativo.
tumor expresada en el Indice de Diferenciación Celular
Ecografia vésico-prostática: Nódulo de 13 mm de
de Gleason es favorable en menores de 50 años (3), por
diámetro. Vejiga : sin lesiones focales en pared
alguna razón este paciente no se adecua a este canon
mucosa. Próstata : aumento moderado de volumen
ya que la histología del lóbulo izquierdo presenta un
con crecimiento excéntrico de nódulo periférico
izquierdo.
Biopsia
de
próstata:
Gleason 9 -cáncer de alto riesgo- (5). De otro lado,
Lóbulo
aunque el 30% de varones menores de 50 años
izquierdo:adenocarcinoma pobremente diferenciado,
afectados de cáncer de próstata refieren tener
Gleason 9. Lóbulo derecho: adenocarcinoma bien
diferenciado:Gleason
compromiso
4.
masivo
adenocarcinoma
bien
de
Biopsia
de
medula
familiares con cánceres de la misma estirpe,
hueso:
ósea
el
presente caso tampoco se adecua a este tenor
por
correspondiendo a una presentación
diferenciado.(28.10.09):
posible
Gammagrafia ósea, con Tc99: compromiso óseo
relación
a
factores
de.. novo,
con
medioambientales,
pesticidas u organofosforados (1).
bilateral, metastásico :cráneo, cabezas humerales,
clavículas, cuerpos vertebrales, arcos costales, región
Este caso ha sido tipificado como un cáncer de
intertrocantérea de fémures y huesos iliacos.
riesgo elevado (Gleason >8, PSA>20 ng/dl, estadio
clínico >T2C), índice de alta probabilidad de fracaso
DISCUSIÓN
terapéutico con supervivencia promedio de 2 años
Se trata de un cáncer de próstata con múltiples
cáncer de próstata avanzado ( 8). Y, aunque un PSA
(9. Un Gleason 8-10 (especificidad 94%), sugiere un
metástasis óseas en un varón de 33 años. Menos del
elevado no es patognómico de cáncer prostatico, con
3% de los casos de cáncer de próstata ocurren en
tales cifras la probabilidad de un cáncer de próstata
varones menores de 50 años (2.3). Los cánceres
avanzados
de
próstata
cursan
con
supera el 50% ( 9).
metástasis
osteoblásticas en el 70°/0 de los casos (4). Los
Las alteraciones del perfil de coagulación se explican
hallazgos radiográficos y gammagráficos de este
por la presencia de una coagulopatía de consumo.
Revista Médica Caniónica
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Hospital Dos de Mayo
Cáncer de prostata, metastasis vosea, carcinomatosis y coagulalopatía de consumo en varón menor de 50 años
Un 13-25% de pacientes con cáncer de próstata
tumoral es minima y b) Los tumores no crecen mas
desarrolla
allá de La cabeza de un alfiler en ausencia de
crónica
coagulación
(").
En
intravascular
cánceres
de
diseminada
próstata
se
han
crecimiento de nuevos vasos sanguineos ( 17).
identificado 2 sustancias procoagulantes: una cisteína
proteinasa, producida por células tumorales capaces
de activar al factor X en ausencia de factor VII y, un
factor tisular (FT), que ayudado por el factor VII
activa al factor X, (via habitual de la coagulación).
Algunos pacientes presentan un incremento funcional
del activador del plasminógeno ligado a uroquinasa
en especial si existen metástasis, activándose el
sistema fibrinolítico, explicando
trombocitopenias transitorias y
alteraciones del
fibrinógeno,
las
TP
y
TTP.
Aunque
metástasis
neoplásicas en el liquido cefaloraquídeo definen una
neoplásica,
ya
sugerida
por
los
hallazgos clínicos y el compromiso sistémico ( 11).
EL tratamiento óptimo de estos pacientes carece de
consenso ( 12), siendo mejor delinear tratamientos
personalizados. La presencia de metástasis acorta las
opciones, siendo la ablación androgénica : quirúrgica
o
medicamentosa,
la
mejor
opción.
Otras
modalidades son el empleo de quimioterapia y/o
radionúclidos ( 13), paliativos destinados a retardar el
crecimiento tumoral y mejorar los síntomas, aunque
en algunas ocasiones se logren
supervivencias
El paciente recibió inicialmente ® Eulexin : Flutamida
una
molécula
andrógenicos
celulares,
bloqueadora
uniéndose
impidiendo
su
a
de
efectos
receptores
entrada
a
nucleares
[as
células,
controlando asi el crecimiento tumoral, estimulado por
la testosterona. Tras 15 días de ingerir flutamida, el
paciente
logro
una
recuperación
ostensible
despareciendo la fiebre, mejorando su estado general.
6 meses después la flutamida oral fue sustituida por
Leucopride (agonista de LHRH), parenteral. Por
cierto esta ablación androgénica no cura el cáncer ni es
substituto de algun tratamiento curativo. La fase
pendiente en este paciente es añadir en los meses
siguientes
Talidomida
(15),
un
inhibidor
de
la
angiogénesis, que según algunos estudios alarga el
tiempo de sobrevida (16). La respuesta a la talidomida
seria evaluada mediante hemogramas, biopsias de
hueso y la clinica. Apoyan el añadido de talidomida 2
conceptos: a) funciona mejor cuando la carga
Revisto Médica Corriónica
Medicina Santo Toribio del HNDM, Lima-Perú
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Hindawi Publishing Corporation.
CORRESPONDENCIA:
Dr. Julio Ramírez Erazo Hospital Dos de
Mayo. Parque de la Medicina Peruana
s/n Cercado de Lima - Perú Telefax:
328-1404 / 328-0028 anexo 289.
[email protected]
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Revista Médica Carriónica
41
Hospital Dos de Mayo