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Historia clínica electrónica: algunos conceptos y realidades Montse Vilanova Servei de Farmàcia Hospital Son Llàtzer Introducción Informatización de los sistemas sanitarios – Sistemas de información: registros de actividad – Sistemas de gestión de compras – Actualmente, sistemas integrados de información clínica Historia clínica Admisión Facturación Integración con otros niveles asistenciales Algunos problemas - Alto coste de la implementación de los sistemas informáticos - Poca oferta de sistemas integrados globales - Dificultad en la comunicación entre distintos sistemas de información - Resistencia al cambio Lo mejor y lo peor Iniciar el funcionamiento de un centro sanitario basado en la informatización global e integrada: nuevos circuitos de comunicación y de trabajo, nuevos flujos de información Pero…. Sustituir un sistema de información clínica manual y tradicional por un sistema informatizado requiere un reenginering de los procesos habituales Otras realidades National spine NHS Multiples sistemas no integrados en EEUU Marzo 2010: HACIA LA ESTANDARIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA – Health Information Technology: Initial Set of Standards, Implementation Specifications, and Certification Criteria for Electronic Health Record Technology Registro sanitario electrónico cualificado (EHR) Registro electrónico de información relacionada con la salud de un individuo que – Incluye información demogràfica y clínica del paciente (HCE, listas de problemas) – Provee soporte a la decisión clínica – Permite la prescripción por parte del médico – Permite la captura y explotación de información relevante en la calidad de la atención sanitaria – Permite el intercambio de información electrónica de salud y la integración de la misma con otras fuentes Criterios de certificación de las EHR CPOE Control de alergias/interacciones/formulario Lista de problemas actualizado basado en SNOMED/CIE-9 Generar y transmitir prescripciones electrónicamente Mantener listas de medicación activa/alergias Datos demogràficos Registro de datos vitales: peso, altura, TA, datos de laboratorio de manera estructurada y como alertas Envio de recordatorios preventivos a los pacientes Implementación de reglas de soporte a la decisión Estación de trabajo médica ETM Información clínica integral e integrada de cada paciente, de manera inmediata y desde cualquier localización Integración de la información de los distintos profesionales sanitarios: facultativos, enfermería, trabajadores sociales, …. En el mismo entorno Información compartida y multidisciplinar HCE: qué información? Generación electrónica y visualización de los documentos contenidos en la historia clínica Visualización del estado del paciente dentro del sistema de información gestión administrativa de pacientes Historia clínica única Integración con aplicaciones corporativas/externas Información que incluye la ETM Història clínica del paciente – Notas de evolución – Informes de seguimiento – Prescripciones farmacològicas – Registro de actividad de enfermeria – Datos analíticos e imágenes radiológicas – interconsultas Organización de la informacíón alrededor de procesos asistenciales activos e històricos NOTAS DE EVOLUC´´ON DE LOS FACULTATIVOS Información que incluye la ETM Història clínica del paciente – Notas de evolución – Informes de seguimiento – Prescripciones farmacològicas – Registro de actividad de enfermeria – Datos analíticos e imágenes radiológicas Organización de la informacíón alrededor de procesos asistenciales activos e històricos Información que incluye la ETM Història clínica del paciente – Notas de evolución – Informes de seguimiento – Prescripciones farmacològicas – Registro de actividad de enfermeria – Datos analíticos e imágenes radiológicas Organización de la informacíón alrededor de procesos asistenciales activos e històricos Información que incluye la ETM Història clínica del paciente – Notas de evolución – Informes de seguimiento – Prescripciones farmacològicas – Registro de actividad de enfermeria – Datos analíticos e imágenes radiológicas Organización de la informacíón alrededor de procesos asistenciales activos e històricos Información que incluye la ETM Història clínica del paciente – Notas de evolución – Informes de seguimiento – Prescripciones farmacològicas – Registro de actividad de enfermeria – Datos analíticos e imágenes radiológicas Organización de la informacíón alrededor de procesos asistenciales activos e històricos Como la historia clínica tradicional? Integración de la información en una misma “carpeta”= APLICACIÓN ÚNICA = acceso único Orden y estructura de la historia clínica ( comisión de historias clínicas e implicación de los profesionales ) Recuperación sencilla de la información histórica / facilidad en la explotación/legibilidad Como seleccionar una aplicación ? Identificar necesidades y requerimientos Tener en cuenta aplicaciones parciales ya en funcionamiento en el hospital Debe permitir a los facultativos la entrada y manejo de multiples módulos, de manera rápida y segura, en cualquier lugar y en cualquier momento Sistemas de información integrados y bidireccionales: el prescriptor dispone de datos sobre la GFT, datos de lab, datos clínicos, …. Compatible con la movilidad de los profesionales que van a utilizar la aplicación Acceso seguro ( auditoria) y firma electrónica Rapidez Economia de clicks Diseño propio o compra? – Aplicación propia: permite customización, pero requiere un apoyo tecnológico interno importante e imprescindible USUALMENTE MEJOR – Aplicación comercial: no es tan adaptable; benchmark con otros usuarios, menos retrasos en la implantación Estandarizar o customizar?: capacidad de adaptación de la organización a nuevos procedimientos Mínimos funcionales requeridos Interoperabilidad: capacidad de integración con otras aplicaciones preexistentes Compatibilidad con procesos existentes de flujo de trabajo Usabilidad y formación Ventajas para el facultativo Accesibilidad de la información clínica Inmediatez Herramienta de comunicación entre profesionales HACIA EL CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE PERO AUNQUE ENLENTECE PROCESOS HABITUALES, REDUCE INTERMEDIARIOS, REDUCE POSIBLES ERRORES CAMBIO DE FUNCIONAMIENTO/CAMBIO DE CIRCUITOS HCE al servicio de los profesionales HCE se debe adecuar a la realidad asistencial Debe ponerse al servicio de los profesionales y no a la inversa Se requiere un analisis multidisciplinar de los circuitos preexistentes para determinar como la aplicación puede contribuir a mejorar el funcionamiento, incluyendo todos los pasos del circuito y suponiendo el mínimo impedimento para la actividad asistencial diaria De la informatización a la realidad asistencial Detección de problemas en los circuitos no previstos en los sistemas informáticos: se debe de customizar el sistema diseñando soluciones – P.e. pantallas de avisos específicos para complementar circuitos de comunicación que en el hospital tradicional eran personales – P.e. sistemas que se fundamentan en un acceso informatizado 100% cuando la realidad asistencial no lo permite: INMEDIATEZ RELATIVA Inconvenientes del efecto inmediato La inmediatez de los sistemas online producen que sin unos adecuados cauces de comunicación esta inmediatez desaparezca Algunos circuitos mantienen partes manuales que requieren de unos horarios que no siempre tienen en cuenta la inmediatez de la información – P e horarios de cierre de carros en unidosis tradicionales conviven con prescripción informatizada – Esto se evita con los SAD sistemas automatizados de dispensación, pero requieren de una supervisión y validación casi inmediata por parte de los farmacèuticos Soluciones a problemas humanos Cuando se adapta la HCE a la realidad, a veces se le exige que solucione problemas que ya existían en los sistemas tradicionales: el problema de comunicación entre profesionales como médicos y enfermeras por ejemplo La posibilidad de introducir información en la historia desde cualquier localización provoca también agujeros de información entre los diferentes profesionales – P.e. hematologia realiza el control del acenocumarol desde el banco de sangre, prescribiendo sin comunicarse con el personal de enfermería – P.e. interconsultas que no son vistas por el médico responsable hasta 24 h después de realizadas Soluciones a la falta de comunicación: alertas de modificaciones de órdenes médicas Visión inmediata de las modificaciones realizadas Los servicios centrales como Farmacia o laboratorio se benefician de alertas inmediatas de prescripciones o pedidos También se pueden incorporar alertas de dosificación o de alergias que permitan una intervención más rápida El reto se basa en la rapidez de la revisíón y validación de las prescripciones para detección de posibles errores antes de que lleguen al paciente. El filtro del farmacèutico es fundamental puesto que la información es recibida inmediatamente por enfermería . Los SAD con validación farmacéutica constituyen un sistema muy seguro de evitar algunos de estos errores de prescripción Otras alertas aviso para interlocutores destino Notas de evolución Notas de cambios en los cuidados de enfermería Notas de interconsulta En muchos casos se mantienen vías tradicionales puesto que no se ha podido sugerir otra solución p.e. la aplicación de cuidados de enfermería debería interrelacionarse con la aplicación clínica, siendo capaz esta de exportar determinada información e incluso mantener un histórico de dichos cuidados. Registro de información a pie de cama: realidad o ficción? Los sistemas automatizados que reducen el numero de errores permiten realizar la actividad de registro en la historia mientras se realiza el pase de visita físico La logística existente dificulta en alto grado este registro in situ, siendo necesario disponer de un resumen de la historia de cada paciente en un formato adecuado y si es posible, adaptado a un sistema de prescripción mobil Evaluacíón de tecnologías móviles Portabilidad Autonomia de trabajo Versatilidad de adaptación a los distintos procesos Facilidad de su utilización práctica por parte de los usuarios Dispositivos móviles PDA vs tablet PC Los dispositivos móviles permiten el registro inmediato de los datos en tiempo real y al lado del paciente, evitando posibles omisiones en el mismo. Los tablet PC y ordenadores portátiles ligeros tienen mayor resolución y facilitan la actividad asistencial en lo que se refiere a modificación de tratamientos farmacológicos, solicitud de analíticas y acceso a toda la información de la historia clínica La tecnologia wireless amplia la mobilidad de dichos dispositivos PDA Mayor portabilidad Adecuadas como fuentes de información de acceso inmediato PERO Reducido espacio de visión de datos complejos Se debe tener precaución en la seguridad de los datos almacenados El futuro? Acceso a la historia desde cualquier localización del centro hospitalario Historia única (hospitalización/CEX/urgencias) AE/AP Necesidad de movilización de los recursos humanos y materiales, sustitución de los PC de sobremesa por dispositivos móviles ligeros. ( incluso posibilidad de movilización entre niveles asistenciales) Módulo de administración de medicamentos Registro electrónico de administración de medicamentos en las unidades de enfermería A pie de cama mediante tablet PC Horarios de administración consensuados con enfermería Posibilidad de administración prn/mover horario administración Firma electrónica administración Para la administración electrónica se emplean Tablet PC, Permitiendo un registro inmediato de la medicación administrada CLINICAL DECISION SUPORT Sistemas de apoyo a las decisiones clínicas Alertas predeterminadas de alergias, de determinaciones analíticas Algoritmos de decisión o diagnòsticos o terapèuticos asociados a determinados procesos Alertas no invalidantes, avisos = aceptación, no dificultar los procesos Ejemplos de CDS en prescripción Ayudas a la prescripción – Acceso a la GFT del hospital – Posibilidad de selección del medicamento por genérico comercial – Acceso directo a la base de datos del Consejo de Colegios de Farmacéuticos – Acceso al programa de Equivalentes Terapéuticos consensuado con la CFT Alertas y datos predeterminados – Rango de dosis, posología habitual predeterminados – Alerta de dosis máxima diaria – Alerta de duplicidades – Alergias – Interacciones farmacológicas – Ajustes de dosis en insuficiencia renal y hepática No es oro todo lo que reluce Y otros: Sistemas no integrados en la historia: fragmentación de la información clínica La prescripción electrónica requiere mayor tiempo y es más compleja que el sistema manual Problemas de caida de sistemas: métodos de prescripción alternativos Dificultad de prescripción a poblaciones de alto riesgo: neonatos, pacientes onco-hematológicos, pacientes con insuficiencia renal Módulo de validación farmacéutica Listado órdenes médicas para ser validadas por parte del farmacéutico Validación e intervención. Participación en la historia clínica Auditoria de prescripción y modificaciones: quien prescribe, a qué hora y minuto, qué paciente Acceso online a toda la historia clínica Qué supone la prescripción médica electrònica integrada en la historia Para el farmacéutico – Acceso a todos los datos de la historia clínica de manera inmediata (online) – Historia farmacoterapéutica electrónica – Integración del soporte de decisión farmacéutico en el equipo interdisciplinar – Intervención activa farmacéutica, registrada en la historia clínica Mayor integración del farmacéutico en el equipo multidisciplinar Mayor facilidad para registrar intervenciones farmacéuticas en la historia clínica Mayor aceptación de las intervenciones por parte de los facultativos Intervenciones activas como interconsultas: El farmacéutico uno más del equipo Intervenciones farmacèuticas asociadas a la prescripción electrónica Cambio perfil intervención? Revisión historia farmacoterapéutica Què puede originar una intervención: ordenes duplicadas, errores de selección de especialidad, órdenes no concordantes, monitorización incorrecta de medicamentos, dosificaciones especiales, frecuencias de administración irregulares, instrucciones contradictorias, alergias, terapia secuencial … Conclusiones HCE y PE desde puestos fijos; iniciativas individuales de prescripción mobil con éxito Administración electrónica mediante tablet PC Hacia la informatización global englobando pacientes ambulantes, hospitales de día, consultas externas y pacientes externos Integración de las historias clínicas de los diferentes niveles asistenciales: HISTORIA CLÍNICA ÚNICA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
