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CASO CLINICO
Miguel A Cárdenas, M.D.
Residente III Oftalmología
Clínica Oftalmológica de Cartagena
Universidad Del Sinú
HISTORIA CLINICA
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Fecha de consulta: Enero 4 /2005
Sexo: Masculino
Edad: 36 años
Raza: Blanca
Ocupación: Comerciante
Natural y Residente: Caucasia (Ant)
• MOTIVO DE CONSULTA: “lesión en ojo izquierdo”
• ENFERMEDAD ACTUAL: paciente quien sufrió trauma contuso
en OI de 10 días de evolución, con herida (suturada) en párpado
superior, manifiesta ver distorsionado por lo que es remitido a la
COC
EXAMEN FISICO
• ANTECEDENTES
PERSONALES: niega
• AV SC: OD 20/20 ((-)
OI
20/40
BIO:
- OD SIN ALTERACION
- OI
• HERIDA PALPEBRAL
SUPERIOR CANTO INTERNO,
SUTURADA.
• EDEMA PALPEBRAL
MARCADO.
• HEMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL.
• MIDRIASIS.
EXAMEN FISICO
• FONDO DE OJO
• OD SANO
• OI RETINA Y MACULA SANA, CUP 0,3
IMPRESION DIAGNOSTICA
1.
2.
Secuelas de trauma de tejidos blandos OI
Hemorragia subconjuntival OI
PLAN
• Rx de orbitas comparativa
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Diclofenac tab 50 mg
Dicloxacilina tab 500 mg
Ocufen gotas
Control en 15 días
CONTROL (14 FEBRERO 2005)
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AVSCL: OD 20/20 OI 20/40
Limitación del M. Recto Lateral y Oblicuo Inferior, OI
Enoftalmos OI
RX DE PISO DE ORBITA IZQ: Fractura a nivel de pared
medial y piso de orbita
IDx: FRACTURA DE PISO Y PARED MEDIAL DE ORBITA
IZQUIERDA
PLAN
Interconsulta ORL
EVOLUCION (3 MARZO 2005)
• ORL confirma
impresión
diagnostica, y
ordena TAC
orbitas.
• TAC Orbitas:
Reporta fractura
piso orbitario,
pared medial.
CONTROL (3 MARZO 2005)
DEPARTAMENTO DE OCULOPLASTIA
• Motilidad: limitación para la elevación y para la
abducción que traduce atrapamiento.
• Pupila: Paralisis pupilar OI.
• Enoftalmos e Hipoglobo Izquierdo.
• Bio: Aumento del menisco lagrimal.
• Plan: reconstrucción de fractura de paredes de orbita
izquierda, con implante de Medpore ® vía
Transconjuntival.
CIRUGIA ABRIL 22, 2005
• REDUCCION ABIERTA DE FX PISO Y PARED MEDIAL
ORBITA IZQUIERDA CON INJERTO
CONTROLES POSTQX (Abril 26 - Mayo 3, 10 de 2005)
AVL SC
20/20
20/20
• Dehiscencia de sutura en cantotomía OI
• Paresia músculo recto lateral izquierdo
• Pupila con midriasis
CONTROL (4 JUNIO 2005)
DEPARTAMENTO DE OCULOPLASTIA
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EXAMEN FISICO
AVL SC 20/20
Posición primaria ortoforico.
Diplopía mirada extrema derecha.
Diplopía mirada medial izquierda.
Diplopía vertical con restricción a
supraducción.
DEPARTAMENTO DE OCULOPLASTIA
• Infraversión normal
• Aumento de menisco lagrimal
• Pupilas discóricas por midriasis leve OI
PLAN
• TAC comparativas orbitas de control
• Dacriocistografia
• Valoración por estrabologia
CONTROL (23 JULIO 2005)
DEPARTAMENTO DE OCULOPLASTIA
• Mejoría del hipoglobo.
• Mejoría parcial del enoftalmos.
• Refiere diplopía en mirada
arriba y a la izquierda.
• TAC: implante en piso y pared
inferior medial en posición, no
atrapamiento del Recto
Inferior.
Defecto en pared medial
superior sin atrapamiento
muscular.
Inserción del OI se ve Fx y
desplazado.
CONTROL (23 JULIO 2005)
DEPARTAMENTO DE OCULOPLASTIA
• DCG: obstrucción total vía lagrimal con sección del canal
nasolagrimal.
• AV CC OI 20/20
• Motilidad.
-2
-3
-3
CT HTD / I X 5
• Pupila midrática OI.
PLAN
• Valoración ORL para manejo de obstrucción de la vía
lagrimal con Dacriocistotomia endoscópica.
• Interconsulta Departamento de Estrabología.
DEPARTAMENTO DE ESTRABOLOGIA
INTERCONSULTA (22 NOVIEMBRE 2005)
HTD 10 - ET 12
HTD 2
0
0
-3
-1
limitación por artificios de distorsión magnéticos
alteración de solución de continuidad en lamina papiracea, herniación de tejido graso
discreto rechazo de recto interno
DX
DESINSERCION DEL
MUSCULO OBLICUO
INFERIOR OI
Plan: Observación y controles
periódicos.
EPIDEMIOLOGIA
SEGUNDA CAUSA VISUAL HOSPITAL
82% SON CERRADOS
18% PENETRANTES
79% SON HOMBRES EDAD 30AÑOS
63% AGRESIONES YACCIDENTE LABORAL
CARACTERISTICAS CLINICAS
MANEJO
VISION.
CIRUGIA:
DIPLOPIA
REDUCCION.
MOTILIDAD OCULAR.
TRAUMA
ORBITARIO
FIJACION.
IMPLANTES.
ENOFTALMOS.
EPISTAXIS.
TOXINA BOTULINICA.
DEFORMIDAD
GENERALIDADES
DIAGNOSTIC0
EVALUACION SISTEMATICA DEL OJO.
RADIOGRAFIAS.
LESION DE TEJDOS BLANDOS.
TAC – RMN.
ESTABILIZACIÓN MEDICA.
ECOGRAFIA
FRACTURAS DE BOVEDA CRANEANA.
CLASIFICACION DE FX.
LESION NASOLAGRIMAL.
FOTOGRAFIAS
TRAUMA OCULAR HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARTAGENA
1997 Vol. 8 No. 32 Págs. 1111- 14.