Download 64 Toracotomía anterolateral izquierda • Posición del paciente

64
Fig. 4-13. Digitoclastia subesternal para evitar las lesiones del pericardio.
Toracotomía anterolateral izquierda
• Posición del paciente: decúbito dorsal. Colocación de un cojín bajo la escápula izquierda, con elevación del hemotórax
aproximadamente 20º.
• Puntos de referencia: borde lateral del esternón, línea axilar
media, borde superior de la costilla y espacio intercostal.
Fig. 4-14. Exposición de los vasos de la base del corazón.
Parte I • Capítulos Básicos
Fig. 4-15. Movilización de la vena braquiocefálica izquierda para
la exposición de la arteria braquiocefálica y del origen de la carótida
común izquierda.
• Incisión: incisión curva y transversa, debajo de la tetilla; y
en la mujer debajo de la mama; preferiblemente en el 5º espacio intercostal (Fig. 4-16).
• Planos anatómicos: piel, subcutáneo, aponeurosis del pectoral
mayor y músculo pectoral mayor, que deberá ser divulsionado.
Fig. 4-16. Incisión en el 5º EIC. En la mujer se realiza en la región
inframamaria.
4 • Principales Vías
de
Acceso Utilizadas
en el
65
Trauma Vascular
Miotomía del músculo intercostal, próximo al borde superior
de la costilla inferior (Fig. 4-17). En esa sección, en el plano
subyacente encontramos la arteria y la vena torácicas internas,
que deben ser ligadas. Luego de la apertura de la pleura parietal, el pulmón es visible y debe estar ya colapsado. Con esta
exposición es posible observar la pleura mediastínica superpuesta al arco aórtico. La incisión de esa pleura verticalmente
expone el origen de la arteria subclavia izquierda (Fig. 4-18).
Toracotomía posterolateral
• Posición del paciente: decúbito lateral derecho. El brazo derecho es colocado perpendicular al cuerpo. El brazo izquierdo es colocado en arco apoyado en un asta. El miembro inferior derecho es flexionado en 90º y el izquierdo es extendido.
Se fija la pelvis con un esparadrapo largo (Fig. 4-19).
• Incisión: se inicia al nivel de la tetilla y se extiende hasta el
ángulo inferior de la escápula, siguiendo la curvatura del
borde de la costilla (Fig. 4-20).
• Puntos de referencia: tetilla, borde de la costilla, ángulo inferior de la escápula, músculos paravertebrales y espacio intercostal (EIC). Planos anatómicos. Piel, tejido subcutáneo,
fascia y músculos; dorsal ancho, serrato y trapecio. El segmento proximal de la aorta es accesible más fácilmente por
el 4º EIC, y el segmento distal de la aorta es mejor expuesto
por el 6º EIC.
Acceso en trampa (trapdoor)
Es un acceso combinado que involucra tres accesos torácicos: toracotomía anterior, esternotomía mediana e incisión supraclavicular (Figs. 4-21 y 4-22).
Miembro superior
Fig. 4-17. Miotomía intercostal junto al borde superior de la costilla.
Fig. 4-18. Bajo la pleura mediastinal se observa el arco aórtico y el
origen de la subclavia izquierda.
Axilar
Para mayor seguridad y eficacia en el tratamiento de las lesiones
axilares, las vías de acceso combinadas tienen mejor indicación.
Las dos más utilizadas son la deltopectoral subclavicular y la
subpectoral axilar. La vía de acceso deltopectoral subclavicular expone toda la extensión de los vasos axilares (Figs. 4-23 a 4-25).
Fig. 4-19. Toracotomía posterolateral. Posición del paciente.
66
Fig. 4-20. Permite el acceso a la aorta torácica descendente.
Una vía de acceso combinada, más importante en el trauma
vascular por su amplitud, es la vía de acceso al tronco axilosubclavio descrita por Fiolle y Delmas, que preconizan este acceso transclavicular, realizando la exéresis de un segmento de la clavícula.
Una variante técnica de este mismo acceso es la técnica descrita
por Sencert I, que realiza la luxación de la articulación esternoclavicular, contrario a la resección de un segmento de la clavícula.
Fig. 4-21. Acceso combinado. Esternotomía mediana. Toracotomía
anterolateral. Incisión supraclavicular.
Parte I • Capítulos Básicos
Fig. 4-22. Importante exposición en las lesiones complejas del tórax.
• Posición del paciente: decúbito dorsal con colocación de un
cojín bajo la columna al nivel de la cintura escapular contralateral, permitiendo que la espalda al ser manipulada quede
libre para la movilización. El cuello se debe fijar en hiperextensión y rotado hacia el lado opuesto de la intervención.
• Puntos anatómicos de referencia: convexidad de la clavícula, articulación esternoclavicular y músculo esternocleidomastoideo y depresión formada por los músculos pectoral
mayor y deltoides.
Fig. 4-23. Incisión subclavicular asociada a incisión deltopectoral.
4 • Principales Vías
de
Acceso Utilizadas
en el
Trauma Vascular
67
• Planos anatómicos: después de la liberación del músculo
pectoral mayor, se seccionan las fibras musculares en el sentido de la incisión cutánea.
Después de disecar el músculo, se realiza la abducción
del miembro superior, que facilita la incisión del plano subyacente constituido por la fascia claviculopectoral. Es probable encontrar en este campo operatorio la rama torácica de la
arteria toracoacromial, que debe ser ligada.
Se secciona el periostio de la clavícula, y con una legra se
levanta este periostio. La osteotomía de la clavícula puede
ser realizada con sierra eléctrica o, a falta de ésta, con la
sierra de Gigli. Se reseca un segmento de aproximadamente
4 cm de la clavícula.
Fig. 4-24. Sección de los músculos posteriores mayor y menor. Abertura de la cara claviperitoneal.
• Incisión cutánea: se inicia a partir del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo acompañando la dirección de
la clavícula sobre su borde superior, de un tamaño aproximado de 8 cm.
La segunda incisión tiene su inicio a 1 cm del límite medial
de la primera incisión. Se dirige hacia el borde inferior del músculo pectoral mayor, en sentido laterodistal hasta la axila.
Fig. 4-25. Exposición de los vasos axilares.
Es posible identificar la vena cefálica, que después de recorrer el plano subcutáneo desemboca en la vena axilar. En un segmento más proximal se observa la vena yugular externa, alcanzando la vena subclavia. El paquete vasculonervioso axilar envuelto
por la fascia axilar, está constituido por la arteria axilar, vena axilar y por los nervios que representan las raíces del plexo braquial.
Esta vía de acceso permite aislar todo el segmento de la arteria axilar, y el segundo o tercer segmentos de la arteria subclavia,
y el segmento proximal de la arteria braquial. La arteria axilar se
observa fácilmente, principalmente por estar envuelta en dos cordones nerviosos, raíces lateral y media del plexo braquial, que
forman el nervio mediano.
En la reconstrucción de los planos anatómicos la miorrafia se hace necesaria para los músculos subclavio y pectoral mayor. La resección de un segmento de clavícula no compromete la función del miembro superior y no determina deformidad estética de importancia.
Braquial en el tercio medio del brazo
El acceso a los vasos braquiales en el tercio medio del brazo es
simple debido a la anatomía de la región y la superficialidad de sus
elementos, principalmente en los procedimientos electivos. En el trauma, con la presencia de hematomas, esta anatomía se puede presentar
distorsionada, pero por la facilidad de la propia vía es posible extender
la incisión, lo que permite un acceso con mayor seguridad, alcanzando segmentos de la arteria en que los tejidos están más preservados.
• Posición del paciente: decúbito dorsal, con abducción del
miembro superior a ser incidido de 90º con relación al tronco, discreta rotación lateral de la mano, manteniéndola en
posición supina. Este miembro se fijará apoyado sobre una
mesa lateral auxiliar.
• Puntos anatómicos de referencia: los puntos anatómicos que
facilitan la realización del acceso correcto son el bíceps braquial, el músculo tríceps braquial y la depresión formada
entre estos dos músculos en la cara medial del vaso.
• Incisión cutánea: el relieve del bíceps braquial, específicamente su borde medial, nos orienta en el trazado de la incisión
cutánea, debiendo ser realizada en forma longitudinal con tamaño que varía habitualmente entre 6 y 8 cm (Fig. 4-26A).
• Planos anatómicos: en el plano subcutáneo es posible observar
la presencia de la vena basílica, generalmente en un plano más
posterior que el paquete vasculonervioso braquial. Esta vena se
68
Parte I • Capítulos Básicos
A
B
C
Fig. 4-26. (A) Incisión en la depresión entre los músculos
anteriores y posteriores del brazo. (B) Relación de la cara
vasculonervioso braquial con los músculos, óseo y vasos
superficiales. (C) Disposición anatómica de la cara vasculonervioso braquial.
forma en el pliegue de flexión del codo, a través de la confluencia de la vena basílica del antebrazo con la vena mediana basílica (o vena intermedia basílica), dirigiéndose hacia la vena axilar
después de perforar la fascia braquial en su tercio proximal. Se
observa, entonces, que presenta un segmento subcutáneo y otro
segmento subfascial, éste más proximal (Fig. 426B).
La incisión facial es realizada en la misma dirección que la incisión cutánea. La separación anterolateral expone el paquete vasculonervioso braquial que está compuesto por el nervio mediano, arteria braquial y venas braquiales (frecuentemente en número de dos).
De la porción más superficial hacia la más profunda, como
se observa en la Figura 4-26 C, el nervio mediano es más superficial en el plano anterolateral. La arteria tiene un plano más medial
y posterior que el nervio mediano.
Braquial al nivel del pliegue de flexión
• Posición del paciente: decúbito dorsal con el miembro superior apoyado en una mesa auxiliar y en abducción de
aproximadamente 90º con relación al cuerpo, realizando
una discreta flexión del codo y manteniendo la supinación
de la mano.
• Puntos anatómicos de referencia: la primera referencia anatómica es la depresión formada entre los grupos musculares anterior y posterior del brazo, 4 a 5 cm por encima del pliegue
de flexión del codo. Con una acentuación de la flexión del
codo es posible palpar el borde medial del tendón del bíceps
braquial. Un tercer punto de referencia es el borde medial del
músculo braquiorradial, ya en la porción distal del brazo.
• Incisión cutánea: inicialmente longitudinal sobre la depresión formada entre el bíceps braquial y el tríceps braquial,
dirigiéndose hacia la línea media en la cara anterior del antebrazo, lo que forma una incisión en «S» itálica. El tamaño de
la incisión varía entre 10 a 12 cm (Fig. 4-27).
• Planos anatómicos: es una vía de acceso superficial que presenta en el subcutáneo las venas superficiales del antebrazo
y sus comunicantes, lo que normalmente configura un diseño
en forma de «M», llamado la «M» venosa.
En la constitución de la «M» venosa, encontramos la ve-