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Dolor
muscular.
Dr. Eduardo Padrós Serrat
Los mecanismos que pueden provocar dolor por al­
teraciones en los músculos esqueléticos todavía no
se conocen bien. Cuando un músculo normal pade­
ce una isquemia o provoca una demanda excesiva
de metabolitos, puede apa recer do lor. Por otro lado,
la alteración de los reflejos simpáticos y miotácticos
puede producir cambios tanto en el aporte como en
el tono muscular. Además, este ú ltimo se ve sin du­
da influenciado por el estado emocional y psíquico.
El síntoma más frecuente referido por los pacientes
que padecen trastornos de los músculos masticato­
rios y faciales es e l dolor muscular o mialgia, que
puede ser de intensidades muy diversas.
Normalmente, la mialgia se debe a un aumento en
la actividad muscular. Aunque, como hemos dicho,
el origen del dolor muscular aún es discutido, algu­
nos trabajos sugieren que se debe a la vasoconstric­
ción de las arterias que nutren los músculos y a la
acumulación de productos de degeneración metabó­
lica de los tejidos musculares. Sustancias como la
bradicinina y las prostaglandinas se han asociado
con la aparición de dolor muscular.
Algunos autores han identificado una serie de esta­
dios en la patología muscular, que dan lugar a una
serie de cuadros clínicos que forman parte de las di­
ferentes formas de presentación de la mialgia en la
región maxilofacial:
Mioespasmo.
El mioespasmo representa el primer estadio de cual­
quier patología muscular, y es perfectamente aplica­
ble al área maxilofacial. Constituye una respuesta a
un entorno fisiológico alterado y a un estímulo neu­
rológico excesivo. Normalmente acontece de forma
inconsciente, y se considera muy sensible a la pal­
pación, provocando movimientos mandibulares
asincrónicos e irregulares. Durante la contracción
muscular isométrica, el paciente puede experimen­
tar fibrilación. La falta de coordinación en la función
articular causa, a menudo, que el paciente se muer­
da las mejillas, los labios o la lengua durante la mas­
ticación. A veces los pacientes con mioespasmo re­
fieren fatiga tras un período largo de masticación.
El tratamiento debe ir encaminado a eliminar el es­
tímulo neural excesivo de las fibras aferentes (de es­
tructuras periodontales, temporomandibu lares , mus­
culares o tenclinosas). En estos casos se indica pre­
ferentemente la utilización de tranquilizantes, rela­
jantes musculares, antidepresivos, y terapia psicofi­
siológica, ayudada por la utilización de determina­
dos aparatos ortodóncicos que alteren la relación
oclusal.
Contractura muscular.
Cuando hay una disminución episódica en la apor­
tación sanguínea , se puede producir una contrac­
ción muscular excesiva que comporta la aparición
de un tipo de mialgia espontáneo que aumenta con
el frío. Hasta cierto punto, la contracción mejorará
con la utilización de calor local y masaje superficia l.
Los pacientes que padecen este problema también
experimentaron hipomovilidad de las articulaciones
temporomandibulares y una apertura limitada de la
boca. Esta hipomovilidad no se resuelve con técni­
cas de estimulación convencionales ni con la fatiga
muscular (de hecho estas técnicas pueden agravar
el cuadro). La palpación muscular revela una con­
sistencia muy firme. En estos casos, la masticación
y el habla normales pueden causar fatiga significati­
va.
El tratamiento de estos pacientes debe ir encamina­
do a aumentar la irrigación del músculo y disminuir
la acidosis muscular. Se indican, en consecuencia,
técnicas de rehabilitación miofuncional, farmacote­
rapia de soporte, técnicas de electroterapia (como
el TENS) y aparatos ortopédicos para inducir la rela­
jación muscular, acompañado por la utilización de
calor local en casa por parte del propio paciente.
Dolor facial Miositis.
La conS[ficción vascular intensifica la falta de oxígeno cau­
sada por la contracción muscular. Esto produce la apari­
ción de un fenómeno inflamatorio (figura 1).
A la palpación, se describe como un área de masa muscu­
lar más grande de lo norma l. Esta masa puede contene r
nódulos de tamaño variable muy dolorosos a la palpación.
Si se aplica presión sobre ellos en dirección paralela a las
fibras de la musculatura, parecen disolverse, pero aparen­
tan ser más prominentes si la palpación es perpendicular
a la fibra muscular. El do lo r no se localiza con exactitud,
y a ume nta con los movimientos. La miositis es más fre­
cuente en pacientes jóve nes.
El tratamie nto debería inclu ir analgésicos, como el para­
cetamol, antiinflamatorios, desca nso, y la utilización de
calor local, además de técnicas más específicas como la
aplicación de ultrasonidos.
Fibrositis.
Miofibrosis.
Cuando se da un episodio de miositis, el tejido muscular
intenta reparar el daño tisu lar provocado. La capacidad
para hacerlo bien dependerá de su densidad fibrosa. El
paciente con miofibrosis tie ne aumento de la masa mus­
cu lar o incluso presencia de nódulos. Aunque es un cua­
dro que cursa sin dolor, puede existir limitación funcional
a la apertura. Puede ha ber hipotonicidad muscular y atro­
fia muscular.
La miofibrosis aparece frecue ntemente como respuesta a
la inyección de anestesia local en procedimientos odan­
toestomatológicos.
El tratamiento debe ir orientado a desnaturalizar las fibras
colágenas del tejido fibroso. La ap licación de calor local
en profundidad puede fun cio nar, además de la utilización
de ul[fasonidos y ejercicios activos de los músculos invo­
lucrados. Todo ello puede minimizar los efectos de la
miofibrosis. La utilización de aparatos y férulas removibles
apropiados puede ser efectiva para controlar la función
normal de los músculos durante la masticación.
Espasticidad.
Distensión muscular.
Acontece al forzar de repente un müsculo del sistema es­
tomatognático. Puede cursar con rotura de las fibras mus­
culares. Es entonces cuando se produce un espasmo mus­
cu lar protector en los músculos masticato rios . Es un pro­
ceso re la cionado muchas veces con tratamientos que
requie re n abrir la boca mucho tiempo (exodoncias, endo­
doncias, utilización de laringoscopios, intubación quirúr­
gica, etc ...), lesiones causadas por inyecciones, cambios
externos en la temperatura corporal, y la menopausia (los
desequilibrios hormonales predispone n a la distensió n
muscular excesiva con movimie ntos extremos de la man­
díbula). Se caracteriza por áreas hipersensibles localizadas
e n la fascia, a nivel de las inserciones musculares. El pa­
ciente siente dolor al mover la mandíbula, que no desapa­
rece al aplicar calor.
El tra tamie nto debe incluir mucho reposo, y no la estimu­
lació n con técnicas de terapia miofuncio nal como otros
de los cuadros descritos. En ocasiones se indica la fijaci ón
intermax ilar durante 7 días utilizando elásticos. La fijación,
en combinación con relajantes musculares, puede reducir
el dolor. Inmediatamente después, hay que funcionalizar
la musculatura para fortalecerla y evita r la aparición de
adherencias.
Tendonitis.
Es una lesió n inflamatoria de los te ndo nes. Su sintoma­
tología es similar a la de la contracción muscular, pero con
dolor más localizado. Hay una limitación a la apertura,
que no conllevará fatiga mu scu lar. Para tratarla, al igual
que en el caso de los demás procesos con dolor, se indica
dieta blanda, calor local, y la utilización de analgésicos
como el paracetamol, asociado o no a codeína, y antiin­
flama torios.
Fibromialgia.
Invo lucra tanto a las fib ras musculares como al tejido co­
nectivo.
Los cuatro primeros estadios descritos (el mioespasmo, la
contracción muscular, la miositis y la fibros itis) están orde­
nados en relación con el grado de disfun ción. La conduc­
ción , irrigación y metabolismo de las células musc .
(fibras musculares) determinan el grado de disfunció
los primeros cuatro estadios hay una relación directa con
la musculatura, pero en los últimos cinco estadios las le­
sio nes influyen al tejido muscular indirectamente a través
de l tejido conectivo de los tejidos intersticiales.
Relación con la fibra muscular:
• mioespasmo
• contractura.
Relación con el tejido conectivo intersticial:
• miositis
• fibrositis
• miofibrosis , • .espasticidad • te ndo nitis . ·distensió n muscular • fibromialgia.
Diagnóstico muscular.
Pa ra poder evaluar el problema muscular q ue presenta el
paciente, se pueden utilizar técnicas como la electromiografía de superficie,
pero sin duda la más utilizada y descrita por más autores es la palpación de
los músculos de la masticación.
Sin embargo, es muy difícil saber exactamente cuánta presión aplicar a los mús­
culos, para determinar si hayo no hay disfunción. Rocabado sugiere, para es­
tablecer una presión "basal", palpar el músculo interóseo del índice y pulgar
de la mano del paciente. Se debería apretar el músculo entre los dedos del
clínico, y producir una presión gradual, moderada, hasta que el paciente note
incomodidad o dolor. Ésa es la fuerza que debemos aplicar al evaluar los mús­
culos masticatorios.
El propósito de la palpación muscular es buscar dolor local o irradiado, áreas
de miositis o fibrositis, variaciones en el volumen muscular, edema, diferencias
en la temperatura superficial cutánea, puntos "gatillo" (que provocan dolor a
distancia, a través de determinadas vías neurológicas), adhesiones fibrosas u
~ ·ras alteraciones en el sistema muscular. La palpación debe llevarse a cabo
icando presión de forma paralela o perpendicular a las fibras musculares,
para percibir cualquier cambio en las regiones intermusculares o en la fibra
muscular en sí.
Primero se deberían palpar las estructuras anteriores de la cabeza y el cuello
antes de palpar las estmcturas posteriores de la espina cervical.
Los músculos más importantes que deben palparse son:
-
Músculo temporal
Puede palparse extra o intraoralmente. Extraoralmente, este músculo en forma
de abanico puede palparse bilateralmente a nivel de la fosa temporal. Pueden
palparse las tres partes del músculo: las fibras anteriores (verticales), medias
(oblicuas) y posteriores (horizontales). Se palpan las fibras desde la fosa tem­
poral hasta el proceso coronoideo de la mandíbula. Este proceso puede pal­
parse extraoralmente colocando el índice bajo el arco zigomático a medida
que el paciente abre su boca.
Dolor facial La porció n profunda del masetero puede palparse intrao­
ralmente o extraoralmente. Si el paciente abre su boca , e l
clínico puede palpar el masete ro profundo e ntre sus de­
dos índice y pulgar en la porción del mú sculo cercana a
los molares del paciente (figura 3).
-
Músculo pterigoideo lateral o externo
Este músculo es muy difícil de palpar. En genera l su pal­
pación no es más que regional, ya que se sue le alcanzar
sólo la parte inferior de este músculo. Se puede palpar es­
te músculo insertando el dedo en el borde externo de los
molares superiores (figura 4) . Luego se desliza el dedo ha­
cia arriba todo 10 que se puede. En este punto el profesio­
nal puede mover su dedo en dirección posterior-superior
para palpar la fascia muscular; la parte anterior del múscu­
lo pterigoideo medial (externo) cubre las fibras del _
goideo lateral. Para palpar este músculo, hay que ap
presión mínima, ya que éste es muy sensible.
Figura 2. Palpación de la porción superficial de l músculo masetero.
Músculo pterigoideo medial o interno
Para llegar a él extername nte, el clínico palpa el masetero
medial a nivel del ángulo mandibular (figura 5). Este mús­
culo también puede palparse intraoralmente .
-
Músculo estilobioideo
Este músculo se palpa por de bajo del ángulo de la mandí­
bula, en dirección hacia el hu eso hioides, en la zona late­
ral de la espina cervical anterior. Para diferenciarlo de la
porción posterior del músculo digástrico, hay que recordar
que el estilohioideo no se puede contraer para ayudar a
su palpación, ya que no está conectado directame nte con
la mandíbula.
-
Músculo digástrico
Figura 3. Palpación de la po rción profunda del músculo masetero.
El vientre posterior del digástrico se suele palpar por .rle>, trás del ángulo de la mandíbula, oponiendo una liger sistencia a la ape rtura mandibular. Si el clínico desliz dedo desde el proceso mastoideo hacia la zona lateral del hueso hioides mientras resiste a la depresión mandibular, podrá palpar la porción anterior del músculo digástrico en la fosa digástrica. Este músculo también es palpable a nivel del suelo de la boca. Es difícil d istinguir si estamos palpando rea lmente el di­
gástrico o el pte rigoideo inte rno. -
-
Músculo masetero
Con el paciente mordiendo ligeramente, el músculo puede
palparse por debajo del arco zigomático y hacia el ángulo
inferior de la mandíbula. Durante este proceso, el clínico
encontrará variaciones en la tensión muscular y los límites
del bo rde anterior de la paIte superficial del masetero (fi­
gura 2), desde e l arco zigomático al ángu lo de la mandí­
bula. La hipertrofia de este múscul o caus ada por
actividad parafuncional se suele palpar externamente a
nivel del ángulo de la mandíbula. El borde anterior y pos­
terior del masetero puede palparse utilizando e l dedo ín­
dice y el pulgar a medida que el paciente ocluye con sua­
vidad.
Músculo suprabioideo
Se junta con e l milo hioid eo en el suelo de la boca para
ayudar a la deglución. Pu ede palparse extraora lmente a
nivel de la curvanlra de la mandíbula, y el sue lo de la bo­
ca, Intraora lmente, tanto e l suprahioideo, el milohioideo
como el genihioideo pueden palparse, ya qu e van desde
la porción anterior del hioides hacia el cuerpo mandibular.
-
Músculo infrabioideo
Para palpar la actividad del músculo infrahioideo, se pue­
de colocar el dedo lateralmente al cartílago, mientras que
el paciente flexiona ligeramente su cabeza hasta estar a
15 grados del movimiento cervical anterior. La flexión de
la cabeza puede resistirse ligeramente para producir una
contracción muscular isométrica del músculo infrahioideo,
que es un músculo accesoIio de la flexión cervical.
-
Músculo largo del cuello
Éste es un mú sculo que mantiene la posición sobre las
vértebras cervicales y hasta el hueso hioides en la zona
anterior. Este músculo puede tratarse para reducir espas­
mos musculares, puntos gatillo, o la reacción inflamatoria
local. Para palparlo, se coloca el dedo entre e l músculo
esternocleidomastoideo y e l cartílago tiroides hasta que
se siente un stop óseo. Un movimiento ligero del cartílago
hacia la zona lateral puede ayudar a la palpación. La sen­
sibilidad a esta palpación debe correlacionarse con otros
signos clínicos, ya que no siempre es indicativa de patolo­
''1 muscular de ningún tipo .
-
Músculo esternocleidomastoideo
El esternocleidomastoideo cada vez se relaciona más con
problemas de dolor facial. Su contracción excesiva puede
dar lugar a dolor por el fenómeno de puntos gatillo, o ser
indicativo de dolor referido a partir de musculatura facial.
Se puede palpar usando el pulgar)' el índice siguiendo la
dirección de los vientres musculares uni o bilateralmente.
Se debe palpar con mucha suavid ad porque también es
un músculo especialmente sensible.
-
Figura 4. Palpació n del múscul o pterigoideo externo.
Otras estructuras cefdlicas óseas y musculares
_-"parte de los músculos mencionados, en determinados
procesos dolorosos puede ayudar al diagnóstico la palpa­
ción de otras estructuras tanto musculares como óseas o
fibrosas: estas estructuras pueden incluir
• el propio hu eso hioides
• el cartílago tiroideo
• el anillo cricoideo
" el tubérculo carotídeo el plexo braqu ial • la región cervical posterior
• los músculos de los labios y las mejillas (orbicularis
oris interno y externo, buccinador)
• los músculos de la lengua (elevador del dorso de
la lengua, elevador de la punta de la lengua,
protrusores de la lengua, retracto res de la lengua,
desv iadores laterales de la lengua).
• eva luación de los movimientos mandibulares propiamente dichos. Figura 5. Palpación del músculo pterigoideo interno.
Evaluación de las actividades funcionales de la
región maxilofacial
(patrón de deglución, posición al hablar, posición de la
lengua, respiración oral, hábitos parafuncionales, dinámica
mandibular, ...)
Bibliografía
Rocabado M, Iglarsh ZA. Musc~t!oskeletal approach to maxillofacial pain. New York 1991 , J. B. Lippincott Compan)'. Peñarrocha M. Dolor orofacial, etiología, diagnóstico y tratamiento. Barcelona 1997, Masson Ed. Bascones A, Manso F]. Dolor orofacial: Diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Ediciones Avances. jankelson RR. Neuromuscular dental diagnosis and treatmen/. St. Louis 1990, Ishiyaku EuroAmerica , Inc. Publishers.