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Do's and don'ts of emergency medicine: a primer for
residents
Can J Emerg Med 2003;5(2):130-2
Eric Letovsky, MD
Chief, Department of Emergency Medicine, The Credit Valley Hospital, Mississauga, Ont.; Associate
Professor, Department of Family and Community Medicine, University of Toronto, Toronto, Ont.
Después de 23 años de practicar la medicina de emergencias en hospitales terciarios y
comunitarios, hay unas cuantas cosas que me gustaría compartir con ustedes. Muchas de
estas perlas han venido de trabajar al lado de algunos excelentes médicos de
emergencias – mirandolos practicar e interactuar con sus pacientes y relacionandose con
el personal del equipo de salud en el departamento de emergencias. He aprendido
lecciones importantes de mis herrores, y de los herrores de mis colegas. Sentandome en
docenas de rondas de morbilidad y mortalidad y volviendome un experto médico legal en
numerosos casos que ofrecieron oportunidades únicas para ver los errores más comunes
y más serios que cometemos. Esta lista de “Do´s y Dont´s“ contiene algunas de mis
perlas favoritas. Es comprensiva sin medidas, y no ha sido escrita en prioridad de
importancia. Espero que les ayude a voverse unos médicos de emergencias mejores y
más seguros.
Lecciones Aprendidas
1. No ignore signos vitales anormales
El niño que se encuentra taquipneico podría tener neumonía, a pesar de la
ausencia de tos. El paciente que se pone hipotenso después de una lesión
traumática probablemente no está teniendo sólo un episodio vasovagal. NO
ASUMA NADA Y NO IGNORE NADA.
2. No tome atajos en el examen físico.
Es imposible reconocer un ligero rash petequial en un infante con fiebre a
menos que desvista al niño. Si no retiras la ropa interior de un joven
masculino con dolor abdominal, podrías no notar una hernia inguinal
estrangulada o una torsión testicular. Muchas erupciones por zoster se han
pasado por alto simplemente porque la piel no fué examinada bajo una
playera o camisón
3. No esperes a los interconsultantes para darle antibióticos a un paciente
enfermo.
La neumonía y la meningitis son enfermedades serias que pueden matar. Si
piensas que tu paciente pueda tener meningitis, administrale antibióticos
primero y haz la punción lumbar después. Si piensas que un anciano tiene
neumonía, dale una dósis alta de antibióticos IV tan pronto posible; realmente
no importa demasiado cual antibiótico le das, sólo dale alguno.
4. No seas el policía de los cuidados a la salud.
Es importante estar familiarizado con los costos de los exámenes y pruebas
que ordenas y se consciente sobre la utilización apropiada de los recursos.
Sin embargo, si piensas que una prueba es apropiada, solicítalo. No dejes
que tus colegas del laboratorio o imagenología te disuadan de ordenar una
prueba que necesitas, sólo porque les resulte inconveniente a ellos.
5. No utilices “Damas Rosas“ para descartar infartos al miocardio (una mezcla
de lidocaína y Pepto)
La Canadian Medical Protective Association puede proporcionarte una lista de
pacientes con infartos al miocardio (IM) inadvertidos en quienes se pensó
tenían esofagitis o gastritis simplemente porque tenían dolor esofágico
quemante que se alivió con una “dama rosa“ en el departamento de
emergencias. Recuerda, si le das a 10 pacientes con un IM confirmado un
poco de arsénico, 3 se sentirán mejor. Fiarse de una “dama rosa“ para
descartar un IM es una práctica peligrosa, y si lo haces, terminaras siendo
una estadística medico-legal.
6. No temas despertar a un interconsultante
Ciertas cosas no pueden esperar hasta la mañana. Una torsión testicular, una
torsión ovárica, y cualquier otra clase de catástrofe vascular son todos
ejemplos donde necesitas levantar a tus colegas, aún cuando contesten al
teléfono con el usual “no puede esperar hasta mañana?“. Tu calidad en la
atención debe ser tan buena por las noches como lo es o sería durante el día.
7. Pon especial atención a los muy jóvenes o a los muy viejos
Las personas en los extremos de la edad se encuentran en alto riesgo de
serias enfermedades, no manifiestan los mismos signos en las enfermedades
serias y deben ser evaluados frecuente y repetidamente. El infante recién
nacido con fiebre tiene meningitis hasta que se pruebe lo contrario. El
paciente anciano con dolor abdominal severo tiene un intestino isquémico o
un aneurisma abdominal hasta que se pruebe lo contrario. La ausencia de
fiebre o una cuenta leucocitaria elevada en el anciano no descarta urosepsis.
8. Pon atención especial en el paciente intoxicado
Tanto la historia como el examen físico, en un paciente intoxicado son nada
fiables. Sobre-investiga a estos pacientes y recuerda que, para descartar un
hematoma subdural en un paciente intoxicado, una TAC es mejor que una
sala llena de neurólogos.
9. Obten segundas opiniones / interconsulta si tienes dudas o preocupaciones
Si un paciente no cubre un patrón típico, y no puedes tener un sentido de lo
que está pasando, pregunta a alguien. Podrías estar cansado, no estar
pensando o algo o simplemente no haber considerado un diagnóstico
particular. No dejes que tu orgullo se interponga en preguntar la opinión de
un colega o médico del equipo
10. Trata el dolor de manera temprana y agresiva
Si existe algo que debemos hacer bién en el Departamento de Emergencias,
es tratar el dolor. Aquí es donde mostramos nuestra empatía y nuestra
compasión. No olvides hacer las cosas simples que alivian el dolor, como
aplicar hielo o una férula, y administra los opioides intravenosamente más que
intramuscularmente o subcutáneos
11. Comunicate bién con los pacientes
Con mayor frecuencia, tu paciente recordará muy poco de lo que le digas.
Diles lo que vas a hacer, por que lo vas a hacer, y cuanto tiempo tardarás. Si
han esperado un largo tiempo por resultados de examenes, vuelve a donde
están y diles por qué las cosas han tardado tanto. Los pacientes sólo quieren
que se les mantenga informados sobre las causas de la demora.
12. Comunicate bién con los familiares de tu paciente
Los familiares pueden ser una importante fuente de información sobre el
comportamiento del paciente, especialmente para los pacientes que se
presentan con cefalea o síntomas neurológicos. La única piesta de que estás
lidiando con un tumor cerebral – aún cuando el examen neurológico se
encuentra completamente normal – puede ser un miembro de la la familia que
nos dice que el paciente “ simplemente no está bién“ o que ha estado algo
confuso en las últimas semanas.
13. Trata a los demás con respeto y cortesía
Creo que no existe un trabajo de enfermería más estresante que el de
urgencias, y que no existe un trabajo médico más estresante que el de
urgencias. Neceistamos tratar a nuestros colaboradores con respeto y
cortesía para ayudar a hacer nuestro lugar de trabajo lo más saludable
posible
14. Elogia a tus colaboradores.
Todos necesitamos retroalimentación positiva. La enfermera que clasificó
apropiadamente, inició una intravenosa de forma rápida, o te dió una buena
actualización sobre un paciente enfermo, debe ser felicitada por sus
habilidades.
15. Considera la peor enfermedad para cada presentación
El hombre de 50 años con una cefalea severa de inicio abrupto tiene una
hemorragia subaracnoidea – no una migraña – hasta que se demuestre lo
contrario. La persona de 50 años con dolor en epigastrio severo tiene un
infarto hasta que se demuestre lo contrario, y la de 80 años con dolor
abdominal severo tiene un intestino isquemico hasta que se pruebe otra cosa.
Aplica un diagnóstico diferencial amplio y asegurate de que tu documentación
refleje que estás considerando el más serio de tus diagnósticos diferenciales.
16. Envía a los pacientes con trauma al centro de trauma de forma temprana
En los causos de trauma, no te preocupes por ordenar pruebas que sólo
serán repetidos en el centro de trauma, o retracen innecesariamente el
traslado. Comunicate con el lider del equipo de trauma tan pronto como sea
posible.
17. Administra sangre de forma temprana a los pacientes con trauma
Como regla genera, nadie te reclamará por administrar sangre de masiado
temprano en la atención de un paciente traumatizado, pero mucha gente te
reclamará por haberlo hecho demasiado tarde. Necesitas reconocer los
signos sutiles del choque, y no temas en administrar sangre de tipo
específico o tipo O.
18. Reten en el departamento de emergencias a los pacientes que son incapaces
de comer o de beber.
Los pacientes que han sido evaluados y observados por dolor abdominal y/o
vómito deben tener una prueba de tolerancia a los líquidos en el
departamento de emergencias para ver si los pueden retener. Si no pueden
hacerlo, no los envíes a casa.
19. Oredena prueba de embarazo en mujeres con dolor abdominal
No quieres pasar por alto un embarazo ectópico. Oredena una prueba de
embarazo para todas las mujeres en edad fértil que sufren de dolor abdominal
agudo o tienen manifestaciones inespecíficas como nauseas, mareo y
síncope.
20. Aplica bloqueos regionales nerviosos para las lasceraciones faciales
Si quieres un buen resultado cosmético en la cara de tu paciente, debes evitar
infiltrar lidocaína localmente y distender el tejido, lo que alteraría los
resultados cosméticos. Aprende a realizar bloqueos supraorbitarios,
infraorbitarios y mentales.
21. Observa a tu paciente caminar, si presenta mareo o algun síntoma del
sistema nervioso central.
Los infartos del tallo cerebral y del cerebelo pueden ser sutiles. Siempre
observa la forma de caminar de tu paciente durante la parte final de tu
examen neurilógico.
22. Asegurate de que tus pacientes entendieron tus indicaciones al egreso
Explica tus instrucciones clara y lentamente y, al final, pregunta a tus
pacientes y sus familiares, “tienen alguna pregunta para mí?“ Tu no quieres
que tus pacientes vayan a casa sintiendo que nadie les dió una oportunidad
para preguntar.
23. Asegura el seguimiento de cada paciente.
Asegurate de que todos los pacientes que viste sepan que hacer si sus
síntomas regresan o empeoran.
Muchos de ustedes tendrán su propia lista de perlas. Si es así, por favor,
pásalas a los médicos más jóvenes que tú, para que tu conocimiento y experiencia,
ayude a formar y moldear a futuras generaciones de grandes médicos de
emergencias