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GUIA DE ATENCION
HIPERTENSION
ARTERIAL
CIE – 10:
I 10X
CODIGO:
UR - AU
00-P0108
FECHA:
2009
HIPERTENSION ARTERIAL EN URGENCIAS
Se considera que hay emergencia hipertensiva cuando existe un nuevo daño vascular que requiere
reducción de la PA en minutos u horas para prevenir lesión irreversible o muerte.
Urgencia hipertensiva es la situación en la cual existe daño vascular que debe controlarse en horas o días.
CLASIFICACION DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:
-
Encefalopatía hipertensiva
Hemorragia intracraneala
Disección aórtica aguda
Edema pulmonar agudo
Crisis de feocromocitoma
Pre-eclampsia severa y Eclampsia
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
-
Hipertensión no controlada en pacientes que requieren cirugía de urgencia
Hipertensión post operatoria severa
Suspensión de drogas antihipertensivas
Trauma craneoencefálico
Hipertensión severa sin daño de órgano blanco.
La mayoría de las drogas disponibles pueden normalizar instantáneamente la PA en casi todas las crisis,
pero se prefiere una reducción gradual. En la mayoría de las situaciones clínicas no es necesaria la
normalización completa de la PA y con contadas excepciones, ella
no debe ser el objetivo del
tratamiento. Mientras que en pacientes normotensos el flujo cerebral se mantiene con presión arterial
media de 60mmHg en los hipertensos se puede obtener una caída significativa del flujo aun con PAM de
120mmHg.
EVALUACION INICIAL Y MANEJO EN URGENCIAS
Se debe obtener una anamnesis breve y completa que incluya la duración y severidad de la hipertensión,
los antihipertensivos actuales, el uso de drogas ilegales, antecedentes de enfermedad cardiovascular o
renal previa u otras afecciones.
EXAMEN FISICO: Iniciar con medición apropiada de la TA, apreciar los pulsos carotídeos, braquial, femoral
y pedio y realizar un examen cardiovascular y neurológico, la evaluación debe establecer el grado de
compromiso de los órganos blanco afectados, examinar el fondo de ojo. Un déficit de pulso puede indicar
disección aórtica.
CARACTERISTICAS CLINICAS EN LA EMERGENCIA:
TA: Usualmente >220/140 Fundoscopia: hemorragias, exudados y papiledema. Neurológico: Cefalea,
confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones, déficit neurológico focal, coma. Cardiaco:
Apex prominente, hipertrofia cardiaca, falla cardíaca congestiva. Renal: Azoemia, proteinuria, oliguria.
Digestivo: Nauseas y emesis.
LABORATORIOS: SS: P de O, perfil bioquímico básico y electrocardiograma. El P de O puede mostrar
cilindros hemáticos o celulares o proteinuria. La hipokalemia o hipomagnesemia aumenta el riesgo de
arritmias. Si el examen físico sugiere un ECV tomar TAC cerebral simple.
Presión Alta
Urgencia
PA (usualmente)
Síntomas
<180/100
Asintomático
Ansiedad
Cefalea
>180/100
Cefalea Severa
Disnea
Examen
Sin daño de órgano
blanco
Sin
enfermedad
cardiovascular
evidente
Inicie/resuma
medicación
Aumente
dosis
de
medicación
Observación por 3hrs.
Control en 3 días
Enfermedad
cardiovascular
existente.
Terapia
Plan
Emergencia
pre
Baje la PA con droga
oral de acción corta.
Ajuste terapia actual
Observación por 3 6hrs
Control en <24hrs
>220/140
Disnea
Precordialgia
Nicturia
Disartria
Conciencia alterada
Encefalopatia
Insuficiencia renal
ECV
Isquemia cardíaca
Solicite
laboratorios,
Linea IV, Monitorice al
paciente, inicie terapia
IV en urgencias.
Admisión a UCI, Estudios
adicionales.
Las anormalidades neurológicas son generalmente reversibles en 24-48hrs con terapia antihipertensiva
efectiva, aunque las hemorragias y los exudados retinianos se resuelven en semanas o meses.
TRATAMIENTO
Reducir la TAD a niveles seguros 100-105mmHg, en emergencia hipertensiva se inicia la terapia con
nitroprusiato de sodio (0.25-10ug/kg/min IV con bomba de infusión, mezclado únicamente con dextrosa)
con control minuto a minuto hasta alcanzar al PA adecuada y se agrega terapia oral convencional una vez
la TA este controlada. En urgencia hipertensiva se inicia medicación por la vía oral.
En contraste con el paciente hipertenso con un ECV isquémico la hemorragia intracerebral requiere
reducción rápida, pero controlada de la TA para evitar un sangrado mayor.
Si se sospecha disección aórtica solicitar Rx de tórax la cual muestra ensanchamiento del mediastino, en
este caso se reduce la TA al nivel mas bajo posible que mantenga una adecuada perfusión renal, cerebral
y coronaria. En este caso, utilizar solo nitroprusiato de sodio aumenta la contractilidad ventricular lo cual
aumenta las fuerzas tangenciales aórticas y posiblemente agrave la disección. El régimen recomendado es
nitroprusiato mas un betabloqueador.
MANEJO HOSPITALARIO Y EN CONSULTA EXTERNA
CLASIFICACION
NORMAL
Prehipertensión
HTA Estadio 1
PAS
Menor 120
120 – 139
140 – 159
PAD
Menor 80
80 – 89
90 – 99
TERAPIA
No tto farmacológico
Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA
II, BBs, BCC o combinaciones.
HTA Estadio 2
Mayor 160
Mayor 100
En la mayoría combinación de dos fármacos.
*En enfermedad renal crónica o diabetes objetivo menor a 130/80mmHg.
DIAGNÓSTICO
Toma de la presión arterial Adecuada técnica en la medición de la tensión arterial:







La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus antebrazos apoyados y sus
brazos a nivel del corazón.
No haber fumado o ingerido cafeína durante los 30 minutos previos a la medición.
La medición debe hacerse después de cinco minutos de reposo.
El tamaño del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
Preferiblemente con un esfingomanómetro de mercurio, o manómetro anaeroide recientemente
calibrado o medidor electrónico validado.
Deben promediarse dos o más mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos
minutos.
Si las dos primeras mediciones difieren por más de 5 mmHg, se deben obtener y promediar
mediciones adicionales.
ANAMNESIS: incluye:

Historia familiar de hipertensión arterial,
enfermedades Cardiovasculares, y exposición a
tóxicos, enfermedad cerebrovascular, diabetes
o enfermedad renal.

El tiempo de evolución de la hipertensión y las
cifras previas de presión arterial.

Historia
personal
cardiovascular,
cerebrovascular, renal o diabetes.

Experiencia con antihipertensivos y efectos
secundarios.

Utilización de medicamentos que modifiquen la
tensión arterial o que interactúe con ella como
los
AINES,
anticonceptivos
orales
y
vasoconstrictores nasales, etc.

Factores riesgo asociados como tabaquismo,
consumo de alcohol, obesidad, ingesta excesiva
de sal o grasas saturadas, sedentarismo y
manejo inadecuado del estrés.

Síntomas tales como: cefalea, epistaxis, tinitus,
palpitaciones, mareo, alteraciones visuales,
nerviosismo, insomnio, fatiga fácil.
EXAMEN FÍSICO: incluye:

Medición de la presión arterial con la
persona acostada, de pie y sentad o, en
ambos brazos y miembros inferiores.

Medición de talla y peso, IMC.

Examen del fondo de ojo.

Examen
de
cuello
para
evaluar
ingurgitación yugular, soplos carotídeos y
el tamaño de la tiroides.

Examen del corazón para determinar
megalias, la existencia de galope, soplos,
presencia de arritmias e impulso apical.

Examen de abdomen buscando soplos
periumbilicales y lumbares, aumento del
tamaño renal, dilatación aórtica.

Examen de extremidades buscando
presencia de pulsos periféricos o edema.

Examen neurológico completo.
Al inicio del tratamiento y cada año se solicita: CH, p de o, glicemia, creatinina sérica, perfil lipídico. Al
inicio solicitar EKG.
MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DEL HIPERTENSO
Modificación
Reducción de peso
Recomendación
Mantenimiento del peso corporal normal
)IMC 18.5-24.9 Kg/m2
Dieta tipo DASH
Consumo de dieta rica en frutas, vegetales
y pocas
grasas diarias saturadas y
totales.
Reducción de sodio Consumo de sodio, n o mas de 100mmol
en la dieta
día (2.4g sodio o 6 de cloruro na)
Actividad física
Hacer ejercicio físico aerobio regular como
caminar rápido al menos 30 min al día casi
todos los días de la semana.
Moderación
en Limitar el consumo a no mas de 2 copas
consumo de alcohol
(30ml de etanol) al día en varones y no
mas de 1 en mujeres
*DASH: Dietary Approaches to stop hypertension – Dejar de fumar.
Reducción aproximada
PAS
5 – 20mmHg / 10 Kg de
reducción de peso
8-14mmHg
2-8mmHg
4-9mmHg
2-4mmHg
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento farmacológico no debe limitarse sólo al control de las cifras tensiónales con
metas de 140/90, sino que debe enfocarse a lograr adecuada protección de órgano blanco.

La elección del tratamiento farmacológico debe ser individualizado y escalonado.

Se recomienda el uso de diuréticos y betabloqueadores como fármacos de iniciación.

En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IECA, antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de calcio, alfabloqueadores,
vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares.

El medicamento debe tener buen perfil hemodinámico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger
órgano blanco.

Es preferible usar un solo medicamento – monoterapia – y una sola dosis – monodosis esto da
comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor costo.

Se debe Iniciar con bajas dosis de medicamento, validado y sustentado mediante investigación de
moléculas, con reconocida eficacia, tolerabilidad y la dosis se modifica según la respuesta. La dosis
debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subóptima.

En caso de inadecuado control de cifras de tensión arterial después de uno o dos meses, con buena
tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a aumentar la dosis del medicamento.

En caso de no obtener control adecuado con dosis máxima se debe considerar un segundo fármaco de
grupo diferente, que preferiblemente podría ser un diurético.

Si la persona no tolera la elección se puede cambiar por medicamento de grupo farmacológico
diferente.

Si no se controla con la anterior recomendación se debe enviar al médico internista y este lo remitirá
al especialista (cardiólogo, nefrólogo, neurólogo, oftalmólogo) según el compromiso de la lesión de
órgano blanco.

La persona que ha iniciado Farmacoterapia deben tener controles individualizados con médico general
entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y una vez se estabilice puede iniciar controles de
enfermería cada dos meses. Posterior al control medico se cita para nuevos controles médicos o de
enfermería según la situación individual.
Elaboró:
Revisó:
Aprobó: