Download Autorización para divulgación de información de salud

Autorización para Divulgación de Información de Salud
Yo, ______________________________________ autorizo a First Medical Center, Inc.
a divulgar la siguiente información del expediente de salud de:
Nombre del Paciente: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Dirección:
_______________________________________________
_______________________________________________
Teléfono:
_______________________________________________
Núm. Expediente:
_______________________________________________
Cubriendo el (los) periodo(s) de cuidado de salud:
de ______________________________ a _______________________________
fecha
fecha
de ______________________________ a _______________________________
fecha
fecha
Información a ser divulgada:
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] Expediente de salud completo
] Resumen de Alta
] Historial y Físico
] Informes de Consulta
] Notas de Progreso
[ ] Pruebas de Laboratorio
[ ] Informe de Rayos X
[ ] Fotografías, Grabaciones, Digital
u otras imágenes
[ ] Otros / Especifique: ________________
Entiendo que esta puede incluir información relacionada a: (marque)
[ ] SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o Infección de VIH (Virus
de Inmunodeficiencia Humana)
[ ] Cuidado Psiquiátrico
[ ] Tratamiento para alcohol y/o abuso de drogas
Esta información se divulgará a _______________________________________ para el
propósito de _____________________________________________________________
Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento,
excepto ____________________ sobre las acciones ya tomadas como resultado de esta
autorización.
A menos que sea revocada esta autorización, expirará en la siguiente fecha, evento,
condición: _______________________________________________________________
La facilidad, sus empleados, oficiales y médicos están exonerados de cualquier
responsabilidad legal por la divulgación de la información antes mencionada.
___________________________
Firma del Paciente
________________________
Fecha / Hora
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Firma Representante Legal
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Fecha / Hora
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Firma Testigo
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Fecha / Hora