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Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2)
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Números 1-2, Año 2014
ISSN: 1390-1656
Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito
Indexada en las bases de datos LILACS/BIREME, LATINDEX e IMBIOMED
“Cuando la condición de la mente es propicia, pueden ocurrir transformaciones espirituales”
.
Cromosoma 4 en anillo
. TSH y síndrome metabólico
. Litotricia extracorpórea
. Teragnosis
.
y nanomedicina Osteomileitis crónica y oxígeno hiperbárico
Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2)
ÍNDICE
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1 y 2, Año 2014
ISSN: 1390-1656
Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito
Indexada en las bases de datos:LILACS/BIREME (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), LATINDEX
(Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal) e
IMBIOMED (Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas).
Rev Med Vozandes 2014; 25 (1-2)
EDITORIALES
Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia
Miguel Reina-Ortíz, Vinita Sharma, Ricardo Izurieta, Ismael Hoare
La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la
lógica de mercado
Juan-Carlos Maldonado R.
ARTICULOS ORIGINALES
Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en
anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales
Ana Proaño, Paola E. Leone, Ma. Eugenia Sánchez, Stella D. Verdezoto, Juan Luis García,
Jesús María Hernández, César Paz-y-Miño.
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome metabólico en
pacientes clínicos ambulatorios
Mónica Silva, Diego Silva
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual:
estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico
Gabriel Escobar-Pabón, Sebastián Hervas, Xavier Abad
ARCHIVO VOZANDES
Imágenes del recuerdo
Artículos Top-10 período 2012-2014
REPORTE DE CASO
Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and hypothyroidism
Vitorino Modesto dos Santos, Melissa Gebrim Ribeiro, Manoel da Costa Gondim Neto,
Iara Machado Motta, Manoela Fassina Barros, Barbara Assumpção Paes Leme.
AVANCES EN MEDICINA
Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías
emergentes
Cristina Páez-Avilés, Esteve Juanola-Feliu, Pere Ll. Miribel-Català, Jordi Colomer-Farrarons,
Josep Samitier-Martí
CARTAS CIENTÍFICAS
Originales breves
Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto
Carlos A. Sampedro, Jorge Jiménez, Carlos Roca
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetral-transobturatriz libre de
tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín
Luis Gamboa-Caiza, Rubén Bucheli-Terán, José Bucheli-Cruz
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
1
Presentación de casos
A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer
Vitorino Modesto dos Santos, Renata Faria Silva, Maira de Farias Polcheira, Daniela Gomes
Gebrim, David Lima Pedrosa, Ana Carolina Vieira Cançado
Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso
Christian Palacios, Eduardo Villacis, Sergio Poveda, Cesar Oviedo
REVISIÓN CLÍNICA
Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante terapéutico
Esteban Ortiz-Prado, Marco Silva-Romo, Darío Ramírez, Francisco Silva P., Jorge Ponce
INFORMACION A LOS AUTORES
Normas de publicación de la Revista Médica Vozandes
Editor en Jefe y Consejo Editor
Revista Médica Vozandes
Hospital Vozandes Quito
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Dirección General
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Dr. José Luis Recalde
Editor en Jefe
Dr. Juan-Carlos Maldonado
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Dr. Paúl Carrasco – Hospital Vozandes Quito
Dr. Rogelio Fernandez – Universidad Autónoma de Nayarit
Dr. Wilson Chicaiza – Universidad de las Américas
Dr. Danilo Mantilla – Hospital Vozandes Quito
Dra. Eloísa Nájera – SOLCA Ambato
Dr. Marcos Nelson – John Peter Smith Hospital – Forth Worth Texas
Dr. Esteban Ortíz – Universidad de las Américas y Centro Internacional de Neurociencias
Dr. Víctor Manuel Pacheco – Universidad Central del Ecuador
Dr. Iván Paredes – Hospital Vozandes Quito
Dr. Miguel Reina - University of South Florida
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Diseño y diagramación
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-www.estudiomonocromo.comSecretaría
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Revista Médica Vozandes
Departamento de Investigación y Docencia. Hospital Vozandes Quito. Situación actual: Activa
Calle Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Av. 10 de Agosto. Quito – Ecuador País: Quito – Ecuador
Nombre corto: Rev Med Vozandes Año de inicio: 1987
Órgano oficial: Hospital Vozandes Quito Indizada en: LILACS – BIREME, LATINDEX, IMBIOMED
ISSN: 1390 – 1656 Email: [email protected]
Periodicidad: Semestral Web: www.hospitalvozandes.org
2
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
EDITORIAL
Virus del Ébola:
reflexiones sobre
la reciente
epidemia
(1,2)
Miguel Reina-Ortíz
(3)
Vinita Sharma
(2)
Ricardo Izurieta
(2)
Ismael Hoare
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International.
1 Centro de Biomedicina, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Central del Ecuador.
Quito, Ecuador.
2 Department of Global Health, College of Public
Health, University of South Florida.
Tampa, Florida, USA.
3 Department of Community and Family Health,
College of Public Health, University of South Florida.
Tampa, Florida, USA.
Correspondencia:
Dr. Miguel Reina-Ortíz
E-mail: [email protected]
Palabras clave: Enfermedades infecciosas,
Enfermedades tropicales, Fiebre hemorrágica,
Virus del Ébola, Epidemia, Salud pública.
Forma de citar este artículo:
Reina-Ortíz M, Sharma V, Izurieta R,
Hoare I. Virus del Ébola: reflexiones sobre
la reciente epidemia. Rev Med Vozandes
2014; 25: 3 – 4.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
En los últimos meses el mundo asistió
atónito al desarrollo de un nuevo
episodio del drama épico en el que
se ha convertido la lucha contra los
microorganismos responsables de
enfermedades infecciosas, las cuales muchas veces han acosado,
diezmado y forzado la adaptación
del ser humano. En esta ocasión
debimos enfrentarnos a la amenaza
de una enfermedad febril nacida
de las entrañas de la jungla africana: la Enfermedad por el Virus del
Ébola, como se llama actualmente.
Es causada por un virus largo y delgado que se identificó por primera
vez en el año 1976 en los alrededores del río Ébola, en la selva tropical
[1]
de la República de Zaire , como
se conocía en aquellos tiempos
a la República Democrática del
Congo. Desde entonces, la enfermedad se presentaba de manera
esporádica en brotes relativamente localizados tanto geográfica
como temporalmente, sin llamar
la atención internacional en sobre
manera, a pesar de sus síntomas
extremos. Entre estos síntomas se incluyen el inicio repentino de fiebre,
malestar general, diarrea y vómitos,
que pueden llegar a una etapa
francamente hemorrágica con una
alta tasa de letalidad (usualmente
entre 30% - 90%) dependiendo de la
[1, 2]
cepa . Es precisamente esta alta
mortalidad, aunada al desconocimiento del público general, lo que la
convierte en una enfermedad misteriosa y capaz de causar pánico
en latitudes distantes del epicentro
donde la reciente epidemia alcanzó proporciones catastróficas. Sin
embargo, es prudente desmitificar
ciertas cosas al abordar la patología
desde un punto de vista médico,
científico y humanitario.
En primer lugar, vale la pena aclarar
la magnitud de la reciente epidemia.
Es la primera vez que un brote del
virus del Ébola se transmitió tan
rápidamente, infectando tantas
personas (nunca antes había sobrepasado mas de 500 pacientes
entre sospechosos y confirmados)
y trascendiendo las fronteras de varios países: a más de Guinea, Sierra
Leona y Libera (los tres países de
África Occidental donde se concentra la epidemia), se detectaron
casos relacionados en Nigeria, Senegal, Mali, Estados Unidos, España;
y se repatriaron pacientes infectados a algunos otros países europeos.
Otra característica peculiar es que
ha sido la primera vez que una epidemia se desarrolla en África Occidental, puesto que previamente se
habían detectado casos en África
[3]
Central y África Oriental .
Dado el gran numero de personas
infectadas y, como se dijo, la alta
mortalidad asociada, el sufrimiento
humano causado por la epidemia se
volvió indescriptible. Una epidemia
que empezó en una remota comunidad rural en la triple frontera
entre Guinea, Sierra Leona y Liberia,
rápidamente se extendió a centros
urbanos de mayor concentración
poblacional, donde la enfermedad fácilmente se encendió como
[2]
si fuera un polvorín . Las familias se
vieron rotas y las relaciones propias
de su cultura fueron grandemente
afectadas, puesto que lo recomendado es no tener contacto
cercano con el enfermo, lo cual se
contrapone a ciertas prácticas cul[4, 5]
turales africanas de larga data
.
La población también se sintió impotente por la falta de recursos y
la escasa ayuda gubernamental, al
punto de incluso atacar a los equipos
sanitarios que precisamente trata[6]
ban de ayudarlos . En general, el
panorama actual en estas regiones
del planeta es preocupante. Los
organismos internacionales parecían haber respondido con lentitud
y hasta ahora probablemente no
se logra recaudar ni los fondos ni el
personal mínimo necesarios para
hacer frente al brote epidémico y
sus consecuencias. Incluso es lógico
preguntarse ¿cómo en más de 30
años desde el descubrimiento de
la enfermedad, no se han hecho
avances realmente significativos
en la prevención o manejo de la
misma? En el otro editorial publicado en este ejemplar de la revista
se plantea una respuesta sencilla:
no resulta económicamente conveniente a las grandes compañías
farmacéuticas invertir millones de
dólares en una enfermedad rara y
que afecta principalmente a personas de escasos recursos económicos,
que no tendrían la capacidad de
[7]
comprar los medicamentos . Es
una lastimosa realidad.
Pero cabría preguntarnos (ciertamente y sin dejar de condolernos en
lo más mínimo por el gran sufrimiento de nuestros congéneres): ¿Cuál
es la posibilidad real de que algún
3
Virus del Ébola:
reflexiones sobre la reciente epidemia
momento nos enfrentemos con
casos de enfermedad por el virus
del Ébola en Ecuador? Y, si llegara
a suceder, ¿estamos preparados?
Responder a ambas preguntas es
tarea difícil. Por una parte, Ecuador
es un país que públicamente ha
declarado una política de fronteras
abiertas y libre movilidad humana
como un derecho básico de todas
las personas sin importar su origen.
Esto se ha traducido en la eliminación del requisito de visado para
todos los países del mundo, con la
excepción de sólo diez naciones
que no incluyen a las principalmente
afectadas por el brote actual. Esto
significa que personas de Guinea,
Liberia y Sierra Leona, en teoría,
pueden ingresar libremente al territorio nacional. Ahora bien, hay que
entender que el hecho de que
una persona sea originaria de
esos países, no quiere decir necesariamente que sea portadora del
virus, con lo cual la discriminación y
segregación innecesarias, no tienen
cabida en una sociedad moderna.
Sin embargo, habrá que estar atentos
en todos los niveles y no solamente
en los aeropuertos, puertos y puntos fronterizos terrestres, puesto que
se debe recordar que el virus del
Ébola tiene un periodo de incubación de 21 días. Es decir, una
persona puede ingresar al país sin
síntomas y desarrollarlos varios días
después, cuando ya no se encuentra
en el aeropuerto, tal como ocurrió
en el caso detectado en Dallas,
[8]
EEUU . Por otra parte, aunque podemos considerar que Ecuador no
Reina-Ortiz M, et al.
tiene vuelos directos con ninguna
nación africana (lo que en teoría
reduciría el riesgo), el país posiblemente carece de la infraestructura
sanitaria, personal capacitado y
protocolos de manejo ideales para
este tipo de patologías severas con
alta transmisibilidad.
La enfermedad por el virus del
Ébola no es la primera fiebre que
sale de África y que afecta a la
humanidad. Esto no es de sorprender, puesto que entre los asentamientos humanos mas antiguos se
catalogan a los que se encuentran
en África. Se cree que muchas otras
enfermedades febriles se generaron
en este vasto continente, incluyendo:
[9]
[1]
el paludismo , el dengue , la fiebre
[10]
[11]
amarilla y la fiebre Chikungunya .
Estas enfermedades en su momento
inicial causaron temor y diezmaron
poblaciones hasta que -sea naturalmente o gracias al desarrollo de
nuevas tecnologías y del conocimiento más profundo- hemos llegado a conocerlas, prevenirlas y
tratarlas mejor. De hecho, las enfermedades infecciosas han pasado
de ser la primera causa de mortalidad, a una posición menos importante en los países desarrollados;
mientras que en los países en vías
de desarrollo se están haciendo
avances importantes en su control.
La enfermedad por virus del Ébola
podríamos decir que es “nueva en
el vecindario internacional” pero,
si la historia sirve de indicio, debe
esperarse que también pueda ser
controlada. En la historia nuestros
encuentros con enfermedades infecciosas han sido repetitivos, pero
así mismo de forma repetitiva, los
médicos hemos aprendido a entenderlas mejor y, en muchos casos, a
controlarlas oportunamente.
En resumen, con el antecedente
de la reciente epidemia por el virus
del Ébola, las autoridades gubernamentales y sanitarias deberán mantenerse con ojos vigilantes, no sólo
en los puestos de entrada al país,
sino también en las salas de emergencias de todos los hospitales y
las unidades de servicios de salud
(públicas y privadas). De igual manera, se deben establecer protocolos
de diagnostico oportuno, transferencia de pacientes, aislamiento y
tratamiento de sostén intensivo; así
como es fundamental capacitar
suficiente personal sanitario para
hacer frente a este tipo de procesos infecciosos. Para ello se deben
equipar unidades especiales en las
principales ciudades del país. Los
ciudadanos, a su vez, en situaciones
de este tipo, deben mantener la
calma y ser constantemente informados a través de canales oficiales,
incluso a fin de reportar cualquier
caso sospechoso de manera inmediata. Estas recomendaciones
tienen sentido, no solamente por
enfermedades que pueden llegar
importadas desde el extranjero,
sino también ante la eventualidad
de brotes que podrían aparecer en
el país causados por otros microorganismos.
Referencias
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Broadcasting
Corporation.
Retrieved
from
http://www.cbc.ca/news/world/
ebola-clinic-in-guinea-evacuated-afterattack-1.2599555.
7. Maldonado JC. La falta de vacuna contra
el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de
mercado. Rev Med Vozandes 2014; 25: 5-6.
8. Gostin LO, Hodge JG Jr, Burris S. Is the
United States Prepared for Ebola? JAMA
2014; 312: 2497-98.
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10. McNeill JR. Yellow fever and geopolitics:
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11. Lo Presti A, Ciccozzi M, Cella E, Lai A, Simonetti FR, Galli M, et al. Origin, evolution, and
phylogeography of recent epidemic CHIKV
strains. Infec Genet Evol 2012; 12: 392-98.
Revista Médica Vozandes
Volumen
2014
Volumen25,
23,Número
Número1-2,
1, 2012
EDITORIAL
La falta de
vacuna contra el
virus del Ébola:
otro caso de las
enfermedades
abandonadas
por la lógica
de mercado
Juan-Carlos Maldonado R
(1)
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International.
1 Médico, Farmacoepidemiólogo. Departamento de
Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes
Quito. Unidad de Farmacología, Centro de Biomedicina;
Cátedra de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Investigador Asociado,
Grupo para la Investigación de la Utilización de los
Medicamentos en América Latina (DURG-LA).
Correspondencia:
Dr. Juan-Carlos Maldonado
E-mail: [email protected]
Palabras clave: Enfermedades tropicales, Enfermedades abandonadas, Virus del Ébola, Vacuna, Industria farmacéutica, Países en desarrollo.
Forma de citar este artículo:
Maldonado JC. La falta de vacuna contra el
virus del Ébola: otro caso de las enfermedades abandonadas por la lógica de mercado.
Rev Med Vozandes 2014; 25: 5 – 6
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
El virus del Ébola se descubrió en
1976. Desde entonces, sus brotes
epidémicos (con alta letalidad)
estaban confinados a África, sin
que en todo este tiempo se creara
[1]
una vacuna eficaz . Debieron pasar
38 años y –sobre todo– tuvo que
ocurrir el aparecimiento de casos
importados en los Estados Unidos y
Europa, para que se desatara un
elevado interés sanitario, científico
y gubernamental, para aumentar
los esfuerzos destinados a desarrollar
[2]
vacunas y tratamientos eficaces .
ca destinada a la investigación y
desarrollo de los fármacos, requiere
ser recuperada mediante la subsiguiente comercialización y venta
de los mismos, una situación muy
coherente dentro de la filosofía
[4]
de mercado . Así, la capacidad
adquisitiva de las poblaciones
residentes en los países industrializados las vuelve particularmente
interesantes para las empresas
farmacéuticas, en contraposición
de los países menos desarrollados,
en donde el acceso a servicios de
salud es muchas veces limitado y su
Este retraso científico-terapéutico población es incluso económicase explica porque básicamente mente más vulnerable.
desde hace mucho tiempo, los
procesos de investigación y desa- Esta forma de percibir a los medicarrollo de medicamentos responden mentos –como bienes para el merprincipalmente a intereses eco- cado antes que para la salud– se
nómicos antes que sanitarios. En ha transformado en un obstáculo
el orden económico mundial los para que de forma oportuna se inmedicamentos (incluyendo va- vestiguen y generen fármacos úticunas) se consideran bienes con les contra patologías que afectan
posibilidad de comercialización. principalmente a la población de
Esta situación ha condicionado los países en vías de desarrollo, parque principalmente se promueva el ticularmente las distintas enferme[5]
desarrollo de medicamentos para dades tropicales . Por mencionar
el tratamiento de enfermedades un ejemplo, en el período de 1975 a
que son más frecuentes en los paí- 1999 se patentaron y comercializases ricos e industrializados (donde ron unos 1393 nuevos fármacos, de
las posibilidades comerciales son los cuales apenas 16 (es decir, el
mayores), aunque en el resto del 1.1%) eran útiles contra enfermemundo –concretamente en los dades tropicales y tuberculosis;
países menos desarrollados– existan además, durante ese período exisotras necesidades terapéuticas. Ya tieron 13 veces más probabilidades
en algún momento la Organización de que se comercialicen medicaMundial de la Salud estimó que de mentos aplicables en enfermedades
50 mil millones de dólares gastados del sistema nervioso central o contra
en todo el mundo, solo el 10% se ha- el cáncer, antes que para tratar
bía destinado para enfermedades una de las enfermedades llamadas
[6]
que afectan al 90% de la población “olvidadas” o “abandonadas” .
[3]
mundial .
Las
enfermedades
tropicales
En teoría, los intereses de salud “abandonadas” o desatendidas
son los que rigen la creación de están reconocidas como problemas
medicamentos. Durante el siglo de salud importantes que afectan
XX, en la denominada época de a millones de personas en países
oro del desarrollo farmacológi- de bajos recursos económicos y a
co, la investigación y desarrollo las comunidades más pobres de los
[7]
de nuevos fármacos obedecía a países con medianos ingresos . La
vacíos terapéuticos y esto permitió Organización Mundial de la Salud ha
el aparecimiento de alternativas definido 17 patologías –incluyendo
terapéuticas para condiciones su- filiariasis, oncocercosis, esquistosomamente necesarias (la creación de miasis, tracoma, tripanosomiasis,
antibióticos, fármacos cardiovascu- dracunculiasis (gusano de Guinea)
lares y corticosteroides, son buenos y lepra– como foco de atención
ejemplos). Lamentablemente, al para la generación de estrategias
pasar el tiempo, el crecimiento de destinadas a su control, eliminación
[8]
la industria farmacéutica determi- o erradicación . No obstante, el
nó que la misma llegara a operar avance en innovación terapéutica
fundamentalmente bajo condicio- para estos cuadros todavía es lento
[3]
nes de intereses comerciales . Esto y discreto.
significa que la inversión económi-
5
La falta de vacuna contra el virus del Ébola
Desde que en marzo del 2014 se
notificó el nuevo brote epidémico
de la enfermedad por virus del
Ébola, se han cuantificado más de
4 mil casos probables y confirmados
en los cinco países africanos afectados (Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal y Sierra Leona), con una tasa
de letalidad del 70.8%. Debido a la
propagación que ocurre de formo
exponencial y asumiendo que no
exista un cambio en las medidas
de control, se ha proyectado que
al final del año podría alcanzarse
[9]
la cifra de 20 mil casos . Por el momento se estima que una vacuna
útil contra el virus del Ébola podría
Maldonado JC
estar disponible durante el año 2015.
El desarrollo y la experimentación de
las vacunas candidatas se encuentra a cargo de colaboraciones
público-privadas, donde participan
empresas farmacéuticas como
Glaxo-Smith-Kline, Merck, New Link
Genetics, Johnson & Johnson; junto
con organismos sanitarios como los
National Institutes of Health de los
Estados Unidos y la Public Health
[10]
Agency de Canadá . Sin embargo, aunque la población africana
directamente beneficiaria no vaya
a ser fuente de una ganancia económica cuantiosa, los fabricantes
aparentemente confían que la
recuperación de la inversión tendrá
lugar cuando los gobiernos de países más ricos almacenen grandes
[10]
volúmenes del nuevo fármaco ,
tal y como cuando en el 2009, por
la epidemia de influenza A H1N1,
se adquirieron altas dotaciones
de vacunas y antivirales.
La falta de una vacuna actual
contra el virus del Ébola es apenas
un caso más, donde la lógica de
mercado se ha impuesto sobre
los intereses de la salud. No es
un problema nuevo, ni es el único.
Seguramente no será tampoco el
último.
Referencias
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En: Instituto Catalán de Cooperación
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10. Anónimo. Drugmakers banking on Ebola
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October-27.
7. Molyneux DH. Neglected tropical disease: now more than just ‘other diseases’
– the post-2015 agenda. Int Health 2014;
6: 172-80.
8. Molyneux DH, Malecela MN. Neglected
tropical diseases and the millennium development goals: why the “other diseases” matter: reality versus rhetoric. Parasit
Vectors 2011; 4: 234.
Basado en el artículo publicado en el blog del mismo autor:
Maldonado JC. ¿Por qué no existe actualmente una vacuna
contra el Ébola? 2014-Octubre-18. En: Facebook/Notas [Internet]. Quito: Juan-Carlos-Maldonado; 2014. Disponible en:
https://www.facebook.com/notes/860525927315037
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Caracterización citogenética y molecular de una
paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo:
análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales
(1)
(1)
Ana Proaño
Paola E. Leone Ma. Eugenia Sánchez
(2)
(1)
Jesús María Hernández César Paz-y-Miño
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad
de las Américas. Quito, Ecuador.
2 Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca –
Instituto de Estudios de Ciencias de Salud de Castilla
y León. Salamanca, España.
Correspondencia:
César Paz-y-Miño, M.D. Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad de las Américas. José Queri S/N y Av Granados, Bloque 5,
2° piso. Quito. Tel. 3970073 Fax. 3340229
E-mail: [email protected]
Recibido: 10 – Julio – 2014
Aceptado: 06 – Noviembre – 2014
Palabras clave: Cromosomas en anillo,
Cromosoma 4, Cariotipo, Hibridación in situ
fluorescente (FISH), Arrays de ADN, Reporte
de caso, Revisión.
Forma de citar este artículo:
Proaño A, Leone PE, Sánchez ME, Verdezoto
SD, García JL, Hernández JM, Paz-y-Miño
C. Caracterización citogenética y molecular
de una paciente ecuatoriana con cromosoma
4 en anillo: análisis clínico comparativo con
37 casos internacionales. Rev Med Vozandes
2014; 25: 7 – 22
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
(1)
Stella D. Verdezoto
(1)
Juan Luis García
(2)
Resumen
Contexto
Los cromosomas en anillo son alteraciones genéticas muy inusuales,
consecuencia de deleciones en las regiones terminales y de la unión
de los extremos expuestos del cromosoma afectado. En un cromosoma 4 en anillo las regiones que con más frecuencia se afectan son
4p16.3 del brazo corto y 4q35.2 del brazo largo.
Sujeto y métodos
Se presenta el caso de una paciente con cromosoma 4 en anillo diagnosticado cuando tenía diez días de edad. Al examen clínico presentó dismorfogénesis importante: frente plana, nariz puntiforme, implantación baja de pabellones auriculares, clinodactilia del quinto dedo,
microcefalia, micrognatia, un orificio en la región lumbosacra, estatura
baja y retardo mental leve. A los 10 años de edad se le realizó una
evaluación citogenética con técnicas más modernas: hibridación in
situ fluorescente (FISH) y mapeo genético por arrays de ADN. El fenotipo
de la paciente fue comparado con 37 casos reportados en la literatura
internacional.
Resultados
En el análisis clínico de la paciente y los 37 casos internacionales se
encontró alrededor de 41 características clínicas diferentes y variables
en cada sujeto. Las más frecuentes fueron retraso en el crecimiento
(78%), microcefalia (67%), retardo mental (62%), bajo peso al nacer
(48%), clinodactilia del quinto dedo (37%), micrognatia (29%), hipertelorismo (21%) y alguna cardiopatía (18%). El estudio citogenético de
la paciente a los diez días de edad mostró un cariotipo en mosaico
46,XX/46,XX,r(4) con anillo del cromosoma 4 en el 80% de las metafases.
A los diez años de edad se encontró r(4) en el 90% de las células. El
análisis por FISH reveló un cariotipo 46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2)
(492870-793359-,190183811-190408149-). Los arrays evidenciaron
las regiones de pérdida de los brazos cortos y largos del cromosoma 4
involucrados en la formación del anillo. Los genes que con seguridad
inciden en el fenotipo de la paciente en estudio son LETM1, WHSC1,
WHSC2, MIR943, TACC3, IDUA, C4orf48 para retardo mental; LETM1 y
WHSC1 para microcefalia y KIAA1530 para retraso en el crecimiento.
Conclusión
El progreso en el diagnóstico genético a través de los hallazgos clínicos,
citogenéticos y moleculares, ha permitido un mejor entendimiento de
los síndromes genéticos. Las reestructuraciones cromosómicas que dan
lugar a un cromosoma 4 en anillo presentan un patrón similar en relación
a la pérdida de las regiones teloméricas y su posterior rearreglo; sin
embargo el fenotipo de los pacientes es muy variado. Este trabajo es
una nueva contribución a la ciencia, porque es el primer estudio que
reporta una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo aplicando
técnicas citogenéticas y moleculares avanzadas para comprender el
comportamiento clínico y la base genética de esta rara patología.
7
Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...)
Proaño A, et al.
Abstract
Keywords:
Ring chromosomes,
Chromosome 4, Karyotype, FISH
Technique, DNA microarrays,
Case report, Review.
Cytogenetic and molecular characterization of an Ecuadorian
patient with ring chromosome 4: Comparative clinical analysis
with 37 international cases
Context
Ring chromosomes are rare chromosomal structure abnormalities; they
are formed when a chromosomal deletion leads to the fusion of both
ends of the chromosome. The most frequent altered regions in ring
chromosome 4 are 4p16.3 in short arm and 4q35.2 in long arm.
Subject and methods
Here we report a 10 days old female patient whose first cytogenetic
diagnosis showed a ring chromosome 4. Clinical examination showed
congenital abnormalities including flattened forehead, prominent nose,
low set ears, clinodactyly of the fifth finger, microcephaly, micrognathia,
small sacrococcygeal dimple, short stature and mild mental retardation.
At the aged of ten fluorescence in situ hybridization (FISH) and DNA
microarrays were performed. Finally, patient phenotype was compared
with other 37 cases reported in the literature.
Results
The clinical analysis between the patient and the 37 cases reported
showed about 41 different clinical features that vary between each
individual. The most frequent features were growth retardation (78%),
microcephaly (67%), mental retardation (62%), short stature at birth (48%),
clinodactyly of the fifth finger (37%), micrognathia (29%), hypertelorism
(21%) and some type of cardiopathy (18%). Chromosome analysis of
the patient at 10 days old appeared as a chromosomal mosaicism
46,XX/46,XX,r(4), with ring chromosome 4 in 80% of the metaphases
analyzed. At 10 years old of the patient it was observed r(4) in 90% of
the cells. FISH analysis showed a karyotype 46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2)
(492870-793359-,190183811-190408149-). The arrays showed deleted regions at the short and long arms of chromosome 4 involved in the formation
of ring chromosome. The genes that are manifested in the patient
phenotype are LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, TACC3, IDUA, C4orf48
for mental retardation; LETM1 y WHSC1 for microcephaly and KIAA1530
for growth retardation.
Conclusion
The progress in genetic diagnosis using clinical, cytogenetic and
molecular tools has allowed a better understanding of genetic syndromes. Chromosomal rearrangements leading the formation of a ring
chro­mosome 4 showed a similar pattern as the loss of telomeric regions
and subsequent fusion of the breaking points; however the phenotype
of patients varies widely. This work is a new contribution to science
be­cause this study is the first report of an Ecuadorian patient with a ring
chromosome 4 which took into account several molecular and cytogenetic analyses. The findings will help to gain a better understanding of
the clinical behavior and genetic basis.
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Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Introducción
Sujeto y métodos
Los cromosomas en anillo son considerados una anor[1–3]
malidad genética rara en los seres humanos
, que se
producen por varios mecanismos citogenéticos como:
roturas en un brazo del cromosoma seguido de una fusión
de esa porción terminal con la región telomérica opuesta,
roturas en un brazo del cromosoma seguido de una unión de
esa porción terminal con la región subtelomérica opuesta, fusión de las dos regiones teloméricas opuestas o fusión
[4–7]
entre las dos regiones subteloméricas opuestas ; provocando pérdida del material genético y fenotipos alterados.
El fenotipo general de esta alteración genética muestra
retardo en el crecimiento y microcefalia; en algunos casos
se reporta implantación baja de pabellones auriculares,
nariz puntiforme, micrognatia, pliegues epicánticos, paladar hendido, clinodactilia, cifosis, escoliosis, orificio en
la región lumbosacra y disminución del tono muscular;
adicionalmente, los pacientes pueden presentar retardo
[8 – 44].
mental
Desde 1969, se han reportado alrededor del
mundo aproximadamente 37 casos de cromosoma 4 en ani[8–44]
llo
, lo que la hace una alteración de interés investigativo.
Presentación del caso en estudio
El sujeto de estudio fue una paciente femenina de diez
años de edad, producto de una tercera gestación, de
padres sanos sin anormalidades conocidas. La madre
-aparentemente sana- presentó amenaza de aborto
e infección a las vías urinarias en el primer trimestre
de embarazo. El resto de antecedentes familiares no
fué de interés genético.
A continuación se presenta el caso de una paciente que
acudió a la consulta por dos ocasiones (a los diez días y
diez años de edad) y se le realizó una evaluación clínicogenética, empleando en su segundo control técnicas más
modernas: hibridación in situ fluorescente (FISH) y mapeo
genético por arrays. Además, se compara su fenotipo con
las características clínicas descritas en los casos de cromosoma 4 en anillo reportados internacionalmente.
La paciente nació por cesárea a las 40 semanas
de gestación, con un APGAR de 8-9; talla 47 cm,
perímetro cefálico 32 cm y peso 2940 gr. Presentó
adecuada succión, tolerancia gástrica y llanto fuerte.
Evidenció dismorfogénesis importante: frente plana,
nariz puntiforme, implantación baja de las orejas, clinodactilia de la quinta falange, microcefalia, micrognatia y un orificio de 0.5 mm en la región lumbosacra), estatura baja y retardo mental leve. A los diez
días se le evaluó por primera vez citogenéticamente,
revelándose un anillo del cromosoma 4 en el 80% de
las metafases analizadas y la línea normal de 46 cromosomas en el 20% restante. A los ocho meses de
edad se le realizó una resonancia magnética contrastada de columna lumbar y se encontró un pequeño trayecto fistuloso que comunicaba la piel de
la región sacra con la punta del coxis; no hubo presencia de lipoma, médula anclada, ni meningocele.
A los dos años de edad se le realizó una tomografía
simple y tridimensional de encéfalo, en donde no se
evidenciaron anomalías.
Foto1. Paciente de estudio. Izquierda: Paciente a los diez días de edad. En la imagen inferior se observa el orificio en la región lumbosacra. Centro y Derecha: Paciente en la actualidad (diez años
de edad), vista frontal y lateral, en donde se observa microcefalia, frente aplanada, implantación
baja de las orejas, nariz puntiforme y micrognatia.
[Imágenes utilizadas bajo consentimiento informado de los representantes legales].
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Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo (...)
Proaño A, et al.
A los diez años de edad acudió a consulta para control y se le
realizó una segunda evaluación clínico-genética. Al examen físico presentaba estatura baja (talla de 125 cm) y un peso de 35
kg; conservaba una dismorfogénesis importante (frente plana,
nariz puntiforme, implantación baja de las orejas, clinodactilia
de la quinta falange, microcefalia, micrognatia y un orificio de
0.5 mm en la región lumbosacra), presentando retardo en el
desarrollo y adicionalmente, como dato de interés, una personalidad muy agradable; foto 1.
Con la finalidad de efectuar un análisis clínico comparativo, el
fenotipo de la paciente fue cotejado con los hallazgos descritos
[8 – 44]
en 37 casos reportados en la literatura internacional
. Se determinaron las diferentes características clínicas identificadas en los
casos (incluyendo las de la paciente en estudio) y se calculó el
porcentaje de presentación de cada una.
Estudio citogenético
Se estudió a la paciente y a sus progenitores con la metodo[44]
logía probada en trabajos anteriores . Para la citogenética
convencional se tomó muestra de sangre periférica con heparina y se cultivó 72 horas en medio RPMI 1640 suplementado
con suero fetal bovino 15%; los linfocitos fueron estimulados con
fitohemaglutinina. Se realizó la cosecha con la técnica estándar
de colchicina y fijador de carnoy; se extendió en un portaobjetos
y se realizó bandeo GTG (Giemsa-Tripsina-Giemsa). Adicionalmente se realizaron cultivos para estudios citogenéticos
a los padres de la paciente; se contabilizaron 100 metafases
por individuo.
Hibridación in situ fluorescente (FISH)
Se aplicó FISH a la paciente para corroborar los resultados
obtenidos por citogenética y se emplearon sondas para evaluar el estado de la región 4p16.3 (Chr4: 492870-793359) y 4q35.2
(Chr4: 190183811-190408149) y como control el centrómero del
cromosoma 4 (Chr4: 48461959-49066696) según el protocolo de
origen (Agilent, Estados Unidos).
Array de mapeo genético
Para el análisis de arrays en la paciente, se utilizó
750 ng de ADN para la hibridación en el array
Affymetrix 750K siguiendo las instrucciones del fabricante (Affymetrix, Santa Clara, CA). Los arrays
se procesaron en la estación de fluidos Affymetrix
450 y fueron escaneados utilizando el escáner
GeneChip 3000 (Affymetrix, Santa Clara, CA).
Resultados
Análisis clínico comparativo
En la revisión de las manifestaciones clínicas de
los 37 casos reportados en la literatura y de la paciente estudiada, se encontró alrededor de 41
características clínicas diferentes, presentes de
forma variada en cada sujeto.
El 78% de los casos presentaron retraso en el
crecimiento, el 67% microcefalia, 62% retardo
mental, 48% peso bajo al nacer, 37% clinodactilia del quinto dedo, 29% micrognatia, 21% hipertelorismo; y el 18% alguna cardiopatía como:
falla cardiaca al nacimiento, comunicación
intraventricular o interauricular, dextrocardia,
transposición de grandes vasos. Adicionalmente
los pacientes tuvieron malformación del pabellón
auricular, como deformidad en forma de murciélago, orejas largas, hélices y lóbulos hipoplásicos. El 16% mostró criptorquidia (en pacientes
masculinos), epicanto bilateral, implantación
baja de las orejas y alguna malformación de los
pliegues palmares, como pliegue palmar transverso o pliegue palmar único. El 13% presentaron
paladar ojival, paladar hendido, nariz plana,
Foto 2. Cariotipos de la paciente y sus progenitores.
A) Metafase de la paciente; la flecha indica duplicaciones del anillo.
B) Cariotipo alterado de la paciente, flecha indica cromosoma 4 en anillo.
C) Cariotipo normal del padre.
D) Cariotipo normal de la madre.
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ARTÍCULO ORIGINAL
convulsiones, edad ósea retrasada, un pequeño orificio
en la región sacro-coxígea y falla renal al nacimiento. En
el 10% hubo fisura labial, nariz puntiforme, hipospadias,
falanges cortas y cambios en el tono de la piel como
lesiones hipopigmentadas de bordes irregulares en el
séptimo y décimo dermatoma, patrón de hiperpigmentación e hipopigmentación en la frente, y lentigo solar.
En el 8% de los casos se encontró diferentes características
clínicas como manchas café con leche, exoftalmia,
coloboma, ptosis palpebral, dislocación de la cadera.
El 5% de los casos tuvieron sobreposición de los dedos de
los pies, cuello corto y cara redonda; y en el 2% de los casos se encontró genu valgum, microstomía, cifoescoliosis,
ectrodactilia, agenesia bilateral radial, separación entre
el primero y segundo ortejo y alteraciones en los dientes
como falta de esmalte y caninos puntiagudos; tabla 1.
Análisis citogenético
Los resultados del cariotipo convencional de la paciente
a los diez días de edad revelaron 46,XX,r(4)(p16q35)/46,XX
con un anillo del cromosoma 4 en mosaicismo con 20%
de células normales y fórmula sexual 46,XX. La otra línea
celular con 46,XX,r(4) en el 80% de las células. A los diez
años se encontró 10% de las células normales y r(4) en el
90% de las células. Los resultados de los análisis citogenéticos en los padres fueron normales 46,XX y 46,XY; foto 2.
Análisis por FISH
Los resultados mostraron en la paciente un cariotipo
46,XX,r(4).ish r(4)(p16.3q35.2)(492870-793359-,190183811190408149-). Para la sonda centromérica se observaron
dos señales, en cambio para las regiones de 4p y 4q se
observó una señal en cada una; foto 3.
Análisis de arrays de mapeo genético
La utilización de los arrays evidenció las regiones de
pérdida de los brazos cortos y largos del cromosoma 4 involucrados en la formación del anillo. En el
brazo corto del cromosoma 4 en la región p16.3 se
obtuvo una ganancia de tres copias de los genes
FGFR3, LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943, C4orf48,
NAT8L y POLN y pérdida de una copia de los genes
ZNF141, PIGG, PDE6B, ATP5I, MYL5, MFSD7, CPLX1,
GAK, DGKQ, SLC26A1, IDUA, FGFRL1, SPON2, CTBP1,
MAEA, KIAA1530, SLBP, TACC3. En el brazo largo del
cromosoma 4 en la región q35.2 se obtuvo pérdida
de una copia de los genes ZFP42, TRIML2, TRIML1,
LOC401164, FRG1, TUBB4Q y FRG2; tabla 2. Los genes
que con seguridad inciden en el fenotipo de la paciente en estudio son LETM1, WHSC1, WHSC2, MIR943,
TACC3, IDUA, C4orf48 para retardo mental; LETM1 y
WHSC1 para microcefalia y KIAA1530 para retraso en
el crecimiento.
Discusión
La formación del anillo en el cromosoma 4 en este
caso se da por roturas en las porciones teloméricas
de los brazos de ambos cromosomas seguido de una
fusión de las porciones terminales de cada brazo. Lo
anterior se corresponde con la hipótesis más utilizada
para explicar el origen de los anillos reportada en la
[4, 6, 44-45]
literatura
.
Foto 3. Hibridación in situ fluorescente (FISH) del cromosoma 4.
A) Se observan dos señales verdes correspondientes a la región centromérica del cromosoma 4 y
una señal roja correspondiente a 4q.
B) Metafase de la paciente en donde se observa dos señales verdes correspondientes al centrómero del cromosoma 4 y una señal roja correspondiente a la región 4q35.2.
C) Metafase de la paciente en donde se observa dos señales verdes correspondientes al centrómero del cromosoma 4 y una señal roja correspondiente a la región 4p16.3.
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En los casos reportados en la literatura, el diagnóstico del
cromosoma 4 en anillo tuvo lugar a diferentes edades. En el
43% de los casos el diagnóstico se hizo al momento de nacer
y hasta el primer año de vida, partiendo de las alteraciones
fenotípicas que presentaban los pacientes, lo cual determina
realizar un estudio cromosómico. El diagnóstico inicial en el
presente caso bajo estudio ocurrió en similar grupo etario. En
otro 29% de los casos fue entre el año y los diez años de edad,
en el 16% después de los diez años de edad y sólo el 5% de
pacientes se detectaron en el periodo fetal. Los afectados con
anillo del 4 son más hombres (54%) que mujeres (45%) y en el
37% de los casos los pacientes fueron producto de gestas de
padres jóvenes (21 - 25 años de edad), algo similar a lo que
ocurre con el presente caso bajo estudio; tabla 1.
La mayoría de los casos con cromosoma 4 en anillo reportados
en la literatura son mosaicos; se encontraron entre un rango de
5% a 55% de células normales y 45% a 95% con presencia de
[26, 36, 39, 40, 41, 43]
anillo en el cromosoma 4. En 6 de los 37 casos
se
18
evidenciaron mosaicismos más complejos:
•46,XX,r(4)[81]/45,XX,-r(4)[12]/47,XX,-4,+r(4),+r(4)
[2]
•46,XX,r(4)(p16q35)[160]/45,XX,4[16]/46,XX,dicr(4)(::p16→q35::p16→q35::)
[9]/47,XX,r(4),+r(4)[8]/46,XX[20]
•45,XY,-4[6]/46,XY,r(4)(p15.2q35.2)[31],idicr(4)
(p15.2q35.2;p15.2q35.2)[3]
• 4 6 , X Y, r ( 4 ) ( p 1 6 q 3 5 ) [ 8 4 ] / 4 5 , X Y, 4[9]/91,XXYY,dicr(4;4)(p16q35;p16q35)[5]
/46,XY,dic r(4;4)(p16q35;p16q35)[2]
• 4 6 , X Y, r ( 4 ) [ 8 3 ] / 4 5 , X Y, - 4 [ 6 ] / 4 7 , X Y, r ( 4 ) , + r ( 4 )
[5]/48,XY,r(4),+r(4),+dic r(4)-[1]/46,XY[5]
•46,XX,r(4)(p16.3q35.2)[82]/45,XX,-4[7]/47,XX,r(4)
(p16.3q35.2),+r(4)(p16.3q35.2)[4]/46,XX,dicr(4)
(p16.3q35.2)[3]/46,XX,broken r(4)(p16.3q35.2)[4]dn
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En solo un caso no se encontró mosaicismo, al menos en
sangre periférica, y se informó como cariotipo 46XY,r(4)
(p16q35) y el anillo fue observado en el 100% de las
[16]
células .
Las manifestaciones clínicas de pacientes con un cromosoma 4 en anillo se deben más al proceso de deleción
por el que pasa el anillo que a la propia inestabilidad
[5]
genética ; mientras más material genético se pierda,
[44]
el fenotipo se verá más afectado . Aunque existen
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ciertos rasgos similares entre la paciente estudiada y
los casos informados en la literatura, como el retraso
en el crecimiento, microcefalia, micrognatia, orejas
con implantación baja, orificio en la región sacra,
clinodactilia de la quinta falange, frente aplanada y
adicionalmente retardo mental, no se puede definir
un fenotipo común en el síndrome de cromosoma 4
en anillo, ya que todos los casos presentan manifestaciones clínicas diferentes.
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En relación a la FISH, de los 37 casos reportados en la
[28, 30-32, 34-41, 44]
literatura, 13 estudios aplicaron esta técnica
.
Estos 13 casos presentaron señales de pérdida a nivel
del brazo corto del cromosoma 4 en la región p16.3 y
solo cinco casos presentaron señales de pérdida a nivel
del brazo largo del cromosoma 4 en la región 4q35 adicio[31, 34-35, 38-39]
nalmente a la pérdida en el brazo corto
, como en
nuestro caso de estudio. En un solo paciente se reportó la
cantidad de material genético que se perdió al formarse el
[35]
anillo, que fue de 145 kb . El estudio de arrays de mapeo
genético realizado en la paciente mostró que en el brazo
corto del cromosoma 4, en la región p16.3 se detectó una
deleción de 1710,458 Kb y una ganancia de 342,143 Mb;
en el brazo largo del cromosoma 4, en la región 4q31.22 se
detectó una deleción de 72,099 Mb y en la región 4q35.2 se
detectó una deleción de 3056,579 Kb; en ambas regiones
cromosómicas del cromosoma 4 en anillo hubo ganancias
y pérdidas de varios genes, los cuales provocan diferentes
manifestaciones clínicas; tabla 3.
De los 37 casos reportados, solo cuatro casos aplicaron
[35, 37, 41, 43]
arrays
; de estos cuatro casos solo dos mencionaron
el tamaño de la deleción en las regiones; en un caso la
deleción de la región 4p fue de aproximadamente 8.6 Mb
[37]
y la deleción de la región 4q de aproximadamente 7 Mb ,
en otro se evidenció una deleción de 900 kb en la región
[41]
4p16.3 , lo que indica que éste fue un array con mejor
resolución que el anterior. Solamente tres casos compararon
[35,
algunos genes justificando el fenotipo de sus pacientes
41, 43]
, dos de éstos casos compararon a los genes WHSC1
[41, 43]
y WHSC2
y solo un caso comparó a varios genes
del brazo corto del cromosoma 4 ZNF595, ZNF718, ZNF141,
ZNF721, PIGG, PDE6B, MFSD7, MYL5, ATP5I, PCGF3, CPLX1 y
[41]
GAK , lo cual es similar al análisis empleado en nuestro
estudio. Los datos de arrays muestran un complejo comportamiento de los genes involucrados en la deleción cromosómica y un resultado muy variable en los genes perdidos
y ganados, lo que explicaría el fenotipo tan variable entre
los casos publicados. De los 37 casos, solo tres aplicaron las
[35, 37, 41]
dos técnicas (FISH y arrays) juntas
.
El avance en el diagnóstico genético a través de pruebas
por citogenética convencional y molecular ha permitido
un mejor entendimiento de varios síndromes genéticos.
Las reestructuraciones cromosómicas que dan lugar a un
cromosoma 4 en anillo presentan un patrón similar en relación
a la pérdida de las regiones teloméricas y su posterior rearreglo; sin embargo el fenotipo de los pacientes analizados
es muy variado y no existe mayor información de pérdidas
y ganancias genéticas en los casos reportados lo que
dificulta un diagnóstico claro y un tratamiento adecuado.
Este estudio es un nuevo aporte a la investigación genética
porque es el único que reporta el caso de un cromosoma
20
4 en anillo en una paciente ecuatoriana aplicando
técnicas modernas con el propósito de dilucidar
el comportamiento clínico y la base genética de
esta patología que es rara a nivel mundial.
Conflictos de interés
Los autores no poseen conflictos de interés.
Financiamiento
Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de las Américas.
Contribuciones de los autores
Los autores han contribuido de manera similar en
el estudio.
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Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
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22
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
componentes del síndrome metabólico en
pacientes clínicos ambulatorios
Mónica Silva
(1)
Diego Silva
(2)
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International.
1 Médico Internista. Tratante del Servicio de Medicina
Interna, Hospital del IESS Ambato; TungurahuaEcuador
2 Médico General. Unidad Operativa de Sarayaku,
Ministerio de Salud Pública; Pastaza-Ecuador.
Correspondencia:
Dra. Mónica P. Silva Tirado
E-mail: [email protected]
Recibido: 25 – Agosto – 2014
Aceptado: 31 – Octubre – 2014
Palabras clave: Tirotropina (TSH), Síndrome
metabólico, Factores de riesgo cardiovascular.
Resumen
Contexto
Las alteraciones en los parámetros de la función tiroidea y el síndrome
metabólico (SM) constituyen factores independientes de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica. Su coexistencia podría aumentar el riesgo
cardiovascular. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre
una TSH sérica elevada y los componentes individuales del SM.
Sujetos y métodos
El estudio fue transversal de asociación cruzada. Se incluyeron pacientes
(18 a 65 años) atendidos en consulta externa de Medicina Interna del
Hospital IESS Ambato. Fueron excluidos quienes tenían antecedentes de
enfermedad tiroidea, TSH <0.39 mlU/L y otras condiciones que alteran la
función tiroidea. Se realizó una valoración clínica, antropométrica y de
laboratorio (niveles de TSH, glucosa, colesterol total, HDL y triglicéridos).
Dos grupos de estudio (TSH elevada [≥4.1 mlU/L] vs. normal [0.4 - 4.0
mlU/L]) fueron comparados. Los componentes del SM se calificaron con
los criterios de la IDF/NHLBI/AHA-2009 para latinoamericanos.
Resultados
Un total de 346 pacientes (58.7% mujeres; edad media 47.2 ± 11.9 años)
fueron estudiados. La presencia de alteraciones clínicas y metabólicas
fue común en los sujetos. La prevalencia de TSH elevada (media 6.12 ±
2.3 mlU/L) fue 28.9%. La prevalencia del SM fue ligeramente más alta en
el grupo con TSH elevada (50.0% vs. 46.3%; p=ns). Hubo una tendencia
no significativa de asociación entre el SM y una TSH elevada (OR= 1.16;
IC95%= 0.71–1.89; p=ns). De los factores clínicos y metabólicos alterados,
sólo la tensión arterial sistólica aumentada se asoció estadísticamente
con la TSH elevada (OR=1.84; IC95%= 1.05–3.20; p=0.02). No hubo
diferencias estadísticas en las cifras de TSH entre aquellos con SM y el
resto de pacientes (3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ± 1.89 mlU/L; p=ns).
Conclusión
Los niveles elvados TSH se encuentran asociados con cifras altas de
presión arterial sistólica y esto podría traducirse en un aumento del
riesgo cardiovascular, pero aparentemente no están relacionados
con un incremento en la presentación del SM o sus componentes en
pacientes característicamente complejos y que son comunes en la
práctica asistencial.
Forma de citar este artículo:
Silva M, Silva D. Análisis de la relación entre
los niveles de TSH y los componentes del
síndrome metabólico en pacientes clínicos
ambulatorios. Rev Med Vozandes 2014; 25:
23 – 32.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
23
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
componentes del síndrome metabólico (...)
Silva M, et. al.
Abstract
Keywords:
Thyrotropin (TSH);
Metabolic Syndrome;
Cardiovascular risk factors.
Analysis of the relationship between TSH levels and
components of the metabolic syndrome in clinical outpatients
Context
Alterations in thyroid function and metabolic syndrome (MetS) are
independent risk factors for atherosclerotic cardiovascular disease. Their
coexistence may increase cardiovascular risk. The aim of this study was
to evaluate the association between a raised serum TSH and individual
components of MetS.
Subject and methods
A cross- sectional study was performed. Outpatients (18 – 65 years old)
attending the Internal Medicine service at the Hospital IESS (AmbatoEcuador) were included. We excluded patients with a history of thyroid
desease, TSH <0.39 mlU/L and other conditions that affect thyroid
function. Clinical, anthropometric and laboratory (TSH, glucose, total
cholesterol, HDL and triglycerides) assessment were performed. Two
study groups (raised TSH [≥4.1 mlU/L] vs. normal [0.4 – 4.0 mlU/L] were
compared. MetS components were determined based on the criteria of
IDF/NHLBI/AHA-2009 to Latin Americans.
Results
A total of 346 patients (58.7% females, mean age 47.2 ± 11.9 years) were
studied. The presences of clinical and metabolic abnormalities were
common in subjects. Prevalence of raised TSH (mean 6.12 ± 2.3 mlU/L)
was 28.9%. Prevalence of MetS was slightly higher in the group with
raised TSH (50.0% vs 46.3%; p=ns). There was a non-significant trend for
association between MetS and raised TSH (OR= 1.16; 95%CI= 0.71–1.89;
p=ns). In the clinical and metabolic factors only an increased systolic
blood pressure was statistically associated with raised TSH (OR= 1.84;
95%CI= 1.05–3.20; p=0.02). There were no statistical differences in TSH
levels between MetS subjects and the remaining patients (3.67 ± 2.47 vs
3.36 ± 1.89 mlU/L; p=ns).
Conclusion
Raised levels of TSH are associated with high systolic blood pressure and
this could lead to an increased cardiovascular risk, but apparently they are
not related to an increase in the presentation of MetS or its components in
patients characteristically complex usually attended in clinical practice.
24
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Introducción
Materiales y métodos
La prevalencia de las enfermedades tiroideas varía
aproximadamente entre el 7% y 17% en hombres y muje[1, 2]
res respectivamente
. La frecuencia de presentación
difiere en relación a la combinación de factores genéticos
[3]
y ambientales . Las hormonas tiroideas influyen en la
homeostásis de la energía, el metabolismo de la glucosa,
[4]
lípidos y tensión arterial . La tirotropina sérica (TSH) es
considerada como el reflejo más sensible del estado de
[5]
la función tiroidea ; tanto sus niveles séricos suprimidos y
[3, 6]
elevados, se relacionan con mortalidad cardiovascular .
El estudio fue de tipo observacional, transversal
y analítico, con diseño de asociación cruzada. El
protocolo de investigación fue previamente aprobado por el comité de ética del Hospital IESS Ambato.
Todos los participantes firmaron un consentimiento
por escrito antes de ser incluidos en el estudio.
Por otra parte, el síndrome metabólico (SM) constituye
[7]
una serie de factores de riesgo cardiovasculares ,
caracterizado por obesidad central, dislipidemia atero[8]
génica, resistencia a la insulina e hipertensión arterial .
Afecta a por lo menos una cuarta parte de la población
[1]
en los países desarrollados , con una prevalencia que varía
[9]
entre el 15% y 40%, siendo mayor en la población hispana .
Algunos estudios han sugerido que existe una asociación
entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome
[10–12]
metabólico
, relación que se vincula con los grados
[3]
de alteración en las pruebas tiroideas . Estudios observacionales han asociado al hipotiroidismo subclínico con el
síndrome metabólico, pero con resultados contradictorios
[2, 8]
y al parecer esta relación estaría influenciada por la
[6, 13]
edad, género y grupos étnicos investigados
.
[13]
En este sentido, Lai y colaboradores
reportaron una
alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol de alta densidad
(HDL-C) en sujetos con hipotiroidismo subclínico. Durante
un seguimiento de 3 años a una población Koreana, Park
concluyó que los niveles séricos incrementados de TSH se
asocian con un aumento en los niveles de triglicéridos,
circunferencia de la cintura y presión arterial tanto sistólica
[14]
como diastólica . Pangaluri encontró asociaciones
significativas entre el hipotiroidismo subclínico y altera[4]
ciones de glucosa, HTA e hipertrigliceridemia . El reporte
de Waring asoció un incremento en la probabilidad de
[8]
prevalencia del SM en los sujetos con TSH ≥10 mU/L .
Un metaanálisis reciente de once estudios prospectivos
reportó una asociación positiva entre SM y trastornos ti[8]
roideos . En contraste con estos trabajos, la prevalencia
del SM en los sujetos turcos con trastornos tiroideos subclí[1]
nicos, fue similar a los sujetos normales . A su vez, Wang
no encontró diferencias estadísticamente significativas
entre los diferentes niveles de TSH y la presencia de SM,
ni una correlación entre la TSH y la enfermedad tiroidea
[15]
subclínica en un grupo de individuos saludables .
Tanto las alteraciones de los niveles de TSH y los componentes del SM constituyen factores independientes
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por
lo que su coexistencia aumenta sustancialmente el
[7, 16]
riesgo cardiovascular
. El propósito de este estudió
fue evaluar posibles asociaciones entre los componentes
individuales del SM y una TSH elevada en pacientes
adultos, atendidos durante la práctica clínica habitual
en la consulta externa de Medicina Interna del Hospital
IESS Ambato.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
En el estudio se incluyeron pacientes de ambos sexos,
con edades comprendidas entre los 18 y 65 años,
que acudieron de forma consecutiva a la consulta
externa de Medicina Interna del Hospital IESS Ambato,
durante el período marzo - noviembre del 2013, independientemente de su motivo de consulta. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedades
tiroideas y/o en tratamiento, aquellos bajo tratamiento
con fármacos que pueden interferir con la función
tiroidea (incluyendo bloqueadores beta-adrenérgicos,
amiodarona, corticosteroides, anticonceptivos),
quienes tenían diagnósticos previos de neoplasias
y enfermedades musculo-esqueléticas y las mujeres
embarazadas. Además, fueron excluidos los pacientes
con valores de TSH baja (menores a 0.39 mlU/L) una
vez que esa información estuvo disponible.
Evaluación Clínica
En todos los sujetos seleccionados, se registró la edad,
sexo, historia de antecedentes de enfermedades
(incluyendo diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia) y sus tratamientos. Para la medición de la
presión arterial, se utilizó estetoscopio y esfigmomanómetro calibrado, con el paciente en una posición
sentada después de haber descansado durante al
[17]
menos 15 minutos .
Evaluación antropométrica
Se calculó el IMC con el peso en kilogramos dividido
por el valor al cuadrado de la estatura en metros;
y se utilizó la clasificación de las categorías ponde[18]
rales de la Organización Mundial de la Salud .
La circunferencia de la cintura se midió con una
cinta de plástico calibrada en centímetros y milímetros, utilizando los puntos de referencia anatómicos
propuestos por los Institutos Nacionales de Salud de
[19]
Estados Unidos : punto medio entre el borde inferior
de la caja torácica y la cresta ilíaca, obteniéndose
la longitud al final de la espiración con el paciente
de pie.
Estudios de laboratorio
En condiciones de ayuno de 8 horas como mínimo,
se determinaron en suero los niveles de TSH, glucosa,
colesterol total, HDL y triglicéridos. Las variables
bioquímicas fueron medidas usando kits comerciales:
TSH (Roche Diasgnostig GmbH); trigliceridos (TG
Ensymanscher Farbtes Fur TG); glucosa (glucosa
GOD- PAP); colesterol HDL (Human colesterol Liquicolor
Test packing). Los análisis fueron realizados por el
laboratorio del Hospital IESS Ambato.
25
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
componentes del síndrome metabólico (...)
Definiciones y grupos de estudio
De acuerdo a los niveles séricos de TSH, se clasificaron
los pacientes en dos grupos de estudio: con TSH elevada
(igual o mayor a 4.1 mlU/L) y TSH normal (entre 0.4 y 4.0
mlU/L). Se consideró que los pacientes presentaban
síndrome metabólico en base a los criterios de la IDF/
[20]
NHLBI/AHA-2009 para la población latinoamericana ,
es decir, con la presencia de tres o más de los siguientes
componentes: 1) circunferencia abdominal aumentada
(en hombres mayor a 90cm y para mujeres mayor de
80cm); 2) triglicéridos mayores a 150 mg/dL o en tratamiento farmacológico; 3) niveles bajos de HDL (menores
a 50 mg/dL en mujeres y menores a 40 mg/dL en hombres)
o en tratamiento farmacológico; 4) glucosa mayor a 100
mg/dL o diabetes mellitus o tratamiento para diabetes;
y, 5) presión arterial mayor a 130/85 mmHg o tratamiento
o diagnóstico de hipertensión arterial.
Análisis estadístico
La descripción de las variables cuantitativas se realizó
mediante la media ± desviación estándar y los datos
categóricos se expresaron con porcentajes. Para la
comparación de los grupos de estudio (pacientes con
TSH elevada vs. TSH normal) se emplearon las pruebas
Student t y χ2 según corresponda para el tipo de variable,
considerando un valor p<0.05 como estadísticamente
significativo. De forma adicional se compararon las
concentraciones de TSH entre dos subgrupos diferenciados según la presencia de síndrome metabólico.
La asociación entre la presencia de síndrome metabólico y una TSH elevada se estimó mediante el odds
ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC95%),
considerando significativo el hallazgo cuando el IC95%
no cruzó la unidad (1.0). Para la posible asociación entre
los componentes individuales del síndrome metabólico y
26
Silva M, et. al.
una TSH elevada se utilizó un enfoque similar. Finalmente
de forma exploratoria, también se analizó la asociación
de otros factores clínico-metabólicos alterados. En estas comparaciones la prueba de χ2 fue empleada para
verificar el nivel de significancia estadística (p<0.05).
Resultados
De 464 pacientes disponibles para el estudio, 118
fueron descartados por criterios de exclusión. En el
grupo final (n=346) el 58.7% fueron de sexo femenino
y la edad media fue 47.2 ± 11.9 años (rango: 19 a
65 años). El 28.9% (n=100) de los pacientes tuvieron
valores de TSH elevados, con una media de 6.12 ±
2.34 mlU/L (rango: 4.02 a 18.2 mlU/L). En los demás
sujetos (n=246; 71.1%) las concentraciones de TSH
fueron normales, teniendo una media de 2.45 ± 0.80
mlU/L (rango: 0.58 a 4.0 mlU/L).
La proporción de hombres (46.0% vs. 39.4%; p=ns)
y mujeres (54.0% vs. 60.6%; p=ns) no fue estadísticamente diferente entre los grupos de estudio (TSH
elevada vs. TSH normal), pero la edad promedio
fue algo superior en los pacientes con TSH elevada
(49.6 ± 11.5 vs. 46.1 ± 11.9; p=0.01). No se observaron
diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes respecto al promedio de sus medidas antropométricas, tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica
(TAD), glicemia y concentraciones de los distintos lípidos
plasmáticos; tabla 1.
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ARTÍCULO ORIGINAL
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27
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
componentes del síndrome metabólico (...)
Silva M, et. al.
Alteraciones clínico-metabólicas y TSH elevada
Los antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus
fueron similares en ambos grupos de pacientes. La presencia
de sobrepeso y obesidad (determinados mediante el IMC),
circunferencia abdominal elevada, concentración de
glucosa anormal (mayor a 100 mg/dL), hipertrigliceridemia
(mayor a 150 mg/dL) y tensión arterial diastólica alta (mayor a 85 mmHg), se observaron con más frecuencia en los
pacientes con TSH elevada pero no existieron diferencias
estadísticas.
Solamente la proporción de pacientes con tensión arterial
sistólica elevada (mayor a 130 mmHg) fue significativamente superior en los pacientes con TSH elevada (32.0% vs.
20.3%; p=0.02); tabla 2. La proporción de pacientes con niveles bajos de HDL fue igual. Cuatro pacientes (uno de ellos
con TSH elevada) recibían tratamiento con estatinas por su
dislipemia y 10 (dos con TSH elevada) tenían hipertrigliceridemia bajo tratamiento.
Síndrome metabólico y valores de TSH
Considerando los criterios diagnósticos, en la totalidad
de pacientes investigados la prevalencia de síndrome
metabólico fue 47.6% (n=164). El número de componentes diagnósticos principalmente fue de tres (53.7%) y
cuatro (35.4%) antes que cinco (11.0%). Los pacientes con
síndrome metabólico tuvieron una edad significativamente
mayor que los sujetos sin el cuadro (51.5 ± 9.2 vs. 43.2 ± 12.6;
p<0.001); mientras que la proporción de hombres no fue
estadísticamente diferente (43.9% vs. 39.0%; p=ns).
No se encontraron diferencias estadísticas de la concentración plasmática media de TSH entre aquellos con síndrome
metabólico y el resto de pacientes (3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ±
28
1.89 mlU/L; p=ns) y la proporción de sujetos con
TSH elevada (>4.0 mlU/L) fue similar entre estos
subgrupos (30.5% vs. 27.5%; p=ns), existiendo 50
casos en cada uno.
Al diferenciar a los sujetos según su sexo, la ausencia
de diferencias significativas en la concentración
de TSH persistió tanto en hombres (3.92 ± 2.58 vs.
3.59 ± 2.08 mlU/L; p=ns), como en mujeres (3.47
± 2.37 vs. 3.21 ± 1.75 mlU/L; p=ns), respecto a sus
símiles sin síndrome metabólico. Tampoco hubo
diferencias estadísticas entre la TSH de los hombres y mujeres con síndrome metabólico (3.92 ±
2.58 vs. 3.47 ± 2.37; p=ns).
Síndrome metabólico y TSH elevada
La prevalencia de síndrome metabólico fue más
alta en los pacientes con TSH elevada que en
aquellos con valores normales de la hormona
(50.0% vs. 46.3%; p=ns), pero sin alcanzar diferencias
estadísticas. El número de componentes diagnósticos del síndrome metabólico se distribuyó de
forma similar en ambos grupos de pacientes;
tabla 3. Solamente se encontró una tendencia
no significativa de asociación entre la presencia
de síndrome metabólico y una concentración
elevada de TSH (OR= 1.16; IC95%= 0.71 – 1.89; p=ns).
Componentes del síndrome metabólico y TSH
elevada
En general hubo una proporción ligeramente
superior de los componentes individuales del
síndrome metabólico en los pacientes con TSH
elevada y discretas tendencias de riesgo asociado
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Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
(excepto en el criterio de HDL disminuido), pero ninguna
alcanzó niveles de significancia estadística; tabla 4.
Por otra parte, en el análisis de otros factores clínicos y
metabólicos alterados, el único que se asoció estadísticamente con una concentración elevada de TSH fue la
presencia de cifras de tensión arterial sistólica superiores
a 130 mmHg (OR= 1.84; IC95%= 1.05 – 3.20; p=0.02); tabla 5.
Discusión
La prevalencia del hipotiroidismo en la población general
es de un 20%, aumenta con la edad y es más frecuente
[13, 21]
en mujeres sobre los 50 años
. En nuestro análisis
la prevalencia fue similar a estos reportes: se encontró
que el 28.9% de la población objeto del estudio presento
cifras de TSH por encima de lo normal, sin diferencias en
cuanto al sexo (54% mujeres vs 46% hombres) y una
edad promedio de 49.64 ± 11 años. Por otra parte, el
síndrome metabólico se encontró en el 47.6% de los sujetos en estudio, fue más frecuente en pacientes de mayor
edad (51.5 ± 9.2 años) y sin diferencias entre hombres
y mujeres, hallazgos que son similares a los reportados
[9]
en la literatura .
La relación entre los niveles de TSH y los componentes
[6]
del SM varía en distintos análisis . En nuestro estudio el
SM fue mayor en los pacientes con TSH elevada que en
aquellos con valores normales de la hormona (50.0%
vs. 46.3%), pero sin alcanzar diferencias estadísticas.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
En contraste a estos hallazgos, el estudio de Shantha
reportó una prevalencia más baja para el SM tanto
en pacientes con TSH elevada (21.9%), como en
[16]
pacientes con TSH normal (6.6%) . La prevalencia
de SM en hipotiroideos en el estudio de Lai fue
[13]
de 18.9% y Uzunlulu encontró que el 36% de los
pacientes con SM tenían TSH elevada frente al 5.8%
[22]
de sujetos en el grupo control .
La discordancia entre estos reportes y nuestro estudio
podría estar en relación a diferencias genéticas,
étnicas y ambientales de las poblaciones, pero
fundamentalmente obedecería a las características
del grupo investigado. En este sentido, seleccionamos
pacientes que acudían a un control médico de
Medicina Interna en forma regular, lo que implicaría
una mayor prevalencia de enfermedades cardiometabólicas, que se relacionan directamente con
uno o más de los componentes del SM. Así, independientemente de la concentración de TSH, la
frecuencia de las alteraciones fue algo común en
los sujetos (véase la tabla 2). Por otra parte, es importante tener presente que los criterios y valores
referenciales que han utilizado los distintos estudios
para la definición de SM y TSH poseen una variabilidad que dificulta volverlos totalmente comparables.
Heima y colaboradores encontraron una asociación
entre los niveles de TSH y SM, donde los sujetos con
una TSH sérica por encima de 2.28 mU/L tenían una
[11]
mayor prevalencia de alteraciones metabólicas .
El trabajo de Lai también reportó valores de TSH sérica mayores en el grupo de SM (2.54 mUI/L vs. 2.22
[13]
mUI/L) . En nuestro estudio los valores de TSH fueron
29
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los
componentes del síndrome metabólico (...)
Silva M, et. al.
similares entre los pacientes con SM y aquellos sin el síndrome
(3.67 ± 2.47 vs. 3.36 ± 1.89 mUI/L). Cuando se estima la función
tiroidea en base a los niveles séricos medios de la TSH, las
diferencias pueden ser considerables entre los estudios.
Esta variabilidad estaría condicionada en función de la
edad, la raza, el sexo y la cantidad de la ingesta de yodo
[23]
de cada población . La valoración de la función tiroidea
y las tasas de enfermedad pueden ser subestimadas por
estudios que utilizan una sola medición de TSH, por lo que se
debe tomar en cuenta las variaciones biológicas causadas
por el ciclo circadiano, variación estacional y otros factores
como edad, peso, dieta, tabaquismo, embarazo, medicamentos, comorbilidades; además, existen variaciones
propias de las mediciones hormonales, como la hora del
día en que fue tomada la muestra, el uso o no de torniquete,
[24]
el ayuno y si el individuo ha descansado o no .
Por otra parte, la evidencia actual sobre la reducción o
el aumento del límite superior del intervalo de referencia
[23]
de TSH es objeto de discusión . Varios estudios han demostrado que la sustitución de tiroxina en pacientes con
hipotiroidismo subclínico tiene un efecto beneficioso sobre
los niveles de presión arterial, lipoproteína de baja densidad
[2, 16, 22]
y desordenes del metabolismo de carbohidratos
. Luego
de una revisión de doce ensayos clínicos de pacientes que
recibieron reemplazo con levotiroxina en el hipotiroidismo
subclínico, se concluyó que aunque la sustitución de tiroxina
mejora algunos parámetros en el perfil lipídico y la función
ventricular izquierda, esto no se traduce en una mejor
[16]
sobrevida y morbilidad cardiovascular . Sin embargo, no
existen estudios que hayan abordado el tema del reemplazo
con levotiroxina en pacientes con síndrome metabólico
e hipotiroidismo subclínico, por lo cual se ha sugerido la
necesidad de ensayos clínicos aleatorizados para determinar la eficacia de la sustitución de tiroxina en este grupo
de pacientes.
Otros factores de confusión en la relación bajo estudio
incluyen el alcohol, donde su uso moderado reduce la
[25]
prevalencia del SM ; a su vez, el tabaco tiene un efecto
[26]
en la función tiroidea ; y el tipo de actividad física que
disminuye el riesgo de SM. La metformina, empleada en
pacientes diabéticos, también es un potencial regulador
de las hormonas tiroideas, produciendo disminución de los
[27]
niveles séricos de TSH . Estos aspectos no fueron objeto
de análisis en este estudio y podrían haber influido en los
hallazgos, pero por otra parte merece tomarse en cuenta
que la población investigada posee características similares a la atendida en la práctica habitual, lo cual podría
revelar que la relación entre SM y TSH identificada en
otros trabajos posiblemente ha sido más evidente porque
aplicaron criterios de selección más estrictos. Desde este
punto de vista, aunque la asociación entre SM y TSH elevada efectivamente puede existir, su relevancia clínica
podría ser discreta cuando los pacientes presentan varias
condiciones clínicas simultáneas.
ticos en las resistencias vasculares sistémicas que
[28, 29]
acompañan a las enfermedades tiroideas
. El
hipotiroidismo puede alterar el metabolismo del
[12]
sodio , un aumento en la actividad del sistema
nervioso simpático y el sistema renina angiotensina,
[12, 28]
con una disminución del filtrado glomerular
.
Se ha descrito que hasta 25% de los pacientes
presentan hipertensión arterial diastólica por un
[30]
aumento en la post-carga y el gasto cardiaco .
Se han reportado resultados discordantes entre
la relación de la TSH sérica y la presión arterial en
[13]
sujetos con hipotiroidismo subclínico . Liu reportó
una prevalencia de hipertensión arterial en el grupo de hipotiroidismo subclínico significativamente
[12]
más alta que en los eutiroideos , mientras que
otros estudios encontraron una relación lineal positiva entre la presión arterial (tanto sistólica como
[4, 28, 29]
diastólica) y los niveles de TSH
. En otro trabajo
se reportó que cuando la TSH está dentro del
rango de normalidad, no existe correlación entre
[24]
la TSH y la presión arterial sistólica y diastólica .
En un estudio conducido sobre una población
con alta prevalencia de hipertensión arterial, las
concentraciones de TSH tuvieron una tendencia a
estar en la parte superior del rango de referencia,
lo que sugiere que ciertas variantes genéticas
[28]
pueden influir en la función vascular y TSH sérica .
Además, se ha postulado que el reemplazo con
tiroxina quizás revierta los efectos cardiovasculares
y resulte en la regulación de la presión arterial en
[28, 29]
sujetos con hipotiroidismo subclínico
.
En definitiva, en este trabajo se pudo identificar
una asociación entre niveles elevados de TSH y
cifras altas de presión arterial sistólica, pero no
hubo diferencias estadísticas respecto a otros
componentes clínico-metabólicos alterados. En
conclusión, los niveles de TSH aparentemente no
se asociarían con el síndrome metabólico cuando
se considera una población de pacientes característicamente complejos y que son comunes
en la práctica asistencial. Sin embargo, esto
no implica que la relación fisiopatológica no sea
más evidente en grupos específicos de pacientes.
Además, la clara asociación identificada con la
presión arterial sistólica, podría traducirse en un
riesgo cardiovascular incrementado.
En nuestro trabajo encontramos una asociación estadísticamente significativa entre los niveles elevados de TSH y la
presión arterial sistólica (OR: 1.84; IC95%: 1.05 – 3.20), pero no
hubo diferencias con respecto a la presión arterial diastólica.
Este hallazgo encuentra explicación porque la hormona
tiroidea tiene una acción directa en la vasoconstricción
del musculo liso, pudiendo condicionar cambios caracterís-
30
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Conflictos de interés
Financiamiento
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.
Estudio realizado con fondos propios de los autores.
Agradecimiento
Al Dr. Valmore Bermúdez, del Centro de Investigaciones
Endocrino-Metabólicas, Facultad de Medicina, Universidad de Zulia (Maracaibo-Venezuela), por su asesoría
científica y metodológica en la realización del estudio. A las autoridades del Hospital IESS Ambato, por las
facilidades brindadas para el estudio.
Contribuciones de los autores
MS fue responsable de la idea y diseño del estudio, recolección de datos, análisis, interpretación
y preparación del manuscrito. DS participó en la
recolección de datos, interpretación y preparación
del manuscrito.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas
de choque en la práctica habitual: estudio observacional con
litotriptores electromagnético y electrohidráulico
Gabriela Escobar-Pabón
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Médico, Cirujana Uróloga; Hospital de Especialidades Eugenio Espejo; Quito-Ecuador.
2 Médico, Cirujano Urólogo; Hospital General de las
Fuerzas Armadas N°1; Quito-Ecuador.
3 Médico, Cirujano Urólogo; Hospital José Carrasco
Arteaga; Cuenca-Ecuador.
Correspondencia:
Dra. Gabriela Escobar Pabón. Servicio de
Urología, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo. Av. Gran Colombia y Yaguachi, QuitoEcuador
E-mail: [email protected]
Recibido: 07 – Octubre – 2014
Aceptado: 10 – Noviembre – 2014
Palabras clave: Urolitiasis, Litotricia
extracorpórea por ondas de choque, Resultado
del tratamiento, Factores predictivos, Estudio
de cohortes.
Forma de citar este artículo:
Escobar-Pabón G, Hervas S, Abad X. Éxito
del tratamiento de la litotricia extracorpórea
por ondas de choque en la práctica habitual:
estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico. Rev Med
Vozandes 2014; 25: 33 – 40
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
(1)
Sebastián Hervas
(2)
Xavier Abad
(3)
Resumen
Contexto
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es un tratamiento
útil para la litiasis urinaria. El tipo de generador y las características del
cálculo pueden condicionar los resultados del tratamiento.
Sujetos y Métodos
Se estudiaron pacientes ambulatorios, mayores de edad y con diagnóstico
de litiasis urinaria alta tratada con LEOC en los hospitales Eugenio Espejo y
Metropolitano de la ciudad de Quito. Dos cohortes de estudio se diferenciaron
según el tipo de generador utilizado: LTEM (litotriptor electromagnético) y
LTEH (litotriptor electrohidráulico). Las características del cálculo consideradas
ideales para fragmentación (densidad ≤1000 UH, tamaño ≤20 mm y distancia
piel-cálculo ≤10 cm) se determinaron por tomografía simple. El resultado del
tratamiento se calificó como éxito temprano (desaparición del cálculo luego
de la LEOC, valorada con fluoroscopía) y tardío (fragmentos <4 mm en la
radiografía de control a los cinco días y cuatro semanas del tratamiento).
Resultados
Entre las cohortes LTEM (n=40; edad 46.2 ± 11.5 años; 42.5% hombres) y LTEH
(n=40; edad 46.0 ± 13.8 años; 65.0% hombres) no hubo diferencias de los
litos en su densidad (1027.7 ± 371.4 vs. 999.1 ± 269.4 UH; p=ns) y distancia
piel-cálculo (9.0 ± 1.7 vs. 9.7 ± 2.0 cm; p=ns), pero tuvieron mayor tamaño
en el grupo LTEM (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01). El éxito de fragmentaciones (72.5%; IC95: 61.8% - 81.1%) fue exactamente igual con ambos litotriptores.
Los éxitos tempranos (57.5% vs. 47.5%; p=ns) y tardíos (15.0% vs. 25.0%; p=ns)
no fueron estadísticamente diferentes. La frecuencia de litos con características ideales en su densidad (55.0% vs. 50.0%; p=ns), distancia a la piel (70.0%
vs. 65.0%; p=ns) y tamaño (82.5% vs. 97.5%; p=0.05) fue similar entre los grupos.
Tres, dos, una o ninguna de estas condiciones ideales se encontraron en el
37.5%, 40.0%, 17.5% y 5.0% del total de pacientes investigados.
Conclusión
La tasa de éxito de la LEOC durante la práctica habitual es similar con
litotriptores electromagnético y electrohidráulico, sobre todo cuando las
características ideales de los cálculos se presentan de forma similar en los
pacientes.
33
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque en la práctica habitual (...)
Escobar-Pabón G, et al.
Abstract
Keywords: Urolithiasis,
Extracorporeal shock wave
lithotripsy, Treatment outcome,
Predictive factors, Cohort study.
Epidemiology of peritonitis in patients on peritoneal dialysis
treated at the Hospital Carlos Andrade Marín
Background
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) is a useful treatment for
urolithiasis. However, the generator used and some characteristics of
the stones may affect the treatment outcome.
Subjects and methods
We studied adult outpatients with urolithiasis who underwent ESWL at the
Eugenio Espejo and Metropolitano hospitals from Quito-Ecuador were
studied. Two study cohorts were defined according to the type of generator: EMLT (electromagnetic lithotripter) and EHLT (electrohydraulic
lithotripter). The calculi characteristics considered ideal for fragmentation
(density ≤1000 HU, size ≤20 mm, and distance skin-to-stone ≤10 cm) were
determined by non-contrast computed tomography. Treatment outcome
was defined as early success (disappearance of stone after ESWL,
assessed by fluoroscopy) and delayed success (fragments <4 mm in the
X-ray control five days and four weeks after treatment).
Results
There was no difference between the groups EMLT (n=40; age 46.2 ±
11.5 years; 42.5% males) and EHLT (n = 40; age 46.0 ± 13.8 years; 65.0%
male) respect to the stones density (1027.7 ± 371.4 vs. 999.1 ± 269.4 HU;
p=ns) and skin-to-stone distance (9.0 ± 1.7 vs. 9.7 ± 2.0 cm; p=ns), but
stones had a larger size in the EMLT group (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm;
p<0.01). The success rate of stone fragmentation (72.5%; 95%CI: 61.8% 81.1%) was exactly the same with both lithotripters. Early success (57.5%
vs. 47.5%; p=ns) and delayed success (15.0% vs. 25.0%; p=ns) were not
statistically different. Stones with ideal characteristics in density (55.0%
vs. 50.0%; p=ns), skin-to-stone distance (70.0% vs. 65.0%; p=ns) and size
(82.5% vs. 97.5%; p=0.05) showed a similar frequency between groups.
Three, two, one or none of these ideal conditions were found in 37.5%,
40.0%, 17.5% and 5.0% of patients investigated.
Conclusion
The success rate of ESWL in clinical practice is similar with electromagnetic
and electrohydraulic lithotripters, especially when stones with ideal
characteristics are present similarly in patients.
34
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Introducción
Desde la introducción en 1980 de la litotricia extracorpórea
por ondas de choque (LEOC), ésta se ha convertido en el
tratamiento de elección para la litiasis urinaria alta, al ofrecer
una marcada eliminación de cálculos, menos complicaciones y menor estancia hospitalaria que el manejo mediante
[1, 2]
uteroscopía
. De la tecnología disponible para generar
ondas de choque, los sistemas litotriptores más empleados
son el electrohidráulico, piezoeléctrico y electromagnético,
con los cuales la tasa de éxito para fragmentar cálculos
[3–5]
varía entre 60% y 99%
.
El tipo de generador de ondas de choque podría ser un
condicionante de los resultados del tratamiento de la
[6]
LEOC , a lo cual se añadirían otros factores tales como
la localización, el tamaño, composición del cálculo, la
distancia desde la piel hacia el cálculo y la presencia de
[7, 8]
obstrucción
. La falla en la fragmentación del cálculo resulta en la necesidad de realizar un tratamiento complementario, una nueva exposición del paciente al riesgo intrínseco de una lesión producida por las ondas de choque sobre
el parénquima renal y un aumento de los costos sanitarios.
La coincidencia de algunos de estos aspectos puede jugar
un papel sobre el resultado terapéutico.
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia
de éxitos en la fragmentación de cálculos que se alcanza
durante la práctica habitual con dos tipos de generadores
(litotriptor electromagnético y electrohidráulico) y estimar si las
características del lito son factores influyentes del resultado.
Sujetos y métodos
Se realizó un estudio epidemiológico de carácter observacional, prospectivo y analítico, en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo (HEE) y el Hospital Metropolitano (HM) de la
ciudad de Quito. El protocolo de investigación fue aprobado
por los comités de revisión institucional de ambos hospitales.
La población fuente estuvo constituida por la totalidad de
pacientes que durante el año 2013 acudieron a la consulta
externa de Urología en el HEE y la consulta privada de
Urología en el HM. Se incluyeron pacientes de ambos sexos,
mayores de 18 años, que tuvieron un diagnóstico de litiasis urinaria alta (nefrolitiasis, litiasis piélica, ureterolitiasis de
segmento superior) confirmado por medio de Tomografía
Computarizada simple (TC) y recibieron indicación de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), independientemente de su estado clínico (sintomáticos o asintomáticos) y que otorgaron su consentimiento informado de
participación.
Se excluyeron del estudio a los pacientes en quienes la TC
diagnóstica fue de mala calidad o no valorable, aquellos
en quienes se identificó un lito en cáliz inferior con ángulo
<90°, un diámetro de infundíbulo <4 mm y una longitud de
cáliz >3 cm y quienes tenían obstrucción infralitiásica
(distal al cálculo en la valoración con TC). También fueron
excluidos los pacientes con antecedentes de litotricia previa, insuficiencia renal, cáncer renal, anomalías urológicas
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
congénitas, coagulopatías, infecciones urinarias no
controladas, sepsis de cualquier origen; así como
aquellos con presencia de riñón único o trasplantado, con aneurisma aórtico o renal, malformaciones
óseas graves y las mujeres embarazadas. El reclutamiento de pacientes se efectuó de forma consecutiva
conforme cumplimiento de criterios de selección,
hasta alcanzar un total de 40 sujetos en cada hospital
participante.
En todos los pacientes se registraron al inicio del
seguimiento los datos demográficos generales,
localización y características del lito. Dos cohortes
de estudio fueron diferenciadas según el tipo de litotriptor utilizado para la LEOC: Grupo LTEM (litotriptor
electromagnético Storz Medical Modulith SLX-F2 ®),
disponible y utilizado en el HEE, con profundidad
de penetración de 0 a 165 mm y energía de 50 kV.
Grupo LTEH (litotriptor electrohidráulico E3000 Medispec ®), empleado en el HM, con profundidad de
penetración entre 135 a 170 mm y energía entre 12 a
20 kV. Ambos litotriptores contaban con visualización
fluoroscópica y se encontraban dentro del período
anual de calibración y bajo los protocolos de mantenimiento del fabricante. El desenlace primario evaluado
en cada cohorte fue el éxito del tratamiento, consistente en la ruptura del cálculo y el momento de la misma.
Las características específicas del lito (densidad,
tamaño, distancia piel-cálculo) fueron determinadas
a partir de la TC diagnóstica. En el HEE fue realizada
en un tomógrafo multicorte Aquilion (Siemens ®) de
16 canales, empleando cortes de 5 mm; mientras
que en el HM se empleó un tomógrafo multicorte
LightSpeed VCT 64 Slice (GE Healthcare ®), con cortes
de 5mm. En ambos hospitales, el personal técnico de
Radiología fue responsable de efectuar los estudios
de imagen. A partir de las imágenes obtenidas, el
personal técnico determinó la densidad en unidades
de Hounsfield (UH). El tamaño se determinó seleccionando la mayor área transversal del cálculo en los
cortes axiales y luego con la herramienta ROI (Region
of Interest) ovalada se eligió un área central representativa midiendo la atenuación promedio, evitando la
periferia del cálculo y los tejidos vecinos. Para determinar el área del cálculo se observó al lito en los planos
axial, reconstrucción coronal y sagital, seleccionando
el plano con el mayor diámetro, delimitando su
contorno con la herramienta ROI ovalada. La distancia hacia la piel se midió desde el centro del cálculo
hasta la piel trazando tres líneas (una perpendicular,
o
otra horizontal, y una a los 45 entre las otras dos). Se
definieron como características ideales del cálculo y
predictivas de un resultado exitoso a una densidad
≤1000 UH, un tamaño ≤20 mm y una distancia pielcálculo ≤10 cm. Posibles factores adicionales fueron
considerados la localización anatómica del cálculo
y una ubicación a nivel del cáliz inferior.
Antes de la LEOC en todos los pacientes se realizaron y evaluaron exámenes de biometría hemática,
química sanguínea básica, tiempos de coagulación,
elemental-microscópico de orina y urocultivo. Cada
LEOC se realizó conforme procedimiento habitual,
35
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque en la práctica habitual (...)
Escobar-Pabón G, et al.
esto es, con el paciente colocado en posición de litotomía
sobre un colchón suave lleno de agua, con monitoreo de
signos vitales, aporte de O2 por mascarilla, hidratación con
SS 0.9% y bajo sedo-analgesia efectuada por anestesiólogo,
así como profilaxis antimicrobiana previa. Durante el procedimiento los pacientes recibieron un analgésico/antiinflamatorio
y diurético de asa. Todas las LEOC se iniciaron con la ubicación
del lito a 0° y 30° para determinar la superficie y profundidad
respectivamente, con energía de 3.5, 4 Hz y foco grande durante los primeros 500 golpes; y después con energía de 6, 2 Hz
y foco pequeño, calibrando la ubicación del lito cada 500 golpes. La duración del procedimiento varió entre 45 y 60 minutos
desde el inicio de la sedo-analgesia hasta la salida del paciente a recuperación. Los tratamientos se completaron cuando el
médico urólogo tratante valoró la fragmentación del cálculo
a través de fluoroscopía con el mismo equipo; o, cuando se
hubo completado un máximo de 3000 golpes en los cálculos
renales o de 4000 golpes en los cálculos ureterales. Finalizados
los procedimientos los pacientes fueron despertados y derivados a sala de recuperación, permaneciendo con monitoreo
durante cuatro horas antes de recibir el alta con indicaciones
de cefuroxima 500mg VO BID (o ciprofloxacina 1g VO QD en
alérgicos), tamsulosina 0.4mg VO QD HS, e ingesta de abundantes líquidos (aproximadamente 2 litros cada día). Las visitas
de control clínico se cumplieron a los cinco días y a las cuatro
semanas de realizado el procedimiento.
El resultado del tratamiento (fragmentación del cálculo) se
evaluó al terminar la sesión de LEOC (mediante fluoroscopía,
empleando las imágenes que permanecen en la memoria de
los litotriptores) y en las visitas de control (mediante radiografía). Esta tarea estuvo a cargo de uno de los investigadores,
en quien previamente se había valorado la reproducibilidad
intraobservador usando repetibilidad compleja y aceptando
como válido un porcentaje igual o superior al 90% en la definición
de fragmentación positiva. Se calificó como un éxito del tratamiento cuando hubo una de las siguientes posibilidades: 1) éxito
temprano: evidencia de una desaparición completa del cálculo
luego de la LEOC; y 2) éxito tardío: persistencia de fragmentos <4
mm en la radiografía simple de la visita de control a los cinco días y
a las cuatro semanas de seguimiento. Cuando no se observó modificación del lito o ante una dilatación del mismo, se consideró
como fracaso de la terapia a las 4 semanas post-LEOC.
El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico Epi-Info 7.0 del Center for Disease Control de los EEUU y
el paquete Quick-Calcs & GraphPad para pruebas estadísticas
específicas. Para todos los análisis se siguió un enfoque por
protocolo, conforme la totalidad de sujetos válidos en el estudio. En la descripción de las frecuencias, las variables cuantitativas se expresaron a través de la media, desviación estándar y
rango, mientras que los datos cualitativos se resumieron como
porcentajes. La comparación entre las dos cohortes (LTEM vs.
LTEH) se efectuó mediante las pruebas de Student t o χ2 según
correspondiera para el tipo de variable. Un valor p<0.05 fue
considerado como diferente estadísticamente para cada una
de las comparaciones. Durante la aplicación del χ2 se consideró
valor obtenido en el test exacto de Fisher y en los casos de
inestabilidad numérica se empleó la corrección de Yates.
36
Resultados
En el grupo total (n=80) de pacientes investigados,
la edad tuvo una media de 46.1 ± 12.6 años y un
poco más de la mitad fueron de sexo masculino
(53.8%). La litiasis se presentó algo más en el lado
derecho (56.3%) y la mayoría de los cálculos se
ubicaron a nivel de la pelvis renal (40%) y uréter
(23.8%). La densidad promedio de los litos fue
1013.4 ± 322.7 UH, con un rango que varió de 420
a 2120 UH. Las dimensiones de los litos, en términos de su diámetro mayor, variaron entre 4 a 31
milímetros, con una media de 14.3 ± 5.4 mm. La
distancia piel-cálculo promedio estuvo en 9.3 ±
1.9 cm, con un rango de 6 a 15 cm.
En ambas cohortes no hubo diferencias significativas respecto a las características de densidad
y distancia a la piel de los litos. Los litos de los
pacientes tratados con el LTEM tuvieron un
tamaño significativamente mayor respecto al
grupo LTEH (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4 mm; p<0.01);
pero la frecuencia de litos con un tamaño ≤20
mm no alcanzó una diferencia estadísticamente
significativa. En los pacientes del grupo LTEH se
observó una mayor proporción del sexo masculino
y de cálculos ubicados a nivel del uréter; tabla 1.
Éxitos de la LEOC según el tipo de litotriptor
El éxito global de la LEOC fue igual independientemente del equipo utilizado (72.5%; IC95%: 61.8%
- 81.1%), por cuanto se encontró exactamente
la misma frecuencia de éxitos con el litotriptor
electromagnético (LTEM) y el electrohidráulico
(LTEH): 72.5% (n=29) vs. 72.5% (n=29); p=ns. Los
éxitos fueron calificados como tempranos en
23 pacientes del grupo LTEM y 19 del grupo LTEH
(57.5% vs. 47.5%; p=ns), mientras que hubo 6 y 10
pacientes respectivamente en quienes el éxito
fue tardío (15.0% vs. 25.0%; p=ns), sin diferencias
estadísticamente significativas entre las cohortes.
Al considerar exclusivamente el subgrupo de
58 pacientes con éxito (temprano o tardío) en
el tratamiento de la LEOC, se mantuvieron las
diferencias observadas sobre la población total.
Así, en el grupo LTEM los litos tuvieron un mayor
tamaño que en el grupo LTEH (14.7 ± 4.7 vs. 12.3 ±
3.8 mm; p=0.04), mientras que la proporción de
hombres (44.8% vs. 72.4%; p=0.03) y de cálculos ubicados a nivel del uréter (10.3% vs. 37.9%;
p=0.01), fueron mayores en el grupo LTEH. No hubo
diferencias estadísticas en el resto de características analizadas. En ninguna de las cohortes se
identificó complicaciones de la LEOC inmediatas,
ni durante las visitas de seguimiento.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Condiciones ideales de los cálculos
Al tener en cuenta las tres características principales de los
litos consideradas predictoras del resultado de la LEOC, la
presencia de condiciones “ideales” fue variable. En este
sentido, el 52.5% (n=42) del total de pacientes investigados
tuvo cálculos con una densidad menor o igual a 1000 UH,
en el 67.5% (n=54) la distancia hacia la piel fue igual o
menor a 10 cm y el 90.0% (n=72) tuvieron litos con un tamaño
igual o menor a 20 mm.
Apenas 30 pacientes (37.5%) del grupo total (n=80) tuvieron
simultáneamente las tres características ideales; con dos
condiciones simultáneas hubo 32 pacientes y con solo
una de las características 14 sujetos. Únicamente cuatro
(5.0%) personas fueron portadoras de litos sin alguna de
las características ideales; tabla 2.
En los grupos LTEM y LTEH se encontró una frecuencia
similar de densidad (55.0% vs. 50.0%; p=ns) y distancia a la
piel (70.0% vs. 65.0%; p=ns) ideales. Aunque en los pacientes
manejados con el LTEM la proporción de cálculos con un
tamaño igual o menor a 20 mm fue algo menor (82.5% vs.
97.5%; p=0.05), la significancia estadística apenas fue limítrofe;
tabla 1. Entre los grupos LETM y LTEH fue parecida la frecuencia de condiciones ideales presentes simultáneamente;
tabla 2.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Discusión
Hasta hace aproximadamente 30 años el manejo de
la urolitiasis se basaba únicamente en cirugía abierta.
La aparición de la endourología (que abarca ureteroscopía con litotricia intracorpórea), nefrolitotomía
percutánea, cirugía laparoscópica y litotricia extracorpórea, dio lugar a grandes cambios progresivos
en el manejo de la litiasis, con varias alternativas de
tratamientos y combinación de los mismos. De todas
estas, la LEOC ha supuesto un avance tecnológico
revolucionario, pues ha pasado a ser el método de
[2, 9, 10]
elección de la litiasis urinaria alta
.
En este estudio, luego de una sesión única de LEOC,
el beneficio alcanzado (72.5%) fue igual independientemente del equipo utilizado, al existir la misma
tasa de éxitos globales con el litotriptor electromagnético y el electrohidráulico. Esta frecuencia
se encuentra dentro del rango reportado por otros
[4]
autores . En investigaciones donde se ha comparado
la eficacia de distintos generadores, se ha reportado
que aparentemente el litotriptor electrohidráulico
ofrece mejores resultados en términos de la tasa
[11, 12]
libre de cálculos
, una menor cantidad de retra[12]
tamientos
y un menor empleo de golpes para la
[13]
fragmentación , en relación a los equipos de tipo
37
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque en la práctica habitual (...)
Escobar-Pabón G, et al.
pinzoeléctrico y electromagnético. Sin embargo, en términos
generales, los litotriptores electrohidráulico y electromagnético
[11, 13]
se consideran similares en su eficacia y seguridad
, una
situación que coincide con los hallazgos obtenidos. La diferencia técnica entre litotriptores se basa en el tipo de energía
que liberan, la forma del foco acústico, profundidad de onda,
la superficie de acoplamiento, la movilidad del lito, modo de
alineación y uso simultáneo de ecografía y fluoroscopía. De ahí
que actualmente se busca mejorar ciertos elementos técnicos
[14]
para aumentar la desintegración de los cálculos .
Un aspecto a tener en cuenta es la heterogénea definición de
éxito de la LEOC utilizada en los distintos trabajos publicados, así
como variaciones metodológicas en el tiempo de seguimiento,
el número de sesiones realizadas y el tamaño de los fragmentos
residuales, aspectos que pueden explicar las diferentes tasas
de éxito comunicadas en los estudios. Así, en este trabajo se
definió un éxito al obtener una ausencia del cálculo o en su
defecto fragmentos <4 mm, conforme la evidencia de estudios previos que describen la eliminación espontánea de estos
fragmentos en más del 95% de los casos. Algunos autores han
definido el éxito de forma similar, incluso luego de tres meses de
[15]
seguimiento , mientras que otros han considerado un tamaño
de los fragmentos residuales menor o igual a 2 mm a las tres o
[8, 16]
seis semanas de seguimiento
.
Además, en este estudio se diferenció a los éxitos según el
momento de la fragmentación como tempranos (valorados
con fluoroscopía inmediatamente al terminar el procedimiento
de LEOC) o tardíos (valorados con placa de Rx de abdomen
a los cinco días y a las cuatro semanas). Aunque hubo ciertas
diferencias en el momento de fragmentación entre los grupos
LTEM y LTEH, las mismas no fueron estadísticamente significativas
y este tipo de variaciones en relación con el momento final de
evaluación también se han observado en otros trabajos. Por
ejemplo, en el estudio de Vivaldi et al., se consiguió una eliminación de los litos en el 49.1% de los pacientes a las tres semanas
[16]
de seguimiento , un trabajo coreano encontró un éxito de
[17]
83% entre la primera y segunda semana posterior a la LEOC
[18]
y Park et al., reportaron una tasa del 69.7% a las 6 semanas .
38
Por otra parte, en vista de que la tasa de éxitos
sería similar con el LTEM y el LTEH, los casos en
los cuales el tratamiento no tuvo el resultado
esperado podrían obedecer a ciertos factores
condicionantes antes que al tipo de generador
utilizado, principalmente a aquellos relacionados
[16–18, 19, 20]
con la fragilidad del cálculo
. De ahí que
los factores predictivos de éxito valorados en
este estudio fueron una densidad baja (≤1000
HU), menor tamaño (≤20 mm) y menor distancia
piel–cálculo (≤10 cm). Sin embargo, en la práctica
habitual sería difícil encontrarlas presentes simultáneamente en los pacientes y sólo un 40% de los
individuos tendrían dos o tres de las mismas.
En estudios internacionales sobre el tema se ha
descrito que cuando la densidad del cálculo es
menor a 1000 HU la eficacia de la LEOC puede
[7]
[21]
ser del 81.8% y 96% , mientras que a mayores
[7]
densidades se reduce hasta un 43.7% y 38%
[21]
. Si la densidad es menor a 500 UH, el éxito
[22]
del tratamiento puede ser incluso del 100% .
La distancia existente entre la piel y el cálculo
también se ha mostrado como condicionante
[18]
del resultado , determinando una eficacia
[23]
del 85.7% cuando es menor a 9.9 cm y apenas
[8]
del 41% si la distancia es mayor . En este estudio las frecuencias de litos con densidades
bajas y una menor distancia piel-cálculo fueron similares entre los grupos LTEM y LTEH, por
lo cual la tasa de éxitos alcanzada con cada
generador de ondas de choque no se habría
visto influenciada por estos factores.
Aunque en el grupo tratado con el generador
electromagnético los cálculos tuvieron un tamaño
significativamente mayor (16.1 ± 5.7 vs. 12.6 ± 4.4
mm; p<0.01), la proporción de litos con diámetro
ideal (≤20 mm) no fue estadísticamente diferente entre los grupos (82.5% vs. 97.5%; p=0.05)
y es difícil poder asegurar que habría afectado
negativamente la efectividad de ese litotriptor.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
No obstante, otros estudios sí han reportado que mientras
la eficacia de la LEOC es del 55% a 66% en cálculos con un
[24, 25]
tamaño menor a 20 mm
, disminuye al 49% cuando es
[24]
mayor a los 20 mm . Respecto a las diferencias observadas
en el grupo LTEH donde hubo mayor cantidad de hombres y
litos en uréter, se tratarían de variaciones debidas al azar
propias de estudios observacionales y que difícilmente
podrían repercutir sobre la efectividad de la LEOC.
Conflictos de interés
Finalmente, en los sujetos investigados no se observó ninguna
complicación durante el tratamiento o en las visitas de
control. Por lo general las complicaciones de la LEOC suelen
ser mínimas y relacionadas con fragmentos residuales (por
ejemplo, cólico renal, obstrucción del uréter, calle litiásica),
mientras que otros eventos son raros (<1%) y pueden incluir
infección urinaria, contusión renal, hematoma perirrenal
o retroperitoneal, íleo paralítico, contusión de la pared
[26, 27]
abdominal y arritmias cardíacas
.
Agradecimientos
En definitiva, en este estudio se ha podido confirmar que
la tasa de éxitos de la LEOC aplicada durante la práctica habitual es similar con litotriptores electromagnético y
electrohidráulico, sobre todo cuando las características
ideales de los cálculos se presentan de forma similar en los
pacientes. No obstante, la densidad elevada (>1000 HU),
mayor tamaño (>20 mm) y mayor distancia piel-calculo
(>10 cm) de los litos, podrían ser factores pronósticos de
un resultado desfavorable y su identificación mediante TC
simple antes de realizar la LEOC permitiría estimar el éxito
del procedimiento y calificar así a los pacientes con menos
posibilidades de beneficiarse, a fin de optimizar el uso de
los recursos y gastos derivados. Determinar la magnitud del
riesgo de fracaso de la LEOC asociado a las características
del cálculo merece ser objeto de futuras investigaciones.
Ninguno declarado por los autores.
A los doctores Francisco Cornejo por la dirección
científica y Guillermo Fuenmayor por la asesoría metodológica del estudio.
Financiamiento
Fondos propios de los autores.
Contribuciones de los autores
Los autores declaran haber contribuido de forma similar
en la realización del estudio y elaboración del artículo.
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Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARCHIVO VOZANDES
Imágenes del recuerdo
Hospital Vozandes Quito – 50 años (1955-2005).
Sala de laboratorio Años 60
Laboratorio Clínico 2005
Sala de Rayos X Años 60
Servicio de Imagen 2005
Sala de operaciones Años 60
Unidad de Cuidados Intensivos 1988
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Quirófano 2005
Unidad de Cuidados Intensivos 2005
41
Artículos de la Rev Med Vozandes con
mayor número de visitas on-line en
IMBIOMED durante el período 2012-2014
42
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CASE REPORT
Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid
arthritis and hypothyroidism
(1)
(2)
Vitorino Modesto dos Santos Melissa Gebrim Ribeiro Manoel da Costa Gondim Neto
(2)
(3)
(3)
Manoela Fassina Barros Barbara Assumpção Paes Leme
This article is licensed under a Creative Commons
Attribution – Non Commercial – No Derivatives
4.0 International Licence
1 Professor-adjunct of Internal Medicine; Internal Medicine
Department of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil.
Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil.
2 Medical Resident, Armed Forces Hospital, BrasíliaDF, Brazil. Catholic University Medical Course,
Brasília-DF, Brazil.
3 Intern of Medical Course, Catholic University of Brasília,
Brasília-DF, Brazil.
Correspondence:
Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos. Armed
Forces Hospital. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo. 70658-900, Brasília-DF,
Brazil. Phone: #55-61 39662103. Fax: #55-61
32331599
E-mail: [email protected]
(2)
Iara Machado Motta
Abstract
Context
The yellow nail syndrome is a scarcely reported condition, and its physiopathology
is not well understood. The main characteristics of this syndrome are yellowish
discoloration of the nail plates, pulmonary changes and pleural effusion, and
lymphedema of the lower limbs.
Case Report
An 85-year-old Brazilian woman, with history of bronchial asthma, rheumatoid
arthritis and arterial hypertension, was complaining of breathlessness, lower
limb edema, and intense oliguria. Over the previous 40 years she had been
treated with aurothioglucose, prednisone, and NSAIDs. Yellowish nail changes
developed in her hand and toe fingers, and lung and pleural changes were
detected by chest radiography and computerized tomography. With evidence
of classical triad, the yellow nail syndrome was characterized. Laboratory tests
showed elevated levels of TSH and normal levels of free-T4, establishing the
additional diagnosis of subclinical hypothyroidism.
Conclusion
The purpose of this report is to discuss uncommon associated conditions with
yellow nails syndrome, which is considered a rare clinical entity.
Recibido: 06 – November – 2014
Aceptado: 01 – December – 2014
Key words: Rheumatoid arthritis; Subclinical
hypothyroidism; Yellow nail syndrome; Case
report.
Resumen
Mujer anciana con el síndrome de las uñas amarillas, artritis
reumatoide e hipotiroidismo
Cite this article as:
Santos VM, Ribeiro MG, Gondim Neto MC,
Motta IM, Barros MF, Leme BAP. Elderly
woman with yellow nail syndrome,
rheumatoid arthritis and hypothyroidism.
Rev Med Vozandes 2014; 25: 43 – 46
Palabras clave: Artritis reumatoide;
Hipotiroidismo subclínico; Síndrome de las
uñas amarillas; Reporte de caso
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Contexto
El síndrome de las uñas amarillas es una condición escasamente reportada, y
su fisiopatología no es bien entendida. Las principales características de este
síndrome son la decoloración amarillenta de las placas de las uñas, alteraciones
pulmonares y efusión pleural, y linfedema de las extremidades inferiores.
Presentación de caso
Mujer brasileña, 85 años de edad, con antecedentes de asma bronquial,
artritis reumatoide y hipertensión arterial se quejaba de falta de aire, edema
de miembros inferiores y oliguria intensa. Durante los últimos 40 años había sido
tratada con aurotioglucosa, prednisona, y AINEs. Uñas amarillas desarrollaron
en los dedos de manos y pies, y cambios pulmonares y pleurales fueron detectados por radiografía de tórax y tomografía computarizada. Con evidencia de
la tríada clásica, se caracterizó el síndrome de las uñas amarillas. Las pruebas
de laboratorio mostraron niveles elevados de TSH, con niveles normales de T4
libre, y se estableció el diagnóstico adicional de hipotiroidismo subclínico.
Conclusión
El propósito de este informe es analizar condiciones poco comunes asociadas
con el síndrome de las uñas amarillas, que se considera una entidad clínica
rara.
43
Elderly woman with yellow nail syndrome,
rheumatoid arthritis and hypothyroidism
Santos VM, et al.
Introduction
The yellow nail syndrome (YNS) has been considered rare, with
unknown etiopathogenesis, and can be related to morphological
[1-5]
and functional changes in lymphatic vessels
. YNS was des[6]
cribed for the first time in 1964 by Samman and White , and is
classically characterized by yellowish discolored nails, lower limb
[1-7]
edema and pleural effusion
. However, two of these changes
[7]
are sufficient to establish the diagnosis of this syndrome . Diverse
conditions can be associated with the YNS, as example of rheumatoid arthritis, autoimmune thyroiditis, systemic lupus erythematosus, drug side-effects, AIDS, malignancy, obstructive sleep
apnea, xanthogranulomatous pyelonephritis, nephrotic syndrome,
hypogammaglobulinemia, hypoalbuminemia, hyperthyroidism
[1-5, 7]
and hypothyroidism
. Bronchial asthma, bronchiectasis, rhinosinusitis, recurrent pneumonia and pleural effusion are more
[6, 7]
frequent respiratory changes
; genetic predisposition may be
[7]
other causal factor .
0.5-0.9) mg/dL, clearance of creatinine: 68 (VR: ≥60)
mL/min, uric acid: 9.6 (VR: 2.4-5.7) mg/dL, triglycerides: 216 (VR: 150-200) mg/dL, potassium: 3.4 (VR:
3.5-5.1) mmol/L, TSH: 8.21 (VR: 0.27-5.0) mcUI/mL and
free-T4: 1.28 (VR: 0.93-1.7) ng/dL. The EKG revealed
left branch block and enlarged left atrium. Transthoracic echocardiogram showed ejection fraction:
24%, accentuated systolic disfunction of the left
ventricle (LV), indeterminate diastolic dysfunction
Nail changes occur in one or all fingers and toes – yellowish color,
slow growth, thickening, increased convexity, transverse grooves,
onycholysis, onychorrexis, paronychia, in addition to deficiency of
[1, 3, 6]
cuticle and absence of lunula
. YNS is more frequent in females and
often affects middle-aged individuals; although occur in people
[4, 5]
from birth to over 80 years
. YNS associated with rheumatoid arthritis and subclinical hypothyroidism is here described, comparing
findings with five previous reports of this syndrome which may be
underreported.
Case report
An 85-year-old Brazilian woman came to our hospital because
of severe dyspnea, lower extremity edema and oliguria during
three days. Dyspnea on moderate efforts began 20 years ago
and worsened recently. Antecedent of arterial hypertension
and rheumatoid arthritis for 40 years, osteoporosis for 20 years,
cholelithiasis, and crises of bronchial asthma. She had utilized
solganal-B oleosum, which is an oily suspension of aurothioglucose,
organic compound containing 50% gold for intramuscular injection
to control rheumatoid arthritis. Current use of medicines includes
codeine and paracetamol, carvedilol, ASA, oral calcium, in
addition to prednisone (20 mg daily), ipratropium bromide, and
fenoterol hydrobromide.
On physical examination, BMI: 25.9 kg/m², well oriented, hydrated,
without cyanosis or jaundice, and afebrile; normal heart rate
and heart sounds, absence of cardiac murmurs, jugular venous
stasis at 45°; muffed breath sounds on the lung bases, diffuse bilateral
crackles and wheezes; mixed edema in both lower limbs, and
several bruises in all extremities. Besides classical deformities of
rheumatoid arthritis, there were several hardened nodules in the
st
nd
following joints - metatarsal-phalangeal of the 1 and 2 left toe
nd
rd
th
fingers; metacarpal-phalangeal of the 2 , 3 and 5 right hand
nd
fingers and in the 2 left hand finger; and proximal interphalangeal
rd
of the 3 left hand finger. Moreover, there were dystrophic nails
rd
th
th
in both feet and in the 3 , 4 and 5 right hand fingers; diverse
inspissated nails with yellowish discoloration; some of them presenting
onycholisis and onychorrhexis, in addition to accentuated transversal
and longitudinal curvatures, which are classically indicative findings
of pincer nails; figure 1.
Laboratory tests showed normal hemogram, pro-BNP: 11.483 (VR:
≤334) pg/mL, urea: 80.8 (VR: 16.6-48.5) mg/dL, creatinine: 0.9 (VR:
44
Figure 1. Gross features of extremities with typical
deformities of chronic rheumatoid arthritis. Hand
fingers with absence of lunulae, and nail dystrord
th
th
phy in the 3 , 4 and 5 right fingers. Toe fingers
showing more accentuated nail changes, which
include dystrophic inspissation, yellowish discoloration; signs of onycholisis, and some excessive
curvatures of pincer nails.
Figure 2. A and B. Images of chest radiography
showing dilated heart chambers and blunting of
the left costodiaphragmatic recess due to pleural effusion;
C and D. Computed tomography revealing several parenchymal fibrous sequelae, and conspicuous right pleural thickening.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CASE REPORT
of LV, moderate mitral insufficiency, and enlarged left atrium.
Chest radiography showed globally enlarged heart area and
lung congestion, in addition to blunting of the left costophrenic
recess; computerized tomography revealed pleural and parenchyma sequelae in the right lung apex, atelectatic striae
in right basal posterior segment, and ipsilateral pleural effusion;
figure 2.
As the patient did not adhere to the recommended regular
outpatient controls, her treatment could not be adequately
oriented and the diagnoses of congestive heart failure and
subclinical hypothyroidism were established during the
admission at our hospital. She used enalapril, spironolactone,
furosemide, alenia, oxycodone, and prednisone (7.5 mg daily).
Initial suspicion of renal failure was ruled out with base in the
clearance of creatinine; and the accentuated oliguria, which
was claimed in hospital admission, was due to urinary retention secondary to the adverse effect of longstanding abuse
of codeine, which was withdrawn. The dose of glucocorticoid
was gradually reduced and the patient was oriented about the
correct posology of medicines. Currently, she is under rheumatology and cardiology outpatient care.
Discussion
Comparative analysis of data from other five Brazilian case
reports about YNS revealed 83.3% females, aged between
61 and 86 years, with median of 81.5 years and mean of
77.5 ± 10.1 years; arterial hypertension in 66.6%; renal failure
in 33.3%; cancer in 33.3%; hypothyroidism in 33.3%; absence
of lunula in 66.6%; pincer nails in 50%; and half-and-half nails
and onycophagia in 16.6% each of the studied individuals;
table 1.
Subclinical hypothyroidism. Worthy of mention in this case
study is the association of YNS with rheumatoid arthritis plus
this entity. A possible concern in the present setting might
be about the role of symptomatic hypothyroidism as a risk
factor of cardiovascular disease in elderly women with rheu[8]
matoid arthritis . McCoy et al evaluated a cohort of 650
patients with diagnosis of rheumatoid arthritis in comparison
with equal number of controls; 69% were female, mean age
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
[8]
was 55.8 years . Those authors concluded that symptomatic hypothyroidism has a significant association
with cardiovascular disease in individuals presenting
with rheumatoid arthritis, and plays a main role as
contributive factor for morbidity and mortality in this
[8]
group of chronic patients . Subclinical hypothyroidism is a biochemical diagnosis characterized by
persistently elevated levels of TSH, in concomitance
[9-11]
with normal determinations of free-T4
. Recently,
this diagnosis has enhanced in frequency and occurs
[10]
in 3% to 8% of population . Worthy of note, is to remember that physiological variations in TSH levels
may occur with aging. Among people aged over 80
years the maximum normal levels of this hormone is 8
[11]
mcUI/L , whereas in the present case study the respective finding was beyond this limit. Therefore, the
biochemical diagnosis of subclinical hypothyroidism
[9-11]
was established
.
Etiologic conditions of this syndrome include autoimmune thyroiditis, subacute thyroiditis, postpartum
thyroiditis, thyroid trauma, thyroidectomy, radioactive
iodine, side-effects of drugs (amiodarone, lithium,
interferon-alpha, ethionamide, sulfonamide, iron,
carbonate of calcium, cholestyramine, phenobarbital,
phenytoin, and carbamazepine), thyroid infiltration
(amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, Riedel’s
thyroiditis, SIDA, and lymphoma) and central hy[11]
pothyroidism . In some individuals the normalization
of thyroid function may spontaneously occur; and
the degree of elevation in the circulating levels of TSH
[10]
constitutes the main prognostic factor . Currently,
there are scarce protocols for treatment of subclinical
hypothyroidism in daily clinical practice. With TSH levels
above 10 mcUI/L the effects are usually beneficial;
but among the elderly group there is controversy if
the levels are 4.5 to 10 mcUI/L, and results may be ad[9-11]
verse
. Above the age of 80 years, the development
of subclinical hypothyroidism could be considered to
[9]
exert some protective cardiovascular effect .
45
Elderly woman with yellow nail syndrome,
rheumatoid arthritis and hypothyroidism
Santos VM, et al.
YNS and rheumatoid arthritis. The first reference found
[12]
about this rare association is from Sharvill in 1966 , in a case
discussion of a patient with YNS, which was observed after
treatment of the arthritis with a gold compound. Interestingly, after drug suspension the nail yellowish discoloration decreased in intensity and the nail growing returned
[13]
to normal
The second reference is from Mattingly and
Bossingham in 1979, reporting three cases of this association;
however, only one of the patients, 59-years-old, utilized gold
[13]
compounds . Taki e Tobe also described the classic triad of
YNS in a patient with gastric cancer and chronic rheumatoid
arthritis, which was controlled by organic compounds of
[14]
gold . Mechanisms of the association between YNS and
rheumatoid arthritis are totally cleared. Phenomena involved
include the filtration ratio and capillary lymphatic clearance,
abnormal immune responses, decreased IgA levels, immune
[13]
deficiency, and drug adverse effect . Accordingly with
some of the case reports, a gradual reduction was observed
in the intensity of yellowish nail discoloration over time after
[13, 14]
withdrawn of gold administration
.
YNS and hypothyroidism. Noël-Savina et al. (2012) reported
typical YNS coexisting with symptomatic hypothyroidism
[15]
and suggested a relationship between these conditions .
Santos et al. (2013), described the triad of YNS in an elderly
woman with symptomatic hypothyroidism plus previous
[4]
diagnosis of breast cancer and chronic renal failure .
Physiopathology mechanisms involved in this association
remain to be entirely cleared; nevertheless, changes in
microcirculatory regulation and slowing of blood capillary
fluxes may be observed in the nail folds of individuals pre[4]
senting symptomatic hypothyroidism .
Conclusion
Accordingly to literature YNS is a rare condition, but
this entity may be underestimated. Descriptions of
this syndrome in association with hypothyroidism
have been very scarce. High index of suspicion
regarding to the components of the syndrome, as
well as thorough physical examination including
evaluation of nail changes, could contribute to the
diagnosis.
Disclosure of potential conflicts
of interest
There are no conflicts to disclaim.
Financial disclosure
There was no grant support for this manuscript.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
AVANCES EN MEDICINA
(1)
Cristina Páez-Avilés
(1)
Esteve Juanola-Feliu
(1)
Pere Ll. Miribel-Català
(1)
Jordi Colomer-Farrarons
(1,2,3)
Josep Samitier-Martí
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International Licence
1 Departamento de Electrónica, Grupo de Bioelectrónica y Nanobioingeniería (SIC-BIO), Universidad
de Barcelona, Martí i Franquès 1, Planta 2, 08028
Barcelona, España.
2 Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC),
Grupo de Aplicaciones Biomédicas en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, Baldiri Reixac
10-12, 08028 Barcelona, España.
3 Centro de Investigación Biomédica en Red Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina
(CIBER-BBN), María de Luna 11, Edificio CEEI,
50018 Zaragoza, España.
Correspondencia:
Cristina Páez-Avilés
E-mail: [email protected]
[email protected]
Recibido: 30 – Noviembre – 2014
Aceptado: 22 – Diciembre – 2014
Teragnosis in vivo: Innovación
nanomédica fomentada por la
convergencia de tecnologías emergentes
Resumen
El creciente desarrollo y la mejora en cuanto a innovación de dispositivos
basados en la convergencia de tecnologías emergentes ha dado
lugar a un uso cada vez mayor de los nanosensores en la comunidad
biomédica. Sin embargo, los nanosensores implantables aún tienen
que afrontar ciertos retos como la biocompatibilidad y la seguridad de
datos. En este artículo se abordan el progreso y los principales desafíos
para esta clase de dispositivos nanomédicos y se analizan además las
principales aplicaciones médicas con especial énfasis en la teragnosis,
término que integra el concepto de diagnosis y terapia en un mismo
dispositivo. De este modo, se traza el proceso desde la investigación
aplicada hasta la comercialización del producto, que es cuando el
retorno social puede ser estimado. Finalmente, se contempla la gestión
de la tecnología dentro de un ecosistema de innovación, cuya cadena de
valor incluye una integración multidisciplinaria y el flujo del conocimiento.
Palabras clave: Nanotecnología, Nanomedicina, Nanosensores, Teragnosis.
Forma de citar este artículo:
Páez-Avilés C, Juanola-Feliu E, Miribel-Català P Ll, Colomer-Farrarons J, Samitier-Martí
J. Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de
tecnologías emergentes. Rev Med Vozandes
2014; 25: 47 – 54
Abstract
Keywords: Nanotechnology, Nanomedicine,
Nanosensors, Theragnosis
In-Vivo Theranostics: Nanomedicine innovation fostered by
the convergence of emerging technologies.
The increasing development and the innovation improvement in devices based on
the convergence of emerging technologies, have led into an increasing use of
nanosensors in the biomedical community. However, implantable nanosensors still
have to face some challenges as biocompatibility and data security. This article
addresses the progress and the main challenges of these nanomedicine devices. Its
medical applications are also analyzed with special emphasis on theragnosis, term
that integrates the concepts of diagnostics and therapeutics in one single device. The
process from applied research to commercialization, where the social return can be
estimated, is being traced. Finally, the multidisciplinary participation and knowledge
flow is analyzed in terms of an innovation ecosystem.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
47
Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes
Páez-Avilés C, et al.
Introducción
La interacción entre la medicina y la tecnología ha
permitido el desarrollo de nuevos dispositivos de prevención,
diagnóstico, tratamiento y control de diversas enfermedades.
La integración de rápidos avances en áreas como la
microelectrónica, la microfluídica, microsensores y materiales biocompatibles han potenciado la disponibilidad de
biodispositivos implantables para el continuo monitoreo
en el cuidado de la salud de una manera mucho más eficiente, rápida y a bajo coste comparadas con métodos
estándar. En este contexto, los sensores biomédicos se han
beneficiado en gran medida del logro tecnológico en términos de inteligencia, velocidad, miniaturización y nuevos
materiales. La nueva generación de sensores biomédicos
presenta un amplio espectro de aplicaciones en cuanto
al diagnóstico, asistencia sanitaria ambulatoria, y atención
en el hogar en cualquier lugar y en cualquier momento. La
investigación y el desarrollo durante los últimos quince años
muestra una clara evolución tanto en el diseño como en el
rendimiento de plataformas in vivo, biochips, “on-body” y
[1]
monitores de respiración .
Los nanobiosensores son dispositivos analíticos que incorporan
un elemento de reconocimiento molecular adjunto a un
transductor con el objetivo de detectar moléculas biológicas
[2]
y metabolitos a nano-escala . La nano-escala se refiere
comúnmente a los rangos por debajo de la longitud de
[3]
onda de la luz visible (por lo general menor a 100 nm) . Por
su parte, la nanomedicina se define como la aplicación de
la nanotecnología en la salud, que aprovecha las propiedades mejoradas y novedosas tanto físicas, químicas
[4]
y biológicas de los materiales a nano-escala . En este
sentido, la convergencia de las denominadas tecnologías
emergentes clave (nanotecnología, micro y nano-electrónica, fotónica, materiales avanzados, industria biotecnológica
y los sistemas avanzados de manufactura) se pueden
evidenciar en el desarrollo de la nanomedicina, siendo los
nanosensores implantables, un ejemplo importante dado
su impacto en el campo de la salud.
Actualmente los dispositivos implantables ya están siendo
[5]
utilizados por millones de pacientes . Los beneficios que
se obtienen a través de estas tecnologías incluyen una
[6]
mejor atención y calidad de vida . Los sensores implantables
pueden facilitar una detección precoz en situaciones de
emergencia, así como también el monitoreo continuo de
[7]
enfermedades en pacientes con riesgo . Estos sensores
pueden incluso obtener información sobre los procesos
físicos, fisiológicos, psicológicos, cognitivos y de comporta[8]
miento , alcanzando entornos inaccesibles y en un tiempo
[9]
de respuesta reducido .
Una de las tendencias de creciente interés en la comunidad
médica, está siendo orientada a la medicina personalizada,
específicamente a la Teragnosis, concepto que fusiona
la terapia y la diagnosis. La teragnosis cubre una amplia
gama de aplicaciones como la expresión génica en respuesta a determinados fármacos (farmacogenómica), la
nutrición (nutrigenómica) y las vacunas (vaccinómica), así
[10]
como también en el diagnóstico de enfermedades . En
este contexto, la clásica tendencia sobre la “salud centralizada en los hospitales” está cambiando hacia una “salud
centralizada en el paciente/ciudadano”. Estos avances
48
resultan de una innovación tecnológica continua y una gran demanda del mercado para
microsistemas y nanotecnologías aplicadas a la
[1]
medicina .
Estado-del-arte de los
Dispositivos Implantables
En la actualidad se están desarrollando diversos
dispositivos biomédicos para el monitoreo in
[4,11,12]
vivo
. Un ejemplo de ello son los biosensores intramusculares implantables, altamente
estables y precisos para el seguimiento continuo
y simultáneo de lactato y glucosa en tejido y de
[13]
modo inalámbrico . Por otra parte, también se
han diseñado los sistemas bio-micro-electromecánicos implantables (bio-MEMS) para el
[14]
seguimiento in situ del flujo de sangre .
Conforme se genera una mayor convergencia
de tecnologías, los avances en nanosensores
han ido evolucionando (figura 1A). En este sentido,
los enfoques principalmente utilizados son: los
sensores externos y los dispositivos implantables,
es decir, la opción no invasiva versus la invasiva.
Uno de los avances más recientes son los sensores
externos de monitorización fisiológica no invasiva,
los cuales pueden ser multi-plataformas portátiles
[15–18]
en base a textiles electrónicos
. Por otra parte,
las técnicas invasivas fueron la primera aplicación de los sensores, siendo el implante cardiaco
[19]
un ejemplo clásico . Estos implantables han ido
evolucionando y actualmente cuentan con ca[20]
pacidades avanzadas . El progreso en cuanto
a la tecnología de semiconductores, junto con
una electrónica de bajo voltaje y bajo consumo
de energía, permite la integración de varios
dispositivos para diferentes funciones.
En la investigación biomédica, existe una gran
necesidad de herramientas fiables de telemetría
para usos múltiples. Algunas aplicaciones de
monitoreo en tiempo real incluyen parámetros
fisiológicos como la presión arterial y niveles de
[9]
glucosa para su posterior análisis . Estos dispositivos a menudo contienen componentes electrónicos que realizan detecciones cada vez más
sofisticadas, y operan en muchos casos sin ningu[5]
na interacción con el paciente . Son capaces
de almacenar la información médica personal
detallada, y se pueden comunicar de forma
automática, remota o mediante conexiones inalámbricas (wifi), formando de esta manera una
red que puede ser utilizada para aplicaciones de
[6,9]
almacenamiento y difusión de datos .
Los sensores implantables están siendo ampliamente utilizados para propósitos de diagnóstico y en
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
AVANCES EN MEDICINA
terapia, como por ejemplo en arritmias cardíacas, diabetes,
[21]
y la enfermedad de Parkinson . Sus aplicaciones incluyen
la administración de fármacos, marcapasos, desfibriladorescardioversores implantables (DCIs) y neuroestimuladores. En
la figura 1B se presenta un mapa corporal con los dispositivos
implantables comerciales y aquellos en fase de desarrollo
[19]
basados en Oesterle et al., (2011) .
Estos enfoques también podrían combinarse con el fin de
formar una red de sensores en el cuerpo (BSNs, por sus siglas
[22]
en inglés: body sensor network) . Una red inalámbrica típica
podría conformarse de un nodo de control central conectado
junto con otros nodos secundarios dentro o en la superficie
del cuerpo para el seguimiento de los diferentes signos vitales
que satisfagan la necesidad teragnóstica del paciente.
Nanosensores Implantables Multipropósito
Un nanosensor también puede tener un conjunto de aplicaciones específicas. Para ello se requieren modificaciones
menores para dispositivos implantables personalizados en lugar
de definir una arquitectura particular para cada sensor. Un
ejemplo de este tipo de dispositivo multipropósito para teragnosis es el sistema propuesto por el departamento de
Electrónica de la Universidad de Barcelona, en colaboración
con el Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC), el Centro
de Investigación Biomédica en Red, Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN) y el Centro de Investigación
Biomédica en Red en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
(CIBER-DEM). Este dispositivo se basa en un nanosensor (electrodos) y un transmisor primario externo, el cual se encarga de
la alimentación y la comunicación entre ambos mediante un
[23, 24]
enlace inductivo
; (figura 2). La señal detectada se basa en la concepción de un detector de
ausencia/presencia y un sistema de alarma verdadero/falso amperométrica o de impedancia. El
sistema se complementa con un circuito integrado
de aplicación específica (ASIC, por sus siglas en
inglés) que trabaja con la matriz multiplexada de
nanobiosensores diseñados para ser reactivos ante
un conjunto de agentes diana como enzimas, virus,
moléculas, elementos químicos, moléculas, etc.
Este diseño podría permitir el seguimiento de varias
enfermedades mediante un análisis in vivo de los
biomarcadores dado que es una propuesta que
integra técnicas sensoriales eléctricas y el concepto lab-on-a-chip (LOC) en un mismo dispositivo
para la detección personalizada en tiempo real.
La posibilidad de controlar el funcionamiento de
una terapia, le evolución de una enfermedad y
la detección de síntomas, mejorará la atención
médica personalizada conocida como teragnóstica. Los pacientes con riesgo debido a sus
antecedentes genéticos, enfermos crónicos o de
edad avanzada serán monitoreados sin necesidad
de visitas al hospital o en la consulta. De todas las
aplicaciones médicas y enfermedades, los hallazgos
sugieren que las enfermedades crónicas merecen
[25]
especial atención , sobre todo en el caso de
[26]
enfermedades cardiovasculares . En este sentido,
la ventaja más importante es la de controlar a los
pacientes en sus actividades diarias de rutina, de
este modo, el seguimiento clínico tradicional sería
[26–29]
reemplazado por el monitoreo continuo y remoto
.
Figura 1. Sensores biomédicos:
A. Evolución y su convergencia tecnológica.
B. Mapa corporal de dispositivos implantables y[19]
sus aplicaciones.
(Reproducido a partir de Oesterle et al. 2011 ).
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
49
Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes
Páez-Avilés C, et al.
Figura 2. Esquema del nanosensor multipropósito implantable para teragnosis in vivo.
A.Sistema implantable: sensor y transmisor primario externo
[24]
B. Ampliación del sensor. (Reproducido a partir de Juanola-Feliu et al. 2014 )
Desafíos en el diseño de los
biosensores implantables
La nueva generación de dispositivos implantables requiere
superar algunos obstáculos para que sea considerado
clínicamente útil para un monitoreo continuo. Éste debe
satisfacer ciertos requerimientos tanto funcionales como
de diseño, principalmente desde su etapa de concepción
[2]
. Entre los principales desafíos se incluyen por ejemplo el
tamaño, la energía disponible, la disipación de energía y
gestión de energía, procesamiento de señales, la comunicación de los datos medidos, biocompatibilidad, el tiempo
de respuesta, la toxicidad, la integración a nivel de chip, el
[2,30]
embalaje, la bioética y la bioseguridad
. Adicionalmente,
después de ser implantado, el dispositivo puede fallar principalmente debido a las interacciones con el medio que lo
rodea (figura 3), por ello uno de los principales desafíos en
[2]
nanosensores implantables es su bio-compatibilidad .
La bio-compatibilidad del dispositivo final es una de las
principales barreras y un reto para la expansión de sensores
implantables. En este contexto, la encapsulación tiene que
satisfacer diferentes propiedades, especialmente con
respecto a su vida útil. Por ejemplo, tiene que ser biocompa[31]
tible, tener una constante dieléctrica baja y ser resistente .
La implantación de dispositivos médicos sintéticos genera
una respuesta inflamatoria inmediata y compleja relacionada al material, generando incompatibilidad y contami[32]
nación tanto en sangre como en tejido . Por otro lado, la
bioincrustación de la membrana del sensor es una causa
[33]
importante de su disfunción . Por lo tanto, el diseño de
dispositivos implantables BioMEMS debe reducir este
impacto inmunológico, reducir al mínimo la contaminación
biológica, reducir el efecto físico del implante en los tejidos
circundantes y reducir el grado de adhesión celular alcanzado por el dispositivo implantado.
Para evitar estos efectos fisiológicos adversos, los dispositivos implantados deben embalarse con materiales biocompatibles. Sin embargo, estos materiales podrían no ser
[32]
siempre compatibles con los requisitos de los dispositivos .
Actualmente, los materiales comunes con alta compatibilidad y ampliamente utilizados en dispositivos biomédicos
implantables son el polietilenglicol (PEG), polidimetilsiloxa-
50
no (PDMS), polióxido de tetrametileno (PTMO)
[32]
[34]
y parileno-C . Los revestimientos de polímero también se utilizan para sensores de glucosa
dado que reducen la difusión de las interferencias, al mismo tiempo que equilibran la difusión
de la glucosa y el oxígeno para permitir una respuesta adecuada.
Otros materiales biocompatibles para la encap[35]
sulación incluyen una capa de colágeno , oro,
nitruro de silicio, dióxido de silicio y SU-8 para el
uso de revestimiento, capaz de reducir la con[36]
taminación biológica . El recubrimiento de carburo de silicio, por ejemplo, se puede utilizar para
reducir significativamente la formación de trombos en la superficie de los dispositivos, especial[37]
mente si el dispositivo se expone a la sangre .
En resumen, las técnicas de embalaje utilizados
deben asegurar una estabilidad a largo plazo y
[38]
en lo posible evitar riesgos quirúrgicos .
Aspectos éticos
Como se ha mencionado, los diseñadores han
debido equilibrar la seguridad, complejidad, el
consumo de energía y el costo en el diseño de
dispositivos médicos implantables. Sin embargo,
hoy en día hay desafíos adicionales a considerar
como son la seguridad y privacidad de los datos
[5]
. Dado que el monitoreo con biosensores implica
la recogida de datos sobre los parámetros vitales
de diferentes partes del organismo a partir de
las cuales se toman decisiones, la información
[9]
es de carácter personal y requiere ser segura .
La razón es la de proteger a los pacientes de los
actos de robo o malicia, especialmente cuando
la tecnología médica se vuelve cada vez más
conectada con otros sistemas a través de las
[39]
comunicaciones inalámbricas o internet . Una
susceptibilidad en la seguridad podría poner en
[6]
peligro la privacidad de los pacientes . En este
sentido, Burleson et al. (2012) asegura que hay
dos tipos de vulnerabilidad: la intimidad, en el
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 3. Principales complicaciones del implantable que resultan en un fallo del siste[2]
ma. (Reproducido a partir de Irudayaraj JM 2012 ).
que los datos del paciente se exponen a receptores no autorizados, y el control, en el que una persona no autorizada adquiere control del funcionamiento del dispositivo, o incluso desactiva
[5]
sus servicios terapéuticos .
Recientes análisis de dispositivos médicos implantables han
[5, 39]
revelado varias vulnerabilidades de seguridad y privacidad
por lo que las especificaciones de privacidad parecen ser
[8,6]
débiles .Los métodos que preservan la privacidad deben
garantizar una comunicación segura y fiable. En este sentido,
existe un acuerdo casi universal sobre la importancia de la
seguridad para la información de salud personal y los registros
electrónicos, pero todavía hay un desacuerdo sobre los
[6,7]
requisitos de seguridad para los productos sanitarios .
La seguridad debe ser considerada en las fases tempranas
[5]
del diseño . Algunos enfoques han explorado la viabilidad
de proteger la privacidad de un dispositivo implantable
mediante la implementación de mecanismos de seguridad
[39]
en un dispositivo externo
o mediante el cifrado de los
[5–7,21]
datos
. Por lo tanto, los sistemas de Tecnologías de la
Comunicación y de la Información (TIC) deben facilitar el
rediseño de los procesos actuales sobre la atención y el
monitoreo a través de la prestación de servicios que permitan
la correcta gestión de los pacientes dentro de las organiza[40]
ciones de salud . Actualmente, los patrones argumentativos
en este campo son conocidos como Ética NEST (New and
[41,42]
Emerging Science and Technology Ethics)
.
Ecosistemas de Innovación en
Dispositivos Nano-Médicos
Las innovaciones médicas emergentes no sólo deben ser
evaluadas desde una perspectiva científica, sino también en
un contexto más amplio mediante el cual los beneficios
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
clínicos y económicos sean demostrables. La
innovación depende en gran medida de traspasar las barreras que han prevalecido en el mundo
[43]
académico . La transferencia de instrumentos
y técnicas a través de las fronteras disciplinarias,
geográficas y organizativas es lo que genera nue[4]
vas oportunidades para la innovación .
La transmisión de conocimiento desde la academia y
las comunidades científicas hacia los beneficiarios,
depende de la colaboración entre los centros de
investigación, instituciones académicas, organismos
[44]
gubernamentales e industrias . En este sentido,
el éxito en el desarrollo de este tipo de avances tecnológicos como los dispositivos médicos
nano-habilitados se encuentra en la interacción
entre disciplinas y el flujo de conocimientos entre
ingenieros, investigadores y médicos. Se puede
decir entonces que dentro de las principales características de un dispositivo biomédico como el
presentado en este documento, se presentan su
contexto multidisciplinar y la necesidad de fomentar integración de los conocimientos a partir de di[45]
versas dimensiones . Los principales actores y las
actividades que llevan a cabo una transferencia
de tecnología y comercialización se presentan en
la figura 4.
El proceso global que lleva a cabo la investigación biomédica reúne a una compleja red de
instituciones, universidades, centros de investigación, centros de transferencia tecnológica,
consorcios públicos y el sector privado, dentro
[46]
de una distribución geográfica ampliada . En
este contexto, el desempeño de las instituciones
de investigación públicas y actores privados que
generan y difunden nano-conocimiento, juega un
papel significativo en el desarrollo de sistemas
[47]
nanotecnológicos .
51
Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de tecnologías emergentes
Páez-Avilés C, et al.
Figura 4. Ecosistemas de innovación de dispositivos médicos nano-habilitados.
[4]
(Basado en Juanola-Feliu et al. 2012 )
Comercialización
El sector emergente de la nanotecnología aplicada se
enfoca cada vez más hacia la biomedicina (nanobiotecnología y nanomedicina), que son áreas de mayor proyección
[47]
de futuro . Reportes de mercado e industria y sus productos
relacionados con la nanomedicina y nanobiotecnología
[48]
se han incrementado notablemente en los últimos años .
Se espera que el mercado global anual de bienes y servicios relacionados con la nanotecnología será superior a
[49]
los US$ 3 billones en el año 2020 . Igualmente, se espera
que el mercado mundial de sensores médicos pueda alcanzar los 15.5 millones de dólares en el 2019, con una tasa
de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 6.3% desde
[50]
2013 hasta 2019 . Los mercados para las tecnologías de
biosensores en la región Asia-Pacífico muestran una tasa
de crecimiento anual compuesto del 11% (período 2008 2018). En los Estados Unidos, se producen en el mercado
tasas de crecimiento anual de 10.7%. De hecho, se espera
que este mercado alcance US$ 8.5 mil millones en cinco
[51]
años a partir del 2018 . Por otro lado, el mercado mundial relacionado con la Teragnosis ha sido valorado en
US$112 mil millones en el 2012 y se espera que alcance
US$188 mil millones en el 2017, registrando una tasa com[52]
puesta anual de 10.8% para el período 2012 - 2017 . Hoy
en día, el mercado de dispositivos médicos implantables
se orienta a la creciente población de edad avanzada y
el aumento asociado en la prevalencia de enfermedades
crónicas degenerativas. Sin embargo, el uso de microtecnologías y MEMS en dispositivos implantables se encuentra
todavía en su infancia con pocas tecnologías actualmente
52
aprobadas para su comercialización en los Estados
[53]
Unidos . En el sector privado, todavía no existe un
mercado que pueda ser identificado en cuanto
[54]
a la medicina personalizada . En este contexto, es el proceso regulatorio de la Administración
de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas
en inglés) quien determinará las reglas concretas
para la comercialización de nanosensores im[55]
plantables .
Comentario final
Dada la velocidad con la que las enfermedades
crónicas y el envejecimiento de la población
mundial van en aumento, las mejoras en la que
confluyan las diferentes tecnologías clave, como
en la teragnosis, podrían tener un gran impacto
en el bienestar y la calidad de vida de la sociedad
en general. En este sentido, los dispositivos biomédicos diseñados adecuadamente, tienen un
enorme potencial para alcanzar el mercado en los
próximos años. Por tanto, la transferencia exitosa
de la investigación, el desarrollo, la innovación y
el conocimiento, pueden ser fomentados en un
escenario particular caracterizado por la convergencia de tecnologías y disciplinas, así como
por la combinación de varias tecnologías facilitadoras esenciales permitiendo la producción y
comercialización de dispositivos de vanguardia
como son los nanosensores implantables. De entre
todas las tecnologías, la nanotecnología pare-
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
AVANCES EN MEDICINA
ce tener un gran impacto tanto social como económico,
permitiendo nuevas ventajas en los dispositivos médicos de
diagnóstico o terapéuticos. Claros ejemplos se pueden citar
como el uso de nanomateriales, el desarrollo de nano-biosensores, la ingeniería de superficies con el fin de mejorar la
sensibilidad de un electrodo o su biocompatibilidad, y el uso de
nanopartículas que permiten la modulación de tratamientos
particulares en pacientes específicos.
El caso presentado en este documento ofrece una solución
personalizada basada en un análisis en tiempo real de los datos
de la matriz y en la toma de decisiones en base a este, infiltrándose en la nueva tendencia de la medicina automatizada, la
teragnosis. Sin embargo, este caso, como muchos otros
dispositivos, deberá considerar diferentes desafíos entorno al
diseño y al funcionamiento en sus primeras etapas. La
biocompatibilidad, toxicidad, encapsulado del dispositivo y seguridad de los datos son algunos de los retos que se
tendrán que superar en el horizonte futuro. En este punto, la
colaboración entre la comunidad científica, los hospitales, la
industria y los ciudadanos necesitan ser fortalecidos con el
objetivo de potenciar la investigación biomédica y comercialización de los sensores implantables. Sin duda, los dispositivos nanobiomédicos representan una apuesta estratégica
para las políticas públicas en materia de ciencia y tecnología
en la búsqueda de un crecimiento económico basado en
el conocimiento. La transformación en los métodos de diagnóstico médico junto con la integración de las diferentes
tecnologías facilitadoras esenciales para la innovación, el
desarrollo y la comercialización de nanodispositivos, debe
seguir un proceso de normalización para impulsarse con una
trayectoria similar a la que ocurrió con la ley de Moore en la
revolución microelectrónica.
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Volumen 25, Número 1-2, 2014
Conflictos de interés
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.
Agradecimiento
CPA es becaria de la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación
del Ecuador SENESCYT.
Financiamiento
La preparación de este artículo tuvo un soporte financiero del Grupo de Investigación en Bioelectrónica y
Nanobioingeniería (SIC-BIO) del Departamento de
Electrónica de la Universidad de Barcelona y del Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC).
Contribuciones de los autores
Todos los autores han contribuido cualitativa y
cuantitativamente de manera complementaria
en el artículo.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CARTA CIENTÍFICA
(1)
Carlos A. Sampedro
(1)
Jorge Jiménez
(1)
Carlos Roca
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Médico, Postgradista R2 de Cirugía General; Instituto
Superior de Postgrado, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Central del Ecuador.
Correspondencia:
Dr. Carlos Sampedro
E-mail: [email protected]
Recibido: 10 – Enero – 2014
Aceptado: 18 – Febrero – 2014
Palabras clave: Cirugía general,
Vómito postoperatorio
Frecuencia de vómito postquirúrgico en
cirugía general: estudio piloto
Introducción
La náusea y el vómito postoperatorio son eventos frecuentes después de
una cirugía, tanto abierta como laparoscópica. A pesar de mejoras
en la anestesia, se ha determinado que al menos 30% de los pacientes
[1]
aún experimentan estos cuadros luego de la intervención quirúrgica . La
frecuencia de vómito postquirúrgico en nuestras unidades hospitalarias no
se encuentra bien determinada y tampoco se conoce cuáles son los
antieméticos empleados por el personal médico para evitar su aparecimiento, ni su efectividad. Este trabajo se realizó como una aproximación
piloto sobre este tema.
Métodos
El estudio fue de tipo observacional y descriptivo. Se realizó en el
Hospital San Francisco de Quito del Instituto Ecuatoriano del Seguro
Social, durante una semana del mes de noviembre del 2013. La población
de estudio se conformó con los pacientes mayores de 12 años, sometidos
a procedimientos quirúrgicos (sean programados o emergentes) de
cirugía general, que requirieron de anestesia general para su realización
y que conllevaron hospitalización de al menos 24 horas. Fueron excluidos los pacientes con patologías quirúrgicas consideradas como
procedimientos ambulatorios, las intervenciones realizadas sólo con
anestesia regional y aquellos pacientes que luego de la cirugía fueron
derivados a la Unidad de Cuidados Intensivos.
En los sujetos se registraron datos demográficos, tipo de cirugía y abordaje
(laparoscópico o convencional abierto) utilizado, así como el antiemético
que había sido prescrito para prevención del vómito postquirúrgico.
Al cumplir las 24 horas de hospitalización postquirúrgicas, a todos los
pacientes se les preguntó si presentaron algún episodio de vómito
durante ese tiempo. Los datos se analizaron mediante estadística
descriptiva simple.
Forma de citar este artículo:
Sampedro CA, Jiménez J, Roca C. Frecuencia
de vómito postquirúrgico en cirugía general:
estudio piloto. Rev Med Vozandes 2014; 25:
55 – 57
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Resultados
Se estudiaron 36 pacientes que cumplieron los criterios de selección,
de los cuales 16 fueron hombres y 20 mujeres. El rango de edad
varió entre 12 y 83 años, con un promedio de 40 años. Del total de cirugías
más de la mitad fueron con abordaje laparoscópico (n=20; 56%),
mayoritariamente colecistectomías (n=17; 85%) y hubo tres casos de
apendicectomías. El resto de intervenciones se realizaron mediante
abordaje abierto o convencional (n= 16; 44%), de las cuales 12 (75%) fueron
apendicectomías de abordaje pequeño, tres (19%) fueron laparotomias y
55
Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía
general: estudio piloto
Sampedro C, et al.
La metoclopramida tradicionalmente se usa
como droga antiemética por ser un potente antagonista del receptor tipo 2 dopaminérgico y
con acciones también sobre receptores de histamina y serotonina. A dosis de 10mg es eficaz
para la profilaxis de la náusea y vómito postoperatorio, aunque el droperidol (otro antagonista
dopaminérgico) aparentemente podría ser su[3, 4]
perior en eficacia . Entre los antieméticos considerados no tradicionales se encuentran los antagonistas del receptor tipo 3 serotoninérgico,
que logran reducir en un 25% la náusea y vómito
[3, 5]
postquirúrgico
. El más utilizado de esta clase farmacológica suele ser ondansetrón, siendo
relativamente similares en eficacia el tropisetrón
y granisetrón, mientras que palonosetrón en un
[6, 7]
estudio se ha mostrado superior a ondansetrón .
en un caso (6%) la cirugía consistió en restitución de tránsito
intestinal.
Entre los antieméticos prescritos se identificaron dos fármacos,
siendo el más preferido por parte de los médicos cirujanos
la metoclopramida (32 ocasiones; 88.9%) y la otra opción
fue granisetrón (4 ocasiones; 11.1%). La metoclopramida
se administró en 19 procedimientos laparoscópicos y en
13 de los abordajes convencionales. El granisetrón se
prescribió en una de las laparoscopías y en tres de las
cirugías abiertas.
La frecuencia de vómito postquirúrgico fue 14% (n=5/36)
y se presentó más en pacientes masculinos (4 casos) que
femeninos (un caso) y con abordaje abierto (3 casos). Los
cinco casos encontrados ocurrieron en pacientes a quienes
se prescribió metoclopramida; tabla 1.
Comentario
En el Hospital San Francisco de Quito del IESS se realizan
cirugías de abordaje laparoscópico y abierto casi en igual
frecuencia. Las principales patologías quirúrgicas que
se resuelven son la colelitiasis y apendicitis, la primera
especialmente a través del abordaje laparoscópico y la
segunda casi en su totalidad de manera abierta. En la
serie de sujetos investigados se encontró la presencia de
vómito postquirúrgico en el 14%, una cifra menor a la refe[1]
rida en otros estudios , pero condicionada en su precisión
por el bajo número de pacientes observados. El vómito
se presentó tanto en pacientes con cirugía laparoscópica
como abierta. En la literatura se menciona que la probabilidad es menor en la cirugía con abordaje laparoscópìco, ya que con esta técnica los efectos postquirúrgicos
relacionados con la respuesta inflamatoria se encuentran
disminuidos, al evitarse el abordaje invasivo de las incisiones,
así como una menor parálisis intestinal relacionada con la
gran manipulación de los órganos intracavitarios, a diferencia
de lo que ocurre en los abordajes abiertos como apendi[2]
cetomías y laparotomias .
56
En cirugía laparoscópica, el estudio de Wilson y colaboradores comparó el uso de metoclopramida,
ondansetron y placebo para la profilaxis de nausea
y vómito, sobre 232 pacientes sometidos a cole[8]
cistectomía laparoscópica . La incidencia de
nausea no fue estadísticamente diferente entre
metoclopramida, ondansetrón y placebo (32% vs.
45% vs. 44%, respectivamente) y tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de vómito
entre metoclopramida y ondansetrón (8% vs. 4%),
pero ambos fármacos fueron mejores respecto
al placebo (22%). Sin embargo, metoclopramida se mostró como la alternativa más costo[8]
efectiva . En el estudio de Fujii y colabora[9]
dores se comparó granisetrón (a altas dosis),
droperidol y metoclopramida, y se evidenció
que el primero es más eficaz (88% vs. 60% vs.
55%) para el control del vómito postoperatorio
[9]
luego de una colecistectomía laparoscópica .
Por otra parte, en un estudio de 150 casos de
apendicectomías de emergencia, droperidol se
[10]
reportó superior a granistrón y metoclopramida .
En nuestra presentación de casos, ninguno de
los usuarios de granisetrón presentó vómito postquirúrgico, pero debido a que apenas cuatro
pacientes habían recibido este antiemético, es
imposible aseverar su mayor efectividad frente
a metoclopramida, por el desbalance numérico
existente entre estos subgrupos y el subsiguiente
efecto del azar.
Este trabajo piloto ha aportado una estimación
de la frecuencia de vómito postoperatorio en
cirugía general y este dato podría ser utilizado
entre las asunciones necesarias para el cálculo
muestral de un estudio más amplio. De igual
forma, ha permitido conocer que el empleo de
metoclopramida aparentemente predomina
sobre el de antagonistas del receptor tipo 3 de
serotonina, aspecto a ser tomado en cuenta
durante el diseño metodológico de un estudio
que pretenda evaluar en nuestro medio la efectividad de esas alternativas farmacológicas durante la
práctica habitual.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CARTA CIENTÍFICA
Conflictos de interés
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Ninguno declarado por los autores.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
57
CARTA CIENTÍFICA
(1)
Luis Gamboa-Caiza
(2)
Rubén Bucheli-Terán
(3)
José Bucheli-Cruz
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Médico, Postgradista B4 de Ginecología y Obstetricia;
Universidad San Francisco de Quito; Hospital Carlos
Andrade Marín, Quito-Ecuador.
2 Médico Gíneco-Obstetra. Ex Jefe del Servicio de
Ginecología; Hospital Carlos Andrade Marín,
Quito-Ecuador.
3 Médico Gíneco-Obstetra. Jefe del Servicio de
Ginecología; Hospital Carlos Andrade Marín,
Quito-Ecuador.
Correspondencia:
Dr. Luis Gamboa Caiza
E-mail: [email protected]
Recibido: 14 – Octubre – 2014
Aceptado: 28 – Noviembre – 2014
Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, Tratamiento quirúrgico, Complicaciones
quirúrgicas.
Tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo con banda
suburetral-transobturatriz libre de
tensión en pacientes del Hospital
Carlos Andrade Marín
Introducción
En la actualidad la alteración del piso pélvico, donde se incluyen los
diferentes prolapsos genitales y la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE),
se está constituyendo en una patología prevalente, afectando aproxi[1, 2]
madamente entre un 30% a 40% de las mujeres adultas , de las cuales
[3, 4]
sólo el 15% acude a una consulta médica . Además, supone un gran
impacto económico, estimado en aproximadamente US$10 billones en
costos directos e indirectos, y causa un alto impacto en la calidad de
[5, 6]
[7]
vida
. Es de importancia establecer un diagnostico adecuado ,
debido a que son múltiples los factores que contribuyen a la alteración
de las diferentes estructuras que dan sostén y funcionamiento dinámico
[8. 9]
[10, 11]
al piso pélvico , en especial los que afectan al nivel III de Delancey
,
constituido por el ligamento pubouretral y cuya alteración se ve representada en los uretroceles.
Desde hace más de 100 años se vienen empleando diferentes técnicas
quirúrgicas correctivas para IUE con resultados variables. Ulmstein y Petros
describieron la primera técnica de banda suburetral con cinta vaginal
libre de tensión (TVT por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la
IUE, constituyéndose en una de las técnicas más utilizadas, con tasas
de curación por arriba del 80% a los 10 años de seguimiento. En el 2001,
el francés Delorme describió una variación de la técnica, con banda
transobturatriz libre de tensión (TOT) y que ofrece excelentes resultados
con tasas de curación del 95%, con mínimos efectos secundarios, pocas
[11]
contraindicaciones y niveles altos de satisfacción de las pacientes .
Esta modalidad de tratamiento de la IUE mediante colocación de
banda suburetral-transobturatriz libre de tensión (TOT), se ha venido
empleando desde hace varios años en el Servicio de Ginecología del
Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social, por lo cual se consideró conveniente efectuar un primer análisis
de los casos que han sido manejados con esta técnica.
Métodos
Forma de citar este artículo:
Gamboa-Caiza L, Bucheli-Terán R,
Bucheli-Cruz J. Tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo con banda
suburetral-transobturatriz libre de tensión
en pacientes del Hospital Carlos Andrade
Marín. Rev Med Vozandes 2014; 25: 59 – 61
El estudio fue de tipo retrospectivo y toda la información se recopiló
utilizando la Base de Datos electrónica del Servicio: AS400. Se consideraron todas las cirugías realizadas por el Servicio de Ginecología
del Hospital Carlos Andrade Marín, durante el período comprendido
desde enero del 2007 hasta diciembre del 2013. Los criterios de inclusión
fueron pacientes con hipermotilidad uretral corroborada clínicamente
como un escape de orina a maniobras de Valsalva, pacientes con
urodinamia que reportara IUE e IUE enmascarada por POP. Se excluyeron
pacientes con algún proceso infeccioso y urodinamia con VPP que
denotó un déficit intrínseco esfinteriano.
En todas las pacientes el proceso de manejo fue similar, consistente en
una hospitalización el día previo a la cirugía, realización de la historia
clínica, obtención de consentimiento informado; profilaxis para vagi-
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
59
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
con banda suburetral-transobturatriz (...)
Gamboa-Caiza L, et al.
nosis, visita preanestésica, actualización de exámenes
prequirúrgicos, tipificación y pruebas cruzadas. Para la TOT
se utilizó la técnica estandarizada, la misma que pretende
imponer un sostén protésico para disminuir la hipermotilidad uretral. El seguimiento clínico tuvo lugar a los siete días,
al mes y a los dos años del procedimiento bajo encuesta
telefónica. Se registraron las complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas y a largo plazo. Los resultados alcanzados se calificaron como mejoría total, parcial
o ausencia de mejoría en la IUE.
Resultados
En el período de estudio el uso de bandas suburetrales
para corrección de la IUE (n=1009) fue el 60.6% del total
de cirugías vaginales por prolapso (n=1665) y en el 80.2%
de los casos además de la banda suburetral se colocó algún
tipo de malla (n=1336) para corregir el prolapso acompañante; tabla 1.
La edad media de las mujeres sometidas a cirugía TOT fue
de 55 años y tenían un promedio de tres partos vaginales
entre sus antecedentes. El 30% de las pacientes contaban
con estudio urodinámico que reportó incontinencia urinaria.
El tiempo promedio de seguimiento postoperatorio fue
de dos años.
Con respecto a los resultados se reportó un 91.8% de mejoría
total, 3.1% de mejoría parcial y apenas el 1.3% de las pacientes no reportaron mejoría. Hubo 36 casos en los cuales
se describieron complicaciones; tabla 2. Entre las complicaciones intraoperatorias, la perforación vesical (1%) se reparó
con rafia primaria y sonda vesical permanente por 7 días
además de antibioticoterapia. En las complicaciones
inmediatas la más común fue retención urinaria (3.6%) y
estos casos recibieron medidas similares a las que se utilizan
para la perforación vesical. En cuanto a las complicaciones
a largo plazo se describió como principal la extrusión de la
banda (0.1%), misma que se resolvió con estrógenos tópicos
y recorte de la banda de manera ambulatoria.
60
Comentario
La IUE se presenta sobre todo en mujeres de
tercera edad debido a múltiples factores predisponentes o desencadenantes, que llevan
a una pérdida del sostén uretral. Ahí es donde
tiene sustento la aplicabilidad de las diferentes
técnicas quirúrgicas empleadas que tratan de
brindar este sostén con materiales protésicos. Al
ser cirugías mínimamente invasivas, cuentan con
una alta aceptación por parte de las usuarias.
Los resultados obtenidos en nuestra casuística
son muy similares a las reportadas en diferentes
series publicadas a nivel mundial.
La colocación de TOT es considerada de primera
elección en el tratamiento de la IUE, porque es
fácilmente aplicable, segura, con escasos efectos
adversos y buenos patrones de curación a corto
y largo plazo. En la actualidad se vienen desarrollando nuevas técnicas aún menos invasivas,
como la colocación de mini-sling suburetrales,
que seguramente mejoraran los parámetros ya
obtenidos por la TOT y la calidad de vida de
nuestras pacientes.
Concluimos que la TOT presenta excelentes resultados de curación de la IUE con bajos parámetros
de complicaciones, por lo que seria conveniente
considerar su empleo en las usuarias de acuerdo
a los diferentes protocolos de nuestras instituciones
de salud. Es necesario estudios a largo plazo de las
nuevas técnicas que se encuentran en aplicación
en este momento.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CARTA CIENTÍFICA
Conflictos de interés
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
61
SCIENTIFIC LETTER
(1)
Vitorino Modesto dos Santos
(2)
Renata Faria Silva
(3)
Maira de Farias Polcheira
(3)
Daniela Gomes Gebrim
(4)
David Lima Pedrosa
(2)
Ana Carolina Vieira Cançado
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Professor-adjunct of Internal Medicine; Internal Medicine of Armed Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil.
Catholic University of Brasília, Brasília-DF, Brazil.
2 Medical Resident, Internal Medicine of Armed Forces
Hospital, Brasília-DF, Brazil.
3 Medical Doctor; Medicine Department of Armed
Forces Hospital, Brasília-DF, Brazil.
4 Rheumatologist of Brazilian Air Force Hospital,
Brasília-DF, Brazil.
A woman with rheumatoid
arthritis,cavitary pulmonary nodules
and skin ulcer
Introduction
Rheumatoid arthritis (RA) more often affect women, but extra-articular
manifestations – cardiac, cutaneous, gastrointestinal, nervous, ocular,
[1–7]
pulmonary and renal, are predominant in men
. These changes
[1, 5, 6, 8]
are found in approximately 40-50% of active chronic disease
.
Skin nodules occur in up to 20% of cases, mainly if rheumatoid factor is
[1-3, 5]
positive
, and are related to small vessel vasculitis, similarly to digital
changes and ulcers of extremities. Pulmonary nodules are associated
with positive rheumatoid factor and anti-cyclic citrulinated peptide
[1-3, 5-7]
antibody; and can evolve with necrosis and central cavitations
.
The woman herein reported had longstanding seropositive RA with
cavitary pulmonary nodules and indolent cutaneous ulcer in the left elbow.
Correspondence:
Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos
E-mail: [email protected]
Received: 24 – November – 2014
Accepted: 28 – December – 2014
Keywords: Cavitary pulmonary nodule,
Rheumatoid arthritis, Skin ulcer, Case Report.
Case report
A 65-year-old woman was admitted on April 2014 with heart failure and
sequels of RA that was diagnosed five years ago. She was undergoing
treatment with methotrexate in the last two years. In spite of a negative tuberculin test, because of a suspicious pulmonary image on the
left upper lobe she empirically used isoniazid, rifampicin, ethambutol,
and pyrazinamide till January 2014. More recently, there was a right
olecranon bursitis associated with a local well demarcated ulcer,
and methotrexate was changed by hydroxychloroquine and prednisone; without clinical response. Despite of these medications plus local
surgical procedures, her elbow ulcer persisted opened; moreover, left
pleural effusion developed in association with bilateral pitting edema
in the lower limbs. She was a heavy smoker (40 pack years) and denied
exposure to environments with silica or asbestos. Co-morbidities were
osteporosis, type 2 diabetes mellitus, and high blood pressure.
2
Cite this article as:
Santos VM, Silva RF, Polcheira MF,
Gebrim DG, Pedrosa DL, Cançado ACV. A
woman with rheumatoid arthritis, cavitary
pulmonary nodules and skin ulcer. Rev Med
Vozandes 2014; 25: 63 – 66
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
o
Physical examination showed BMI 24.26 kg/m , spO2 92%, 36 C, 88 bpm,
130/80 mmHg, reduced lung sounds in the left medium third and fine
rales in apical areas; there was also wrist deviation and typical hand
changes of RA, pretibial purpura and elbow ulcer (figure 1), but no
subcutaneous nodules. Routine laboratory determinations on admission
and respective controls are compared in table 1. Thyroid function
evaluation (normal ranges in parenthesis) showed TSH (0.27-5.0) 2.78
mcIU/mL, free-T4 (0.93-1.7) 1.21 ng/dL, anti-thyroperoxidase (<35) 8.49
IU/mL, and anti-thyroglobulin (<115) 16.31 IU/mL. In addition to positive
rheumatoid factor, imunological tests revealed C3 complement (90-180)
74.9 mg/dL, C4 complement (10-40) 9.55 mg/dL, anti-DNA (<20) 7.0 IU/
mL, ANA-HEp-2 positive 1:80 with nuclear fine speckled pattern, and
anti-cyclic citrullinated peptide (<5.0) 85.0 U/mL. Arterial blood gas
revealed pH 7.43, pCO2 48.5 mmHg, pO2 48 mmHg, cHCO3 32.2 mmol/L,
tCO2 65 mmol/L, cBase 7.8 mmol/L, sO2 79.7%, anion Gap 13.4 mmol/L,
and ctO2 13.4 mmol/L. Chest radiography and computed tomography
showed left pleural effusion, and bilateral cavitary nodules (figure 2).
63
A woman with rheumatoid arthritis, cavitary
pulmonary nodules and skin ulcer
Santos VM, et. al.
Biopsies by thoracocentesis and bronchoscopy
were done; and microbiologic and histopathologic evaluations ruled out pulmonary malignancies, as well as infections by fungi, bacteria,
or mycobacteria. Pleural fluid evaluation showed
glucose 123 mg/dL, LDH 162 U/L, amylase 10 U/L,
cholesterol 22 mg/dL, triglycerides 19 mg/dL,
total protein 1.82 g/dL, albumin 0.88 g/dL, red
3
3
cells 9,360/ mm , nucleated cells 40/mm (polymorphonuclear 83% and mononuclear 15%);
microbiological tests were negative, and malignant cells were not detected. She underwent
pulse therapy with methylprednisolone 750 mg/
day for three days. During hospitalization she
used the following medications - enalapril, acetyl
salicylic acid, furosemide, prednisone, carvedilol,
sitagliptin, aledronate, calcium, vitamin D, fluticasone plus salmeterol, in addition to insulin. Control
determination of arterial blood gas showed pH
7.43, pCO2 48.6 mmHg, pO2 75 mmHg, cHCO3
32.2 mmol/L, tCO2 64 mmol/L, cBase 7.8 mmol/L,
sO2 96.3%, anion gap 16.2 mmol/L, and ctO2 16.4
mmol/L. With exception of the cutaneous elbow
ulcer (figure 1 D), there was good clinical recovery,
and she was referred to follow-up in outpatient
Rheumatology service.
Discussion
Figure 1. A) Classical features of chronic rheumatoid arthritis, including the subluxation of metacarpophalangeal
joints, changes of proximal and distal interphalangeal
joints, in addition to bilateral stiffness and swan neck and
boutonniere deformities; B) and C): Small sores and redness on anterior tibial region, and indolent cutaneous
ulcer developed over the bony area of the elbow, both
consistent with vasculitis; and D): Residual shallow skin ulcer on the hospital discharge.
64
RA is a very common inflammatory artropathy
[1]
affecting 1-2% of population, mainly females .
Pulmonary changes associated with RA include
necrobiotic nodules, Caplan syndrome, pleurisy,
pleural effusion, diffuse interstitial disease, pulmo[1-12]
nary arteritis and pulmonary hypertension
. This
65-year-old woman presented with RA, in addition
to a right elbow ulcer and necrobiotic pulmonary
nodules, which are extra-articular manifestations
[3]
more often observed in males . Subcutaneous
nodules of RA are frequently found on areas
under external pressure as forearms and elbows,
and can evolve with necrosis giving origin to local
[1]
cutaneous ulcers . She presented cavitary pulmonary opacities with features strongly consistent
[2, 10-12]
with necrobiotic nodules
; however, the presence of minute dust particulates could not be
totally excluded in this study. Therefore, a main
concern about the pulmonary nodules in this
patient is the Caplan syndrome. Anthony Caplan
(1953) first described the typical radiological features of massive pulmonary changes in 51 coal-miners
[9]
(0.4%) with concomitant pneumoconiosis and RA .
The well-defined (0.5 to 5 cm) opacities appeared
round to oval, predominantly in peripheral areas
[9]
of both lungs . Caplan believed that even minimal
quantity of dust must be present to origin those
changes; moreover, there were three fatal ca-
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
SCIENTIFIC LETTER
In conclusion, pulmonary rheumatoid nodules
may precede osteoarticular manifestations in
people with RA; thus, rheumatoid factor should
be included in the routine investigation of pulmonary nodules. These nodules are associated with
vasculitis of small vessels, which can cause cutaneous ulcers. Central necrosis of nodules causes
cavitation, phenomenon that can mimic the
imaging features presented by infectious and
malignant nodules, posing additional challenges
[11]
in this setting . Case studies might contribute to
further research about not entirely clear immune
responses to citrullinated proteins involving pulmonary structures in patients with diagnosis of RA.
Figure 2. A) Typical radiographic osteoarticular changes
of rheumatoid arthritis including periarticular osteoporosis
and erosions, articular narrowings, and disruption in the
carpus; B) Chest radiography showing residual images in
the lung parenchyma, and left pleural effusion; and C)
Computed tomography of thorax revealing opacities with
ground-glass attenuation, and centrilobular nodules with
tree-in-bud pattern, predominantly in the left upper lobe,
in addition to multiple subpleural nodules presenting cavitations (arrows) in both pulmonary fields.
ses, all with images of pulmonary cavities, and respective
necropsy studies revealed the diagnosis of tuberculosis in
[9]
addition to RA and pneumoconiosis . The patient of this
case study denied occupational or accidental exposure to
environmental dust, and the repeated search for pulmonary
and cutaneous mycobacterial infections resulted negative.
Notwithstanding, she underwent a course of treatment utilizing
anti-tuberculosis medications; worthy of note, the imaging studies of control did not show significant reduction of the lesions.
Similar to the present case report, Gómez Herrero et al.
(2012) described two tobacco smokers with microscopicic
diagnosis of necrobiotic rheumatoid nodules in absence of
[2]
pneumoconiosis . Aghir et al. (2013) reported a 59-year-old
man, heavy smoker with no kind of pneumoconiosis, who
had elevated levels of rheumatoid factor and pulmonary
[10]
nodules suspected of tuberculosis relapse . He was treated
with anti-tuberculosis second regimen, but the nodules
evolved with cavitations; biopsy by thoracotomy revealed
[10]
histopathology diagnosis of rheumatoid nodules . Jolles et
al. (1989) described pulmonary nodules in seven smokers
with diagnosis of RA and positive rheumatoid factor; in two
[11]
of the individuals, the nodules showed cavitation . Lung
malignancy was the etiology of nodules in all these cases;
and the authors highlighted the role of tobacco smoking on
the development of lung cancer, as well as of pulmonary
[11]
nodules in RA . Worthy on note in the present case study is
the elevated level of anti-cyclic citrullinated peptide, which
has been associated with extra-articular manifestations of
[4-6]
RA, including lung nodules . One must emphasize that the
result of the test was 17 times over the upper limit of normal
range. Studies have indicated that these antibodies can be
specific for RA and play a physiopathologic role; they also
may be related to the smoking-induced inflammatory pro[4]
cess ; as could be with antrachosis that invariably follows
[10]
chronic pulmonary changes observed in heavy smokers .
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Conflicts of interest
The authors have no conflict of interest to disclose.
Funding sources
None, including any biotechnology manufacturer,
pharmaceutical company, or other commercial
entity that has an interest in the subject matter
or materials discussed in the manuscript.
Author contributions
The authors have the same contribution in the
manuscript preparation.
65
A woman with rheumatoid arthritis, cavitary
pulmonary nodules and skin ulcer
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
CARTA CIENTÍFICA
(1)
Christian Palacios
(2)
Eduardo Villacis
(3)
Sergio Poveda
(4)
Cesar Oviedo
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1
2
3
4
Médico, Cirujano General; Hospital Vozandes Quito.
Médico, Cirujano Pediatra; Hospital Vozandes Quito.
Médico, Cirujano Torácico; Hospital Vozandes Quito.
Médico, Gastroenterologo-Endoscopista; Hospital
Vozandes Quito
Correspondencia:
Dr. Christian Palacios
E-mail: [email protected]
Recibido: 13 – Noviembre – 2014
Aceptado: 30 – Diciembre – 2014
Palabras clave: Endoscopía, Perforación
esofágica, Reporte de Caso.
Perforación esofágica en un niño de
4 años: reporte de caso
Introducción
Desde que en 1724 el médico holandés Hermann Boerhaave describió
el caso del Gran Almirante de Holanda, quien murió como consecuencia
de una ruptura espontánea de esófago, han existido muchos reportes
de perforación esofágica y a través del tiempo se ha modificado el
[1, 2]
manejo de este tipo de lesiones .
Las perforaciones esofágicas ocurren más frecuentemente en áreas
anatómicas donde el lumen esofágico es estrecho: unión cricofaringea,
arco aórtico, bronquio principal izquierdo y unión gastro-esofágica. Una
variedad de causas etiológicas se han reportado, incluyendo la ruptura
espontánea, lesión traumática, cuerpos extraños o ingestión de cáusticos,
y procedimientos médicos como la esofagoscopia con o sin dilatación, endoscopia, inserción de tubo gástrico, intubación endotraqueal
y catéteres de succión respiratoria. La perforación esofágica es poco
común en niños, pero debido a que con mayor frecuencia presentan
ingesta de cuerpos extraños, pueden sufrir graves complicaciones,
[3, 4]
especialmente si la atención es luego de las primeras 24 horas .
Presentación del Caso
El caso fue un niño de 4 años de edad, con antecedente de ingesta de
pila de reloj, la cual fue extraída por esofagoscopia rígida. Permaneció hospitalizado durante 6 días, con tratamiento antibiótico. Se inició
tolerancia oral con respuesta adecuada y fue dado de alta. Quince
días luego del alta, el paciente inició un cuadro de odinofagia, disfagia
para sólidos y posteriormente a líquidos; sialorrea y baja de peso. Se le
realizó un esofagograma, evidenciando una estenosis esofágica y
fístula tráqueo-esofágica (foto 1), por lo cual fue ingresado para manejo
por especialidad. El paciente estaba hemodinámicamente estable y
sin fiebre. Al examen físico presentaba sialorrea y silbilancias en campo
pulmonar izquierdo. Bajo anestesia general se le realizó una esofagoscopia y broncoscopía, observándose perforación esofágica y fístula
hacia tráquea, a 6 cm sobre la carina, de aproximadamente 2 cm de
diámetro; (foto 2).
Forma de citar este artículo:
Palacios C, Villacís E, Poveda S, Oviedo C.
Perforación esofágica en un niño de 4 años:
reporte de caso. Rev Med Vozandes 2014; 25:
67 – 68
Fue intervenido quirúrgicamente y se encontró una perforación de esófago, a nivel de C7, con orificio de 1.5 cm en tráquea y 2 cm de diámetro en esófago, con trayecto fistuloso entre las dos estructuras. Se realizó
reparo primario e interposición de muscular; (foto 3). Se retiró el dren al
día 4 y a los 8 días se realizó esofagoframa de control, sin evidenciar
fuga de contraste; (foto 4). Se inició vía oral con adecuada tolerancia,
su evolución fue favorable y fue dado de alta hospitalaria al día 12.
Comentario
La perforación esofágica es una emergencia quirúrgica asociada
con una alta morbilidad y mortalidad. No existe un consenso sobre
el manejo adecuado de esta condición. Cuando la terapia inicia den-
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
67
Perforación esofágica en un niño de 4 años:
reporte de caso
Palacios C, et al.
Foto 1. Esofagograma del paciente: Se evidencia fístula
con fuga del contraste hacia la traquea;
Foto 2. Esofagoscopia del paciente: Presencia de fístula
traqueo-esofágica a 6 cm sobre la carina.
contaminación. El manejo actual de una perforación esofágica en niños se ha enfocado hacia
el tratamiento conservador, con la intervención
quirúrgica reservada solo para aquellos que
clínicamente empeoran en el tratamiento ex[1]
pectante . Antibióticos de amplio espectro se
dan típicamente por 7 a 14 días, en un esfuerzo
para prevenir las infecciones locales y sistémicas.
Las posibles indicaciones para efectuar una
cirugía correctiva de la perforación esofágica
incluyen: perforación postemética temprana,
inestabilidad hemodinámica, perforación intraabdominal, extravasación de contraste en las
cavidades corporales adyacentes y la presencia
de enfermedad maligna subyacente, obstrucción
[7]
o estenosis en la región de la perforación .
Conflictos de interés
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.
Financiamiento
Fondos propios de los autores.
Contribuciones de los autores
Foto 3. Reparo primario de la fístula y refuerzo con haz de
músculo esternocleidomastoideo.
Foto 4. Esofagograma postoperatorio del paciente: Paso
adecuado del contraste y sin evidencia de fuga.
tro de las primeras 24 horas, la mortalidad reportada es del
10% al 25%; y asciende al 40% a 60% cuando se retrasa el
[5]
tratamiento . La mayoría de las perforaciones esofágicas
son iatrogénicas y representan el 59% de todos los casos,
mientras que las perforaciones espontáneas (15%), la
ingestión de cuerpo extraño (12%) y traumas (9%) son
[1]
menos comunes .
En la clínica de la perforación esofágica a nivel cervical se
encuentra dolor cervical, disfagia, disfonía y enfisema subcutáneo. Esto diferencia de los pacientes con perforaciones
intratorácicas que a menudo se presentan con signos y
síntomas de mediastinitis: taquicardia, taquipnea, fiebre y
leucocitosis. Las perforaciones del esófago intra-abdominal
se presentan como un abdomen agudo. El diagnóstico de
perforación esofágica con radiografía convencional del
tórax puede mostrar una silueta ensanchada mediastinal,
aire mediastínico o líquido, o ambos; ya sea en el espacio
pleural o raramente neumopericardio. El examen radiológico puede ser normal en 12% a 33% de los casos. Pero la
esofagografía con contraste sigue siendo el estándar de
oro para el diagnóstico, ya que confirma el diagnóstico y
[6]
localiza el lugar de la perforación .
La elección del tratamiento depende de la etiología, sitio
de la perforación, condición del paciente y el grado de
68
Los autores contribuyeron de forma similar para la
elaboración del artículo.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
REVISION CLÍNICA
(1,2)
Esteban Ortiz-Prado
(3)
Marco Silva-Romo
(2)
Darío Ramírez
(4)
Francisco Silva P.
(2)
Jorge Ponce
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
Commons de tipo Reconocimiento – No comercial
– Sin obras derivadas 4.0
International
1 Médico. Profesor Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de las Américas, Quito-Ecuador.
2 Gerencia de Investigación Científica, Empresa Pública
de Fármacos – ENFARMA EP, Quito-Ecuador.
3 Médico Tratante, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Clínica Olimpus, Quito-Ecuador.
4 Médico Tratante, Servicio de Traumatología y Ortopedia, Clínica Integral, Quito-Ecuador.
Correspondencia:
Dr. Esteban Ortíz-Prado
E-mail: [email protected]
Recibido: 20 – Noviembre – 2014
Aceptado: 19 – Diciembre – 2014
Palabras clave: Enfermedades infecciosas,
Osteomielitis, Oxigenación hiperbárica, Tratamiento, Revisión, Ecuador.
Keywords: Infectious diseases, Osteomyelitis,
Hyperbaric oxygenation, Therapy, Review,
Ecuador.
Forma de citar este artículo:
Ortiz-Prado E, Silva-Romo M, Ramírez
D, Silva F, Ponce J. Osteomielitis crónica
y terapia con oxígeno hiperbárico como
coadyuvante terapéutico. Rev Med Vozandes
2014; 25: 69 – 76
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Osteomielitis crónica y terapia
con oxígeno hiperbárico como
coadyuvante terapéutico
Resumen
La osteomielitis crónica es una infección latente, usualmente prolongada, que afecta el tejido óseo y es causada, principalmente,
por bacterias y hongos. Suelen ocurrir procesos de reagudización en
intervalos de semanas, meses y hasta años. Este tipo de infecciones son
muy difíciles de controlar, debido a que los antibióticos y las células del
sistema inmunológico no pueden actuar efectivamente en este tipo de
tejido. El tratamiento de este tipo de infecciones implica el uso de
grandes dosis de antibióticos por tiempos prolongados, procedimientos quirúrgicos e incluso se puede llegar a la amputación del miembro
afectado. En el Ecuador se han registrado 8967 egresos hospitalarios
desde el año 2001 al 2011, siendo los más afectados niños y adolescentes menores de 15 años. La terapia hiperbárica de oxígeno aumenta
la disponibilidad de oxígeno en el organismo del paciente, generando efectos beneficiosos como: control de infecciones, desarrollo de
nuevos tejidos y cicatrización rápida. En varios estudios se han reportado
las ventajas de la aplicación de esta terapia en pacientes de osteomielitis crónica. En Ecuador existen cinco cámaras hiperbáricas, las cuales
podrían ser utilizadas para aplicar esta terapia como coadyuvante en
el tratamiento de este tipo de infección, reduciendo tiempo de hospitalización y reemplazando el uso de cirugías.
Abstract
Chronic osteomyelitis and hyperbaric oxygenation therapy
as atherapeutic adjuvant
Chronic osteomyelitis is a long-lasting infection of the osseous tissue by bacteria or
fungi. During this time, acute infection symptoms can appear at intervals of week,
months or even years. This type of infection is very difficult to control, because the
antibiotics and the cells of the immune system cannot function effectively in this type
of tissue. The treatment involves the use of large doses of antibiotics for prolonged
periods, and even surgical procedures that can reach the amputation of the affected
limb. In Ecuador there have been 8967 hospital discharges from 2001 to 2011, children
and adolescents below 15 years have been the most affected. Hyperbaric oxygen
therapy increases the availability of oxygen in the patient’s body, producing beneficial
effects such as infection control, development of new tissue and rapid healing. Several
studies have reported the advantages of the application of this therapy in patients
with chronic osteomyelitis. In Ecuador, there are five hyperbaric chambers, which
could be used to implement this therapy as an adjunct in the treatment of this type of
infection, reducing hospitalization time and replacing the use of surgeries
69
Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno
hiperbárico como coadyuvante terapéutico
Ortiz-Prado E, et. al.
Introducción
Osteomielitis crónica
La osteomielitis es una infección del tejido óseo que puede
generarse de manera directa a través de fracturas, o de
manera indirecta por medio del torrente sanguíneo. Esta
infección puede ser causada por hongos o bacterias, siendo Staphylococcus aureus el principal agente etiológico.
La osteomielitis crónica es una de las infecciones más
difíciles de tratar por la poca vascularidad de los huesos
[1, 2]
y la profundidad de los tejidos . Esta infección tiene una
incidencia de aproximadamente 2 por cada 10000 personas
a nivel mundial. Anteriormente la mortalidad llegaba a más
del 30%; sin embargo, desde la introducción de los antibióticos en la medicina moderna, la mortalidad se ha
[3]
reducido dramáticamente a menos del 1% . En Ecuador
se han registrado 8967 casos de osteomielitis desde el año
2001 al 2011, siendo los más afectados los niños y adolescentes menores de 15 años.
La osteomielitis crónica se define como la infección crónica del hueso o cualquier tejido óseo en
el cuerpo, es causada por varios patógenos y en
la mayoría de veces puede ser consecuencia de
una osteomielitis aguda que no fue tratada de for[3, 4, 6]
ma adecuada
. La mayoría de las veces es
causada por la siembra directa de patógenos a
raíz de fracturas expuestas, el uso de implantes
[4, 7–9]
óseos o contaminación cruzada
. El agente
etiológico puede ser bacteriano (el más común),
[4, 6, 10–13]
viral o fúngico
. En adultos, Staphylococcus
aureus es el microorganismo más común, seguido de Streptococcus spp. y Staphylococcus coa[14]
gulasa negativos . En niños menores de un año
se ha encontrado Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y Escherichia coli, mientras
que para niños mayores de un año se ha identificado Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y Haemophilus influenzae. Sin embargo, la incidencia de este último ha bajado gra[4,
cias a la vacuna contra este microorganismo
6, 15]
.
El tratamiento consiste en antibióticoterapia agresiva,
control clínico y observación estrecha, hospitalización
prolongada en muchos casos, limpiezas quirúrgicas a
repetición y otros procedimientos quirúrgicos agresivos
[4, 5]
como las amputaciones . A pesar de que se han hecho
avances importantes en el tratamiento de la osteomielitis,
las complicaciones y consecuencias en los pacientes y
en los sistemas de salud nos obligan a buscar alternativas
costo-efectivas y útiles para mejorar la calidad de vida de
los pacientes y ahorrar dinero al Estado.
La terapia hiperbárica de oxígeno (HBOT por sus siglas en
ingles), consiste en exponer al paciente a un ambiente
modificado con 100% de oxígeno y dos a tres atmosferas
absolutas de presión. Bajo estas condiciones el oxígeno
se pude difundir en el plasma sanguíneo y ya no solo
encontrarse unido a la hemoglobina en los glóbulos rojos.
De esta manera se aumenta la disponibilidad del mismo
para el organismo. De esta forma los neutrófilos pueden
producir mayor cantidad de especies oxidantes, en especial especies oxidantes de oxígeno (ROS por sus siglas
en inglés), aumentando la capacidad del sistema inmune
para controlar infecciones. Otros de los efectos de la terapia
incluyen la formación de nuevos tejidos y el aumento de
la concentración de moléculas antibióticas en las células
bacterianas, potenciando así su efecto.
El Ecuador aún no cuenta con un sistema de guías clínicas
médicas y terapéuticas estandarizadas para el manejo de
la osteomielitis crónica y la información disponible sobre
tratamiento, diagnóstico y pronóstico es variada. Por otra
parte, en Ecuador existe la infraestructura para la aplicación
de la terapia hiperbárica de oxígeno, por lo que su empleo sobre la osteomielitis crónica podría ayudar a mejorar
la calidad de vida del paciente, reduciendo el tiempo de
hospitalización y el número de intervenciones quirúrgicas.
70
Una vez que el microorganismo ha colonizado
el tejido se establece una infección aguda. Sin
embargo, el tejido óseo es poco sensible a los
antibióticos por lo que una osteomielitis aguda
tratada de manera insuficiente puede mantener
un foco infeccioso latente o un estado subclínico
que posteriormente se expresará como un nuevo
[16]
proceso infeccioso a nivel del hueso afectado .
Este proceso puede manifestarse al cabo de
varios meses e incluso años por reiteradas ocasiones, desde una forma leve hasta la presencia de
fístulas y abscesos que pueden llegar a com[17–19]
prometer gravemente al paciente
. Otro
mecanismo, poco conocido en la osteomielitis
crónica, es la formación de una película bacteriana conocida como biofilm. Esta película
se la define como la conjunción de bacterias
embebidas en una matriz (normalmente de
polisacáridos), otorgándoles a las bacterias una
protección adicional, volviéndose más resistentes
a los antibióticos y otras medidas coadyuvantes,
siendo necesario en la gran mayoría de casos
administrar dosis cada vez mayores de antibióticos
[4, 15, 20–22]
de última generación
.
Existen varios factores que pueden reagudizar
el cuadro clínico y están relacionados con el
estado nutritivo e inmunológico, presencia de
enfermedades crónicas (como diabetes), alcoholismo, exposición a temperaturas bajas, trau[6]
matismos y cirugías a nivel del hueso afectado .
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
REVISION CLÍNICA
Diagnóstico
La principal característica en la anamnesis de esta patología
es el antecedente de una osteomielitis aguda, el dolor crónico en los pacientes y la impotencia funcional. Durante el examen físico son evidentes ciertos cambios tróficos
a nivel de la piel: pigmentación, abscesos subcutáneos,
fístulas, celulitis y poca vascularización cutánea a nivel del
[6]
área que la torna sensible . Estos mismos signos se pueden
evidenciar cada vez que se produce una reagudización
del proceso infeccioso. El paciente acude generalmente
con dolor a nivel de la zona afectada y un complejo inflamatorio evidente: edema, calor, sensibilidad al tacto y
eritema. En casos más avanzados y si el microorganismo
que causa el proceso infeccioso es más agresivo se pueden producir abscesos, fistula y supuración, con fiebre y
toma del estado general.
Adicional a la historia clínica, algunos parámetros de laboratorio tienen especificidad y sensibilidad variable para
el diagnóstico. En la biometría hemática, la leucocitosis y
elevación de reactantes de fase aguda, como la velocidad
de sedimentación globular y la proteína C reactiva, podrían ayudar a contribuir con la clínica de los pacientes.
Si la zona afectada tiene apertura directa hacia la piel, se
podrían realizar cultivos y antibiogramas de la secreción y
las zonas cruentas. Para complementar estos exámenes, se
pueden usar técnicas de imagenología como radiografías,
tomografía axial computarizada y resonancia magnética,
[6]
las mismas que tienen ciertas características especiales . En
las imágenes obtenidas, se hacen evidentes signos característicos de la patología, como deformidad de la estructura ósea
provocada por engrosamiento de las corticales, áreas de
osteolisis extendidas, reacción perióstica, secuestros óseos
e involucros que inclusive pueden llegar a comprometer la
morfología ósea y producir grandes defectos anatómicos.
Para determinar la extensión de la infección es necesario
realizar exámenes adicionales, como una fistulografía.
También, se puede realizar un diagnóstico diferencial al
[23–25]
evidenciar la presencia de tumores óseos
.
Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis crónica está sujeto a
la virulencia, tolerancia y resistencia del microorganismo
infectante. Cuando el paciente presenta una reagudización
leve, se prescribe medicación analgésica y reposo. En base
de los resultados del cultivo y el antibiograma, se pueden
emplear antibióticos específicos para el microorganismo
infectante, por vía intravenosa en las primeras semanas y
luego por vía oral durante 3 a 6 meses. En caso de mayores
complicaciones, se debe considerar la aplicación de
procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la aplicación de
estos procedimientos no tiene una alta efectividad, ya que
se debe tomar en cuenta que la evolución natural de esta
patología no es buena y el procedimiento podría vulnerar
los tejidos poco vascularizados.
Existe otro método de tratamiento vigente y propuesto por
Papineau, que se lo realiza en diferentes tiempos quirúrgicos,
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
orientado a limpiar el foco infeccioso, drenar secreción, erradicar secuestros, dar buena cobertura a
los tejidos, rellenar tejido necrótico con hueso es[26–28]
ponjoso y cierre secundario
. Esta metodología ha tenido mejores resultados; sin embargo, a
pesar de todo el esfuerzo que se pone para tratar
esta enfermedad, el pronóstico suele ser malo y a
lo largo de la vida el paciente puede presentar varias
reagudizaciones que le obligarán a permanecer
durante varios meses hospitalizado, realizándose
múltiples cirugías e inclusive el proceso podría llegar a ser tan agresivo que tendrían lugar fracturas
espontáneas y destrucción ósea, para lo cual se
[29, 30]
indica la amputación del miembro afectado
.
Osteomielitis en Ecuador
En Ecuador, los reportes disponibles en bases de datos
académicas son muy escasos sobre esta patología.
En el país, desde el año 2001 al 2011 se han registrado
un total de 8967 casos de osteomielitis como egresos
hospitalarios; sin embargo, la morbilidad como tal es
poco descrita. Al revisar los totales por año se puede
ver que existe una tendencia creciente en la presencia
de este tipo de infección; figura 1. En este mismo
intervalo de tiempo, se han registrado 203 defunciones
[31]
por esta causa ; tabla 1.
Se debe tomar en cuenta que las estadísticas disponibles en las bases de datos del Instituto Ecuatoriano
de Estadísticas y Censos (INEC) no diferencian si se
trata de osteomielitis aguada o crónica, por lo cual
pacientes que presentan osteomielitis crónica pudieron
ser reingresados al centro hospitalario varias veces a
lo largo de los años al presentarse una reagudización, lo cual sería indicativo de que el tratamiento
no fue efectivo.
Cuando se revisa los totales de egresos hospitalarios
por grupos de edad, se observa que los grupos más
afectados son los niños menores a 15 años; figura 2.
No obstante, al revisar el total de defunciones, el grupo con un mayor número acumulado son los adultos
mayores de 65 años (tabla 1) que representan más
del 50% del total. Este grupo es más vulnerable a la
infección posiblemente porque su sistema inmune no
logra controlar suficientemente bien el crecimiento
de los microorganismos; además, muchos quizás no
podrían resistir las múltiples intervenciones quirúrgicas
necesarias. De igual manera, los grupos de menores
edades podrían recuperarse más fácilmente de los
procesos quirúrgicos, aunque, en el caso de una
amputación, tendrían una afectación de por vida.
En relación a la terapia usada en el país para tratar
este tipo de patología no existen guías estandarizadas;
sin embargo considerando los antibióticos que en
la literatura médica disponible se usan para tratar
infecciones atribuidas a los patógenos descritos
anteriormente, vemos que el país ha gastado más
[32]
de US$ 170 millones en 5 años . A pesar de que este
tipo de antibióticos son usados en otras patologías,
es sólo una muestra de cuánto dinero se gasta en
patologías de origen infeccioso en el país; figura 3.
71
Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno
hiperbárico como coadyuvante terapéutico
Ortiz-Prado E, et. al.
Figura 1. Egresos hospitalarios en Ecuador debidos a Osteomielitis durante el período 2001 a 2011.
Terapia hiperbárica con oxígeno
La terapia hiperbárica de oxígeno (HBOT por sus siglas en
inglés) consiste en generar, dentro de una cámara de
presión, un ambiente con una presión barométrica superior
a la de 1 atmosfera (1ATM) que equivale a 760 mmHg. Las
cámaras pueden ser de tipo monoplaza (para una persona)
o multiplaza para más de 2 personas (usualmente 10) inclu[33–35]
yendo personal médico
. Dentro de estas cámaras, un
flujo constante de aire y oxigeno (O2) garantizan el barrido
de gases de exhalación. El paciente que se encuentra
respirando aire (21% oxígeno y 78% de hidrogeno) requiere
de un flujo continuo de oxígeno al 100% con lo que los niveles
de O2 más la elevada presión atmosférica o barométrica
lograrán una presión parcial atmosférica (y por ende alveolar
72
[36]
y arterial) de más de 3000 mmHg . Bajo estas
condiciones, el oxígeno puede ser controlado
por períodos de tiempo y tener etapas de “ascenso” para de esta forma evitar convulsiones
[37, 38]
por exceso de oxígeno
. Dependiendo de la
“profundidad” y las ATM con las cuales se regule
la cámara, el resultado será tener grandes cantidades de oxigeno unido a la hemoglobina, y a
la vez gran cantidad de oxigeno diluido en todos
[34]
los tejidos, incluyendo los óseos .
Al exponer los pacientes a este ambiente modificado, se aumenta el oxígeno disponible que
tienen todos las células y tejidos, incluyendo los
neutrófilos para generar especies reactivas, es-
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
REVISION CLÍNICA
Figura 2. Total de egresos hospitalarios en Ecuador debidos a Osteomielitis por grupos de edad, durante el período 2001 a 2011
pecialmente especies reactivas de oxígeno (ROS por sus si[39, 40]
glas en Ingles)
. Otro efecto importante es la destrucción
de biofilms. Los biofilms han sido señalados como un factor
transcendental para el aparecimiento de multiresistencia
en poblaciones y comunidades de microorganismos. De la
misma forma, estas estructuras han sido identificadas como
una de las mayores causales que impiden la correcta cicatri[41, 42]
zación de heridas
. El oxígeno y las ROS son moléculas
pequeñas que pueden ingresar fácilmente en la matriz de
polisacáridos que protegen a los microrganismos dentro del
biofilm y de esta manera pueden destruir la integridad de
la misma, facilitando el ingreso de antibióticos y neutrófilos
[43]
. Aunque la aplicación sola de HBOT no es recomendada para la destrucción de biofilms, se la recomienda como
parte de un conjunto de medidas necesarias para atacar
[44]
el problema . Adicionalmente, la presencia de altas cantidades de oxígeno, facilita procesos celulares dependientes de oxígeno, como la neoangiogénesis, la síntesis de
colágeno y la osteogénesis. Todos estos procesos son esenciales en la formación de nuevo tejido para la cicatrización
[41, 45–48]
de heridas
.
podían comprometer su recuperación; sin embargo,
luego de utilizar la HBOT conjuntamente con la terapia médica estándar, se lograron recuperar en un
menor tiempo del previsto, reduciendo en promedio
14.8 días de hospitalización en comparación con los
[50]
pacientes que no recibieron la HBOT . Reportes similares se han dado para casos de osteomielitis ver[51]
tebral crónica .
Aplicación en la osteomielitis crónica
Guía para el tratamiento
Existen varios reportes del uso de la HBOT como tratamiento
coadyuvante para el tratamiento de osteomielitis. Lentrodt
et al., evaluaron el uso de HBOT conjuntamente con antibióticos sobre tres casos infantiles de osteomielitis crónica
mandibular. Luego de realizar las terapias se realizó un
monitoreo por cinco años en los que no se encontró signos
de reagudización o reaparecimiento de la infección. Como
principales ventajas se redujo el tiempo de hospitalización
de los pacientes y se eliminó la necesidad de aplicación de
[45]
cirugía . En otro estudio realizado por Lawrence et al., se
encontraron resultados similares en un paciente de 64 años
[49]
. En el trabajo realizado por Ahmed et al., se analizó el
caso de cinco pacientes con altos factores de riesgo que
El tratamiento médico y quirúrgico de la osteomielitis
crónica podría ser mejorado con el uso de oxígeno
hiperbárico; en este sentido, exponemos una guía
resumen de tratamiento establecida según la literatura.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Terapia hiperbárica en Ecuador
En los últimos años en Ecuador el uso de medicina
hiperbárica se ha popularizado debido a varios
reportes de prensa en periódicos de impacto local
[52–56]
como nacional
. En Internet se puede encontrar
anuncios de cinco cámaras hiperbáricas en Ecuador
(dos en Quito y tres en Guayaquil). Sin embargo, los
usos terapéuticos destinados de los mismos parecerían
estar mayoritariamente destinados a la cirugía
cosmética y al buceo deportivo.
Los objetivos de la terapia comprenden: oxigenar
tejido isquémico, potenciar las defensas del paciente
al mejorar la actividad de los leucocitos, potenciar la
actividad de los antibióticos, estimular la angiogénesis
y estimular la actividad osteoblástica. Como criterios
de admisibilidad se pide evidencia de la cronicidad
de la infección e imposibilidad de resolver la condición
[40, 57]
por medio de cirugías y uso de antibióticos
. Se
73
Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno
hiperbárico como coadyuvante terapéutico
Ortiz-Prado E, et. al.
Figura 3. Venta total de antibióticos (en millones de US$) en Ecuador durante el período 2006 a 2011
requiere un examen físico previo que incluya exámenes de
laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, análisis de orina, tasa de sedimentación y proteína
C reactiva. Adicionalmente, imágenes de rayos X de pecho y del área afectada. También se puede solicitar cuando sea necesario un electrocardiograma. Para mejorar la
calidad del tejido afectado se recomienda evitar el consu[58, 59]
mo de productos con nicotina
.
Tan pronto como se haya completado el consentimiento
informado se puede pasar al tratamiento, el cual consiste en
sesiones de 90 minutos a dos atmosferas en total. En caso
de que se haya aislado en el antibiograma una bacteria
agresiva (como la E. coli o alguna Pseudomona spp.)
presente en las lesiones, se pude aumentar a 2.5 atmosferas
totales. Estas sesiones deben continuar por un mínimo de
14 veces hasta después de que se haya logrado cerrar la
herida o hasta completar un total de 40. Como estudios de
control se deben pedir imágenes de rayos X o resonancia
magnética del área afectada luego de 20 y 40 sesiones. Se
puede evaluar la biometría y tasa de sedimentación cada
semana, además, de un examen físico de la zona afec[58]
tada . Luego de que se ha completado el tratamiento,
se deben realizar exámenes de rayos X dependiendo de
las indicaciones del especialista y comprobar si existe
mejoría radiográfica.
Entre otras recomendaciones, en pacientes diabéticos se
puede evaluar el nivel de glucosa de la sangre por medio
de un pinchazo en el dedo. Durante la terapia se debe evitar vestimentas sintéticas a base de derivados de petróleo.
Y, es importante que este tratamiento haya sido solicitado
[58]
por el médico tratante y se realice bajo su vigilancia .
74
Conclusiones
La osteomielitis crónica es una infección difícil
de tratar, que requiere de muchos esfuerzos
por parte del paciente y del personal médico,
representando gastos elevados para los sistemas
de salud y ocasionando secuelas físicas y emocionales en los pacientes que la padecen. El
tratamiento médico es indispensable y requiere
terapias antibióticas agresivas, sin embargo, los
altos índices de multiresistencia de las bacterias
causantes de la mayoría de las osteomielitis,
obligan a pensar en terapias coadyuvantes que
mejoren el pronóstico y reduzcan las recaídas, los
días de hospitalización y los costos a los sistemas
de salud.
La terapia hiperbárica de oxígeno tiene efectos
beneficiosos sobre las heridas de difícil acceso
y un manejo adecuado con HBOT favorece la
formación de nuevo tejido; además, facilita la
eliminación de los microorganismos por medio la
liberación de radicales libres de oxígeno y potencia el funcionamiento de los antibióticos.
Finalmente, existen varias cámaras hiperbáricas en Ecuador y su uso podría estar justificado
en determinados casos de esta patología. Sin
embargo, es fundamental disponer de mayor
información epidemiológica local sobre la enfermedad y estimar de mejor forma su eficacia a
través de estudios clínicos comparativos.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
REVISION CLÍNICA
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Volumen 25, Número 1-2, 2014
Desde 1955 brindando al Ecuador: Tecnología, excelencia,
calidad, bajos costos, docencia e investigación.
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Los editores y revisores invierten mucho tiempo leyendo artículos y por ello agradecen que los manuscritos que reciben
sean fáciles de leer y de editar. Las indicaciones que vienen a
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78
Editor en Jefe y Consejo Editor
II. Tipos de artículos y secciones
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buen rigor metodológico, escritos en castellano,
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•Artículos originales: contribuciones procedentes
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•Reportes de Caso: contribuciones originales
correspondientes a la descripción y análisis clínico de sujetos individuales o grupos de pacientes (en un número igual o menor de 10
sujetos) con una característica en común.
•Cartas científicas: contribuciones originales correspondientes a investigaciones y reportes de
caso, presentados en manuscritos de corta
extensión dada su complejidad metodológica
y/o alcance de resultados.
•Cartas al editor: contribuciones correspondientes a comentarios o críticas sobre artículos publicados; o comunicaciones científicas en distintos
tópicos, no relacionadas con artículos previamente publicados.
•Imágenes médicas: contribuciones correspondientes a fotografías clínico-quirúrgicas y afines,
sobre situaciones excepcionales, interesantes
y educativas identificadas durante la práctica
médica.
•Práctica clínica: contribuciones correspondientes
a revisiones científicas, resúmenes de la evidencia y protocolos de manejo, relacionados con situaciones clínicas específicas.
•Revisiones clínicas: contribuciones correspondientes a revisiones científicas y resúmenes de
la evidencia, relacionados con temas biomédicos para actualización y educación médica
continua.
Los artículos editoriales, las revisiones clínicas y
otros artículos especiales de secciones no regulares, solamente podrán ser presentados
bajo invitación explícita del Editor en Jefe y/o
Consejo editorial de la revista.
Actualmente, la revista prioriza la publicación de
artículos originales y cartas científicas. Por este
motivo, solamente dos reportes de caso serían
publicados en extenso dentro de cada número
de la revista y otras comunicaciones de ese tipo
podrían condensarse hasta formato de carta.
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acepta artículos en condición de publicaciones redundantes
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con uno ya publicado en versión impresa o electrónica),
a menos que se especifique la re-publicación por decisión
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como exposiciones de resultados preliminares o resúmenes
o póster, presentados en congresos científicos, disertaciones
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I”, “parte II”, etc.) o complemento del artículo inicial (por
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artículo. Idealmente, copias de este material deberán
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III. Preparación del manuscrito
El artículo deberá estar escrito en tamaño de hoja ISO A4
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espaciado a 1.5 líneas. El tipo de fuente puede ser libre,
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histología, fotografías, etc.) deberán enviarse
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ajustes de edición. Todas las figuras deberán
tener su respectiva numeración secuencial y
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los aspectos que se presentan en la imagen; así
como marcas en su interior para orientar al lector
en el detalle de interés. Las tablas deberán tener
una numeración consecutiva y un título que
describa correctamente su contenido. Otros
detalles relacionados se exponen más adelante.
Registro de investigaciones
Conforme la normativa vigente del Ministerio
de Salud Pública (MSP) del Ecuador, los ensayos
clínicos ejecutados en el país obligatoriamente
deberán indicar que poseen la respectiva
aprobación y registro ministerial. El proceso
puede consultarse en la Web de la Dirección
de Inteligencia de la Salud del MSP: www.salud.
gob.ec/direccion-de-inteligencia-de-la-salud
Los ensayos clínicos no ejecutados en Ecuador,
deberán indicar el número de registro internacional del estudio (si lo poseen) y el comité de ética
responsable de la aprobación.
La Rev Med Vozandes recomienda a los autores,
realizar también el proceso de registro y aprobación de estudios observacionales a ser ejecutados en el país. El proceso puede cumplirse en la
web de la Dirección de Inteligencia de la Salud
antes mencionada.
Extensión de los manuscritos
Según la sección de la revista a la cual postularán los artículos, deberán tener las siguientes
extensiones:
•Artículos originales: entre 3500 y 5000 palabras, sin
considerar resumen y referencias bibliográficas;
un máximo de 6 tablas y 4 figuras; cuerpo del
artículo en formato IMRD (introducción – métodos – resultados – discusión) y características
acordes al diseño de investigación. Obligatoriamente los ensayos clínicos deberán cumplir
la normativa CONSORT y los metaanálisis y
revisiones sistemáticas los lineamientos PRISMA. Se recomienda a los autores seguir otras
normativas vigentes según el tipo de diseño de
investigación; tabla 1. El número de referencias
deberá estar acorde al contenido y deberán
citarse exclusivamente aquellas más relevantes
79
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
para el artículo. Un número excesivo de referencias
podrá ser interpretado por el editor / consejo editorial,
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la literatura científica de interés. El editor / consejo editorial
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figuras; cuerpo del artículo en formato ICD (introducción
– presentación del caso – discusión); con un máximo de
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justifique un mayor número. El editor / consejo editorial de
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Cuerpo del artículo en formato IMRD o ICD según corresponda para una investigación original o reporte de caso,
respectivamente. Un máximo de 10 referencias bibliográficas se considera suficiente para estos manuscritos.
•Cartas al editor: máximo 1000 palabras, salvo que se justifique un mayor contenido; hasta una tabla y una figura;
máximo 10 referencias bibliográficas (incluyendo la del
artículo publicado que se comenta, de ser éste el motivo
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describiendo la condición clínica que se presenta; máximo 3 figuras/fotografías; máximo 2 referencias bibliográficas.
•Práctica clínica: entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6
tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor número; cuerpo del artículo con subtítulos conforme sea ne-
cesario; el número de referencias deberá estar
acorde al contenido y extensión del manuscrito.
•Revisiones clínicas: entre 4000 y 5000 palabras,
sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras, salvo
que se justifique un mayor número; cuerpo del
artículo con subtítulos conforme sea necesario;
el número de referencias deberá estar acorde
al contenido y extensión del manuscrito.
Para el detalle de los contenidos a ser preparados, véase sección IV “estructura de los manuscritos – cuerpo del artículo”.
Autores
En general se considera que un “autor” es alguien
que ha realizado contribuciones intelectuales
sustantivas a un estudio publicado. El número
de autores debe encontrarse en sincronía con la
complejidad y alcance del trabajo o investigación realizada. El grado de participación de los
distintos autores debe ser suficiente como para
aceptar públicamente la responsabilidad de la
parte del contenido a su cargo. Véase sección IV
“estructura de los manuscritos - encabezados”.
Grado de contribución
Deberá ser declarado para cada uno de los autores, principalmente en los artículos de investigaciones originales, teniendo en cuenta como
mínimo los siguientes criterios:
1) Aportaciones importantes en la idea y diseño
del estudio, la recolección de datos, el análisis
e interpretación de datos.
2) Redacción del borrador del artículo o la revisión crítica de su contenido con aporte intelectual sustancial.
3) Aprobación final de la versión que va a publicarse.
Los autores deberían cumplir las condiciones 1,
2 y 3, aunque posiblemente con distintos grados
de contribución, lo cual podría serles de utilidad
para definir el orden de mención en caso de que
este no haya sido predefinido. Véase sección IV
“estructura de los manuscritos - encabezados”.
Agradecimientos y colaboradores del trabajo
Todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría deberán aparecer en la sección
de agradecimientos. En el apartado agradecimientos se deben incluir: personas que colaboraron sólo con ayuda técnica, logística, operativa,
etc.; colaboraciones en la revisión y redacción
del manuscrito; las direcciones o jefaturas de departamentos médicos cuya participación sea de
carácter general. Véase sección IV “estructura
de los manuscritos - complementos”.
Financiamiento
Las ayudas económicas y materiales, fondos
derivados de proyectos o subvenciones, y otras
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
fuentes de financiamiento que permitieron la realización
del estudio, trabajo o manuscrito, deberán ser mencionadas en la sección de financiamiento. Véase sección IV
“estructura de los manuscritos - complementos”.
Conflictos de interés
Todos los autores deberán efectuar una declaración de
posibles conflictos de interés. Existe un conflicto de intereses
cuando un autor (o la institución a la que pertenece el
autor), tiene relaciones (que también se conocen como
compromisos duales, competencia de intereses o conflicto
de lealtades) personales o financieras que podrían influir
de forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones. Estas
relaciones varían desde aquellas cuyo potencial es insignificante hasta las que tienen suficiente potencial para influir
sobre los juicios; no todas las relaciones, sin embargo, suponen
un verdadero conflicto de intereses. La posibilidad de
conflicto de intereses puede existir tanto si una persona
cree que la relación afecta a su juicio científico como si
no. Las relaciones financieras – como empleo, asesorías,
propiedad de acciones, honorarios recibidos, informes, peritajes, etc. – deben ser totalmente descritas en el apartado
correspondiente del artículo. Véase sección IV “estructura
de los manuscritos - complementos”.
Protección de los pacientes y de los animales que
participan en la investigación
Cuando se informa de experimentos con seres humanos,
los autores obligatoriamente deberán indicar si los
procedimientos seguidos cumplen los principios éticos de
la comisión responsable de la experimentación humana
(institucional y nacional) y de la Declaración de Helsinki. Si
existe alguna duda sobre si la investigación se llevó a cabo
cumpliendo la Declaración de Helsinki, los autores deberán
explicar las razones de su metodología y demostrar que
el comité de ética de su institución aprobó los aspectos
dudosos del estudio.
Los pacientes tienen derecho a la privacidad, que no debe
ser infringida sin el consentimiento informado. Todo lo que
se refiere a la posible identificación de la persona, incluidos
los nombres o iniciales de los pacientes o el número de
historia clínica, no deberán publicarse. Tampoco fotografías
(ocultar la región ocular en las fotografías de los pacientes
no es una protección adecuada para preservar el anonimato) ni datos genealógicos deben ser presentados, a
menos que dicha información sea esencial para los objetivos
científicos y que el paciente –o su progenitor o tutor– dé
el consentimiento escrito para su publicación. El consentimiento informado para este propósito requiere presentar
al paciente el manuscrito que planea a publicarse. En el
artículo deberá indicarse si se ha obtenido el respectivo
consentimiento informado de los pacientes.
En el caso de realizar experimentos con animales, los autores
deberán indicar si se ha cumplido las normativas nacionales
e institucionales para el cuidado y uso de animales de
laboratorio.
Uso de tablas
Las tablas recogen la información de forma concisa y la
presentan de forma eficiente; ofrecen también la información
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
con los grados de detalle y precisión deseados.
La inclusión de datos en tablas y no en el texto
permite reducir la extensión del mismo. Elaborar
cada tabla a en una hoja aparte. Cada tabla
deberá estar mencionada dentro del cuerpo del
manuscrito. Numerar las tablas consecutivamente
y colocar su título en la parte superior. Cada
columna deberá tener su respectivo subtítulo.
Los autores deben colocar las explicaciones en
notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en
notas a pie de tabla todas las abreviaturas no
habituales. Para las notas a pie de tabla, usar
los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § ||
¶ ** †† ‡‡.
Deben describirse también las medidas estadísticas
de variabilidad, como la desviación estándar y
el error estándar de la media. Si se usan datos
de otra fuente, ya sea publicada o no publicada, obtener el permiso correspondiente y hacer
mención completa de la fuente.
Uso de ilustraciones (figuras)
Las figuras deben numerarse consecutivamente
siguiendo el orden de primera aparición en el
texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe
mencionarse la fuente original y presentar la
autorización escrita del propietario del copyright
para reproducir el material, excepto en el caso
de documentos de dominio público. Si se usan
fotografías de personas, los sujetos no deben
poder identificarse o sus fotografías deben ir
acompañadas de la correspondiente autorización
escrita para usarlas (véase sección III “protección
de los pacientes”).
Las figuras deben diseñarse o fotografiarse en
calidad profesional. Deben entregarse como
archivos separados en formato JPEG y resolución
adecuada para su impresión (300 dpi). Las
leyendas de las ilustraciones se incluirán al pie
de la figura. Cuando se empleen símbolos,
flechas, números o letras para identificar partes
de las ilustraciones, deberán identificarse y explicarse claramente en la leyenda. En caso necesario debe especificarse la escala o medidas de
referencia e identificar el método de coloración
de las microfotografías.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen
deberán darse en unidades métricas (metro,
kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos
decimales. Las temperaturas deben expresarse
en grados Celsius. La presión sanguínea debe
medirse en milímetros de mercurio. Para las
medidas hematológicas, de química clínica, u
otras, utilice unidades del Sistema Internacional
de Unidades (SI), si es apropiado incluir las unidades
de medida alternativas entre paréntesis.
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INFORMACIÓN A LOS AUTORES
Uso de abreviaturas y símbolos
Usar solamente abreviaturas estándar. Evite el uso de
abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una
abreviatura debe ir precedida por el término sin abreviar,
a menos que sea una unidad de medida estándar.
Para mayor información consulte los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas”,
establecidos por el International Committee of Medical
Journal Editors, disponibles en: http://www.icmje.org.
IV. Estructura de los manuscritos
Los artículos, independientemente de su extensión y sección a
la cual postulan, estarán estructurados en tres grandes bloques: encabezados – cuerpo del artículo – complementos.
Cada uno de estos bloques deberá contener los distintos
apartados solicitados por el cuerpo editorial de la Rev Med
Vozandes. En la tabla 2 se presenta una lista de verificación
de contenidos que debe revisar el autor antes del envío del
artículo. Los manuscritos que no se encuentren completos
en sus componentes tienen pocas posibilidades de iniciar
un trámite de revisión.
Encabezados
•Título del artículo: Utilice títulos concisos, descriptivos y
acordes al contenido del artículo. En muchas ocasiones
puede ser recomendable que el título describa el diseño
del estudio. Los autores pueden sugerir también un “título
resumido” del artículo.
•Autores: Deberán escribirse de la forma en que los autores
posteriormente desean que tenga lugar su citación. Por
ejemplo: David Salomon King, o, David S. King serían
citados como King DS; mientras que David King solamente
se citará como King D. Si se desea ser citado con los dos
apellidos, se sugiere utilizar el guión intermedio para mantenerlos vinculados. Por ejemplo: Patricio López-Jaramillo,
se citará como López-Jaramillo P.
•Grado académico: Para cada autor se deberá indicar
su principal grado académico o nivel de titulación. Se
recomienda emplear solamente la máxima titulación y
no múltiples títulos que la persona pueda tener.
• Institución de origen: Cada autor deberá describir con el
nombre correcto y completo, la unidad, departamento e
institución a la cual pertenece.
• Institución del crédito científico: Especificar, de ser el
caso, el/los departamento(s) e instituciones a los que
debe atribuirse el trabajo. En ocasiones son coincidentes
total o parcialmente con las instituciones de filiación
personal de los autores.
• Grado de contribución: Para cada autor, según el aporte
en la idea, planificación, ejecución del estudio, análisis
e interpretación de resultados y redacción del artículo.
Véase apartado previo “preparación del manuscrito”.
Esta información debe presentarse en este bloque de
información, aunque posteriormente sea reubicada por
el editor al final del manuscrito.
•Autor para correspondencia: Indicar el nombre, dirección
postal, números de teléfono y fax, y dirección de correo
electrónico del autor que será responsable de la correspondencia sobre el manuscrito, incluyendo los procesos
de revisión y envío de comentarios de los evaluadores.
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En un artículo aceptado, los datos de correspondencia serán publicados y esto debe ser
considerado por los autores.
• Resumen (Abstract): Todos los artículos deberán
presentarse con un resumen en castellano de
aproximadamente 250 palabras y su traducción
al inglés. Para artículos originales deberá
estructurarse con los siguientes segmentos:
Contexto, Objetivo, Diseño, Lugar y sujetos,
Mediciones principales, Resultados y Conclusión.
Para investigaciones breves la estructura
podrá estar limitada a: Objetivo, Métodos,
Resultados y Conclusión. Para reportes de
caso, la estructura contendrá: Contexto, Presentación del Caso y Conclusión. En los artículos
de revisión y similares, el resumen deberá estar
en formato narrativo. Las cartas científicas y
al editor no requieren de resumen. El resumen
no deberá contener información no incluida
dentro del cuerpo del artículo, ni referencias
bibliográficas.
•Palabras clave (Key words): Después del
resumen, deberá incluirse entre 3 y 7 palabras clave o frases cortas, que sinteticen los
principales temas del artículo y permitan su
indización. Se recomienda utilizar los términos
que aparecen en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus, disponibles en
http://www.nml.nhi.gov/mesh/meshhome.htm
Alternativamente, podría emplearse los DeCS
Descriptores en Ciencias de la Salud (DecS)
aplicados por varias revistas latinoamericanas,
disponibles en http://decs.bvs.br
Cuerpo del artículo
El cuerpo del artículo sobre investigaciones
originales deberá tener la estructura IMRD:
Introducción, Sujetos y métodos, Resultados y
Discusión. Esta estructura es el reflejo directo del
proceso de investigación científica. La presencia
de subapartados en los resultados y discusión
pueden ser útiles para aclarar su contenido y
guiar la lectura en manuscritos extensos.
Para artículos sobre ensayos clínicos controlados, los autores deben remitirse a la declaración
CONSORT (www.consort-statement.org). Esta
guía proporciona un conjunto de recomendaciones, que incluyen una lista de los puntos que
deben darse a conocer y un diagrama de flujo
de pacientes. Para otra serie de diseños de estudio también han sido elaboradas las correspondientes pautas de redacción y se recomienda a los
autores que consulten aquellas correspondientes
a su trabajo; tabla 1.
El cuerpo del artículo en los reportes de caso,
revisiones y similares, necesitan otro tipo de
estructura conformada por distintos títulos
y subtítulos (véase sección III “preparación del
manuscrito”), pero deben cumplir con los
bloques encabezados y complementos generales (véase tabla 2). El recuento de palabras y
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INFORMACIÓN A LOS AUTORES
el número total de tablas y figuras que se envían, pueden
también ser indicados en el encabezado.
genéricos, las dosis y las vías de administración
han de detallarse completamente.
• Introducción: En la introducción se debe expresar el
contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la
naturaleza del problema y su importancia) y enunciar el
propósito específico u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación.
Tanto los objetivos principales como los secundarios
deberían estar claramente formulados. Se deben incluir
sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes y no
añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta.
Los métodos estadísticos, incluyendo las asunciones para el cálculo del tamaño de la muestra,
deben poseer suficiente detalle para que un
lector experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se
presentan. Cuando sea posible, cuantificar los
hallazgos y presentar sus medidas de magnitud
de efecto (RR, RRR, NNT) con los indicadores
de medida de error o incertidumbre adecuados
(como valor de p e intervalos de confianza al
95%). Especificar las técnicas utilizadas para el
análisis estadístico y el software utilizado.
•Sujetos y métodos: En esta sección se debe exponer
claramente cómo se realizó el estudio. Ha de informarse
sobre el lugar y fechas de ejecución del estudio, así como
el comité de ética responsable de aprobar el protocolo.
Entre otros aspectos ha de describirse la selección de los
sujetos, incluyendo criterios de inclusión, exclusión, retirada y obtención del consentimiento informado. Los métodos, variables, instrumentos y procedimientos deben
informarse con suficiente detalle para permitir a otras
personas juzgar la validez de las mediciones e incluso reproducir los resultados. Las intervenciones, medicamentos
y sustancias químicas usadas, incluyendo los nombres
Los autores de metaanálisis y revisiones sistemáticas deben describir los métodos usados
para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar
los datos. Estos métodos también deben sintetizarse en el resumen.
•Resultados: Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas
e ilustraciones, y destacando en primer lugar
los hallazgos más importantes. No repita en el
texto datos de las tablas o ilustraciones. Los
materiales extra o suplementarios y los detalles
técnicos (como los formularios de recolección
de datos o encuestas) pueden situarse en un
anexo donde puedan consultarse sin interrumpir
la secuencia del texto. Cuando los datos se
resuman en el apartado Resultados, al ofrecer
los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes),
sino también los valores absolutos a partir de
los cuales se calcularon. Limitar el número de
tablas y figuras a las estrictamente necesarias
para ilustrar el tema del artículo.
•Discusión: Destacar los aspectos más novedosos
e importantes del estudio y las conclusiones
que se desprenden de la interpretación de los
resultados. No repetir en detalle datos u otro
material que aparezca en la Introducción o
en el apartado de Resultados. En el caso de
estudios experimentales es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales
resultados; a continuación, explorar los posibles
mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con
los de otros estudios relevantes, exponer las
limitaciones del estudio, interpretar los hallazgos
negativos y explorar las implicaciones de los
resultados para futuras investigaciones y para
la práctica clínica. Relacionar las conclusiones
con los objetivos del estudio, evitando hacer
afirmaciones rotundas y sacar conclusiones
que no estén debidamente respaldadas por
los datos. En particular, los autores deberían
evitar afirmaciones sobre los costes y beneficios
económicos a menos que el manuscrito incluya datos económicos con sus correspondientes
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
83
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
análisis. Evitar afirmaciones o alusiones a aspectos de la
investigación que no se hayan llevado a término. Cabe
la posibilidad de establecer nuevas hipótesis cuando
tengan base, pero calificándolas claramente como tales.
• Referencias bibliográficas: Las referencias bibliográficas
deberán ser actualizadas, salvo que científicamente sea
pertinente la mención de citas con mucho tiempo de
haber sido publicadas. Las referencias deben numerarse
consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Deberán estar redactadas
de forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE: http://www.icmje.org.
Siempre que sea posible se debe dar a los lectores las referencias directas de las fuentes originales de la investigación. Evite citar resúmenes como referencias. Evitar citar
una “comunicación personal” a menos que proporcione
una información esencial no disponible en una fuente
pública. Deberá identificar las referencias del texto,
las tablas y las leyendas con números arábigos entre
paréntesis y en negrita. Las referencias que sólo se citan
en tablas o en leyendas de figuras deben numerarse en
función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los
títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. La lista de revistas indexadas para
MEDLINE, se puede consultar en http://www.nlm.nih.gov.
Finalmente, utilizar exclusivamente la cantidad de referencias relevantes y necesarias para el tipo específico de
artículo. Un listado exhaustivo de referencias, sobre todo
en los artículos que no son de revisión, no implica necesariamente un gran dominio en el conocimiento del tema y
en determinados casos podría denotar una falta de criterio
científico para seleccionar aquellas más adecuadas y
relevantes. El equipo editorial de la Rev Med Vozandes
comprueba la exactitud de todas las citas bibliográficas
y la relación de la misma con el lugar en el cual ha sido
utilizada dentro del texto.
Complementos
Consideramos complementos del manuscrito a los aspectos
relacionados con el documento o investigación presentada.
Excepto los conflictos de interés, la presencia de agradecimientos, presentaciones preliminares, apéndices y anexos
dependen de la pertinencia de ser comunicadas.
• Conflictos de interés: Declaración de las relaciones
personales, profesionales y financieras o de otro tipo,
que puedan acarrear conflictos de interés. Véase sección
III “preparación del manuscrito”.
•Agradecimientos: Mención a las personas, instituciones,
departamentos que colaboraron de forma directa o
indirecta con el trabajo. Las fuentes de financiamiento y
subvenciones también deben ser mencionadas en este
apartado. Véase sección III “preparación del manuscrito”.
•Financiamiento: Declaración de las fuentes de financiamiento, subvenciones o fondos económicos, recibidos
para el estudio o trabajo. De no existir fuentes externas,
los autores deberán declarar el trabajo como “autofinanciado” o “fondos propios”. Véase sección III “preparación del manuscrito”.
84
• Presentaciones previas: Declaración completa
de las presentaciones preliminares y los artículos
previos que pudieran considerarse publicaciones
redundantes del mismo trabajo. Véase sección
III “preparación del manuscrito”.
•Apéndices y anexos: La mención del listado
completo de investigadores en el caso de
trabajos cuya autoría se ha expresado como
grupo de trabajo, puede comunicarse en este
apartado. De igual forma, la información sobre
las reuniones efectuadas durante la elaboración
de guías clínicas y similares, puede merecer
una descripción específica. Determinados
formularios, cuadernos para reporte de caso u
otra información complementaria del trabajo
puede ser presentada como anexos al artículo.
V. Redacción de referencias
bibliográficas
Las referencias deben estar redactadas de
forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE:
http://www.icmje.org
A continuación se exponen varios ejemplos,
pero una versión completa puede ser consultada gratuitamente en:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/bsd/
uniform_requirements .html
Artículos de Revistas
Revista con paginación continua: Opcionalmente
se puede omitir el número del ejemplar.
• Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl
J Med 2002; 347: 284- 87.
Artículo estándar: Mencionar los seis primeros
autores, seguidos de “et al.”
• Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res 2002; 935:
40-46.
Autor colectivo: El autor es un equipo de investigadores.
• Diabetes Prevention Program Research Group.
Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002; 40(5): 679-86.
Autoría compartida entre autores individuales y
un equipo:
• Vallancien G, Emberton M, Harving N, van
Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual
dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol
2003;169(6):2257-61.
Artículo en un idioma distinto del inglés:
• Ellingsen AE, Wilhelmsen I. [Disease anxiety
among medical students and law students].
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INFORMACIÓN A LOS AUTORES
Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122(8): 785-7.
Suplemento de un volumen:
• Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for
treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Suplemento de un número:
• Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology 2002; 58(12 Suppl 7): S6-S12.
Número sin volumen:
• Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen
section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin
Orthop 2002;(401):230-8.
Libros y otras Monografías
Autores individuales:
• Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Editor(es), Compilador(es):
• Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Organización(es) como autor:
• Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing
research and practice development, 1999-2000. Adelaide
(Australia): Adelaide University; 2001.
Capítulo de un libro:
• Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGrawHill; 2002: 93-113.
Actas de conferencias:
• Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours
V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference;
2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
Tesis-Disertación:
• Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone
survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant
(MI): Central Michigan University; 2002.
Material electrónico
CD-ROM:
• Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of
hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2002.
Artículo de revista solo publicada en Internet:
• Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:
the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the
Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.].
Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
june/Wawatch.htm
Monografía en Internet:
• Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care
for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available
from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Página principal de un sitio Web:
• Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.cancer-pain.org/.
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
VI. Envío de los manuscritos
La recepción de manuscritos es permanente
durante el año. Los artículos finalizados deberán
ser enviados por correo electrónico a las direcciones:
• [email protected]
El artículo deberá ser enviado como archivo
adjunto (no pegado en el cuerpo del mensaje) en
un formato de texto compatible Microsoft Word
for Windows. El archivo deberá estar denominado
con el primer apellido del autor de correspondencia y/o el tópico que aborda el documento.
Por ejemplo: Villamar_PrevalenciaDiabetes.doc
Solamente en caso excepcional, podrá ser presentado en un CD/DVD dirigido a:
Revista Médica Vozandes
Departamento de Docencia Médica e Investigación
Hospital Vozandes Quito
Villalengua Oe2-37, entre Veracruz y Av. 10 de
Agosto
Casilla postal 17-17-619
Quito, Ecuador.
Los artículos deberán estar acompañados por
una carta firmada por los autores (mínimo el
responsable de correspondencia) solicitando su
consideración para posible publicación y en la
cual se haga constar la siguiente información:
• Declaración explícita de no haber sido enviado
simultáneamente a otra revista biomédica, ni
que ha sido publicado previamente (salvo para
los artículos con presentaciones preliminares).
• Declaración donde se afirme que el manuscrito
ha sido leído y aprobado por todos los autores, y
que se cumplen todos los requisitos de autoría
tal y como han sido definidos en esta normativa
de la revista.
La carta también deberá facilitar cualquier
información adicional que pueda ser útil al
editor, como por ejemplo el tópico que aborda
y su relevancia; datos de presentaciones preliminares; etc. De ser necesario, deberá adjuntarse
una copia de las autorizaciones para reproducir
material ya publicado, para usar ilustraciones o
para dar a conocer información sobre personas
identificables, así como para mencionar a determinadas personas por sus contribuciones.
Certificación de recepción de manuscritos
Una vez confirmada la recepción de los documentos completos, la Rev Med Vozandes emitirá
un certificado en el cual constará el número de
registro asignado al manuscrito. Este número será
utilizado para todos los procesos de revisión y
archivo de documentaciones, así como para
atender consultas de los autores. La certificación
de recepción será enviada exclusivamente al
autor responsable de correspondencia.
85
INFORMACIÓN A LOS AUTORES
Proceso de revisión
Los trabajos presentados, que cumplen con los requisitos
formales indicados en este documento, serán registrados y
sometidos a un proceso de arbitraje, el cual incluye una
revisión primaria a cargo de editores y una subsecuente
revisión por pares.
Dependiendo de la cantidad de documentos que se
encuentren en trámite, el resultado de la primera fase de
evaluación puede tardar aproximadamente treinta días.
De considerarse pertinente, el artículo (bajo autoría anónima)
será enviado a jueces externos para una segunda revisión
por pares, cuyo resultado podría tardar un tiempo similar. La
identidad de los revisores es absolutamente confidencial.
A partir del proceso de revisión podrían derivarse ciertas
recomendaciones, lo cual implica que no es posible
garantizar la aceptación definitiva para publicación de
un manuscrito recibido. Hasta que los resultados de la revisión estén disponibles, los autores no deberán presentar
simultáneamente el manuscrito a otra revista biomédica.
Los manuscritos aceptados iniciarán un proceso de edición
y diagramación. Los manuscritos no aceptados, quedarán
en libertad de ser presentados a otras revistas. Los manuscritos que requieren correcciones, se consideran dentro del
proceso regular de trámite y no deberán presentarse a otra
revista hasta disponer de un resultado definitivo de evaluación. Los autores dispondrán de máximo 45 días para
presentar una versión corregida, luego de lo cual serán
calificados como no aceptados y descartados.
esencia del original. Los autores de correspondencia recibirán una prueba previa de imprenta
para ser revisada e informar sobre posibles
enmiendas necesarias.
La fecha de publicación, así como el número
de ejemplar al cual será asignado el artículo,
se encuentra en dependencia de prioridades
marcadas por el Editor. En caso de que existan
dos artículos aceptados de un mismo autor, solamente se publicará uno y el otro será asignado al
siguiente ejemplar en edición.
Cada autor podrá solicitar un ejemplar impreso
de la revista en la cual consta su artículo y recibirán la versión digitalizada del mismo a fin efectuar la impresión de separatas según sus requerimientos personales.
La Rev Med Vozandes se publica en versión impresa y los contenidos digitalizados en formato PDF
para Acrobat se encuentran disponibles en Internet para favorecer su libre acceso y distribución.
Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del
trabajo, con cambios sustantivos, los editores podrán pedir
que los autores renueven la declaración de responsabilidad
de autoría para indicar su acuerdo con la versión que se
publicará.
Los manuscritos de extensiones cortas y bien redactadas
científica y metodológicamente, tienen mayores posibilidades de aceptación que un artículo extenso con inexactitudes o errores en forma y fondo.
La Rev Med Vozandes se reserva el derecho de aceptación
de los manuscritos, el momento de su publicación y no se
responsabiliza de las afirmaciones realizadas por los autores.
VII. Publicación y derechos autoría
Los manuscritos aceptados quedarán en propiedad de la
Rev Med Vozandes, pero el autor conservará sus derechos
de propiedad intelectual.
Todos los artículos publicados contarán con una licencia
de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 Unported License
Antes de efectuar la publicación de un artículo aceptado,
el mismo será sometido a un proceso de edición para
corrección gramatical, estilo narrativo y ajustes específicos de contenido (incluyendo la posible reducción en
la extensión) pero respetando en todo momento la
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Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Número 1-2, 2014
Revista Médica Vozandes
Volumen 25, Números 1-2, Año 2014
ISSN: 1390-1656
Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito
Indexada en las bases de datos
LILACS/BIREME, LATINDEX E IMBIOMED
3
5
7
La falta de vacuna contra el virus del Ébola: otro caso de las enfermedades
abandonadas por la lógica de mercado
ARTICULOS ORIGINALES
Caracterización citogenética y molecular de una paciente ecuatoriana con cromosoma 4 en anillo: análisis clínico comparativo con 37 casos internacionales
23
Análisis de la relación entre los niveles de TSH y los componentes del síndrome
metabólico en pacientes clínicos ambulatorios
33
Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la
práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y
electrohidráulico
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ARCHIVO VOZANDES
Imágenes del recuerdo
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Artículos Top-10 período 2012-2014
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REPORTE DE CASO
Elderly woman with yellow nail syndrome, rheumatoid arthritis and
hypothyroidism
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AVANCES EN MEDICINA
Teragnosis in vivo: Innovación nanomédica fomentada por la convergencia de
tecnologías emergentes
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CARTAS CIENTÍFICAS
Originales breves
Frecuencia de vómito postquirúrgico en cirugía general: estudio piloto
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con banda suburetraltransobturatriz libre de tensión en pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín
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Presentación de casos
A woman with rheumatoid arthritis, cavitary pulmonary nodules and skin ulcer
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Perforación esofágica en un niño de 4 años: reporte de caso
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REVISIÓN CLÍNICA
Osteomielitis crónica y terapia con oxígeno hiperbárico como coadyuvante
terapéutico
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“Pues el Señor es quien da la sabiduría; la ciencia
y el conocimiento brotarán de sus labios”
Santa Biblia, Proverbios 2: 6.
EDITORIAL
Virus del Ébola: reflexiones sobre la reciente epidemia
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