Download memoria de la unidad

PROTOCOLOS
OPERATIVOS DE LA UNIDAD DE
DESÓRDENES ALIMENTARIOS
(UDAL)
Hospital de Conxo
Hospital Psiquiátrico de Conxo
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
C.H.U.S
Santiago de Compostela, enero 2002
AUTORES
Dra. Mª A. Tomé Martínez de Rituerto. Adjunto de Endocrinología y Profesor
Asociado Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina.
Dra. Mª J. Gastañaduy Tilve. Psiquiatra.
Dra. I. González Lado. Psiquiatra.
Sra. Mª T. Lord Rodríguez. Enfermera.
Dra. M. Lorenzo Solar. Adjunto de Endocrinología.
Dra. Mª C. Martínez Calvo. Psicóloga Clínica.
Dr. R. Peinó García, Adjunto de Endocrinología.
Sra. O. Pérez Cancio. Enfermera.
Dr. J. Pérez Hornero. Psicólogo Clínico.
Sra. Mª J. Rodríguez Iglesias. Enfermera.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
ÍNDICE:
1) CAPÍTULO 1: introducción y generalidades.
2) CAPÍTULO 2: área de Consultas Externas.
3) CAPÍTULO 3: área de Hospitalización Agudos (Hospital de Conxo).
a. protocolo médico.
b. protocolo de enfermería.
c. normas generales que rigen el internamiento de los pacientes ingresados
en la unidad de agudos.
4) CAPÍTULO 4: área de Hospitalización Prolongada (Unidad Somática. Hospital
Psiquiátrico de Conxo).
a. protocolo médico.
b. protocolo de enfermería.
c. normas generales que rigen el internamiento de los pacientes ingresados
en la unidad de estancia prolongada.
5) CAPÍTULO 5: área de Hospital de Día.
a. protocolo médico.
b. protocolo de enfermería
6) ADDENDUM:
a. ANEXO I: protocolo nutrición enteral.
b. ANEXO II: valoración nutricional y hoja de registro.
c. ANEXO III: pautas de alimentación y normas de comportamiento
alimentario
d. ANEXO IV: contrato terapéutico del Hospital de Día.
e. ANEXO V: contrato terapéutico en los grupos.
f. ANEXO VI: contrato terapéutico en la Unidad de Hospitalización
prolongada.
g. ANEXO VII: hoja de registro durante ingreso hospitalario
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
7
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
SITUACIÓN
La Unidad de Desórdenes Alimentarios (Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago), es una unidad integra de atención a pacientes con anorexia nerviosa o
bulimia, de la Comunidad Autónoma de Galicia, dispone físicamente de tres áreas de
hospitalización en regímenes distintos y un área de Consultas Externas, localizada en
Santiago de Compostela.
El área de Consultas Externas está localizada en la primera planta del pabellón sur del
Hospital de Conxo (antiguo Hospital Provincial) y dispone de 10 despachos de consulta
individual, dos salas de reuniones para grupos, una sala de reuniones para personal
terapéutico y dos salas de enfermería.
Las zonas de hospitalización se dividen:
A) El área de hospitalización aguda, dispone de tres camas y está ubicada en
la primera planta del área de hospitalización del Hospital de Conxo.
B) El área de hospitalización prolongada, dispone de 5 camas y está ubicado
en la zona somática del Hospital Psiquiátrico de Conxo.
C) El área de Hospital de Día, dispone de espacio para 8 pacientes y se
encuentra ubicada en la primera planta del pabellón sur del Hospital de Conxo.
FUNCIONES EN LAS DISTINAS ÁREAS
En el área de consultas externas se llevan a cabo las visitas de primera consulta y las
consultas sucesivas de los enfermos tratados en la Unidad en régimen ambulatorio.
En el área de hospitalización aguda se ingresan a los pacientes que presenten riesgo
somático importante o que han experimentado una complicación inhabitual o una mala
evolución psiquiátrica que aconseje su ingreso. Esta área atiende asimismo aquellos
pacientes que van a ser ingresados en el área de hospitalización prolongada como una
primera etapa para evaluación general y supervisión de las primeras días de la
alimentación artificial, si procede.
En el área de hospitalización prolongada se ingresan aquellos pacientes con o sin
nutrición artificial para proceder a las fases fundamentales de la actuación terapéutica
psiquiátrica y psicológica.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
8
En el área del hospital de día, se tratan en régimen de seminternamiento a los pacientes
desde las 08:00 a las 16:30 horas para recibir tratamiento psiquiátrico y psicológico y
realizar las etapas de alimentación comprendidas en este horario bajo régimen
controlado.
PERSONAL:
El personal de la Unidad está integrado actualmente por:
Dra. I. González Lado. Psiquiatra
Dr. R. Peinó García. Adjunto de Endocrinología.
Dra. M.C. Martínez Calvo. Psicóloga Clínica.
Dra. M.J. Gastañaduy Tilve. Psiquiatra.
Dr. J. Pérez Hornero. Psicólogo Clínico
Dra. Mónica Lorenzo Solar. Adjunto de Endocrinología.
Sra. O. Pérez Cancio. Enfermera. Encargada de Unidad. Hospital Psiquiátrico.
Sra. M.T. Lord Rodríguez. Enfermera.
Sra. M.J. Rodríguez Iglesias. Enfermera.
Sra. Peregrina Chorén Ons. Auxiliar de enfermería.
Dra. M.A. Tomé Martínez de Rituerto. Adjunto de Endocrinología y profesor
PACS de la Facultad de Medicina.
Dr. F. Casanueva Freijo. Jefe de Sección de Endocrinología y Catedrático de
Medicina.
Personal del Hospital Psiquiátrico y Hospital de Conxo. Enfermeras y auxiliares.
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
Los pacientes admitidos a tratamiento en la Unidad provienen de diferentes dispositivos
asistenciales:
a)
b)
c)
d)
Médico de Cabecera.
Psiquiatra de área.
Especialistas (Endocrinólogos, internistas, ginecólogos, etc.).
Otras Unidades Hospitalarias de nuestra área y de otras áreas de la
comunidad autónoma de Galicia.
Los pacientes para ser atendidos requerirán haber sido evaluado y enviados por otros
facultativos, disponiendo de la consiguiente hoja de interconsulta.
METÓDICA DE TRABAJO DE LA UNIDAD
Ante un paciente nuevo remitido a nuestra Unidad es visto inicialmente en las Consultas
Externas por un especialista en Endocrinología. Éste realiza la historia clínica,
exploración y valoración del estado endocrinológico y nutricional. A continuación
realizará las exploraciones complementarias y la petición de pruebas diagnósticas,
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimnentarios. Hospital de Conxo
9
siendo el enfermo citado para una primera revisión con el objeto de evaluar los
resultados.
En el caso de que esta primera consulta o en esta primera revisión se observasen datos
de riesgo el enfermo puede ser ingresado inmediatamente en la Unidad de
Hospitalización, previa consulta con los especialistas de psiquiatría. De igual forma,
aquellos pacientes con problemas psiquiátricos muy agudizados son vistos por el
psiquiatra en esta primera revisión.
Evaluada las pruebas diagnósticas en la primera revisión el paciente es visto en
revisiones periódicas por los especialistas de endocrinología y a la vez citado para la
primera consulta por los especialistas de psiquiatría y psicología. Esta valoración inicial
se seguirá de una evaluación en coordinación con el área endocrinológica, psiquiátrica y
psicológica. En cualquier momento los pacientes podrán, si su curso lo exige pasar al
régimen de internamiento.
MODALIDADES DE INTERNAMIENTO:
1. Voluntario: es un objetivo preferente.
2. Autorización judicial: en pacientes mayores de edad que no aceptan un
internamiento consentido y cuyo tratamiento ambulatorio suponga riesgos
graves para su salud.
3. Por orden judicial: en aquellos casos en que el juez halla decretado su ingreso
para ser sometido a tratamiento.
4. Todos los internamientos de pacientes menores de edad se realizarán con
consentimiento escrito de sus padres o tutores ya sean o no voluntarios y
serán comunicados sistemáticamente al Juzgado.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
11
CAPÍTULO II
ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS
CRITERIOS PARA SEGUIR UN TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LA
UNIDAD.
a) Ser enviado por el médico de cabecera con un volante P10 o similiar por otro
médico especialista con interconsulta a la Unidad.
b) Presentar síntomas afines a los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa,
bulimia o trastorno de la conducta alimentaría no especificado.
c) Haber sufrido una importante pérdida de peso no justificada médicamente por
ninguna enfermedad física, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial.
d) Los pacientes tendrán que tener 14 o más años, de lo contrario serán derivados
al Servicio de Psiquiatría Infanto-Xuvenil.
e) No cumplir los criterios de hospitalización.
f) Comprometerse a seguir las normas de la Unidad, a asistir regularmente a las
terapias tanto individuales como de grupo, cumplir las tareas que se
encomienden (registros de alimentación, de síntomas, tareas para casa, etc.) y
seguir las normas de alimentación.
SITUACIÓN
Las consultas externas de la Unidad de Desordenes Alimentarios (UDAL) están
ubicadas en la primera planta del Hospital de Conxo.
PERSONAL ASISTENCIAL
•
•
•
•
•
•
SERGAS
Tres endocrinólogos
Dos psiquiátras.
Dos psicólogos.
Tres A.T.S
Una auxiliar de enfermería
Un secretario
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
12
OBJETIVOS GENERALES
a) Valoración orgánica (alimentación, peso, etc.) y psiquiátrico-psicológica.
b) Información a pacientes y familiares acerca de la enfermedad y de su
tratamiento: grupos psicoeducativos.
c) Determinación del tratamiento preciso en cada caso de la patología psiquiátrica.
d) Tratamiento específico:
a. Individual.
b. Grupal:
• Grupo psicoterapéutico.
• Grupos abiertos.
c. Otros tratamientos específicos grupales:
• Tratamiento de habilidades sociales.
• Asertividad.
• Relajación.
• Resolución de problemas.
d. Apoyo a padres y familiares.
TOMA DE CONTACTO DE LOS PACIENTES CON LA
UNIDAD
1ª Fase. Exploración médica
a) Valoración orgánica y nutricional.
b) Solicitud de pruebas exploratorias complementarias:
• Hemograma.
• Bioquímica.
• Ionograma y minerales.
• Coagulación.
• Parámetros nutricionales.
• Parámetros endocrinológicos.
• Orina y test de embarazo.
• ECG.
• Rx tórax.
c) Seguimiento y control.
2ª Fase. Exploración psicológica (área psiquiatría-psicología).
a) Elaboración de Hª Clínica:
• Datos sociodemográficos.
• Antecedentes personales.
• Antecedentes familiares.
• Hª del trastorno alimentario y peso.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
13
•
•
•
Exploración psicopatológica.
Enfermedad actual.
Orientación diagnóstica (DSM-IV).
b) Valoración y establecimiento de una relación terapéutica adecuada.
• Esclarecimiento y objetivación del problema alimentario (posibles
factores precipitantes y factores mantenedores del trastorno).
• Identificación de otros posibles problemas intrapersonales (del paciente)
o interpersonales.
• Determinar y llevar a cabo el tratamiento alimentario protocolizado e
individualizado.
3º Fase. Evaluación Psicométrica.
Objetivos:
a) Obtener información complementaria de la exploración psiquiátrica.
b) Favorecer la investigación y observar evolución.
Hábitos alimentarios y sintomatología coadyuvante y psicopatología asociada.
• Eating Attitudes Test (EAT-40).
• Eating Disorders Inventory (EDI)
• Beck Depression Inventory (EDI)
• Social Anxiety and Avoidance Scale (SAD)
• Self-Estevan Rosenberg Scale.
• Bulimia Inventory (BITE)
• Body Shape Questionnaire (BSQ).
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
14
PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA
A. TRATAMIENTO INDIVIDUAL
Visitas semanales, quincenales o mensuales.
a) Objetivos:
• Estabilización del peso y hábitos alimentarios.
• Pautas nutricionales y psicoeducativos sobre alimentación y peso.
• Reestructuración pensamientos erróneos.
• Resolución de problemas.
• Orientación de familiares.
• Prevención de recaídas.
b) Técnicas:
• Control peso y monitorización comidas.
• Auto registros de conducta alimentaria.
• Técnicas de reestructuración cognitiva.
• Técnicas de resolución de problemas.
• Psicoterapia interpersonal.
c) Duración media:
12-24 meses.
d) Seguimiento:
Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control.
B. TRATAMIENTO GRUPAL
B-1.- Grupo psicoeducativo.
a) Descripción:
• Cinco sesiones semanales.
• 60-90 minutos de duración.
• Grupos cerrados de 8-12 pacientes.
b) Objetivo: sesiones informativas sobre el trastorno, sus síntomas y sus
posibles consecuencias para pacientes y familiares.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
15
B-2.- Grupo psicoterapéutico.
a) Descripción:
• Sesiones semanales.
• 90 minutos de duración aproximadamente.
• Grupos de 8-10 pacientes con misma patología.
• Presencia de terapeuta.
b) Objetivos:
• Estabilización peso y hábitos alimentarios.
• Reestructuración cognitiva.
• Resolución de problemas.
• Mejora habilidades sociales y relaciones interpersonales.
• Tratamientos imagen corporal.
• Mejorar los niveles de autoestima.
• Orientar a familiares.
• Prevención de recaídas.
c) Técnicas:
• Control peso y monitorización comidas.
• Auto registros de conducta alimentaria.
• Técnicas de control de estímulos.
• Reestructuración cognitiva.
• Técnicas de habilidades sociales y asertividad.
• Técnicas de resolución de problemas.
• Técnicas de relajación.
d) Duración tratamiento:
12-18 meses.
e) Seguimiento:
Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control al
mes, tres meses, seis meses, doce meses y veinticuatro meses.
B3.- -Grupos abiertos
•
•
•
•
•
SERGAS
Dirigidos a pacientes con buen nivel de control de la sintomatología
alimentaría y encaminado a tratar problemas inter o intra personales.
Sesiones semanales.
Número determinado de pacientes (no más de doce).
Número de sesiones: A diferencia de un grupo cerrado, no está
estructurado en un número determinado de sesiones, la paciente
podrá salir del grupo una vez haya resuelto la problemática por la
cual forma parte del grupo el tiempo que precisa hasta el buen
manejo de su enfermedad.
No participan los padres.
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
16
PACIENTES CON BULIMINA NERVIOSA.
A. TRATAMIENTO INDIVIDUAL
a) Objetivos:
• Control del peso y hábitos alimentarios.
• Pautas nutricionales y psicoeducativas sobre alimentación y peso.
• Pautas para la reducción de sintomatología (atracón-purga).
• Reestructuración pensamientos erróneos.
• Prevención de recaídas.
b) Técnicas:
• Control de peso y monitorización de las comidas.
• Control de sintomatología.
• Técnicas de reestructuración cognitiva.
• Técnicas de resolución de problemas.
• Psicoterapia interpersonal.
B. TRATAMIENTO GRUPAL
B1. Grupo Psicoeducativo.
a) Descripción:
• Visitas semanales de grupos (8-10) pacientes con misma
patología.
• Duración de cada sesión: 60-90 minutos.
b) Objetivos:
• Información psicoeducativa y nutricional sobre la bulimia
nerviosa.
• Repercusiones físicas y psicológicas de atracones y vómitos.
• Información general sobre reestructuración cognitiva y resolución
de problemas.
• Pautas comportamentales y estrategias para cesar atraconesvómitos.
c) Técnicas:
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
17
•
•
•
Auto registros de conducta alimentaría.
Auto registros de sintomatología.
Introducción en técnicas de reestructuración cognitiva.
d) Duración tratamiento:
Seis semanas (seis sesiones).
e) Seguimiento:
Una vez finalizado el grupo se realizará una sesión de control al
mes y posteriormente pesarán a ser tratados en terapia grupal o
individual.
B2. Grupo Terapéutico.
a) Descripción:
• Grupos cerrados.
• Visitas semanales de grupo (8-10 pacientes con la misma
patología).
• Visitas quincenales de grupos de padres.
• Cada sesión durará noventa minutos.
• Presencia de terapeuta.
b) Objetivos:
• Estabilización hábitos alimentarios y eliminación de atracones
y vómitos.
• Reestructuración de pensamientos erróneos.
• Resolución de problemas.
• Mejorar niveles de autoestima.
• Mejorar habilidades sociales y relaciones interpersonales.
• Pautas familiares.
• Prevención de recaídas.
c) Técnicas:
• Auto registros de conducta alimentaría.
• Auto registros de síntomas, atracones, vómitos, y otras
conductas compensatorias.
• Técnicas de control de estímulos.
• Técnicas de reestructuración cognitiva.
• Técnicas de habilidades sociales y de asertividad.
• Técnicas de relajación.
d) Duración media:
12-18 meses.
e) Seguimiento:
Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones control al
mes, tres meses, seis meses, doce meses y veinticuatro meses.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
18
B3. Grupo abierto de Bulimia Nerviosa
•
•
•
•
•
SERGAS
Sesiones quincenales.
Dirigidas a pacientes con un buen control de la sintomatología y
hábitos alimentarios aceptables.
Objetivos: Tratamiento de problemas
o dificultades inter o
intrapersonales.
Número determinado de pacientes (no más de 12).
Número de sesiones (no determinado).
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
19
CAPÍTULO III
ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS
(HOSPITAL DE CONXO)
Las pacientes con Trastorno del Desorden Alimentario (Anorexia-Bulimia) que acuden
a la consulta externa de la Unidad, se ingresarán para estudio y tratamiento atendiendo a
los criterios de hospitalización:
1. Índice de masa corporal (IMC) ≤ 16∗
2. Alteraciones orgánicas que requieran su ingreso para estudio.
3. Trastorno psiquiátrico grave. Indicación psiquiátrica (si no existen camas en
zona de hospitalización psiquiátrica).
4. Fracaso en el tratamiento ambulatorio.
Una vez ingresadas en la Planta de Hospitalización aguda se procederá:
∗ Calculado como Peso en kilogramos dividido por la Talla en metros elevada al
cuadrado: Kg/m2
A. PROTOCOLO MÉDICO:
Alimentación Enteral por sonda nasogástrica (SNG) siempre que el IMC sea ≤ 16 o
superior pero con alteraciones hidroelectrolíticas o amenaza para su vida a criterio
facultativo.
En el caso de que sea un ingreso para estudio de otras posibles patologías que induzcan
pérdida de peso (infecciones, síndrome de malabsorción, etc.) la colocación de la SNG
se valorará en cada caso individualmente.
La paciente permanecerá en reposo en la habitación, teniendo que descansar en cama 2
horas tras las comidas y solo se le permitirá pasear en los momentos que coincidan con
los descansos de la alimentación enteral.
En los primeros días se realizará Interconsulta a la Psiquiatra de la Unidad para
valoración, tratamiento y posterior traslado para continuar tratamiento en la Unidad de
estancia prolongada, Hospital Psiquiátrico de Conxo.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
20
Las pacientes deberán estar acompañadas por un familiar durante toda la
hospitalización.
B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA:
La enfermera tendrá como misión al ingreso de la paciente revisar con el familiar las
pertenencias de la paciente y no permitir quedarse con bolsos, dinero, medicaciones, ni
cualquier elemento que pueda permitir el ocultamiento o adquisición de comida o
fármacos. Se deberá revisar periódicamente al menos 1 vez a la semana.
Además la Enfermera deberá controlar la ingesta de los fármacos que se indiquen en la
hoja de tratamiento, haciendo que los tome delante de ella, así como controlar la ingesta
de alimentos durante las comidas y anotar lo que no ingieran.
La paciente siempre saldrá de la habitación acompañada. También irá acompañada al
baño por su familiar.
En el caso de que la paciente esté ingresada inicialmente se tomarán todos las medidas
para asegurar su seguridad y se exigirá la presencia de un familiar de forma permanente.
C. NORMAS GENERALES QUE RIGEN EL INGRESO EN LA
UNIDAD DE DESÓRDENES ALIMENTARIOS EN EL ÁREA DE
AGUDOS DEL HOSPITAL DE CONXO.
Durante el ingreso de los pacientes con anorexia y bulimia nerviosa en la zona de
agudos del Hospital de Conxo las siguientes normas serán de obligado cumplimiento
por el tiempo en que se encuentren en esta Unidad (±7-15 días en condiciones
habituales)
a) Al ser una Unidad “abierta”, la paciente deberá estar acompañada
permanentemente, siempre que sea posible, por un familiar. El resto de visitas se
realizarán en el horario habitual del Hospital.
b) Si la paciente se encuentra sola deberá permanecer dentro de la habitación, la
posibilidad de realizar paseos dentro de la zona de hospitalización o acudir a
otras zonas del hospital se realizará siempre acompañada por un familiar o con
personal del hospital.
c) Las comidas y bebidas de la paciente serán exclusivamente las que paute el
equipo médico y de forma general la dieta habitual del Hospital. No se traerá
comida de fuera, ni se permitirá que la paciente los compre en ninguna zona del
Hospital.
d) La paciente acudirá al ingreso exclusivamente con útiles de limpieza personal
(cepillo de dientes, peine, etc.), ropa interior, un par de zapatillas y una bata. El
primer día del ingreso, por parte del personal de enfermería, se procederá a
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
21
revisar los objetos y ropa que traiga la paciente, este hecho se podrá repetir a
criterio del médico responsable de la planta.
e) La paciente podrá tener durante el ingreso algún libro, revista, etc. No está
permitido teléfonos móviles, radiocasetes o dinero en metálico. En caso de
regalos durante el ingreso tipo bombones, flores, peluches, etc. estos se retirarán
de la habitación por parte de los familiares y se entregarán en el momento del
alta definitiva. En caso de querer realizar llamadas telefónicas, tras la
autorización médica, se realizarán desde el teléfono del control de enfermería.
f) Aquellas pacientes que se encuentren con nutrición enteral por sonda
nasogástrica deberán mantenerse en cama o sentados durante el tiempo en que se
está siendo administrada. En las horas de descanso podrá realizar paseos fuera
de la habitación si está acompañada.
g) Las pacientes acudirán al aseo acompañados por familiares o personal sanitario.
En los pacientes con nutrición enteral por sonda irá al aseo durante las horas de
descanso, en caso de necesitar ir al aseo durante las horas de administración de
la nutrición enteral se realizará con material portátil tipo cuña.
h) La única medicación que tomará la paciente será la pautada en las órdenes
médicas y se tomará siempre delante del personal sanitario.
En caso de dudas respecto alguna de las normas a cumplir se pondrá en contacto con el
médico que ese momento sea el responsable de la planta.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
23
CAPÍTULO IV
HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA
(UNIDAD SOMÁTICA-HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE CONXO)
A. PROTOCOLO MÉDICO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
1.
2.
3.
4.
Índice de masa corporal (IMC) ≤ 16
Enfermedades físicas que requieren internamiento hospitalario.
Trastorno psiquiátrico grave.
Fracaso del tratamiento ambulatorio:
• Problemática familiar grave que no permite un adecuado manejo, control
y apoyo a la paciente en casa.
• Incumplimiento sistemático de las indicaciones terapéuticas.
• No conciencia de enfermedad después de varias sesiones motivadoras.
• Trastornos conductuales graves.
PREPARACIÓN DEL INTERNAMIENTO
a) Una vez determinada la necesidad de ingreso, se le explica a la paciente y a su
familia las condiciones de mismo.
b) Los padres acompañan a la paciente a la Unidad, contactan con el personal
asistencial y se les entrega una normativa respecto a lavado de ropas, útiles de
aseo, contactos con la paciente, con los terapeutas, condiciones de visitas, etc.,
realizan una serie de evaluaciones psicométricas protocolizadas (BITE, BSQ,
EAT-40, EDI, BDI, SAD, Escala de Rosemberg).
c) El médico responsable del internamiento decide junto con el endocrinólogo las
condiciones más adecuadas a nivel nutricional: alimentación de plato,
suplementos alimentarios orales o alimentación por sonda nasogástrica.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
24
ASPECTOS NUTRICIONALES
Al margen de que se determine algún suplemento alimentario, desde el primer día del
internamiento se ha de realizar una auténtica rehabilitación nutricional:
a) Se hará un desayuno, comida, merienda y cena.
b) Las comidas han de estar monitorizadas y un miembro de enfermería
(preferentemente siempre la misma persona) se ocupará de que la paciente coma
con corrección y adecuadamente. Procurará un ambiente distendido y fomentará
la comunicación de las pacientes a lo largo de cada comida.
c) Se estipula un tiempo límite para realizar las comidas de una hora, media hora
para el desayuno y merienda.
d) Las cantidades serán paulatinamente crecientes. En un espacio de tiempo no
demasiado largo (en torno a una semana), la paciente deberá realizar una
alimentación completamente normalizada (una dieta hospitalaria tipo, pan
incluido).
e) No habrá ingestas entre horas.
f) La ingesta de agua será controlada por el personal de enfermería tanto a lo largo
de las comidas como entre horas.
El endocrinólogo será el responsable de los suplementos alimentarios y la paciente
tratará sólo con él estos aspectos.
PESO
a) Las enfermas serán pesadas semanalmente y sin día prefijado.
b) La pesada se realizará nada más levantarse de la cama a primera hora de la
mañana y desnuda (con bata de hospital).
c) No se revelará a las pacientes el resultado de sus pesadas, es un tema que sólo
tratará con su terapeuta.
ACTIVIDAD FÍSICA
a) Después de cada comida se realizará un reposo vigilado de dos horas (una en la
merienda). Durante este tiempo las pacientes pueden leer, charlar, ver TV o
escuchar música pero no harán otras actividades. La necesidad de otras
condiciones de reposo se contemplarán individualmente.
b) No se puede hacer ejercicio físico.
PURGAS
La presencia de las pacientes en el baño o WC deberá ser controlada. Se estipulará
distintos niveles de control según la paciente y el momento terapéutico.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
25
CONTRATO TERAPÉUTICO
Entre la paciente y el terapeuta se establecerá un contrato terapéutico que se formalizará
por escrito y se rubricará tras pactarlo. Hay una serie de contenidos estandarizados en
pacientes que requieren recuperación ponderal:
a) Las condiciones alimentarias serán las indicadas.
b) Con respecto a las condiciones ponderales, no se procederá al alta hospitalaria
hasta que la paciente llegue al peso correspondiente al IMC ≥ 20.
c) Comunicación con el exterior. Se calcula el peso mínimo que ha de recuperar la
paciente y se divide en cuatro partes iguales:
• Recuperación del primer cuarto: da derecho a recibir correspondencia,
contactos telefónicos y estudiar en horario estipulado en las normas de la
Unidad.
• Recuperación del segundo: da derecho a recibir visitas de los padres.
• Recuperación del tercero: da derecho a salir con los padres, otros
miembros familiares y amigos fuera de la Unidad o del Hospital (según
tenga o no sonda nasogástrica).
• Recuperación del peso total: salidas a su casa y si mantiene una
alimentación adecuada y el peso, se procederá al alta hospitalaria.
d) Ausencia de purgas.
Otros contenidos serán pactados individualmente.
OBJETIVOS
a)
b)
c)
d)
Resolver la problemática que motivo el internamiento.
Devolver a la paciente a parámetros de normalidad ponderal.
Normalizar su alimentación.
Iniciar tratamiento psicológico:
Los objetivos psicológicos a conseguir durante la hospitalización están siempre
limitados por el tiempo de hospitalización de cada paciente y mediatizados por
las necesidades y la problemática individual de cada una de ellas. En muchas
ocasiones lo único que podemos hacer será iniciar el trabajo encaminado a
conseguir objetivos que solo luego, a largo plazo y en posterior tratamiento
ambulatorio se podrán pretender. Destacamos los siguientes:
• Establecer una adecuada alianza terapéutica con los pacientes.
• Iniciar terapia cognitivo conductual con el fin de debatir sus
pensamientos irracionales, sobre todo aquellos relacionados con el peso,
la figura y la imagen corporal.
• Tratar el tema de las trampas y cómo éstas interfieren con el tratamiento.
• Comenzar a trabajar aspectos como la autoestima, las habilidades
sociales o cómo resolver problemas en aquellos pacientes que se estime
necesario.
• Preparar salidas de fin de semana y alta de la hospitalización.
• Prevención de recaídas que pueden llevar de nuevo a la hospitalización.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
26
•
Trabajar con las familias aspectos como:
Proporcionar información sobre los pacientes y la enfermedad.
Dar a conocer las normas de alimentación y de comportamiento
que deberán de seguir tras el alta del paciente.
Prevenir posibles problemas tras el alta e intentar crear un clima
emocional adecuado para cuando las pacientes regresen a casa.
Ofrecer apoyo emocional y responder a sus preguntas e
inquietudes.
Técnicas empleadas: cognitivo-conductuales tales como el registro y debate de
pensamientos irracionales, estrategias de resolución de problemas o el entrenamiento en
habilidades sociales son utilizadas para conseguir los objetivos expuestos
anteriormente. Se utilizan tanto las entrevistas individuales como de grupo de pacientes.
Además, semanalmente, tiene lugar un grupo de padres de pacientes.
B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA
B.1 RECEPCIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO
Para que el paciente pueda ingresar en la Unidad, ha de estar firmada la orden de
ingreso por el médico. Una vez informado el personal de la Unidad del ingreso del
paciente, su situación actual y problemas que presenta en ese momento, se preparará el
ingreso en función de las necesidades del paciente:
• Habitación y cama
• Lugar en el comedor
• Primeros cuidados según su estado, etc.
Recibir al paciente y su familia, si ésta le acompaña, en la sala de visitas. Iniciar una
relación de confianza; presentarse, llamar al paciente por su nombre, presentarle a los
otros miembros del personal de enfermería y a sus compañeros, mostrarle la habitación
que va a ocupar y las dependencias de la Unidad.
Ayudarle a deshacer el equipaje, aprovechando para seleccionar lo innecesario,
inapropiado y lo que no está permitido; todo esto le será entregado a la familia y se le
explicará a ésta y al paciente el porqué de estas medidas.
Facilitar a la familia toda la información necesaria:
• Teléfono de contacto y horarios
• Entregar a la familia hoja informativa.
• Pertenencias personales permitidas y no permitidas
• Ropas adecuadas
• Material de aseo necesario
• Sistema de intercambio de ropa sucia y limpia, etc.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
27
Tomar todos los datos que puedan ser de interés, como:
• Teléfonos de contacto con la familia
• Datos de filiación
• D.N.I., cartilla sanitaria, etc.
Una vez finalizados los trámites, se facilitará la despedida del paciente y su familia.
Realizar trámites administrativos según norma del Centro. Abrir historia clínica y de
enfermería según norma del Centro.
Hacer exploración global del estado físico del paciente:
• Control de constantes y control de peso.
• Exploración ocular del estado de la piel, mucosas y orificios nasales, si tiene
sonda nasogástrica. Presencia de edemas, etc.
Poner en marcha el tratamiento médico pautado y reiniciar la alimentación enteral,
según indicación del médico endocrinólogo. Hacer plan de cuidados de enfermería.
Explicar e informar al paciente de las normas, horarios, hábitos y régimen de vida en la
Unidad. Facilitar el primer contacto con sus compañeros de habitación y comedor.
Realizar nota de enfermería de ingreso en la que conste:
• Día, hora, procedencia, tipo de ingreso.
• Estado general y estado emocional.
• Datos significativos y de interés.
B.2 CUIDADOS FÍSICOS Y DE ENFERMERÍA
Como norma general, salvo otras indicaciones por orden médica o pautas individuales.
Elaborar plan de cuidados del paciente según estado y necesidades.
CONTROL Y REGISTRO DE CONSTANTES VITALES (Tensión Arterial, pulso y
Temperatura)
•
•
Tres veces al día, durante los primeros 5 días de ingreso.
Una vez al día el resto del tiempo de internamiento, por la mañana, salvo otra
indicación médica.
CONTROL Y REGISTRO DEL PESO
•
•
•
•
2 veces por semana (sin día o periocidad fija).
Al levantarse , sin ir al baño.
Con bata del hospital, descalzo y sin aviso previo.
No se informará al paciente del resultado de la pesada, no se hará ningún
comentario y se anotará en lugar no visible para el paciente.
• Se registrará en gráfica.
CONTROL Y REGISTRO DE DEPOSICIONES
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
28
•
•
•
Si el paciente lleva más de cinco días sin defecar, avisará al personal de
enfermería.
En caso de diarrea, avisará cada vez que tenga una deposición y se registrará y
verificará el número, color, consistencia y cantidad de las deposiciones.
En caso de estreñimiento o diarrea se llevará registro diario.
REGISTRO DE LA MENSTRUACIÓN
•
•
•
Fecha de inicio.
Fecha final, en gráfica de constantes.
Se verificará por el personal de enfermería.
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Se administrará fórmula y cantidad pautada por el médico endocrinólogo en órdenes
médicas. Toda la cantidad pautada se administrará en el tiempo establecido y según
protocolo de la Unidad de Desórdenes Alimentarios.
• Periodos de cinco horas.
• Intervalos de descanso de una hora.
• Velocidad de la bomba según indicación, etc.
Se utilizará el material indicado por la Unidad de Desórdenes Alimentarios. La dosis
diaria se iniciará después del desayuno.
La alimentación enteral se suspenderá durante el tiempo necesario para que el paciente
acuda al cuarto de baño y durante el tiempo indicado a las comidas.
El paciente no manipulará la bomba de infusión, ni se conectará, desconectará;
cualquier maniobra de la bomba la realizará la enfermera.
Se realizarán cuidado y limpieza del material:
a) El sistema de conexión a la bomba se cambiará una vez al día, con el primer
envase.
b) Cuidados de la Sonda Nasogástrica (S.N.G.):
• Limpieza por fuera.
• Pasar agua después de las comidas, toma de medicamentos y al inicio de los
descansos de la alimentación enteral.
• Cambiar en el período establecido.
c) Cuidados de la nariz:
• Cambiar diariamente la fijación de la sonda.
• Dar cuidados a la piel de la nariz y mejillas.
• Cuidar y limpiar orificios nasales.
d) Cuidados del producto – Alimento:
• Comprobar fecha de caducidad.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
29
•
•
•
•
Administrar a temperatura ambiente.
Agitar antes de usar.
Desechar el producto abierto durante más de 24 horas.
Apuntar en el envase día y hora a la que se ha abierto; no mantener colgado
más de 24 horas, ninguna dieta abierta y conectada.
e) Tratamiento farmacológico:
• Se hará coincidir con las horas de las comidas, salvo otra indicación médica.
• Se observará la aceptación por parte de la paciente, ante cualquier duda, se
tomará las medidas oportunas y se avisará al médico.
f) Analíticas:
• Se hará control analítico según órdenes médicas
• Como norma general una vez a la semana.
B. 3 ACTITUD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ANTE EL PACIENTE.
Desde el principio adoptar una actitud firme y disciplinada, se seguirán y se harán
cumplir estrictamente las normas, así como las órdenes médicas escritas. Todo el
personal conocerá bien las normas, las seguirá y las hará cumplir estrictamente.
La actitud ante el paciente será suave, tranquila y muy firme, con voz calmada y
relajada, mirada directa a los ojos. Ser coherentes al responder. Dar apoyo positivo,
realzar logros, resaltar aspectos favorables de las características personales del paciente,
establecer una relación que haga hincapié en su valor como ser humano, ser sincero, no
emitir juicios, mostrar interés por él, evitar comentar circunstancias desagradables, etc.
Establecer y mantener límites, estar dispuestos a negociar ante conductas negativas.
Animar al paciente a expresar sus sentimientos, potenciar la comunicación con el
personal de enfermería y los terapeutas. Reducir al máximo los comentarios sobre
alimentos y el acto de comer.
Hacerle ver la importancia que tiene su participación en el tratamiento, dejarle claro lo
que se espera de él. Dar una atención personalizada adecuada a cada paciente.
No se cuestionará ninguna norma con el paciente, si se considera oportuno se
cuestionarán con el médico las objeciones que tenga el personal al respecto. Cuando nos
dirijamos a un paciente con Anorexia Nerviosa hablaremos de “recuperar peso” (el
perdido), nunca de ganar peso o engordar.
Se tomará una actitud firme y tajante ante cualquier conducta manipuladora: “No me
hables de lo que dijeron o hicieron otros, yo sé lo que tengo que hacer, y es cumplir las
órdenes médicas precisas”.
Todo el personal ha de estar coordinado y todos han de tomar la misma actitud:
• Se cortará todo comentario de un paciente sobre otro.
• Se impedirá que un paciente hable o conteste por otro.
• No aceptar información o acusación de un paciente acerca de otro.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
30
•
•
•
Si se observa que un paciente presiona o trata de influir en otro
negativamente, se reprenderá a ambos.
Cuando se observe una conducta de excesiva complicidad, entre dos o más
pacientes, se intentará resolver el problema que lo motiva.
Cuando un paciente intente llevar a cabo una acción que no es habitual y que
no esté contemplada en órdenes médicas, normativa de la Unidad o contrato
terapéutico, pero afirma que tiene permiso médico, ante la duda, se
pospondrá hasta que pueda ser aclarado, mientras tanto se seguirá con las
normas pactadas (“yo no tengo conocimiento a través de las órdenes
médicas”) si el paciente insiste, se le hará entender que tiene que esperar, el
personal de enfermería valorará la “urgencia” objetivamente.
Cuando llame la familia interesándose por el estado del paciente, se le informará
brevemente lo imprescindible y en tono tranquilizador (está bien, más tranquila, duerme
mejor, etc.) Si se considera que hay alguna información para darles, se remitirá la
llamada al médico; de no haber ninguna y si la familia insiste en que se le den más
explicaciones, se le dirá que el médico les informará el día que se reúnan con él o que
contacten ellos telefónicamente con el médico.
C. NORMAS GENERALES QUE RIGEN EL INTERNAMIENTO DE
LOS PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE ESTANCIA
PROLONGADA.
HORARIO Y ACTIVIDADES EN LA UNIDAD.
•
8 a 9,30 horas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
9,30 a 10 horas:
10 a 12 horas:
12 a 13 horas:
13 a 14 horas:
14 a 16 horas:
16 a 17 horas:
17 a 17 30 horas:
17,30 a 18 horas:
18 a 20 horas:
20 a 21 horas:
21 a 23 horas:
23 a 24 horas:
24 horas:
aseo personal, arreglo habitación,
cuidados enfermería.
desayuno.
reposo.
tiempo libre
comida.
reposo
tiempo libre
merienda.
reposo
tiempo libre.
cena.
reposo
tiempo libre
hora de acostarse.
Durante la primera semana de internamiento, se irá encauzando al paciente en la
dinámica de la Unidad.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
31
ASEO Y CUIDADO PERSONAL.
Todos los pacientes deben ducharse diariamente, por la mañana al levantarse, e irán
correctamente vestidos y limpios, acudirán al baño de forma organizada, evitando
coincidir todos al mismo tiempo en el recinto y pasarán en él, sólo el tiempo necesario,
dejando tiempo suficiente al resto de los pacientes.
Cada paciente tendrá su propio material de aseo, organizado y limpio en un neceser,
éste estará guardado por el personal de la Unidad, que lo entregará al paciente en el
momento de ser utilizado y lo devolverá a su lugar al terminar el aseo.
Todos los pacientes tendrán que avisar cada vez que tengan que utilizar el cuarto de
baño o WC, e irán solos, salvo indicación individual, se limitará el tiempo de estancia
en el recinto al imprescindible y se evitará que acudan con excesiva frecuencia.
Se procurará que los pacientes acudan al WC cinco minutos antes de ir al comedor, ya
que una vez en él y durante el tiempo de reposo no lo podrán utilizar, en caso de
necesidad se les permitirá la cuña en la habitación, que los mismos vaciarán y limpiarán
después de finalizar el reposo y mostrarla al personal.
No podrán hacer lavado de boca y manos hasta después del reposo, y las manos las
lavarán después de comer en presencia del personal, sólo en casos justificados. Las
puertas de los recintos de aseo no podrán tener cerrojos por dentro. Los recintos de aseo
no tendrán papeleras, se llevará control del papel higiénico, toallas, y todo el material
absorbente.
ARREGLO DE LA HABITACIÓN.
Las habitaciones estarán ordenadas y limpias. Todos los pacientes harán su cama y
arreglarán su habitación antes del desayuno y después de los reposos.
La ropa de cama se cambiará una vez por semana, salvo causa justificada y después de
haber sido supervisada por el personal.
Cada paciente hará solo su cama y ordenará sus pertenencias sin la ayuda de otros
pacientes.
Los armarios estarán ordenados y limpios, sólo con ropa y calzado necesarios.
Se realizarán revisiones periódicas.
No está permitido tener en la habitación:
• Papeleras y recipientes opacos (gel, colonias, cremas, etc.).
• Toallas, compresas, pañuelos, servilletas, papel higiénico, etc.
• Bolsos, bolsas de aseo, de viaje, plástico, ni pequeñas ni grandes; costureros,
cajas, paquetes, etc.
• Botellas de agua, vasos, etc.
• Máquinas de afeitar, tijeras, etc.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
32
•
•
Objetos de valor, dinero, etc. En caso de tenerlos los guardará el personal de
enfermería, en lugar seguro o se entregarán a la familia.
El equipaje innecesario se entregará a la familia y el necesario que no se
pueda tener en la habitación, lo guardará el personal de enfermería que lo
entregará en el momento oportuno o para ser utilizado.
En las habitaciones no se podrá fumar.
ROPAS Y PERTENENCIAS PERSONALES.
La ropa indicada ha de ser cómoda, a poder ser sin bolsillos y con las mangas ajustadas
en los puños. Se evitarán chaquetones, chaquetas, abrigos, etc. con bolsillos. El calzado
debe ser cómodo y fácil de poner y sacar.
Se evitará tener prendas innecesarias y grandes cantidades de éstas en el armario; lo que
no se utilice será devuelto a la familia.
Todas las semanas los pacientes pedirán a su domicilio todo lo necesario para un
período de 8 días, los pacientes con contactos familiares aprovecharán éstos para pedir
lo necesario, los que no los tengan, los lunes de cada semana entregarán una lista con
todo lo necesario, en la que ha de constar el nombre del paciente y el número de
teléfono de contacto, la entregarán al personal de enfermería para que la haga llegar a la
familia.
La ropa sucia será guardada en la parte inferior del armario y sólo se pondrá una bolsa
en el momento de ser entregada a la familia. La entrega de ropa limpia por parte de la
familia, en pacientes que no tengan contactos familiares, será los viernes de trece a
catorce horas, salvo indicación individual, la familia no entrará en la Unidad, esperará
fuera de la Unidad a que se le entregue la ropa sucia. Toda la ropa será entregada al
personal de enfermería, que la revisará antes de entregársela al paciente.
Se evitarán paquetes, cajas, bolsas de plástico, etc., en el equipaje, de haberlos serán
retirados.
En caso de paquetes de regalo, el paciente lo abrirá en presencia del personal de
enfermería y este retirará los envoltorios. La familia traerá al paciente sólo lo que se le
pida.
Informará de cualquier anomalía que detecte en la ropa sucia. Evitará enviar notas o
cartas entre la ropa, así como cualquier cosa no permitida (golosinas, dinero,
medicación, cremas, pomadas, etc.).
Si entre la ropa apareciesen correspondencia o notas, se retendrán, hasta que el paciente
tenga permiso para recibirlas. Si apareciesen objetos o cosas prohibidas se retendrán y
se notificará al médico.
Los pacientes no podrán intercambiarse la ropa ni se permitirá el lavado de ropas en la
Unidad.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
33
COMIDAS EN COMEDOR.
Horario:
9,30 horas
13 horas:
17 horas
20 horas:
Desayuno
Comida
Merienda (en la sala de estar)
Cena.
Todos los pacientes entrarán juntos en el comedor, no se podrán levantar de la mesa
durante el tiempo que dure la comida y saldrán todos al mismo tiempo del comedor.
Cada paciente tendrá asignado un lugar fijo en la mesa. No acudirán con chaquetones,
chaquetas de bolsillos, mangas flojas, etc. Se sentarán correctamente y con las manos
sobre la mesa continuamente. Las comidas se realizarán con presencia permanente de
personal de enfermería, que garantizará el cumplimiento de las normas.
Cada paciente tendrá una sola servilleta, en caso de necesitar que se le cambie, el
personal de enfermería le facilitará otra servilleta limpia, retirando la usada: la última
quedará al lado del plato estirada. Deberán de comer con corrección, utilizando los
cubiertos adecuadamente y con una postura adecuada.
El tiempo de duración máximo será de una hora para la comida y la cena y treinta
minutos para el desayuno y la merienda. Una vez agotado este tiempo, los alimentos
que no hayan sido ingeridos quedarán en el plato y los pacientes abandonarán el
comedor.
Las comidas constarán:
• Desayuno:
Una taza de café con leche o Cola-Cao.
Un bollo de pan o dos paquetes de galletas (según menú estipulado por
Servicio de Cocina)
Una tarrina de mantequilla y una de mermelada.
Un sobre de azúcar bien disuelto.
• Comida y cena:
Un plato normal del primer plato.
Un plato normal del segundo plato.
Un bollo de pan
Una pieza de fruta o ración de postre (según menú estipulado por
Servicio de Cocina).
• Merienda:
Un yogur con un sobre de azúcar o una pieza de fruta.
Todos los pacientes comerán la misma comida según el menú estipulado por el Servicio
de Cocina, salvo excepciones por situaciones somáticas específicas. El personal de
enfermería servirá progresivamente la comida (plato a plato) mientras no se termine un
plato no se servirá el siguiente. El contenido ha de ser comido todo, salvo los huesos,
las espinas y piel de pollo, el resto es todo comestible.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
34
El pan se irá comiendo poco a poco, durante la comida y no se desmenuzará. El azúcar
ha de ir bien disuelto en el alimento. No se podrá revolver, cortar los alimentos en
pequeños trozos, cambiarlos de lugar en el plato, ponerlos en el cubierto y soltarlos, etc.
Se cortarán en trozos normales a medida que se van ingiriendo y una vez en el cubierto
irán a la boca.
Sólo se servirá un vaso de agua o dos como máximo en cada comida. No quedarán en la
mesa restos de comida ni migas de pan. No podrán lavarse la boca hasta después del
reposo, ni las manos, salvo causa justificada, y siempre en presencia del personal. No se
pude ingerir ningún alimento fuera del comedor y de los menús estipulados por el
Servicio de Cocina del centro. No se podrá ingerir caramelos, chicles, golosinas.
Durante la primera semana de internamiento la reimplantación de la alimentación en el
comedor, será gradual, no se insistirá excesivamente al paciente en la cantidad de
alimentos a ingerir, se insistirá más en el cumplimiento de las pautas y normas a seguir.
Al comienzo de la segunda semana el paciente tendrá que comer todo lo que se le sirve.
Los pacientes que fumen, podrán hacerlo después de comer todo, en el comedor y
dentro del tiempo estipulado.
REPOSOS.
Después de las comidas se guardarán los siguientes reposos:
• Dos horas después del desayuno y comida, en la habitación, tumbados en la
cama.
• Una hora después de la merienda y dos después de la cena, en la sala de estar
sentados.
Durante el tiempo de reposo, el paciente no se podrá levantar para nada ni realizar
actividad alguna que requiera esfuerzo físico o mental (estudiar, gimnasia, etc.) se
permitirá lectura y escuchar música.
El reposo sólo se suspenderá en situaciones concretas, por indicación médica.
Se evitarán posturas inadecuadas y movimientos injustificados.
TIEMPO LIBRE.
Cada paciente podrá dedicarlo a lo que desee:
• leer.
• escribir.
• cuidados personales.
• manualidades.
• ver televisión.
• compartir juegos con otros pacientes.
• salir al jardín con personal de enfermería sin pasear.
• no se podrá estudiar, salvo autorización médica expresa.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
35
Se evitará la hiperactividad y la estancia injustificada en la habitación. Se aprovechará
este espacio de tiempo para los contactos familiares, según normas específicas.
No se pueden hacer fotografías, grabaciones visuales o entrevistas a los enfermos
ingresados en el Hospital.
CONTACTOS FAMILIARES.
Estos contactos estarán firmados en órdenes médicas, según fase del contrato
terapéutico, a aplicar en cada momento.
Fase 1 del contrato Terapéutico:
El paciente tendrá derecho a tener contacto telefónico con sus padres, dos veces por
semana, de 16,00 a 17,00 horas, el día elegido por el paciente y su familia y
correspondencia de cualquier persona.
Fase 2 del contrato Terapéutico:
El paciente podrá recibir visitas familiares, en las siguientes condiciones:
• Sólo se podrá recibir visitas de sus padres, salvo indicación médica específica.
• Los días de visita serán sábados y domingos de 18 a 20 horas salvo indicación
médica individual.
• Las visitas sólo se podrán recibir en la sala destinada a este fin
• No podrán traer al paciente alimentos, bebidas, golosinas, etc.
• En caso de que traigan al paciente regalos, ropa, etc. Será entregado antes al
personal de enfermería para su revisión.
• El paciente tendrá que salir de la Unidad con sus padres, aunque posteriormente
se encuentre con otras personas (amigos, otros familiares, etc.)
A los jardines, si la paciente tiene alimentación enteral.
Fuera del centro si no tiene alimentación enteral.
• La salida se realizará sábados y domingos de 18 a 20 horas, salvo indicación
medica individual.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
36
INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA PADRES Y PACIENTES
•
Unidad de Hospitalización
981 95 19 77
•
Para contactar con el médico
981 95 16 62
los jueves de 8,45 a 9,45 horas.
Todos los viernes de 14 a 15 horas en el Hospital Provincial habrá un grupo de padres
de pacientes internados.
Al alta del paciente deberán solicitar cita de revisión en consultas externas con el
equipo de Endocrinología.
Se les entrega una hoja informativa con indicación respecto a la alimentación que ha de
seguir el paciente en su domicilio, y las normas de comportamiento en torno al aspecto
alimentario, que han de tener en cuenta. El médico les clarificará dudas, si tienen, al
respecto.
Cuando los pacientes salgan del Hospital (bien por un permiso domiciliario o alta
médica) se tendrán en cuenta las siguientes observaciones:
a) La alimentación será igual que en el Hospital:
• Desayuno:
Taza de leche (se puede añadir café, cacao…) con una ración de azúcar
(salvo aditivo azucarado). Bollo de pan (o un tercio de barra). Mermelada
y mantequilla.
• Comida y cena:
Dos platos, pan (un bollo o un tercio de barra) y postre.
• Merienda:
Pieza de fruta (de ración) o yogurt (con azúcar si es natural)
b) Los pacientes deberán hacer un registro alimentario exacto de las ingestas en
casa.
c) Se mantendrán hasta nueva orden médica los reposos de dos horas tras
desayuno, comida y cena controlados (en presencia de persona responsable).
d) No actividad física.
e) Se acostarán a las 24,00 horas.
Estas normas se irán revisando individualmente tras el externamiento definitivo.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
37
CAPÍTULO V
ÁREA DE HOSPITAL DE DÍA
A. PROTOCOLO MÉDICO
INDICACIONES
Son candidatos a tratamiento los pacientes con diagnóstico DSM IV de:
• Anorexia Nerviosa (F50.0)
• Bulimia Nerviosa (F50.2)
• Trastorno de Conducta Alimentaria no especificado (F50.9)
1. Fracaso de tratamiento ambulatorio.
• Vómitos.
• Abuso de laxantes/diuréticos.
• Ejercicio físico excesivo.
• Conflictividad familiar que dificulta el tratamiento.
• Falta de apoyo social que imposibilita la adquisición de hábitos
alimentarios normalizados.
2. Pacientes procedentes de hospitalización completa.
• Previsión de incumplimiento/abandono de tratamiento o importantes
dificultades para mantener hábitos alimentarios tras alta hospitalaria.
• Conflicto familiar/falta de apoyo social.
• Necesidad de educación/generalización de hábitos alimentarios.
3. Pacientes con trastornos alimentarios o en bajo peso que presenten dudas
diagnosticas (diagnóstico diferencial).
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
38
CONTRAINDICACIONES
1. Desnutrición severa (IMC<16) y/o complicaciones médicas que requieren
tratamiento médico intensivo.
2. Complicaciones y/o trastornos psiquiátricos graves (tentativa de suicidio,
trastorno psicótico, episodio depresivo mayor trastorno de personalidad
descompensada) subsidiarios de hospitalización psiquiátrica.
3. Abuso/dependencia del alcohol y otras drogas.
SITUACIÓN
Ubicado en la Unidad de Desordenes Alimentarios (UDAL) del Hospital de Conxo..
Dependencias:
• Comedor/Sala de reposo.
• Sala de terapia grupal.
• Office anexo: cuya función es la de almacén de material de terapia
ocupacional y donde se encuentran los cajetines de la medicación.
• Sala de enfermería, utilizada como comedor accesorio.
PERSONAL
•
•
•
Un ATS.
Un psicólogo.
Un psiquiatra.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
a) Abordaje multidisciplinar e intensivo de Trastornos de Conducta Alimentaria.
b) Tratamiento grupal de Trastornos de Conducta Alimentaria.
c) Educación/recuperación de pautas y hábitos alimentarios a pacientes y
familiares. Generalización inmediata a ámbito familiar.
d) Recuperación ponderal en pacientes con marcado bajo peso.
e) Ruptura de ciclos control/descontrol con prevención de respuesta.
f) Detección y tratamiento de factores mantenedores/perpetuantes del Trastornos
de la Conducta Alimentaria.
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
a) Pacientes en tratamiento ambulatorio en Unidad de Trastornos de la Conducta
Alimentaria.
b) Pacientes procedentes de hospitalización completa de Unidad de Trastornos de
la Conducta Alimentaria.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
39
NORMAS GENERALES
a) Horario.
• Las pacientes permanecerán en el Hospital de Día de lunes a viernes en
horario de 09:00 a 16:30 horas.
• Se realizan dos comidas (desayuno y comida) en Hospital de Día (HD).
El desayuno es a las 09:00 horas seguido de 1 hora de reposo. La comida
es a las 13:00 horas seguida de dos horas de reposo.
b) Compromiso terapéutico.
• Los pacientes han de comprometerse a completar el tratamiento en
Hospital de Día. Este compromiso se realizará a través de un contrato
con las condiciones de tratamiento que habrá de ser firmado antes de
iniciar la hospitalización parcial.
• El alta voluntaria contra criterio médico supondrá el alta de la Unidad de
Trastornos de Conducta Alimentaria.
c) Alimentación.
• La alimentación en Hospital de Día consistirá en dieta variada y
normalizada (de ± 2500 Kilocalorías) que será realizada en 3 comidas
(desayuno, comida en Hospital de Día) y cena completa que se hará en el
domicilio.
• Desayuno completo (lacteo+cereal+fruta).
• Comida y cena: 2 platos+postre+pan. La alimentación ha de ser completa
a partir de la 2ª semana de tratamiento.
• La eventual necesidad de suplementos nutricionales v.o. será valorada
por el equipo de Endocrinología de acuerdo con el equipo psiquiátrico.
• No se realizará alimentación artificial por SNG durante el tratamiento de
Hospital de Día, por lo que, en caso de ser necesario, se optará por
Hospitalización completa.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
a) Terapia de grupo.
El tratamiento grupal es la base del tratamiento psicológico en Hospital de Día.
Las terapias de grupo se dividen en:
• Tratamiento cognitivo conductual (4 grupos/semana, duración 1:30
horas)
• Entrenamiento-Habilidades sociales. (2 grupos/semana, duración 1:15
horas).
• Grupo de alimentación (1 grupo/semanal, duración 1 hora)
• Entrenamiento en relajación (diario).
• Grupo de padres (1/semana)
• Grupos psicoeducativos de anorexia nerviosa (bloques de 5 sesiones
semanales/2 meses).
b) Revisión/Tratamiento Psiquiátrico: Frecuencia semanal.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
40
c) Entrenamiento/corrección de hábitos alimentarios (realizado por el personal de
enfermería en cada comida).
d) Tratamiento médico.
• Todas los pacientes serán consultados en la primera semana de
hospitalización por el equipo de Endocrinología, que valorará la posible
existencia de complicaciones médicas y su tratamiento si procede.
• Posteriormente se realizarán revisiones periódicas según criterio médico,
como mínimo con frecuencia mensual.
CONDICIONES DE TRATAMIENTO.
•
•
Dadas las condiciones especiales del tratamiento en Hospitalización parcial ésta
se deberá realizar en pacientes con buena motivación para el tratamiento.
Serán explicadas las condiciones de tratamiento al inicio de éste. Dichas
condiciones que figuran en el contrato no pueden ser modificadas por los
pacientes y/o los familiares:
a) Pacientes con Anorexia Nerviosa/Bulimia Nerviosa trastornos de la
conducta alimentaria en bajo peso.
• Será fijado el peso de alta en un IMC ≥20.
• Aunque no se realizará un contacto conductual estricto (similar al de
hospitalización completa), se pactarán con cada paciente refuerzos
conductuales en relación con la recuperación ponderal a partir de la
2ª semana de tratamiento.
• Los refuerzos pactados estarán en relación con la integración
social/laboral/escolar.
• Los criterios de alta serán el peso y la normalización alimentaria.
b) Bulimia nerviosa/trastorno de la conducta alimentaria en normopeso.
• En estos pacientes no se fijará peso de alta.
• Se realizará plan individual de tratamiento encaminado a controlar
los síntomas.
Atracones/alimentación compulsiva.
Vómitos.
Abuso de laxantes/diuréticos.
Ejercicio físico excesivo.
Dieta restrictiva.
• Los pacientes deberán establecer semanalmente objetivos concretos
en cuanto a la mejoría sintomática.
• El tiempo mínimo de tratamiento es de 4 semanas.
• Los criterios de alta son la normalización alimentaria y el
control/ausencia de síntomas durante los dos últimas semanas del
tratamiento.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
41
En caso de:
• Mala respuesta al tratamiento/empeoramiento clínico.
• Presentación de complicaciones médicas graves
• Presentación de complicaciones psiquiátricas graves.
El equipo multidisciplinar evaluará la necesidad de pasar a hospitalización completa.
B. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA
SITUACIÓN Y DEPENDENCIAS
El HD está situado en la 1ª planta del Hospital Provincial de Conxo, incluido en la
unidad de desórdenes alimentarios.
Cuenta con un comedor en donde además de servir como tal, es en donde los pacientes
pueden y deben realizar distintas trabajos de manualidades, (como trabajo con madera,
tela, vidrio, etc.). También se enseña y practica relajación diariamente. Existen a
disposición de los pacientes juegos de mesa, así como un ordenador.
Cuenta también, con otra sala donde se realiza la terapia de grupos y grupos de padres;
así mismo, existe una pequeña sala-comedor donde suele comer el enfermero y sirve al
mismo tiempo para “reeducar” a los pacientes que no terminen la comida en el tiempo
estipulado o se niegan a comer.
HORARIO.
El horario es desde las 8,30 hasta las 16,30, realizándose el desayuno y la comida. La
asistencia a la totalidad del mismo es obligatoria para todos.
PROGRAMA DIARIO DEL HOSPITAL DE DÍA. MONITORIZACIÓN DEL
DESAYUNO:
a) El enfermero debe estar para abrir el HD y comprobar que los pacientes vayan al
servicio antes de comenzar el desayuno. El día del peso obligatorio, que es el
jueves,
los pacientes no pueden ir al aseo (para prevenir posibles
irregularidades). Otro día de la semana cualquiera, aleatoriamente, también se
vuelven a pesar, es de control. En cualquier caso el peso siempre se anota en una
hoja de enfermería para tal fin, y nunca se lo debe decir a los pacientes, pues
ésta es misión exclusiva de los terapeutas. También el jueves, día de peso
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
42
oficial, se toman las constantes habituales a los ingresados (TA, Peso y Tª),
anotándolos en la hoja correspondiente para ello.
b) El enfermero debe preparar la medicación prescrita para el desayuno, debiendo
tener cuidado en cerrar el lugar donde se guarda la medicación.
c) El tiempo para terminar de desayunar es de 30 minutos (excepto para aquellos
que lleven menos de una semana, que será de 35 minutos).
d) Deben acabarlo todo, incluyendo el azucarillo que se deberá disolver con el
café; El desayuno se hará en un orden y forma normal: 1º se tomara el zumo,
luego la mantequilla se untará en el pan y se va tomando con el café, empleando
siempre los cubiertos correctamente.
e) Después del desayuno, se podrá realizar higiene bucal, de manos, etc, siempre
acompañadas por algún miembro del equipo para la prevención de determinadas
conductas no deseadas (por ej.: fumar, purgarse o tirar comida.). En estos
momentos no pueden realizar necesidades fisiológicas.
f) Inmediatamente de la higiene, se debe guardar una hora de reposo relativo,
siempre obligatorio, es decir: deben estar sentadas, pero con los dos pies bien
apoyados en el suelo. Nunca se puede estar de pie. Se debe fomentar la
comunicación entre las pacientes, pero no se permite como tema de
conversación hablar del peso, de la figura corporal o de alimentos. Ésto está
terminantemente prohibido.
g) En el tiempo libre, pueden realizar las manualidades que quieran (o se pueda),
siempre bajo la supervisión del monitor o del enfermero. Se puede leer,
distraerse con los juegos de mesa o realizar alguna actividad con el ordenador.
Siempre deben estar en actitud de reposo y nunca de pie ni paseando.
h) Si alguien se niega a desayunar y lleva menos de una semana de ingreso, se debe
llevar a la 2ª sala-comedor, y allí (como se indica mas adelante) se “intentará”
que desayune todo. Motivarlo y que vaya perdiendo el miedo a la comida poco
a poco.
Si el que se niega lleva mas de una semana, es decir, ya conoce las normas de la
unidad, se dará aviso al terapeuta, no sin antes intentar persuadirlo de su
negativa, y si sigue en su actitud, hay que separarlo del grupo y llevarlo a la 2ª
sala-comedor. Si persiste en su negativa, se deberá tomar las medidas que
indiquen los terapeutas.
i) En el comedor nadie puede dejar nada en el plato, ni hablar sobre la comida ni
alimentos. Se debe estimular a que hablen de temas que no tengan que ver con
su patología, buscando que sean momentos de distracción e interacción social
amena.
j) Impedir que manipulen, limiten, seleccionen, escondan, etc, los alimentos, o que
proteste, se quejen o indiquen que algo no le gusta. En estos casos, se le indicará
lo incorrecto de la situación, pero desde un modelo de empatía, de animación, de
comprensión, de ayuda, apoyo, tranquilidad, dejando claro que se le comprende,
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
43
que se sabe que lo está pasando mal y que tiene miedos diversos, pero al mismo
tiempo hay que demostrar que no se va a aceptar ningún tipo de chantaje o
manipulación. Estamos allí para ayudarles no para ser sus cómplices. Debemos
dejar muy claro, desde un principio, que hay unas normas y unas reglas que
siempre hay que respetar y cumplir para el normal funcionamiento de la unidad,
debiendo demostrar comprensión pero también firmeza y profesionalidad.
k) Si el paciente provoca el vómito, se debe hablar con los terapeutas, pero primero
se le separa del grupo llevándolo a la 2ª sala-comedor, donde siempre deberá
estar acompañado.
l) Antes de la terapia de grupo, grupo de habilidades sociales o el grupo de
alimentación, los pacientes pueden usar el aseo, debiendo dejar la puerta
entreabierta y siempre con alguien del equipo. El equipo de enfermería debe
ausentarse cuando comiencen las terapias, siendo éste el único momento en que
pueden no acompañar con las pacientes.
m) Después de las terapias, pueden volver al aseo, con las precauciones por parte de
enfermería del punto anterior (con el fin de evitar conductas de purgas, que tiren
la comida que previamente han escondido, etc.).
PROGRAMA DIARIO DEL HOSPITAL DE DÍA. MONITORIZACIÓN DE
LAS COMIDAS.
a) Las comidas tienen una duración de 45 minutos, siendo de 50 minutos la
primera semana de estancia. Si algún paciente no acaba lo que tiene en el plato,
debe repetir postre.
b) Deben sentarse correctamente en la mesa y usar correctamente los cubiertos.
c) Si alguien se niega a comer algo, alegando que no le gusta, que ya está llena, etc,
por ejemplo, se le debe insistir que debe comerlo todo, pero si aun así no
termina en el tiempo reglamentado tendrá que tomar delante de sus compañeros
el postre doble (así los demás ven que las normas son para cumplir por todos y
para todos). Si se niega a comer el segundo postre o la comida que le quedó, se
le debe separar del grupo y llevar a la 2ª sala-comedor, donde se le insiste,
aconseja, se le anima a que le conviene acabarlo todo, siempre con una actitud
positiva nunca negativa ni tomarlo como algo personal o contra el personal en
general. No nos olvidemos nunca que estamos ante personas enfermas, para las
cuales el alimento es “casi” su objeto fóbico, la ansiedad y miedo que esto
engendra en enorme. Esto suponiendo que el paciente lleve más de una semana
en el Hospital de Día; Si el paciente lleva menos de una semana, es decir aún no
se adaptó a comer todo y de todo, la actitud que debemos adoptar es totalmente
distinta. Partiendo de la base de que en el comedor nadie puede levantarse sin
haber acabado todo antes, en el caso de las “novatas” después de los 50 minutos
de rigor o que se niegue a comer, se le debe llevar a la 2ª sala-comedor y allí
que tome el 2º postre o que acabe de comer. Debemos insistir para que acabe
todo, pero si percibimos que el paciente pone buena voluntad, no pasa nada
porque los primeros días (pero siempre y dentro del plazo de una semana) deje
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
44
algo de comida o no tome el 2º postre, pero insistiéndole que el próximo día
debe comer más que el anterior, dejando claro que hacemos esta excepción
porque lleva poco tiempo y aun no está acostumbrado a comer todo. En la 2ª
semana ya le exigiremos como a los demás pacientes; evidentemente, nosotros
emplearemos esto para “exigirle” cada día más y tener influencia sobre ellos,
para que en el plazo de 3-4 días ya coma como los pacientes veteranos.
d) Después de las comidas pueden ir, igual que en el desayuno a asearse, pero
nunca usar el servicio.
e) Después del aseo, tienen 2 h. de reposo, donde pueden realizar las mismas
actividades que anteriormente realizaron en el reposo del desayuno y con las
mismas normas y actitudes.
f) Durante las comidas está prohibido hablar de temas relacionados con la
alimentación o sus enfermedades. Hay que procurar que se distraigan hablando
de cuestiones triviales y divertidas, por lo menos que le hagan olvidar, aunque
sea por unos momentos, su obsesión por la comida, el peso y la figura.
g) Comprobar y corregir si es preciso, que usen correctamente los cubiertos;
Impedir que seleccionen, restrinjan, manipulen o escondan los alimentos. Las
correcciones se deben realizar de forma discreta pero firme, para que el paciente
no se sienta avergonzado o ridiculizado ante sus compañeros, pero si esto no es
efectivo, se debe decír abiertamente y sin disimulo, pues no olvidemos que los
demás pacientes lo están viendo y pueden intentar hacerlo ellos también,
cuestión que nunca debemos olvidar.
h) Se debe comer siempre en un orden determinado, es decir, comenzar con el 1º,
seguir con el 2º y acabar con el postre, comiendo el pan con los dos primeros
platos.
i) Se puede beber como máximo 2 vasos de agua, pero como mínimo 1 vaso.
j) Después del reposo del desayuno se
dirigido por el enfermero.
realiza entrenamiento en relajación,
k) Hablar de “recuperar el peso perdido” nunca debe emplearse términos como
engordar, subir de peso, etc.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
45
OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.
a) Todos los viernes se realiza la petición a farmacia. En cada carpeta está la hoja
de farmacia de cada paciente, y es en donde la psiquiatra prescribe la
medicación y será misión de la enfermería enviar una copia al servicio de
farmacia y cuando la envíen guardarla en el botiquín.
b) Cuando hay un ingreso, se manda pesar al paciente, se le toman las constantes
vitales, TA, Peso y Tª, es decir, hay que abrirles una hoja de enfermería. En la
primera semana de estancia en el Hospital de Día tendrá consulta con el
endocrinólogo, que lo revisará regularmente. También cuando ingresan, se debe
de anotar en la “hoja de estadística del hospital de día” el nombre del paciente y
el día de ingreso, así como cuando se van de alta, también se anota el día de alta.
c) Hay un “dietario” donde se anotan los pacientes que vienen cada día y si falta
alguno, el motivo si se conoce. Así mismo, se debe apuntar las actividades que
se realiza en la unidad ese día o cualquier otra cuestión de interés.
d) En el mismo dietario hay una hoja individual para cada paciente, en donde se
señala todo lo que realizó durante la jornada y cualquier otra novedad
destacable.
e) La actitud de enfermería ha de ser de comprensión, de escucha (sin dar consejos
ni opiniones, sino dejando las decisiones a ellos), de apoyo y animo. Nunca
debemos reprocharles por ser o actuar como lo hacen, hacerlas sentirse culpables
por su enfermedad, decirles que se pongan bien por sus padres (por ejemplo)
sino por ellos mismos, reñirles cuando haga alguna “travesura”, sino, llamarles
la atención de forma discreta pero seriamente; ellos deben saber y comprender
que estamos allí para ayudarles; por las malas casi nunca conseguiremos nada,
excepto el enfado, el capricho y la no colaboración. Es importante conseguir su
colaboración, sin ésta, el trabajo de enfermería puede resultar frustrante,
agotador, deprimente y sin alicientes. Tenemos que pensar que estamos en un
equipo terapéutico y que cualquier pieza es de suma importancia.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
47
ANEXO I
CRITERIOS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL (NE) CON
FÓRMULAS PREDEFINIDAS SEGÚN ÍNDICE DE MASA
CORPORAL (IMC).
El inicio de nutrición artificial dependerá de las características físico/psiquiátrica de la
paciente, iniciándose la prescripción bajo indicación conjunta de los médicos que
componen la Unidad. La posología quedará a cargo de los endocrinólogos de la Unidad.
Según el Índice de Masa Corporal (IMC) se utilizarán los siguientes criterios generales:
•
•
•
IMC < 16: nutrición enteral por sonda nasogástrica (SNG) implicando
ingreso hospitalario previo.
IMC 16-18: posibilidad de añadir suplementación nutrición enteral v.o.
IMC > 18: alimentos naturales.
CÁLCULO ENERGÉTICO
Servirá como guía de cálculo de necesidades energéticas de la paciente, se realizará con
la siguiente fórmula:
MBR*incrementos de actividad física
El cálculo calórico deberá prever un incremento de peso semanal de ± 2 Kg.
a) Metabolismo basal en reposo (WHO)
Edad
10-18
18-30
30-60
P = peso
Hombre
17.5*P+651
15.3*P+679
11.6*P+879
Mujer
12.2*P+746
14.7*P+496
8.7*P+829
b) Incrementos con la actividad física (sobre MBR)
Actividad física
Muy ligera
Ligera
Moderada
Intensa
Muy intensa
SERGAS
factor
1.3
1.5
1.6
1.9
2.2
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
48
A. IMC < 16
A.1 INGRESO EN PLANTA H. CONXO:
a) Iniciar la alimentación con 500 cc de Pentaset Energético/SNG/24 horas más
alimentos naturales. Incrementos de 500 cc cada 4/5 días hasta alcanzar 1500
cc/SNG/24 horas (estos cálculos podrán modificarse según el cálculo calórico de
la paciente o si el incremento de peso es muy inferior a lo esperado).
b) Administración durante la primera semana de 1000 mg/v.o. de fósforo en 4
tomas con objeto de evitar el síndrome hiperalimentación. En caso de diarrea y
niveles de fósforo normales se procederá a su suspensión.
c) Controles analíticos con fósforo, magnesio, potasio en los días 1-3-5-7 y,
posteriormente, cada 7 días conjuntamente con analítica general. Se realizará
valoración completa nutricional cada 15 días durante el ingreso.
A.2 INGRESO PSIQUIÁTRICO
a) Mantener alimentación con Pentaset Energético hasta IMC ≥ 20.
b) Una vez retirado la nutrición enteral por SNG se mantendrá 500 cc de Isosource
Energy en 2 tomas de 250 cc a media tarde y antes de dormir. Ambas tomas se
retirarán de forma progresiva.
c) Se realizarán controles analíticos semanales. Valoración nutricional completa
cada 15 días.
B. IMC ENTRE 16-18
En pacientes ingresados, en hospital de día o ambulatorios
a) Hospital de día o ingresados: Isosource Energy; 2 tomas a media tarde y antes
de dormir de 200-250 cc.
b) Ambulatoria: Isosource Standard; en suplementos de 250 cc en nº de 2-3 día
con desayuno, media tarde y antes de dormir.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
49
ANEXO II
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoración de estado nutricional se hará a todas las pacientes con anorexia y bulimia
nerviosa dentro de la valoración del estado físico de la paciente, debiendo la enfermera
realizar las medidas antropométricas (peso, talla, pliegue triccipital y circunferencia
braquial). La periodicidad de esta valoración dependerá del criterio médico, como
normas generales se valorará:
• En la primera visita al endocrinólogo.
• Durante el ingreso cada 15 días.
• Durante el seguimiento ambulatorio con una periodicidad máxima de 2
meses y mínima de 6 meses.
Además debe cursarse junto con la analítica general según protocolo, con peticiones
específicas de albúmina, transferrina, prealbúmina.
Dentro de la valoración nutricional se realizará:
PESO Y TALLA
IMC
Peso/ Talla2 (m)
• IMC > 20
• IMC 18-20
• IMC 16-18
• IMC <16
Normal
Desnutrición leve
Desnutrición moderada.
Desnutrición severa
DÉFICIT DE PESO
Peso (IMC 20)-Peso actual = -x (kgs)
ÍNDICE PESO/ TALLA.
Peso actual/ Peso IMC 20 X 100.
• < 90% Normal
• 80-90% Leve
• 60-80% Moderado
• <60% Severo
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
50
%ADELGAZAMIENTO/ TIEMPO.
(Peso habitual – Peso actual )/ Peso habitual x 100.
•
•
•
•
1 Semana
1 Mes
3 Meses
6 Meses
Significativo
1- 2%
5%
7.5
10%
Severo
>2%
>5%
>7.5
>10%
MASA GRASA
Pliegue triccipital: medir pliegue cutáneo a nivel medio-triccipital del brazo no
dominante (hallar la media de tres mediciones).
Valoración de acuerdo con los estándares de Butterworth.
Estándares normales (mm):
• 12,5 en hombres
• 16,5 en mujeres.
% Déficit = Pliegue triccipital medido/ estándar x 100.
• 90% Normal.
• 80-90% Leve
• 60-80 % Moderado.
• < 60% Severo
MASA MUSCULAR. Circunferencia muscular (Cm)
Medir con cinta métrica la circunferencia del brazo no dominante en su parte media =
Cb.
Cm = Cb – (0,314 x Pliegue triccipital).
Valoración de acuerdo con los estándares de Butterworth.
Estándares normales (cm):
• 25,3 en hombres.
• 23,2 en mujeres.
% Déficit = Cm medida/ Cm estándar x 100.
• 90% Normal
• 80-90% Leve
• 60-80 % Moderado
• < 60% Severo
MASA VISCERAL
a) Albúmina.
Valor normal según laboratorio.
% Déficit = ALB actual/ ALB normal x 100.
• 90% Normal,
• 80-90% Leve,
• 60-80 % Moderado,
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
51
•
< 60% Severo.
b) Transferrina.
Valor normal según laboratorio.
% Déficit = TF actual/ TF normal x 100.
• 90% Normal,
• 80-90% Leve
• 60-80 % Moderado,
• < 60% Severo.
c) Prealbúmina
Valor normal según laboratorio.
% Déficit = Prealb actual/ Prealb normal x 100.
• 90% Normal,
• 80-90% Leve,
• 60-80 % Moderado,
• < 60% Severo.
DÉFICIT INMUNOLÓGICO.
Linfocitos totales: Inmunidad celular.
Valor normal: 1500- 3000.
• Normal > 1500.
• Déficit leve 1200-1500
• Déficit moderado 800 –1200.
• Déficit severo < 800
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
52
UNIDAD DE DESÓRDENES ALIMENTARIOS.
HOSPITAL DE CONXO.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Enfermo.................................................................................................................
Cama.................
Servicio.....................................................................................................
Control .............
Edad............... Sexo............ Talla......................Peso IMC 20.................Peso habitual...............
Diagnóstico ...............................................................................................................................
FECHA DÍA NUTRICIÓN
PESO
IMC
DÉFICIT PESO
IND P/T % DÉFICIT
%ADELGAZ /TIEMP
MASA GRASA
PLIEGE tr n (
)
%DÉFICIT
MASA MUSCULAR
Cb n (
)
Cm n (
)
%DÉFICIT
Cr ORINA 24 h. n (
)
Cr ORINA 24 h/Talla n (
)
%DÉFICIT
MASA VISCERAL
ALBÚMINA n (
)
%DÉFICIT
TRANSFERRINA n (
)
% DÉFICIT
RBP n (
)
%DÉFICIT
PREALB n (
)
% DÉFICIT
DÉFICIT INMUNO
Linfocitos totales
%DÉFICIT
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
53
ANEXO III
PAUTAS EN LA ALIMENTACIÓN
Unidad de Desórdenes Alimenticios
DESAYUNO
1. Lácteo.
Elegir entre:
• leche (un tazón y entera).
• dos yogures (natural con azúcar o de sabores y enteros).
• una porción de queso.
2. Cereal
Elegir entre:
• un bocadillo (1/3 de barra o un bollo individual).
• galletas (no menos de 7 unidades)
• tostadas (4-5 unidades).
• Cereales de añadir a la leche (en bol).
• Ración de bizcocho o similar, croissant, magdalenas, etc.
3. Fruta o un vaso de su zumo.
COMIDA Y CENA
1. Primer plato o entrante: verdura, sopa, empanada, pasta, legumbres, arroz.
2. Segundo plato: ha de contener siempre algún tipo de proteína (elegir entre
pescado, carne o 2 huevos) acompañada de patatas, pasta, vegetales,
legumbres, arroz,….
3. Postre: una ración.
4. Pan: una barrita o 1/3 de barra.
Cantidades: un plato completo (si se toma de primero, por ej., croquetas se acompañara
de verdura, pasta,….hasta completar el plato. Si de segundo es un filete, lo mismo,
patatas, arroz, pasta, …)
Número de comidas: tres al día. Se irán eliminando las ingestas entre horas.
Horarios: regulares, de manera general no debería haber fluctuaciones mayores de una
hora.
No productos desnatados, dietéticos o “light”. Tampoco sacarina.
Alimentación variada, no repetir platos y que sean cocinados de modos diversos.
Cada comida se hará en su plato correspondiente. Los postres líquidos o cremas en
cuencos adecuados o tazas.
La lechuga se tomará como otro plato a mayores, no se utilizará como acompañantes de
platos.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
54
NORMAS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Unidad de Desórdenes Alimentarios
•
La paciente no manipulará los alimentos. No los preparará ni los cocinará. No
hará la compra de alimentos.
•
La paciente no presenciará la preparación de las comidas, solo permanecerá en la
cocina a las horas de las comidas si se realizasen allí.
•
A la paciente no se le preparará un menú especial, deberá comer el menú de los
demás miembros de la familia, siempre teniendo presente sus pautas de
alimentación (números de platos, cantidades, …).
•
La comida siempre le será servida.
•
Durante la comida se evitarán temas que versen sobre la alimentación,
actividad culinaria y demás. Tampoco es el momento adecuado para correcciones,
indicaciones, quejas, regañinas,….. Los comensales que comparten la mesa con la
paciente procurarán no estar pendiente de ella y de su ingesta. Se intentará que sean
momento relajados para todos.
•
Se deberá comer con corrección, uso adecuado de cubiertos, platos con orden
(primer plato, segundo y postre), el pan se irá tomando desde el principio de la
comida, poco a poco. No triturará, desmenuzará, “desmigajará”, “esmagará”…la
comida. Los trozos se irán cortando a medida que van siendo ingeridos.
•
Las comidas las realizará siempre sentada a la mesa y acompañada. Nunca sola.
Mientras dura la comida no realizará otras actividades (leer, ver la TV, trabajo
doméstico….). No abandonará la mesa hasta el final de la comida.
•
La duración de las comidas no será menor de treinta minutos, ni mayor de una
hora.
•
Una vez servidos los platos, se retirarán de la mesa las bandejas, fuentes, ollas, etc.
Se pondrán a la mesa los alimentos servidos y/o medidos: no se pondrán cajas de
galletas, cereales, paquetes de pan, frascos de mermelada, tarros de mantequilla, etc.
Se servirán en un recipiente las cantidades correspondientes.
Nota: el ANEXO III se entrega a pacientes y familiares al comienzo del tratamiento.
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
55
ANEXO IV
CONTRATO TERAPÉUTICO
HOSPITAL DE DÍA
Unidad de Desórdenes Alimentarios
ESTE CONTRATO ESTABLECE LAS CONDICIONES QUE REGIRÁN EL
TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DÍA DE LA U.D.A.L DEL HOSPITAL DE
CONXO.
EL PACIENTE SE COMPROMETE A:
1) ASISTIR TODOS LOS DÍAS AL HOSPITAL DE DÍA. EN CASO DE NO PODER
HACERLO, AVISAR CON SUFICIENTE ANTELACIÓN.
2) CUMPLIR LAS INSTRUCCIONES DE CADA SESIÓN Y REALIZAR LAS
TAREAS QUE SE LE INDIQUEN.
3) RELLENAR LAS HOJAS DE AUTORREGISTRO.
4) INTERESARSE EN CONOCER Y APLICAR LAS TECNICAS EN LAS QUE SE
LES ENTRENARÁ.
5) ACEPTAR LAS CONDICIONES DEL INGRESO Y EL ALTA SIN INTENTAR
MODIFICARLAS.
LA FAMILIA SE COMPROMETERÁ A SEGUIR LAS NORMAS DE
ALIMENTACIÓN QUE SE INDICARÁN, CUMPLIR LAS INDICACIONES
TERAPÉUTICAS PERTINENTES Y ASISTIR A GRUPO SEMANALMENTE.
EL EQUIPO DE HOSPITAL DE DÍA SE COMPROMETE A:
1) REALIZAR TERAPIA GRUPAL, SUMINISTRAR MATERIAL Y TAREAS.
2) REALIZAR SEGUIMIENTO PSIQUIÁTRICO SEMANAL.
3) VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES
MÉDICAS POR PARTE DEL EQUIPO DE ENDOCRINOLOGÍA.
4) EDUCACIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS Y NORMAS DE
ALIMENTACIÓN.
EL NO CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS ESTABLECIDOS, EL ABANDONO
DE TRATAMIENTO O ALTA VOLUNTARIA (EN CONTRA DE CRITERO
MÉDICO) IMPLICARÁ LA RENUNCIA POR PARTE DEL PACIENTE AL
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
56
TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA.
PESO DE ALTA……………………………………………..
CONFORME, FIRMADO:……………………………………………………….
FECHA:…………………………………………………………
ANEXO V
CONTRATO TERAPÉUTICO
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
57
TERAPIA GRUPAL
Unidad de Desórdenes Alimentarios
NOMBRE:
FECHA:
GRUPO:
Por el presente contrato me comprometo a:
•
•
•
•
•
•
•
Mantener mi peso en un IMC mínimo de…… para poder hacer terapia grupal. El
peso que corresponde a este índice es…….
Si mi peso baja de este límite pasaré a otro planteamiento terapéutico en calidad de
internamiento (bien sea parcial o completo, según indicaciones del terapeuta).
Asistir periódicamente a las sesiones y si no fuese posible mi asistencia por una
causa justificada, a comunicarlo al menos con un día de antelación.
Ser pesada las veces que el terapeuta lo considere oportuno.
Realizar las tareas que se me encomienden en el grupo.
No mantener contacto fuera de las terapias con mis compañeras, salvo otras
indicaciones del terapeuta.
No hacer comentarios fuera de las terapias acerca de la información que respeto a
las compañeras se maneja en las mismas.
Así mismo, acepto y estoy de acuerdo con las normas de exclusión del grupo:
1. Faltar a más de seis sesiones sin justificaciones (enfermedades o situación familiar
grave).
2. Mentiras.
3. No cumplimiento de las tareas sin causa justificada (enfermedad o situación familiar
grave).
En Santiago de Compostela, a
Firmado.
Terapéutas
de
del 2000.
Firmado.
Paciente
ANEXO VI
CONTRATO TERAPÉUTICO
HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
58
(UNIDAD SOMÁTICA-HOSPITAL PSIQUIÁTRICO)
Unidad de Desórdenes Alimentarios
D/Dña.
Conoce y acepta la normas que rigen la Unidad de Internamiento de Desordenes
Alimentarios, comprometiéndose por la presente al cumplimiento de las mismas.
Así mismo, firma su acuerdo con las condiciones que siguen y que serán indispensables
(no únicas) para proceder en su día al curso de su alta hospitalaria.
Peso al Ingreso
Peso al Alta
Peso a recuperar.
A1
(primer porcentaje del peso a recuperar ganado)
Peso:
Contacto telefónico con la familia(en horario especificado por el Personal
Asistencial).
Correspondencia.
A2
(segundo porcentaje del peso a recuperar ganado)
Peso
Visitas de los padres 2 veces/semanas (en horario consignado en Normas de la
Unidad).
A3
(tercer porcentaje del peso a recuperar ganado)
Peso
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
59
Salidas intra o extrahospitalarias acompañadas de familiares en días de visita de
éstos.
A4
(cuarto porcentaje del peso a recuperar ganado)
Peso
Permisos domiciliarios
A5
Alta Médica. Si mantiene en su casa el peso indicado.
OTRAS CONDICIONES A ESPECIFICAR:
ALIMENTACIÓN
LLAMADAS TELEFÓNICAS
VISITAS
SALIDAS
OTRAS
Santiago a,
Fdo. Paciente.
SERGAS
de
del 2000.
Fdo. Médico de la Unidad.
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
61
ANEXO VII-1
Hoja de Registro
NOMBRE:
FECHA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Dyno
Cda
Cna
Selecciona
Restringe
Manipula
Esconde la comida
ACTITUD ANTE LOS ALIMENTOS
No dialoga, quejas
gestos, verbalizaciones
aceptación, rechazo
CONDUCTA EN LA MESA
Manejo utensilios,
corrección (escupe,
usa las manos,
esparce la comida,)
Todo D
Mitad E
Nada A
Buena
Aceptable
Mala
Muy mala
Buena
Aceptable
Mala
Muy mala
CANTIDAD ALIMENTOS INGERIDOS
DYNO
CDA-CNA
Café
1 plato
Mermelada
2º plato
Mantequilla
Postre
Pan
Pan
TIEMPO EMPLEADO
Hora comienzo
Hora que termina
Agota el tiempo (1 hora) SI // NO
SERGAS
Unidad de Desordenes Alimentarios. Hospital de Conxo
62
ANEXO VII-2
Hoja de Registro
NOMBRE:
FECHA
ALIMENTACIÓN ENTERAL
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
M
T
N
MAIPULA LA BOMBA: SI-NO
RESTOS DE A.E. ROPAS, CAMA: SI - NO
CANTIDAD: MUCHO = M /// POCO = P
MANIFESTACIONES SOMÁTICAS
DOLOR EPIGÁSTRICO
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
SENSACIÓN PLENITUD
VÓMITOS
OTROS
REPOSOS
LOS GUARDA
BIEN
REGULAR
MAL
MUY MAL
REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD: SI // NO
HIPERACTIVIDAD MOTORA
SI
O
NO
DURANTE LOS REPOSOS
DURANTE TIEMPO LIBRE
NECESITA IR AL WC
DURANTE EL REPOSO: SI // NO
VA AL BAÑO SIN AVISAR: SI // NO
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo
61
SERGAS
Unidad de Desórdenes Alimentarios. Hospital de Conxo