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Introducción
La endometritis se considera la causa más común de infertilidad en la
yegua.
Dentro de los distintos tipos de endometritis nos centraremos en las
endometritis infecciosas. Éstas, a su vez, se clasifican en:
•
Endometritis bacterianas:
- Producidas por bacterias oportunistas.
- De transmisión venérea.
•
Endometritis fúngicas o por levaduras.
Endometritis producida por bacterias oportunistas
El útero, en condiciones normales, es un ambiente estéril. Pero en
ocasiones puede presentar organismos oportunistas asociados a
contaminación por el coito, parto o procedimientos realizados por el
veterinario.
Las bacterias implicadas con mayor frecuencia en las endometritis
infecciosas son E.coli, Streptococcus zooepidemicus y Staphylococcus
spp.
Las endometritis producidas por bacterias oportunistas son más típicas
en yeguas viejas, multíparas y con un fallo en las defensas uterinas.
Endometritis bacterianas de transmisión venérea
Producidas por:
-
Taylorella equigenitalis (metritis contagiosa equina)
Klebsiella pneumoniae tipo 1,2 y 5.
Pseudomona aeruginosa.
Estas bacterias invaden la fosa clitoridiana, los senos del clítoris y el
vestíbulo vaginal, que le sirven de puerta de entrada al útero durante el
coito y las manipulaciones del veterinario.
También podemos encontrarlas en machos, en la fosa del glande o del
prepucio, inoculándose durante el coito.
Endometritis por hongos y levaduras
Las endometritis fúngicas en la yeguas están causadas principalmente
por Candida spp. Y Aspergillus spp.
Rara vez encontramos cultivos positivos a levaduras.
Sistema de defensa uterino
El sistema de defensa uterino comprende tres mecanismos principales:
en primer lugar la eliminación o destrucción de las bacterias por medio
de los anticuerpos; en segundo lugar la destrucción por medio de los
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y, finalmente, la evacuación física
de bacterias y productos inflamatorios del útero.
Anticuerpos
Se describen tres tipos de inmunoglobulinas en el tracto reproductivo de
la yegua; lgG, IgM e IgA y la presencia de ellas está regulada por la
producción a nivel de células plasmáticas y células epiteliales en estos
tejidos, además del paso desde el lecho sanguíneo que representa un
aporte importante en casos de reacciones inflamatorias.
Se plantea la existencia de un efecto hormonal que regularía la
concentración de estos anticuerpos en el útero originando un aumento
de la concentración de IgA durante la fase estral del ciclo en yeguas
cuyo endometrio era normal. Normalmente los niveles de IgA en útero
son mayores a los niveles séricos, la explicación de ello es que la IgA
sería producida básicamente a nivel local, constituyéndose en un factor
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protector importante en la superficie mucosa al prevenirla adherencia
de bacterias a la superficie epitelial y considerando, además, que su
producción es estimulada en forma más eficiente por la infección local
que por la administración parenteral de antígenos o por infección
sistémica.
Cabe
agregar
que,
generalmente,
las
yeguas
potencialmente susceptibles a la infección crónica presentan altos
niveles de inmunoglobulinas totales en el fluido uterino antes de
experimentar infección, al ser comparado con yeguas cuyo endometrio
se presenta normal a la biopsia.
Leucocitos polimorfonucleares
La presencia de gérmenes patógenos dentro del útero genera una
respuesta inflamatoria caracterizada por vasculanzación sanguínea y
linfática con infiltración leucocitaria, principalmente PMN, hacia el
lumen uterino. Estas células constituyen una barrera fundamental en la
defensa uterina a la infección siendo su acción principal la fagocitosis.
Los neutrófilos uterinos de yeguas susceptibles a la endometritis no son
tan eficientes en fagocitar a las bacterias como aquellos recolectados
de yeguas resistentes a la endometritis.
Drenaje del útero
Mediante el aumento de secreciones y la apertura del cérvix durante el
celo, así como la capacidad de contracción muscular uterina.
Factores predisponentes
•
Conformación anatómica. Las hembras con defectos en la
conformación vulvar, mal sellado vaginal o defectos en el cérvix
pueden presentar paso de aire (neumovagina), orina, heces y
bacterias hacia la vagina, que pasan al útero.
•
Falta de higiene. Tanto durante la monta como durante las
manipulaciones obstétricas. Es necesario esterilizar el material
utilizado.
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•
Tratamientos con antibióticos. Yeguas tratadas con antibióticos
repetidamente.
Patogenia
El útero responde ante la presencia de patógenos mediante el paso de
neutrófilos a la luz. Generalmente, estos neutrófilos fagocitan y eliminan
las bacterias rápidamente. Cuando los productos de dicho proceso
inflamatorio son eliminados, la endometritis se resuelve. Si por algún
motivo falla este mecanismo de limpieza, la endometritis persiste y se
cronifica.
La endometritis se manifiesta generalmente por la inflamación
persistente de las capas superficiales del endometrio o lámina propia estrato compacto y estrato esponjoso-caracterizada por fibrosis
periglandular, alteraciones del flujo linfático (lagunas linfáticas),
glándulas quísticas e hipertrofia y atrofia glandular sin afectar las capas
profundas del útero (miometrio y perimetrio), alterando la normalidad
endometrial.
Signos clínicos
Los signos clínicos pueden variar dependiendo de la intensidad de la
invasión y del tiempo que lleve la infección hasta el momento del
examen.
Las yeguas con endometritis pueden presentar descarga vaginal
durante el estro. Se puede observar un pequeño acúmulo de exudado
en la comisión ventral de la vulva. En muchos casos los ciclos estrales
son más cortos de lo normal y las yeguas presentan historial de
infertilidad.
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El examen rectal de la yegua con endometritis puede revelar un leve
aumento del espesor superficial del útero, debido al edema originado
por el proceso inflamatorio, además se puede percibir aumento de
volumen del útero y al comprimir útero puede haber escurrimiento de
secreciones a través de la vagina y observar exudados en la comisura
ventral de la vulva.
El examen vaginoscópico puede mostrar presencia de exudado en la
vagina, saliendo por el cérvix, y/o hiperemia de ambos.
Diagnóstico
Citología
Consiste en valorar la proporción de neutrófilos polimorfonucleares, que
indican inflamación. Se considera que existe inflamación cuando se
observan más de 2 neutrófilos en 5 campos (40X).
Además aporta información dependiendo del tipo de célula:
• Neutrófilos indican inflamación aguda.
• Macrófagos indican inflamación crónica o inflamación aguda en
resolución.
• Linfocitos indican inflamación crónica.
En la citología también se pueden valorar signos de degeneración
celular, como vacuolas, cuerpos de inclusión, etc., que indican
cronicidad o resolución de un proceso agudo. La presencia de células
procedentes del cérvix o de la vagina indican contaminación o una
mala toma de la muestra. Por último, permite la observación de
microorganismos, como bacterias o levaduras.
Para la toma de muestras, es necesario la limpieza del clítoris y las zonas
vulvar y perineal, ya que debemos obtener una muestra del interior del
útero sin contaminarla. Podemos tomar muestras de la fosa y los senos
del clítoris y del vestíbulo vaginal si sospechamos de una infección
venérea. Además, todo el material utilizado debe estar esterilizado.
La toma de muestras se puede realizar con hisopos estériles, citocepillo
o mediante la técnica de lavado de pequeño volumen.
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-
Técnica de lavado de bajo volumen. Mediante esta técnica se
puede realizar citología y cultivo de una muestra de lavado
uterino. Se realiza introduciendo un catéter uterino, con la
longitud suficiente como para que sobresalga por la vulva sin que
se contamine la muestra. Después, se depositan unos 50-70ml de
suero salino fisiológico en el útero y, mediante palpación rectal, se
masajea el útero para que el SSF se distribuya por todo el útero. A
continuación, se extrae el suero a través del catéter y se deposita
en un contenedor estéril. Esta muestra se centrifuga a 410rpm
durante 10 minutos y se elimina el sobrenadante. Se toman
muestras con hisopos estériles para citología y cultivo.
Varios estudios demuestran que la sensibilidad de la citología es dos
veces mayor a la del cultivo.
Esta técnica permite instaurar un tratamiento en espera del resultado
del cultivo.
Cultivo
Permite identificar el organismo patógeno. Por norma general, se
considera que cultivos de tres bacterias o más indican contaminación.
Para la toma de las muestras es necesario la limpieza de la zona, de la
misma manera que para la citología. Podemos obtener muestras a
través de hisopos estériles, la técnica de lavado uterino de bajo
volumen y biopsia endometrial.
El cultivo realizado a partir de una biopsia endometrial presenta la
mayor sensibilidad, seguido del cultivo realizado a partir del lavado
uterino de bajo volumen, que resulta tener mayor sensibilidad que un
cultivo convencional.
Biopsia endometrial
La biopsia endometrial constituye una efectiva técnica para la
evaluación del estado o condición del útero. Combina la capacidad
de observación de lesiones degenerativas con la observación de
lesiones inflamatorias, y constituye la muestra de mayor sensibilidad para
el cultivo bacteriano.
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Si el útero aparece normal a la palpación rectal y ecografía, la muestra
debe ser tomada del área de fijación embrionaria. Si por el contrario, la
exploración del útero resulta anormal, se deben tomar muestras del
área afectada y del área sana.
Éstas muestras se fijan con solución de Bouin o formol, y seguidamente
deben ser cortadas y teñidas con hematoxilina-eosina.
•
•
•
En caso de endometritis agudas se observan neutrófilos a nivel
intraepitelial y en el corion superficial.
En caso de endometritis crónica se observa inflamación linfocítica y
plasmocitaria tanto focal como difusa en la lámina propia, y
dilatación de vasos linfáticos en corion profundo.
En caso de infección por hongos o levaduras se suele observar un
infiltrado inflamatorio con presencia de eosinófilos.
Según los últimos estudios, la biopsia endometrial es el método más
fiable en el diagnóstico de cualquier tipo de endometritis.
Tratamiento
El tratamiento debe abarcar la corrección de factores predisponentes,
evacuación del contenido uterino y la administración de
antimicrobianos.
Para la corrección de factores predisponentes será necesario corregir
fallos en las barreras externas, vulva, vagina y cérvix. Posteriormente,
realizaremos un lavado uterino, ya que la presencia de exudado en el
útero puede diluir una infusión antimicrobiana hasta una concentración
no terapeútica. La liberación de metabolitos y la unión del
antimicrobiano a las células de descamación, también reduce la
concentración efectiva del mismo. El lavado uterino previo a la infusión
antimicrobiana es un buen método para incrementar la eficacia ya que
elimina mecánicamentelas bacterias y detritus, estimula las
contracciones uterinas y provoca cierta irritación del endometrio con la
consecuente llegada de neutrófilos a la luz, además de incrementar el
contacto de los agentes terapeúticos con la superficie endometrial.
Finalmente, necesitaremos luchar contra el gérmen causante mediante
la administración de antimicrobianos.
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La terapia antimicrobiana intrauterina es generalmente preferida frente
a la sistémica, dado que la endometritis se caracteriza por ser una
infección tisular local, con lo que un tratamiento tópico es más
económico y efectivo. Es importante tener en cuenta que se puede
provocar una irritación del endometrio.
La selección del antimicrobiano debe estar basada en los resultados del
cultivo y el antibiograma.
Las infusiones intrauterinas deben realizarse de la forma más estéril
posible, con la preparación aséptica de la yegua y con material estéril.
Se debe determinar el tamaño uterino mediante palpación y ecografía
para obtener un volumen suficiente como para conseguir una
distribución uniforme en el útero, sin provocar rebosamiento por el cérvix
y sin que el volumen sea demasiado pequeño, ya es si es así el fármaco
se absorberá demasiado rápido. Se estima que la capacidad uterina de
la yegua es de 50-200ml.
Generalmente, los tratamientos intrauterinos son administrados cada 24
horas y continuos durante 3- 5 días o en días alternos hasta un total de 2
a 5 tratamientos.
Antibióticos
El tratamiento local del útero mediante una infusión uterina con
antibiótico se ve favorecido porque se considera probable que dé por
resultado altas concentraciones de antibiótico dentro de la luz y en los
estratos más superficiales del endometrio. Además, es más económico
que el tratamiento con antibióticos sistémicos.
El uso de antibióticos sistémicos se considera en casos en que los
estratos más profundos del útero se ven afectados, como es el caso de
la metritis posparto, cuando concurran problemas sistémicos con
problemas uterinos o cuando el patrón de sensibilidad de la bacteria
indique la conveniencia de utilizar un antibiótico que resulte irritante
para el útero.
Los factores a considerar la elección de un antibiótico para ser utilizado
en el útero incluyen el tipo de microorganismos aislados, el patrón de
sensibilidad de los agentes aislados y la posible eficacia del antibiótico
en el útero. La elección del mismo debe ser tan específica como sea
posible y se debe basar en los resultados del cultivo y el antibiograma.
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En el caso de no disponer de la posibilidad de realizar un cultivo, los
fármacos elegidos serán aminoglucósidos (gentamicina/amikacina) si se
sospecha de gram -. Si se requiere de un antibiótico de amplio espectro
se recomienda el uso de ampicilina, cefalosporinas o ticarciclina.
Los antibióticos intrauterinos más utilizados son:
• Amikacina.
Efectivo
contra
Pseudomonas,
Klebsiella
y
microorganismos gram -. Dosis de 1-2 gramos.
• Ampicilina. Dosis de 1-3 gramos. Pseudomonas.
• Carbenicilina. Amplio espectro, Pseudomonas. Dosis de 2-6 gramos.
• Cefapirina benzatina. Amplio espectro.Dosis de 500mg.
• Ceftiofur sódico. Eficaz frente gran – y gran +. Dosis de 1g.
• Gentamicina sulfato. Excelente contra gram - y Klebsiella. Dosis de
0´5-2g diluidos en 200ml de SSF.
• Kanamicina sulfato. E.coli. Resulta tóxico para el esperma. Dosis de
1-2g.
• Penicilina
(sódica/potásica).
Eficaz
contra
Streptococcus
zooepidemicus y contra gram +. Dosis 5000000UI.
• Penicilina G procaínica. Crea una película sobre el endometrio que
persiste en el tiempo, y puede afectar al embrión. Dosis de 30000006000000UI.
• Polimixina B. Estreptococos, E.coli, Pseudomonas, y malo contra
Klebsiella. Dosis de 40000-1000000UI.
• Neomicina. Gram – como E.coli, algunas Klebsiellas spp. Dosis de 34g.
• Nitrofurazona. Eficacia cuestionable. Dosis 50-60ml.
• Ticarcilina. Sterptococcus, E. coli, Pseudomonas, malo contra
Kebsiella. Dosis 1-6g.
• Trimetropin Sulfadiacina. Dosis 120mg.
Antifúngicos
Se pueden emplear distintos tipos de antifúngicos como son:
•
Antibióticos poliiónicos: como la anfotericina B o la nistatina, que
alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática del hongo.
Aplicaremos de 200 a 250mg diarios de anfotericina B durante 7 días,
o bien unas 250000-1000000UI diluido en aguas estéril durante
mínimo 7 dias.
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•
Derivados del imidazol: como ketoconazol, fluconazol o clotrimazol.
Éste último lo aplicaremos en suspensión ( 300-600mg en suspensión
cada 2 días durante 12 días) o en pomada (una vez al día durante 7
días)
Povidona yodada diluida.
Vinagre al 2% (en SSF).
Lufenuron. Se trata de un antiparasitario externo en gatos, que ha
sido probado para el tratamiento de endometritis fúngicas.
Todos estos tratamientos han sido propuestos para el tratamiento de la
endometritis fúngica, pero existen pocos datos acerca de
recomendaciones que consideren los patrones de sensibilidad, dosis o
frecuencia de tratamiento. Todos coinciden en que el tratamiento debe
ser como mínimo de 7-15 días.
Se ha descrito que la endometritis fúngica tiene un pronóstico
reservado, suele recurrir y causar lesiones endometriales irreversibles, lo
que puede ser provocado, en parte, por el uso de tratamientos
inefectivos o inapropiados.
Antisépticos e irritantes
La administración de antisépticos e irritantes se ha recomendado en los
casos en los cuales se ha llegado a un diagnóstico de endometritis pero
no se ha identificado un agente causal, o para yeguas de edad
avanzada y subfértiles con cambios degenerativos diferenciables en la
biopsia uterina. Los irritantes se han utilizado para disminuir el tamaño del
útero y aumentar el tono uterino. Además, pueden disminuir la
viscosidad del líquido dentro del útero ayudando a su expulsión.
•
Povidona yodada. La solución de povidona yodada diluida se
recomienda para el tratamiento intrauterino debido a sus
propiedades irritantes, bactericidas y fungicidas. Se debe realizar una
dilución en SSF al 0,5-2% (no sobrepasar el 2%, ya que puede dar
lugar a una grave reacción inflamatoria en el endometrio por ser
muy irritante) y después de realizar el lavado con povidona yodada,
se realice un lavado con SSF solo. Si aparece inflamación e
hiperemia en cérvix y vagina se debe interrumpir el tratamiento.
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Clorhexidina. Se ha descrito que la clorhexidina es un fuerte irritante
con la capacidad de causar adherencias intrauterinas y, por lo
tanto, no se recomienda su uso.
Peróxido de hidrógeno. Presenta efecto irritante sobre el endometrio
y se ha recomendado como alternativa para el tratamiento uterino
en infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa.
Dimetilsulfóxido. El DMSO causa una respuesta inflamatoria después
de su infusión uterina, similar a la provocada por otros irritantes.
Además, favorece l penetración de otros fármacos.
Tris-amino-EDTA. Se ha descrito que produce cierto grado de
inflamación. Se ha descrito que el EDTA capta el calcio de las
paredes bacterianas, haciendo a éstas permeables a los
antimicrobianos.
Solución con manosa. Se emplea contra Klebsiella y Pseudomonas.
Se infunden 250ml de una solución con 100mg/ml de manosa diluida
en SSF, y después se lava el útero con SSF solo.
Infusión de plasma
El plasma resulta beneficioso en yeguas con endometritis crónica o
crónica-activa al aportar inmunoglobulinas y complemento,
importantes en la opsonización de bacterias dentro del útero.
Se cree que el plasma autólogo es preferible sobre el plasma
heterólogo, debido al riesgo de hipersensibilidad, anafilaxia o de
enfermedad por transfusión.
Técnica: la preparación del plasma requiere la obtención aséptica de
sangre venosa en una bolsa de extracción de sangre estéril con
heparina ( de 5 a 10 unidades de heparina por ml de sangre). La
centrifugación en frío es el método ideal para la separación del plasma.
En situación de campo, se puede separar el plasma por sedimentación,
y se recomienda la refrigeración de la sangre a 4ºC para una mejor
sedimentación. El plasma se puede congelar a -20ºC durante unos 3
meses. Para la utilización del plasma congelado, este debe ser
atemperado por inmersión en agua caliente a 37ºC ( una temperatura
mayor puede provocar la desnaturalización de las proteínas).
Se recomienda combinar el plasma obtenido en el campo con
antibióticos de amplio espectro para su infusión uterina, a efecto de
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minimizar el riesgo de introducción inadvertida de microorganismos
infecciosos cuando se infunde el plasma.
Bibliografía
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Autor: Cristina Bermejo
EQUISAN Veterinaria Equina Integral
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