Download Artículo 7° SEGUROS CONCURRENTES

POLIZA DE SEGURO ONCOLÓGICO
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Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL 3 05 030
A)
DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA:
Artículo 1º
Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se
establecen, la compañía conviene en otorgar al asegurado todos o algunos de los
beneficios cubiertos en el Artículo 2º de las Condiciones Generales de esta póliza, lo que se
especificará en las Condiciones Particulares.
Artículo 2º
a)
COBERTURA
Reglas Generales
La Compañía otorgará todos o algunos de los beneficios que se indican en estas
Condiciones Generales de acuerdo con las disposiciones, condiciones y limitaciones
siguientes:
Si al asegurado le es diagnosticado un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el pago al
asegurado quedará sujeto a las siguientes condiciones:
-
Que el diagnóstico de cáncer sea el primer diagnóstico de cáncer que se haya
hecho al asegurado, y
-
Que el diagnóstico sea posterior al periodo de carencia señalado en las condiciones
particulares de la póliza.
Si el cáncer es diagnosticado dentro del periodo de carencia, la responsabilidad de la
compañía se limitará a la devolución de las primas pagadas, al valor que tenga a la fecha
de pago la unidad reajustable o moneda en que se haya pactado este contrato de seguros,
con un máximo equivalente a doce meses de prima.
En todo caso, los beneficios a que tenga derecho el asegurado, tendrá como límite un
monto único establecido en las Condiciones Particulares de la póliza, denominado Máximo
por Vida independiente del número de tratamientos que se haya sometido como
consecuencia del diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza. Las sumas
indemnizadas por un tipo de beneficio rebajarán del límite Máximo por Vida disponible para
las indemnizaciones a que tenga derecho el asegurado de acuerdo a los distintos beneficios
establecidos en esta póliza.
Podrá pactarse un deducible del que se dejará constancia en las condiciones particulares.
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b)
Definiciones de la Cobertura
Esta póliza sólo cubrirá el Cáncer Femenino que ha sido diagnosticado clínicamente, el
cual debe ser fundamentado en la historia clínica y confirmado por un diagnóstico
histopatológico de biopsia que certifique positivamente la presencia del cáncer. Será
requisito la presentación de un informe histopatológico por escrito para la confirmación del
diagnóstico en todos los casos.
El Cáncer Femenino, comprende los siguientes procesos, a saber: Cáncer de Mamas,
Cáncer de Vulva, Cáncer de Vagina, Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer Cuerpo Uterino,
Cáncer de Trompa Uterina (tuba) y Cáncer de Ovario.
El Cáncer de Mama se define como carcinoma de la glándula mamaria que se manifiesta
por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento incontrolado y
expansión de células malignas y la invasión del tejido. Para que se otorgue el beneficio
establecido en las Condiciones Generales de la póliza para esta clase de cáncer, el tumor
primario deberá presentarse en las mamas antes de cualquier otra metástasis y deberá
establecerse mediante un estudio histopatológico debidamente certificado.
El Cáncer Genital Femenino, se define como el Cáncer de Vulva, Cáncer de Vagina,
Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer de Cuerpo Uterino, Cáncer de Trompa Uterino (tuba) y
Cáncer de Ovario que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por
el crecimiento incontrolado y la expansión de células malignas y la invasión del tejido.
Para que se otorgue el beneficio establecido en las Condiciones Generales de la póliza para
esta clase de cáncer, el tumor primario deberá presentarse en la vulva, cuello uterino,
trompa uterina u ovario, antes que cualquier metástasis. La displasia o carcinoma detectada
mediante un Papanicolau o un examen de sangre, deberá ser diagnosticada por
Ginecólogo Oncólogico y debidamente certificado por un informe histopatólogico.
c)
Beneficios
La Compañía podrá otorgar todos o algunos de los beneficios que se señalan a
continuación, los que deberán individualizarse en las Condiciones Particulares, a saber:
1.
Beneficio por el Primer Diagnóstico: En el evento de diagnosticársele
clínicamente un cáncer cubierto bajo esta póliza, la compañía pagará al asegurado
la indemnización establecida para este beneficio en las Condiciones Particulares de
la póliza y sujeto al Máximo por Vida.
2.
Cobertura por Hospitalización: Si como consecuencia del diagnóstico de un
cáncer indemnizable bajo esta póliza el asegurado debe ser hospitalizado, la
compañía pagará el monto establecido para este beneficio en las Condiciones
Particulares de la póliza, y sujeto al Máximo por Vida.
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3.
Cobertura de Tratamiento Ambulatorio: Si como consecuencia del diagnóstico de
un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado requiere de un tratamiento
médico sin necesidad de estar hospitalizado, la compañía pagará el monto
establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto
al Máximo por Vida.
4.
Cobertura por Honorarios Quirúrgicos: Si como consecuencia del diagnóstico de
un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado incurre en gastos por
honorarios quirúrgicos en un establecimiento hospitalario, y si esta cirugía fuera
determinada como médicamente necesaria para el tratamiento de un cáncer
cubierto por esta póliza, la compañía pagará al asegurado el monto establecido para
este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto al Máximo por
Vida.
Si se realizan dos o más procedimientos en una sola incisión, los honorarios por
cirugía por todos los procedimientos no podrán exceder del límite máximo estipulado
para una sola cirugía de acuerdo al límite establecido en las Condiciones
Particulares de la póliza.
Los honorarios por cirugía indemnizable bajo esta póliza incluyen los gastos
provenientes de derecho a pabellón, anestesista y honorarios del cirujano.
5.
Cobertura de Cirugía Cosmética (reparadora): Si como consecuencia del
diagnóstico de un cáncer indemnizable bajo esta póliza, el asegurado incurre en
gastos por cirugía cosmética, la compañía pagará al asegurado el monto establecido
para este beneficio en las Condiciones Particulares y sujeto al Máximo por Vida.
6.
Cobertura de Cuidados Preventivos: La compañía pagará al asegurado los gastos
en que haya incurrido como resultado de un examen preventivo y rutinario,
incluyendo pruebas y procedimientos de diagnóstico, todo de acuerdo con el límite
establecido para este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza y sujeto
al Máximo por Vida. El asegurado podrá ser beneficiado con esta cobertura a contar
del primer día del segundo año de vigencia de la póliza, sólo si durante el primer año
de su vigencia no le fue diagnosticado un cáncer.
Artículo 3°
FORMA DE PAGO DEL CAPITAL ASEGURADO
Los beneficios señalados en la letra c) del artículo 2°, serán indemnizados de alguna o de
todas las formas que a continuación se señalan:
1. Indemnización a través del pago de una cantidad única y por una sola vez.
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2. Indemnización a través del pago de una cantidad periódica.
3. Indemnización a través del reembolso de gastos relacionados con el beneficio
cubierto. En este caso, el pago de los beneficios procederán una vez que se
verifique que los gastos incurridos por el Asegurado hayan sido reembolsados en
la respectiva institución de salud. En el evento que el Asegurado no pertenezca a
un sistema previsional de salud, la Compañía Aseguradora sólo le indemnizará un
porcentaje del capital asegurado. El porcentaje antes señalado se determinará en
las condiciones particulares de la póliza.
La forma de pago del capital asegurado, los montos, número de eventos, y el periodo de
pago cuando corresponda, de cada beneficio, se estipularán en las Condiciones
Particulares de las póliza.
Artículo 4º
DEFINICIONES
a) Asegurado: Aquella persona que sea aceptada como tal por la compañía y que
figure con dicha calidad en las Condiciones Particulares de la póliza.
b) Contratante: Para el caso de los seguros contratados individualmente, el
Contratante corresponde a la persona que manifiesta su voluntad de contratar el
seguro para si mismo o para un tercero que se individualizará en las condiciones
particulares de la póliza. Para el caso de los seguros contratados en forma
colectiva, el Contratante será aquella institución bancaria, financiera o comercial
constituida legalmente como tal y que celebra el contrato de Seguros con la
Compañía Aseguradora. Se entenderá como contratante de la presente póliza a
favor del Asegurado que así lo requiera.
c) Carencia: Período de tiempo señalado en las condiciones particulares de la póliza,
contado desde el inicio de vigencia del seguro, durante el cual el Asegurado no tiene
derecho a indemnización alguna en caso de ocurrir el siniestro.
d) Deducible: Es aquel monto que la compañía descontará de la indemnización de
cada siniestro por haberse constituido el asegurado en su propio asegurador hasta
la concurrencia de dicho monto.
e) Informe Histopatológico: Se refiere a la documentación de resultados positivos de la
presencia de un cáncer. Para que sea aceptable un Informe Histopatológico bajo los
términos de esta póliza, el informe que documenta el diagnóstico deberá ser
fechado (mes, día y año) y firmado por un médico calificado para emitir dicho
informe. El informe histopatológico deberá emitirse en base al estudio microscópico
de las biopsias correspondientes.
Un diagnóstico de cáncer solamente será considerado como maligno después de un
estudio de la arquitectura histopatológica o patrón de tumor, tejido o especímen
sospechoso. La compañía se reserva a su costa el derecho de someter la evidencia
patológica examinada a un médico que ella determine.
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f)
Evidencia Documentada: Se refiere a los resultados por escrito de las pruebas
realizadas, incluyendo las interpretaciones que realice el médico (originales o copias
legalizadas).
g) Condiciones Médicas Preexistentes: Son aquellas que se manifiestan con
anterioridad a la fecha de contratación o incorporación de la póliza o de su
rehabilitación y se refiere a: 1) Cáncer diagnosticado en cualquier momento antes de
la fecha efectiva de contratación o de incorporación de la póliza o fecha de
rehabilitación ó 2) la existencia de síntomas de cáncer o una condición similar, lo
cual llevaría a cualquier persona comúnmente prudente a buscar un diagnóstico,
cuidado o un tratamiento anterior al inicio de vigencia de la póliza o rehabilitación de
la misma, de acuerdo al Artículo 13º de estas Condiciones Generales.
h) Hospital: Se refiere a una institución legalmente operativa para otorgar el cuidado y
tratamiento de personas lesionadas o enfermas, la cual cuenta con la infraestructura
para el diagnóstico, cirugía mayor y servicio completo de enfermería y no sea
principalmente una casa de reposo o convalecencia o algún establecimiento similar,
o un lugar para el tratamiento de alcohólicos o drogadictos.
i)
Hospitalización: Se refiere a la internación del asegurado por un período mínimo de
24 horas en un hospital como resultado directo de un cáncer indemnizable bajo esta
póliza.
j)
Médico: Es aquella persona legalmente autorizada para ejercer la medicina y
calificada para rendir el tratamiento médico clínico estipulado, y que no es cónyuge
ni pariente con el asegurado hasta el 2º grado inclusive de consanguinidad o
afinidad, como tampoco puede ser el mismo asegurado.
k) Diagnóstico Clínico: Es aquel emitido por el médico tratante, basado en la historia
clínica, examen físico y exámenes de laboratorio, incluyendo el informe
histopatológico del paciente.
l)
Tratamiento Clínico Médico de Cáncer: Se refiere a todos aquellos procedimientos
terapéuticos que recibirá el asegurado en un hospital, siempre que haya sido
consecuencia directa del un cáncer indemnizable bajo esta póliza. Estos incluyen
radioterapia, Rayos X, exámenes de laboratorio, curaciones de la zona a la cual se
le haya aplicado el tratamiento.
m) Diagnóstico: Corresponde a la determinación en forma clara del proceso patológico
que sufre el asegurado. Esto incluye el tipo de cáncer, la localización, el tipo
histológico, el grado de diferenciación celular y la etapa clínica.
n) Gastos Razonables y Usuales: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a
personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones
que generalmente se suministran para el tratamiento de las lesiones o
enfermedades; las características y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y
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el prestigio, experiencia y nivel profesional de las personas encargadas de la
atención.
Artículo 5º
EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre:
a) Condiciones Preexistentes de acuerdo a lo especificado anteriormente.
b) La internación del asegurado en un establecimiento que no sea hospital, clínica o
establecimiento legalmente autorizado para suministrar los servicios generales de la
medicina y que no reúna, además, las condiciones indicadas en la letra h) del
Artículo 3º de esta póliza.
c) Cuando el asegurado reclamante haya ocultado o alterado información referida a
que previamente a la contratación de esta póliza le fue diagnosticado cáncer.
d) Enfermedades que no sean cáncer.
e) Cualquier otro tipo de cáncer que no sea de los indemnizados por esta póliza.
Artículo 6°
VIGENCIA DE LA COBERTURA
La responsabilidad que el asegurador asume por el presente contrato tendrá la vigencia
indicada en las Condiciones Particulares, y desde que el titular de la cuenta o el Asegurado
manifiesten su voluntad de incorporarse al seguro.
Artículo 7°
SEGUROS CONCURRENTES
Este seguro concurrirá a indemnizar la pérdida cubierta en forma prelatoria a cualquier otro
seguro o seguros que cubran las mismas pérdidas contra similares riesgos durante la
vigencia de la póliza.
Si el asegurado estuviera cubierto por otra u otras pólizas tomadas de buena fe por éste o
por otra persona que tenga interés, previo al pago de la indemnización de la forma señalada
en el párrafo precedente; deberá ceder a favor de la Compañía Aseguradora, los derechos
que le competen sobre los restantes seguros, por las pérdidas patrimoniales cubiertas que
se encuentren en la situación de concurrencia de seguros, para que la Compañía pueda
efectuar el recupero de lo pagado en exceso, considerando la concurrencia de las
compañías aseguradoras en la indemnización a prorrata de las sumas aseguradas por cada
uno de ellos y hasta la concurrencia del valor efectivo de la pérdida patrimonial, con
prescindencia de la fecha de contratación de los seguros.
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Cabe señalar que, en ningún caso, son adicionables los límites y montos de indemnización
cuando existen dos o más contratos de seguros vigentes al mismo tiempo.
B)
DISPOSICIONES GENERALES:
Artículo 8°
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El Asegurado está obligado a declarar todas las circunstancias relativas al hecho que
genera el siniestro.
La veracidad de las declaraciones hechas por los asegurados en la propuesta o solicitud
de seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, constituyen condición de
validez de este contrato de seguro.
Cualquier omisión o reticencia, declaración falsa o inexacta de los asegurados, que
pudieren influir en la apreciación de los riesgos, o de cualquiera circunstancia que,
conocida por la compañía aseguradora, hubiere podido retraerla de la celebración del
contrato o producir alguna modificación sustancial en sus condiciones, faculta a la
compañía aseguradora para poner término anticipado al contrato o rechazar el pago de
los beneficios reclamados y, en ambos casos, retener el valor total de la prima pagada.
Asimismo, las solicitudes fraudulentas o apoyadas en antecedentes falsos, inexistentes o
adulterados, causarán la automática terminación de este seguro y el asegurado no tendrá
derecho a exigir indemnización de ninguna especie.
En el caso que el Asegurado incumpla cualquiera de las obligaciones establecidas en esta
póliza o las cumpla imperfectamente por su culpa o negligencia, éste perderá todo
derecho a exigir indemnización con cargo a la presente póliza. Sin perjuicio de lo anterior,
en el evento que el Asegurado haya incumplido con alguna(s) de esta(s) obligación(es)
por caso fortuito o fuerza mayor, la Compañía Aseguradora otorgará una prórroga
prudencial para el cumplimiento de las mismas.
Artículo 9°
SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
Procedimiento en caso de siniestro: Dentro del marco de lo establecido en el Decreto
Supremo N° 863 de 1989, Reglamento sobre los Auxiliares del Comercio de Seguros, en
relación al procedimiento en caso de liquidaciones se estará a lo que dispongan las
Condiciones Particulares de la póliza, en la medida que no se opongan a lo establecido en
dicho reglamento y demás disposiciones legales y normativas vigentes.
Artículo 10°
COMUNICACIONES
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Las comunicaciones entre las partes deberán ser escritas y dirigidas al domicilio de ellas
indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
No obstante lo anterior, las partes podrán poner en conocimiento de la otra su respectivo
domicilio en documento distinto conforme se indique en las Condiciones Particulares.
Artículo 11°
PAGO DE PRIMAS
El pago de las primas deberá hacerse en cualquiera de las oficinas del asegurador, o en el
lugar que este designe, o de la forma que se establezca en las Condiciones Particulares de
la póliza, y dentro de los plazos estipulados para tales efectos en ella.
Artículo 12º
PERIODO DE GRACIA
Se otorgará un período de gracia de 31 días para el pago de las primas no pagadas
contados a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de
pago convenida, durante el cual la póliza se mantendrá vigente. Si ocurre un reclamo dentro
del período de gracia, cualquier prima adeudada será rebajada de la indemnización en
cuestión.
Artículo 13º
REHABILITACION
Si por falta de pago de prima se pone término a esta póliza al vencimiento del período de
gracia, el presente seguro podrá ser rehabilitado previa aprobación de la compañía dentro
de los 120 días después de la fecha de vencimiento de la prima adeudada sujeto a:
1)
2)
3)
una solicitud por escrito de rehabilitación, y
acreditar, a satisfacción de la compañía, que el asegurado reúne las condiciones de
salud y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, y
el pago de toda la prima vencida con el interés máximo convencional permitido para
las operaciones de crédito de dinero.
Esta rehabilitación sólo cubrirá el cáncer que sea diagnosticado a partir de la fecha de
rehabilitación de la póliza.
Artículo 14°
RESOLUCIÓN DE CONTRATO POR NO PAGO DE PRIMA
La Compañía podrá en el evento de mora o simple retardo en el pago de todo o parte de
la prima, reajustes o intereses, declarar resuelto el contrato mediante carta dirigida al
domicilio que el asegurado haya señalado en la póliza, una vez transcurrido el periodo de
gracia.
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La resolución del contrato operará al vencimiento del plazo de quince días corridos,
contados desde la fecha de envío de la carta, a menos que antes de producirse el
vencimiento de ese plazo, sea pagada toda la parte de la prima, reajustes e intereses que
estén atrasados, incluidos los correspondientes para el caso de mora o simple retardo. Si el
vencimiento del plazo de quince días recién señalado recayera en día sábado, domingo o
festivo, se entenderá para el primer día hábil inmediatamente siguiente que no sea sábado.
Mientras la resolución no haya operado, la Compañía aseguradora podrá desistirse de
ella mediante una nueva carta que así lo comunique a la persona que contrató el seguro y
dirigida al domicilio antes aludido en esta cláusula.
La circunstancia de haber recibido pago de todo o parte de la prima atrasada y de sus
reajustes e intereses, o de haber desistido de la resolución, no significará que la
Compañía aseguradora renuncia a su derecho de poner nuevamente en práctica el
mecanismo de la resolución pactado en esta cláusula, cada vez que se produzca un
nuevo atraso en el pago de todo o parte de la prima.
Artículo 15°
TÉRMINO ANTICIPADO DEL SEGURO
El Asegurado podrá poner término al seguro en cualquier momento mediante comunicación
escrita a la Compañía Aseguradora, la que se hará efectiva en la fecha en que sea
recepcionada por ésta.
Asimismo, la Compañía también podrá poner término al seguro en cualquier momento, y en
este caso deberá avisar al Asegurado por carta certificada remitida al domicilio de éste
indicado en la póliza y la terminación tendrá lugar transcurrido el plazo de 10 días contado
desde la fecha de expedición del aviso.
Si se han convenido coberturas adicionales, las partes no podrán ponerles término en
forma separada de la cobertura principal sino poniendo término al contrato en su totalidad,
salvo que sea de común acuerdo.
Artículo 16º
FECHA EFECTIVA
La fecha efectiva de esta póliza es la indicada en la vigencia de la misma contenida en las
Condiciones Particulares de la póliza. Todos los vencimientos o aniversarios serán
calculados desde la fecha efectiva de ésta.
Artículo 17°
ARBITRAJE
Cualquier dificultad que se suscite entre el contratante, Asegurado o beneficiario en su
caso, y la Compañía Aseguradora en el contrato de seguros de que da cuenta esta póliza,
o con motivo de una interpretación o aplicación de sus condiciones generales o
particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquier indemnización u
obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador nombrado de
común acuerdo por las partes.
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Si los interesados no se pusieren de acuerdo respecto de la persona del árbitro, éste será
designado por la justicia ordinaria y en tal caso lo será de derecho, tanto en el
procedimiento como en el fallo.
No obstante lo anterior, el Asegurado podrá por sí solo y en cualquier momento, someter
al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten
con la Compañía Aseguradora cuando el monto de los daños reclamados no sea superior
a UF 120, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3 del D.F.L. 251 de
1931.
Artículo 18°
DOMICILIO
Para todos los efectos legales, las partes de este contrato fijan domicilio en la ciudad de
Santiago.
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