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“Costo-efectividad de dos formas de entrega del Tratamiento Directamente Observado
en un área demostrativa de la estrategia DOTS en Colombia”
Cod. 620445921508
Informe técnico final
Entidad ejecutora:
Fundación FES Social
Entidad co-ejecutora:
Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali
Investigadores principales:
Sandra Lorena Girón Vargas
Julio César Mateus Solarte
Presentado al Programa Nacional de Ciencia
y Tecnología de la Salud
COLCIENCIAS
Santiago de Cali, 2013
1. Título y código del proyecto: “Costo-efectividad de dos formas de entrega del
Tratamiento Directamente Observado en un área demostrativa de la estrategia DOTS en
Colombia". Cod. 620445921508.
2. Número del contrato que lo respalda: 570-2008.
3. Nombre de la entidad ejecutora: Fundación FES Social
Investigadores principales: Sandra Lorena Girón Vargas, Julio César Mateus Solarte
Nombre del grupo de investigación: División Salud.
4. Sinopsis divulgativa para público general:
La tuberculosis pulmonar es una enfermedad causada por una bacteria. Aunque existe un
tratamiento para la curar esta enfermedad, el cual debe ser recibido durante 6 meses,
todavía se observan altos porcentajes de pacientes que no terminan el tratamiento. Recibir
menos dosis de las estipuladas para tratar la tuberculosis genera consecuencias que van
desde la complicación de la enfermedad, el desarrollo de resistencia a los medicamentos y
requerir por tanto otros más costosos y con mayores efectos secundarios, la transmisión de
la enfermedad a otras personas, hasta la muerte del paciente.
En Colombia las normas vigentes para el tratamiento de la tuberculosis requieren la
supervisión de la toma de cada dosis y el seguimiento estricto de la supervisión del paciente.
Bajo este esquema el paciente se requiere que el paciente vaya 6 veces a la semana a las
instituciones de salud durante dos meses a recibir la primera fase del tratamiento y luego
debe ir 3 veces a la semana durante 4 meses para recibir la segunda fase. A pesar que no
se cobra por el tratamiento, estudios recientes reportan que 66% de los pacientes que son
diagnosticados con tuberculosis pulmonar no terminan el tratamiento.
Esta forma de entrega del tratamiento genera costos a los pacientes y las familias, debido a
que el paciente debe asistir rutinariamente al servicio de salud y asumir durante seis meses
los costos de transporte, refrigeroios y con la dedicación de tiempo productivo familiar a la
búsqueda del tratamiento. Además los altos porcentajes de pacientes que no terminan el
tratamiento generan costos adicionales al Sistema de Salud debido a los retratamientos a
que deben ser sometidos los pacientes, la utilización de medicamentos más complejos y las
hospitalizaciones que se generan.
Ante esta situación, se realizó un estudio para comparar los costos y resultados de dos
formas de entrega del tratamiento anti-tuberculosis en Cali: una en la cual se entrega el
tratamiento en las instituciones de salud y otra donde la entrega del tratamiento se hace en
el domicilio del paciente. Una vez se pidió consentimiento a cada paciente para participar en
el estudio, se incluyeron 132 pacientes en cada forma de entrega comparada y durante 6
meses se verificó el cumplimiento de las dosis de tratamiento y los costos asumidos. A su
vez, se midieron los costos de las instituciones de salud de cada forma de entrega del
tratamiento.
Se encontró mayor porcentaje de pacientes que completaron el tratamiento y menores
costos familiares asumidos entre quienes recibieron el tratamiento en su domicilio, en
Derechos reservados a los autores.
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comparación a quienes recibían el tratamiento en las instituciones de salud. Aunque los
costos de entrega del tratamiento en el domicilio del paciente requiere que las instituciones
asuman costos de transporte para el personal de enfermería, se lograría aumentar el
número de pacientes que terminan el tratamiento.
Se espera que este estudio contribuya a mejorar los programas de control de la tuberculosis
de Cali y otros municipios Colombianos. Se comprobó que la entrega del tratamiento en el
domicilio del paciente logra mejorar el porcentaje de pacientes con tratamiento completo,
contribuye a disminuir el impacto económico de la tuberculosis en las familias y el impacto
económico en las instituciones de salud dadas las consecuencias evitadas.
5. Sinopsis técnica en español.
Introducción: Asegurar el diagnóstico temprano y tratamiento completo de todos los casos es
la prioridad más importante para el control de la tuberculosis (TB). A pesar de la
disponibilidad de medicamentos anti-tuberculosis eficaces todavía se siguen registrando
altos niveles de no adherencia al tratamiento. No obstante la identificación de diferentes
formas costo-efectivas de entrega del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
(DOT), el reconocimiento de la necesidad de implementar la estrategia TAES según el
contexto, en Colombia y en Cali, aún no se habían identificado los costos y resultados de la
actual forma de entrega del DOT y que identifiquen otras alternativas que mejoren la
adherencia, a costos razonables para los servicios, pacientes y familias.
Métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con enmascaramiento
parcial en el cual se midieron y compararon los costos institucionales y los familiares,
directos e indirectos y el cumplimiento del tratamiento de dos formas de entrega del
tratamiento anti-tuberculosis en Cali: una en la cual se entrega el tratamiento en las
instituciones de salud y otra donde la entrega del tratamiento se hace en el domicilio del
paciente. Previo consentimiento, mediante aleatorización por bloques se asignaron 132
pacientes a cada alternativa. El seguimiento de cada paciente se realizó hasta los 6 meses
de tratamiento. Los costos se midieron semanalmente. Se realizó análisis por intención de
tratamiento. Los promedios de costos se estimaron mediante técnicas Bootstrap. Se estimó
la costo-efectividad de cada alternativa, la costo-efectividad incremental y se realizó análisis
de sensibilidad según variaciones del cumplimiento del tratamiento.
Resultados: Los costos institucionales de la entrega extra-institucional del tratamiento fueron
mayores a los de la entrega intra-institucional. Los costos familiares fueron menores en
pacientes aleatorizados a la alternativa extra-institucional. Se observó tendencia a mayor
porcentaje de pacientes con tratamiento completo en los asignados a la alternativa de
entrega extra-institucional.
Conclusión: El costo adicional por paciente adicional con tratamiento completo brindado en la
alternativa de entrega extra-mural es razonable en comparación con el costo de las
consecuencias en morbilidad, mortalidad, de transmisión, económicas y sociales. Por tanto,
es prudente considerar la implementación de la modalidad de entrega extra-mural del DOT
como parte del Programa de Tuberculosis de Cali y en contextos similares.
Palabras clave: adherencia, tuberculosis, costo-efectividad, ensayo.
Derechos reservados a los autores.
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6. Technical Overview
Introduction: To achieve an early diagnosis and complete treatment of all cases is the most
important priority for the control of tuberculosis (TB). Despite the availability of effective antituberculosis medications there is still being registered high levels of no adherence to the
treatment. However the identification of different forms of cost-effective delivery of the Directly
Observed Short Treatment (DOTS), the recognition of the need to implement the DOTS
strategy regarding the context in Colombia and in Cali, still have not been identified the costs
and outcomes on the current strategy of delivering the DOTS. There is a need to identify
other alternatives that will improve the adherence, at reasonable costs for services, patients
and families.
Methods: A controlled randomized clinical trial with partial blinding design was conducted.
Two alternatives compared, one in which treatment was delivered into the health institutions
and the other one in which the treatment was taken directly by health staff to the patient´s
home. The institutional and direct and indirect household costs, and treatment compliance for
each alternative were measured and compared Previous informed consent, 132 patients were
randomly assigned to each alternative. The monitoring of each patient was done during the 6
months of the treatment. Costs were measured weekly. The analysis was done by treatment
intention. The average costs were estimated using bootstrap techniques. We estimated the
cost-effectiveness of each alternative, the incremental cost-effectiveness and finally
sensitivity analysis was performed according to variations in treatment compliance.
Results: The institutional costs of extra-institutional delivery of treatment were higher than
those of intra-institutional delivery. Household costs were lower in patients allocated to the
extra-institutional alternative. Tendency was observed in a higher percentage of patients with
complete treatment that in those assigned to the alternative extra-institutional delivery.
Conclusion: The additional cost per additional patient with complete treatment provided in
the extra-mural delivery alternative was reasonable in comparison with the impact on
morbidity, mortality, transmission, and with their economic and social consequences. It is
therefore prudent to consider implementing the extra-mural delivery of the treatment as part
of the Tuberculosis Program of Cali and in similar contexts.
Key Words: Adherence, tuberculosis, cost-effectivenes, trial.
Derechos reservados a los autores.
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6. Resumen técnico de los resultados de generación de
conocimiento.
Se realizó un ensayo aleatorizado para establecer la costo-efectividad de dos formas de
entrega del tratamiento anti-TB para mejorar la adherencia. En la tabla 1 se presentan las
características de los pacientes participantes, según intervención a la que se aleatorizaron.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas por sexo, estado civil,
escolaridad, ocupación o afiliación en salud entre los pacientes asignados a cada una de las
intervenciones.
En total se aleatorizaron 132 pacientes a la alternativa de entrega y supervisión del
tratamiento en el lugar elegido por el paciente, denominada en este estudio Extrainstitucional e igual número se asignó a la entrega del tratamiento en las instituciones de
salud, denominada en este estudio Alternativa Intra-institucional. Del total de pacientes
aleatorizados 7 rechazaron continuar en el estudio en cada alternativa de entrega del
tratamiento, es decir 5,3% decidió no continuar en el estudio, aún cuando continuaran
recibiendo el tratamiento por parte del Programa de Tuberculosis de Cali. Dado que el
análisis presentado a continuación es por intención de tratamiento el número de pacientes a
analizar en cada grupo es de 132.
A continuación se presentan los resultados según cada objetivo específico del estudio:
1) Determinar los costos institucionales y familiares de la actual forma de entrega del
DOT en el área urbana de Cali:
2) Determinar los costos institucionales y familiares de la entrega extra-institucional del
DOT en el área urbana de Cal:
Costos institucionales: La medición de los costos institucionales incluyó los recursos de
tratar y supervisar a los pacientes para cada forma de entrega del tratamiento (Tabla 2). En
la alternativa Extra-institucional se observaron costos de entrega de tratamiento de $105,9
millones para los 132 pacientes del estudio. De estos costos, 58,2% corresponde a costos
del tiempo dedicado por el personal auxiliar de enfermería a la entrega del tratamiento,
38,6% a los costos de transporte y el restante 3,22% a los costos de materiales necesarios
para transportar el tratamiento de acuerdo a las medidas de bioseguridad recomendadas.
Por su parte, el costo de entrega del tratamiento a los 132 pacientes aleatorizados a la
Alternativa Intra-institucional fue de 75,8 millones. En esta alternativa los costos medidos
están representados por el costo del tiempo dedicado por personal de enfermería para la
entrega del tratamiento a los 132 pacientes aleatorizados a esta alternativa. No se midieron
costos de transporte institucional debido a la naturaleza propia de esta entrega del
tratamiento en esta alternativa. Tampoco se incluyeron en esta alternativa los costos de
materiales pues las tarjetas y la disposición de medicamentos se realiza de manera igual en
ambas alternativas y solo se diferencian en el transporte de los mismos.
La alternativa Extra-institucional tuvo costos mayores en $30.078.685, un costo por paciente
cubierto de $802.206, mientras que la alternativa Intra-Institucional tuvo un costo por
Derechos reservados a los autores.
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paciente cubierto de $574.337, es decir hubo una diferencia en el costo promedio de
$227.869.
Costos familiares: La medición de los costos familiares mostró diferencias estadísticamente
significativas en los costos directos, en los costos indirectos y en los costos totales (Tabla 3).
Respecto a los directos se observó que los pacientes asignados a la alternativa Intrainstitucional asumieron costos promedio de transporte estadísticamente superiores en
$109.975,00, es decir 13 veces mayores en comparación a los pacientes que recibieron el
tratamiento bajo la alternativa extra-institucional. Esta diferencia oscila entre $78.821,46 y
$141.128,50.
Respecto a los gastos en medicamentos, se encontró una tendencia a un mayor gasto en
medicamentos y remedios caseros en pacientes de la alternativa intra-institucional, sin
embargo la diferencia de costos de $11.403,03 por este concepto no fue significativa al 5%
(p=0,087).
En gastos en refrigerios para recibir el tratamiento, se encontró que los pacientes asignados
a la alternativa Extra-institucional tuvieron costos promedio estadísticamente mayores en
$35.415,53, la cual varía entre $57.210,1 y $13.620,96. La diferencia en costos fue 38%
mayor en comparación con los costos en refrigerios de pacientes de la alternativa Intrainstitucional.
De esta manera, los costos directos promedio fueron estadísticamente superiores en
$85.249,61 en los pacientes asignados a la alternativa de entrega Intra-institucional, esta
diferencia varía entre $44.408,93 y $126.090,3. Es decir, los costos directos de los pacientes
que recibieron el tratamiento en las instalaciones de las instituciones de salud fueron 80%
mayores, en comparación a los pacientes que recibieron el tratamiento bajo la alternativa
extra-institucional.
En relación con los costos indirectos, se observó que el costo del tiempo dedicado por los
pacientes aleatorizados a la Alternativa de entrega Intra-institucional, valorado a salario
mínimo de 2012, fue $37.037,64 en promedio mayor en comparación con los pacientes de
la Alternativa Extra-institucional (p=0.000).
A su vez respecto a la valoración del tiempo destinado por familiares o amigos al
acompañamiento del paciente para recibir el tratamiento fue superior en $5.861,59,
diferencia que varía entre $3.270,49 y $8.452,68 (p=0.000).
Así, los costos indirectos fueron estadísticamente superiores en $42.899,22
para los
pacientes aleatorizados a la entrega Intra-institucional, esta diferencia tuvo una variación de
$36.822,72 y $48.975,73 con una confiabilidad de 95%. Los costos indirectos asumidos por
pacientes bajo la entrega Intra-institucional fueron 200 veces mayores a los de la alternativa
en comparación.
En total los costos familiares asumidos por los pacientes de la alternativa Intra-institucional
fueron 2.20 veces mayores en comparación con los pacientes de la alternativa Extrainstitucional. Específicamnte, se observaron costos mayores en $128.148,8, en comparación
con los pacientes de la alternativa Extra-institucional. Esta diferencia promedio varió entre
$85034,72 y $171.262,9, la cual fue estadísticamente significativa.
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3) Determinar la proporción de pacientes con tratamiento completo en cada forma de
entrega del DOT en el área urbana de Cali:
Las tablas 4 y 5 muestran que no se observaron diferencias significativas en el cumplimiento
del tratamiento (variable primaria del ensayo), ni en la curación (variable secundaria del
ensayo). Sin embargo, mientras 84,09% de los pacientes de la alternativa de entrega Extrainstitucional del tratamiento tuvieron tratamiento completo, 75% de los pacientes
aleatorizados a la entrega Intra-institucional del tratamiento lo completaron (p=0.067).
En relación con la curación se observó que en 59.09% (78/132) y 54.55% (72/132) de los
pacientes de la alternativa Extra-institucional e Intra-institucional se comprobó la curación de
la TB, respectivamente. En alrededor de 40% de los pacientes no se pudo comprobar la
curación al momento de cierre de la recolección de datos, principalmente por razones
administrativas o porque el paciente no regresó a realizarse los exámenes. En la tabla 4 se
presenta la distribución de los datos de curación de los pacientes.
Los análisis de costo-efectividad mostraron que el costo por paciente con tratamiento
completo fue $953.975 en la alternativa de entrega Extra-institucional del tratamiento y de
$765.783 en la alternativa Intra-institucional. A su vez, el costo adicional por paciente
adicional con tratamiento completo con la alternativa Extra-institucional es de $2.506.557
(tabla 5).
Dados los límites superior e inferior de los intervalos de cumplimiento de tratamiento
observados se realizaron análisis de sensibilidad para estimar variaciones en las razones de
costo-efectividad e incremental presentados. Se encontró que en un escenario de baja
efectividad, el costo por paciente con tratamiento completo fue $1.028.070 en la alternativa
de entrega Extra-institucional del tratamiento y de $851.826 en la alternativa Intrainstitucional. A su vez, el costo adicional por paciente adicional con tratamiento completo con
la alternativa Extra-institucional es de $2.148.478 (tabla 6).
En el escenario de alta efectividad se encontró que el costo por paciente con tratamiento
completo fue $889.842 en la alternativa de entrega Extra-institucional del tratamiento y de
$695.528 en la alternativa Intra-institucional. A su vez, el costo adicional por paciente
adicional con tratamiento completo con la alternativa Extra-institucional es de
$3.007.869 (tabla 6).
Conclusiones y recomendaciones:
 En este estudio se diseñó, implementó y evaluó una alternativa extra-mural de entrega
y supervisión del tratamiento anti-tuberculosis, en la cual una vez el paciente había
sido diagnosticado por el Programa de Tuberculosis de Cali el paciente, previo
consentimiento, era aleatorizado a recibir el tratamiento en la casa o en la institución
de salud. Como se esperaba se encontraron mayores costos institucionales de
implementación de la alternativa de entrega por fuera de la institución, debido
principalmente a los costos de transporte de las auxiliares de enfermería para realizar
la entrega y supervisión del tratamiento de manera diaria en la primera fase del
tratamiento e interdiaria en la segunda fase.
 En contraste a los mayores costos institucionales observados en la alternativa de
entrega extra-institucional, en las familias se observaron costos mayores en pacientes
aleatorizados a la alternativa de entrega intra-institucional. Así, se observaron costos
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estadísticamente mayores directos, indirectos y totales en pacientes que continuaron
con la entrega y supervisión del tratamiento en las instalaciones de las instituciones de
salud. En particular los costos asumidos en esta alternativa fueron mayores en
transporte y en el costo del tiempo asignado por el paciente y acompañantes para el
tratamiento. Sin embargo, se observó que los pacientes que recibieron el tratamiento
en su domicilio asumieron costos estadísticamente mayores en refrigerios.
En relación con la efectividad de las intervenciones para la finalización del tratamiento
se observó diferencia entre las alternativas en el límite de la significancia estadística.
En particular se observó tendencia hacia mayor porcentaje de pacientes con
tratamiento cumplido en la alternativa de entrega extra-institucional del tratamiento, en
comparación con la alternativa de entrega intra-institucional del mismo. Estos datos
van en la dirección de la hipótesis del estudio según la cual la actual forma de entrega
del tratamiento afecta la adherencia al mismo, debido a los desplazamientos que debe
realizar el paciente durante el tiempo de duración del tratamiento.
Aunque la curación se consideró como variable secundaria de la efectividad de las
intervenciones en comparación, esta no pudo ser medida en su totalidad para todos
los pacientes debido principalmente a que los pacientes no regresan para la toma de
los controles bacteriológicos después que terminan la toma de las dosis del
medicamento y a demoras en el procesamiento de las muestras y en el cierre de los
casos por parte del programa de tuberculosis. Es preciso aclarar que la toma de los
controles de enfermería, médicos y bacteriológicos se realizaba en las instituciones de
salud para todos los pacientes, independiente de la alternativa a la que hubiesen sido
aleatorizados.
Los análisis de costo-efectividad mostraron costos de US$1.319 (1US$=$1.900) por
paciente adicional con tratamiento completo brindado en la alternativa extrainstitucional razonables en comparación con los costos que puede acarrear la no
adherencia al tratamiento. Por ejemplo, se ha estimado que tratar un paciente con
multiresistencia a drogas puede variar de US$2,381a US$85,000 e incluso
US$120,000 (1-4). Esto, sin incluir los costos para la sociedad del tiempo de
incapacidad del paciente o de su muerte prematura.
Dados los resultados observados es conveniente recomendar la implementación de la
entrega y supervisión extra-mural del tratamiento. De esta manera, se contribuiría a
mejorar la adherencia de los pacientes y a disminuir el impacto económico de la
tuberculosis en las familias. En caso de no ser posible la implementación de esta
estrategia para todos los pacientes, podría considerarse al menos para los pacientes
que presentan mayor riesgo de abandonar el tratamiento.
Esta investigación presenta como fortalezas el buen balance observado en la
aleatorización, el cual permite descartar la presencia de otros factores que puedan
estar explicando las diferencias observadas. Además, se contó con un control estricto
al personal operativo para asegurar la calidad de los datos y se trabajó de forma
coordinada con el Programa de Tuberculosis de Cali para realizar el seguimiento de
los pacientes de acuerdo a los estándares de manejo vigentes en Colombia.
Finalmente, se contó con un bajo nivel de pérdidas el cual fue igual entre las
intervenciones, lo cual contribuye a descartar un posible sesgo de selección.
Como limitaciones es preciso considerar que aunque se buscó variar solamente el
lugar en que se entrega y supervisa el tratamiento, no es posible descartar el efecto
del seguimiento. Es decir que por hacer parte de un estudio los pacientes y el
personal a cargo del tratamiento hayan tenido una mayor adherencia y que incluso
reportaran mayores costos a los asumidos.
Derechos reservados a los autores.
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7. Descripción del impacto actual o potencial de los resultados de la investigación.
La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pública de interés mundial (5, 6). A pesar
que existen tratamientos con efectividad comprobada, los porcentajes de adherencia son
bajos y las consecuencias que acarrea en términos de morbilidad, mortalidad, resistencia
antimicrobiana y costos económicos son excesivamente altos, los cuales superan los
US$100,000 (7).
Colombia ocupa el quinto puesto entre los países priorizados para el control de la TB en
América Latina (8). Según los informes del Ministerio de Salud sobre la situación de la TB en
Colombia se reporta una tendencia decreciente en la incidencia, contrario a lo que ocurre en
otros países. Sin embargo, el país aún se encuentra clasificado dentro de los países de
mayor riesgo de transmisión con un total de casos de tuberculosis reportados de 11,523, de
los cuales alrededor del 95% han sido casos nuevos. A su vez del total de casos reportados
6,512 (56,5%) correspondieron a casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia positiva.
Esto representa incidencia acumulada anual de TB pulmonar de 25 casos por 100,000
habitantes en 2011 (6). Mientras tanto, la incidencia anual acumulada de Cali en 2011 fue de
41 casos por 100.000 habitantes.
A pesar que desde 1997 la estrategia TAES se adoptó en Colombia y que el Plan Estratégico
“Colombia libre de tuberculosis 2006-2015 para la expansión y fortalecimiento de la
Estrategia DOTS-TAS” fue incorporado al Plan Nacional de Salud Pública desde 2007, los
niveles de adherencia al tratamiento son bajos aún en pacientes con diagnóstico nuevo. Se
estima que para 2010 hubo un abandono al tratamiento de 9% en el año (6) y en Cali un
estudio de cohorte prospectivo en pacientes con diagnóstico de primera vez se observó que
65.6% de los pacientes no completaron el tratamiento (9, 10). Unido a esto, un estudio de
prevalencia de resistencia antimicrobiana en Colombia encontró en casos nuevos una
resistencia global de 11,8% (IC 95%: 9,86-14,02) en pacientes no tratados y una resistencia
a múltiples fármacos (MDR-TB) de 2,38% (IC 95%:1,58-3,57), indicando así la necesidad de
estrategias que mejoren la adherencia de los pacientes al tratamiento y por tanto el logro de
las metas de curación de los programas de control (11). A su vez en un estudio realizado en
Cali que siguió pacientes nuevos de TB se encontró una resistencia inicial o primaria a
alguno de los medicamentos de primera línea de 7,6% y una resistencia inicial o primaria de
1,9%(12).
En Latinoamérica son pocos los estudios realizados dirigidos a identificar estrategias costoefectivas que mejoren la adherencia al tratamiento anti-TB (13). No obstante los avances
proporcionados por estos estudios, los resultados no pueden ser completamente
extrapolables al contexto colombiano, debido a la complejidad de factores determinantes de
la adherencia al tratamiento. Es por esto que se ha insistido en la necesidad de comparar
diferentes formas de entrega del TAES que tengan en cuenta los contextos sociales y
económicos en los cuales se desarrollan y que contribuyan a identificar formas efectivas de
entrega del tratamiento anti-TB y que ayuden a los pacientes a completar el tratamiento de
manera exitosa (14-17).
La entrega del TAES en Colombia aunque ambulatoria, implica costos a los pacientes y las
familias, debido a que el paciente debe asistir rutinariamente al servicio de salud y asumir
Derechos reservados a los autores.
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durante seis meses los costos relacionados con el transporte, suministros y con la dedicación
de tiempo productivo familiar a la búsqueda del tratamiento. Se estima que los costos
familiares de un caso de TB llegan a cifras insostenibles para las condiciones socioeconómicas en los que a menudo viven los pacientes con TB, así en Perú se encontró que el
costo familiar promedio por caso varió de US 533 a US$1,780 (18).
En esta investigación se diseñó, implementó y evaluó una alternativa de entrega del
tratamiento anti-tuberculosis en el domicilio del paciente, se encontró que la entrega extramural del tratamiento aún cuando genera mayores costos institucionales, debido a los costos
de transporte del personal auxiliar de enfermería, logra menores costos familiares en los
pacientes que recibieron el tratamiento en esta modalidad, en comparación con quienes lo
continuaron recibiendo en las instalaciones de las instituciones de salud. A su vez, en esta
investigación también se observó una tendencia hacia mayor cumplimiento del tratamiento
en pacientes de la alternativa extra-mural. Por último, se observó que el costo adicional por
paciente adicional con tratamiento completo completo brindado en la alternativa de entrega
extra-mural es razonable en comparación con el costo de las consecuencias en morbilidad,
mortalidad, de transmisión, económicas y sociales.
Por tanto, es prudente considerar la implementación de la modalidad de entrega extra-mural
del DOT como parte del Programa de Tuberculosis de Cali y en contextos similares. Con el
fin de aumentar la factibilidad de la implementación, podría considerarse inicialmente para
pacientes con alto riesgo de abandonar o para aquellos que ya han abandonado y vuelven a
ser captados por el Programa.
Es importante tener en cuenta que la intervención extramural y los procesos del ensayo se
diseñaron e implementaron en coordinación con el Programa de Tuberculosis de la
Secretaría de Salud Municipal de Cali. De esta manera, se buscó asegurar la factibilidad de
su aplicación amayor escala bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud Municipal. De esta
manera, este proyecto generó una alternativa de entrega del tratamiento que contribuye a
apoyar los planes y programas orientados al control de tuberculosis, la cual ha sido
desarrollada teniendo en cuenta los contextos poblacional, administrativo, financiero y
técnico pertinentes.
Los grupos de investigación y los profesionales que hicieron parte de la alianza avanzaron en
la consolidación de la línea de investigación en tuberculosis y fortalecieron habilidades para
el trabajo transdiciplinario para el abordaje de la complejidad que implica esta enfermedad.
Este tipo de trabajo requirió el intercambio de conocimientos y habilidades entre
profesionales de las ciencias de la salud y de las ciencias sociales y económicas. De esta
manera, se logró el fortalecimiento de un grupo de investigadores que continúan abordando
eventos de salud pública con un abordaje transdiciplinario.
Se espera que los resultados de este proyecto beneficien, en primera instancia, la ejecución
de programas orientados al control de la tuberculosis de las entidades municipales,
departamentales y nacionales responsables. En segunda instancia, y a más largo plazo, se
espera que tanto la población de pacientes afectados por la tuberculosis, sus familias, así
como las instituciones de salud y la población general se beneficien de los efectos de
intervenciones que teniendo en cuenta el contexto logren el tratamiento exitoso de los
pacientes y disminuyan el impacto económico que generan este tipo de enfermedades.
Derechos reservados a los autores.
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8. Anexos:
Anexo1: Tablas resultado
Tabla 1. Distribución de las características sociodemográficas de los participantes
Característica
1: Extrainstitucional
%
2:
Institucional
%
p
Sexo
Masculino
75
56,82
68
51,52
Femenino
57
43,18
64
48,48
Soltero
56
42,42
62
46,97
Casado
31
23,48
34
25,76
Vive en unión libre
28
21,21
17
12,88
Separado/Divorciado
17
12,88
19
14,39
Ninguna
5
3,79
3
2,27
Primaria
48
36,36
50
37,88
Secundaria
72
54,55
67
50,76
7
5,30
12
9,09
Hogar
57
43,18
44
33,33
Trabajo
47
35,61
67
50,76
Estudia/
3
2,27
3
2,27
Busca empleo
8
6,06
7
5,30
Otra actividad
17
12,88
11
8,33
Contributivo
42
31,82
38
28,79
Sbsidiado
75
56,82
84
63,64
No afiliado
15
11,36
10
7,58
133
50,38
131
49,62
0,387
Estado civil
0,356
Escolaridad
Superior
0,565
Ocupación
0,163
Afiliación en salud
Total
0,425
Derechos reservados a los autores.
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Tabla 2. Promedio de costos institucionales según intervención.
Extra-institucional
Valor
Rubro
Intra-institucional
Promedio
Promedio
por paciente
Valor
Personal
Transporte para
entrega y supervisión
del tratamiento
Materiales para entrega
y supervisión del
tratamiento
61.626.285
463.356
40.854.800
307.179
3.410.100
25.640
Total
105.891.185
802.206
75.812.500
578.721
75.812.500
574.337
Tabla 3. Costos familiares según intervención.
Extra-institucional
Valor
mínimo;
Promedio
valor
máximo
Rubro
Intra-institucional
Valor mínimo;
valor máximo
Promedio
Diferencia
promedio
IC 95%
p
Costos directos
Consultas
0; 63.200
953,04
0; 25.000
240,15
-712,89
-1.754,29; 328,50
0,180
Transporte
0; 78.000
9.153,03
0;1.075.000
119.128
109.975
78.821,46;141.128,50
0,000
Medicamentos/Remedios
0; 82.100
3.134,09
0; 686.000
14.537,12
11.403,03
-1.653,17;24.459,23
0,087
Refrigerios
0; 600.000
92.299,62
0; 546.000
56.884,09
-35.415,53
-57.210.1;-13.620,96
0,001
Total costos directos
0; 621.000
105.539,80
0; 1.189.000
190.789,40
85.249,61
44.408,93;126.090,3
0,000
Tiempo del paciente
0; 9.076,05
197,05
0; 135.034
37.234,69
37.037,64
31.974,90;42.100,38
0,000
Tiempo del acompañante
0; 2.213,67
16,77
0; 119.884,60
5.878,36
5.861,59
3.270,49;8.452,68
0,000
Total costos indirectos
0; 9.076,05
213,82
0; 215.072,50
43.113,04
42.899,22
36.822,72;48.975,73
0,000
105.753,6
0; 1.269.430,00
128.148,8
85034,72;171.262,9
0,000
Costos indirectos
0; 621.000
Costo familiar total
233.902,4
Tabla 4. Cumplimiento de tratamiento según intervención.
Extra-institucional
Cumplimiento
Si
No
Total
n
Intervalo de
confianza 95%
%
111
21
132
Intra-institucional
84.09
15.91
100.00
%
n
77,77;90.41
9.59;22,23
99
33
132
Intervalo de
confianza 95%
75.00
25.00
100.00
67,52;82,48
17.52;32,48
p
0.067
Tabla 5. Descripción de la curación según intervención.
Extra-institucional
n
Curación
Si
No
Sin dato
Intra-institucional
%
78
2
52
%
n
59.09
1.52
39.39
72
4
56
p
54.55
3.03
42.42
0.590
Derechos reservados a los autores.
12
Tabla 6. Costo-efectividad y costo-efectividad incremental, según intervención.
Extra-institucional
Costo-efectividad
Costo-efectividad
incremental
Intra-institucional
953.975
765.783
2.506.557
Tabla 7. Análisis de sensibilidad de la costo-efectividad y costo-efectividad incremental, según
escenarios de cumplimiento del tratamiento.
Escenario de bajo
cumplimiento
Extra-institucional
n
Cumplimiento
Intra-institucional
%
%
n
Si
103
77,77
89
No
29
22,23
33
Total
132
100
132
Costo/efectividad
1.028.070
Extra-institucional
Intra-institucional
%
%
n
Si
119
90,41
109
No
13
9,59
23
Total
132
100
132
Costo/efectividad
889.842
Costo/efectividad
incremental
100
2.148.478
n
Cumplimiento
32,48
851.826
Costo/efectividad
incremental
Escenario de alto
cumplimiento
67,52
82,48
17,52
100
695.528
3.007.869
Derechos reservados a los autores.
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Derechos reservados a los autores.
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