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ENCUESTA – PROYECTO DE INVESTIGACION
Análisis de bioimpedancia eléctrica para valoración de la composición corporal en adultas jóvenes de Colombia
Universidad de Caldas
La información solicitada a continuación es requerida para verificar: los criterios de inclusión en el proyecto, su estado general de
salud y que podrá realizar las pruebas sin arriesgar su seguridad e integridad, por lo tanto, es su responsabilidad garantizar su
veracidad. Todos sus datos serán manejados de manera confidencial y anónima.
Nombre completo:
Fecha nacimiento (día/mes/año):
Edad cumplida en años:
Lugar de nacimiento:
Cédula de ciudadanía #:
Dominancia (¿cuál es la mano que más utiliza?):
( )Derecha(diestra)
( )Izquierda(zurda)
Estatura aproximada (cm):
Peso aproximado (kg)
Primer día última menstruación (día/mes):
Duración menstruación en días:
Método de planificación:
Ocupación y Empresa:
Correo electrónico:
Celular:
Teléfono Fijo:
En que EPS se encuentra afiliada?
Lugar de atención en caso de urgencia médica o accidente:
Enfermedades diagnosticadas:
Grupo Étnico:
( )Indígena
( )Afrocolombiano
( )Mestizo
( )Blanco
( ) Otro. Cuál? ___________
Lugar de nacimiento PADRE:
Lugar de nacimiento MADRE:
Lugar de nacimiento ABUELO PATERNO:
Lugar de nacimiento ABUELA PATERNA:
Lugar de nacimiento ABUELO MATERNO:
Lugar de nacimiento ABUELA MATERNA:
A continuación, marque SI ó NO según corresponda en cada pregunta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1 y 2. VALORACION NUTRICIONAL Y DE LA CONDICION FÍSICA
Le ha dicho su médico que tiene algún problema del corazón?
Le duele a usted el corazón o el pecho con alguna frecuencia?
Ha sufrido recientemente o sufre con frecuencia desmayos o mareos?
Sufre usted de presión arterial alta?
Tiene algún problema de huesos o articulaciones que se pueda agravar con el ejercicio?
Existe alguna razón física distinta a las anteriores por la cual usted crea que no debería hacer ejercicio?
3. VOLUMEN RESIDUAL PULMONAR
1.
2.
3.
4.
SI NO
Tiene brackets dentales?
Usted fuma regularmente?
Sufre de alguna enfermedad pulmonar?
Utiliza inhaladores o broncodilatadores? (normalmente usados en alergias respiratorias)
4. HIDROMETRIA
1. Tiene algún tipo de problema que impida o límite la extracción de muestras de sangre?
1.
2.
3.
4.
SI NO
5. BIOIMPEDANCIA ELECTRICA
Esta usted en estado de embarazo ó sospecha estarlo?
Tiene algún tipo de implante metálico (incluida la T de cobre)?
Tiene marcapasos cardiaco?
Utiliza algún tipo de medicamento diurético (es aquel que incrementa la eliminación de orina)?
6. HIDRODENSIOMETRÍA
1. Tiene algún tipo de temor al agua ó a permanecer sumergida por algunos segundos?
2. Tiene algún tipo de cirugía para reducción de grasa (liposucción, bariátrica, etc)?
3. Tiene implantes de silicona?
Si en algún(os) caso(s) usted marco “SI”, por favor, explique el motivo:
SI NO
SI NO
SI NO
Cuál es su disponibilidad horaria? Debemos programarle 2 sesiones de pruebas.
Primera sesión (duración: 1 hora y media). Horario de atención: Lunes a Sábado de 7:00 AM a 6:00 PM
Segunda sesión (duración: 3 horas y media). Horario de atención: Martes a Viernes de 7:00 a 10:30 AM
Por favor, registrar TODA su disponibilidad con el fin de asignarle correctamente las citas
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
Gracias. Muy pronto nos comunicaremos con usted.