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JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652)
La Santísima Trinidad, hacia 1635
Óleo/lienzo, 266 x 118 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
%/$1&$
168
9
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico
FXHQWUDHQDOUHGHGRUGHOVLQHPEDUJRHQXQWUDEDMR
22
realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de
Introducción
PXHUWHVYLROHQWDVHQ&DOLHQHOSDFLHQWHV
IXHURQGHELGDVDWUDXPDWRUiFLFR\VXFRPSRUWDPLHQWRFRQ
El trauma continúa siendo una de las principales causas
GHPRUWDOLGDGHQHOPXQGR\GHQWURGHpOHOGHWyUD[UH2,4
SUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODVPXHUWHV
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser
tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran
al alcance de cualquier PpGLFR3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que
abarcó un período comprendido entre enero y junio de ese
14
año y se encontró una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, así como
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden
salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de
trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y
UHVSHFWRDOPHFDQLVPRGHOWUDXPDIXHHOVLJXLHQWH
‡ SRUWUDXPDFHUUDGR
‡ 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
‡ SRUWUDXPDSHQHWUDQWHSRUDUPDGHIXHJR
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23
los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por accidentes de tránsito, 4% por peatón
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación
GH¿QLWLYDRWHPSRUDOHQWUHORVHVSDFLRVSOHXUDOHVRHO
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio físico
parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna.
E= 1/2 m.v
Mecanismo del trauma
Donde E = energía,
6HKDQFODVLÀFDGRHQGRVJUDQGHVJUXSRVDVt
1. Trauma penetrante.
1
2. Trauma cerrado.
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por
trauma torácico reportada en la literatura mundial se en-
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la
lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía
transmitida se incrementa en proporción geométrica.
6HKDQFODVL¿FDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Después de la penetración y durante su paso a través
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQV¿HUHQ HQHUJtD D ORV
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por
un fenómeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceración y
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQL¿FDTXHODWRWDOLdad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la
producción de la herida de la entrada.
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los
huesos y planos faciales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del
sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión
no producen una comunicación entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas así se pueden generar por aceleración,
desaceleración, compresión y cizallamiento.
Se basa en el principio físico
฀
฀ ฀฀
฀
m = masa
a = aceleración
Las muertes por trauma torácico presentan en general
un comportamiento trimodal:
Trauma de tórax
Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
u obstrucción de la vía aérea.
‡ 0XHUWHVWDUGtDV6HGHEHQHQJHQHUDODFRPSOLFDFLRQHV
respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
4,6
reconocidas.
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
HQFXDWURFRUUHVSRQGLHURQDOHVLRQHVGHOWyUD[FRUD
]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ
Perspectiva histórica
Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUHSXGR
cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
del hecho.
El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
toracotomía en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
componente fundamental en el adecuado tratamiento de
El trauma torácico cerrado usualmente compromete
1
varios sistemas u órganos.
170
‡ 0XHUWHV LQPHGLDWDV GHELGDV D OHVLRQHV PD\RUHV GHO
corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
‡ 0XHUWHV GHQWUR GH ORV WUHLQWD PLQXWRV \ WUHV KRUDV
los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante
la guerra de Vietnam.
$XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQÀLFWRVHJHQHUDURQ
importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
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en la vida civil se han venido presentando cada vez con más
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-
o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bifurcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4
La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
12
progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
5
Correlaciones anatómicas
El tórax es una estructura músculo esquelética que contiene el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones,
Músculos del tórax
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele-
Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
5
mayoría en capas: externa, media e interna.
mentos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior,
de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en
GLUHFFLyQFRQWUDULD$GHmás, el ovoide está algo aplanado
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el
Paredes anterior y lateral
0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
e internos; subcostales y transverso del tórax.
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composición entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene
GRVRUL¿FLRVXQRVXSHULRUDSHUWXUDWRUiFLFDVXSHULRU\
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal
supera el antero-posterior.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
ÀRWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV-
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
5
once y la doce son libres y son llamadas FRVWLOODVÀRWDQWHV.
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y perPLWHODLGHQWL¿cación rápida de la segunda costilla por
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta
Pared posterior
6HGLYLGHHQVXSHU¿FLDO\SURIXQGD
0~VFXORVVXSHU¿FLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR
romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
serratos posteriores.
0~VFXORVSURIXQGRV(VSOHQLRHUHFWRUGHODHVSLQD
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria
mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la
arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada espacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
intercostal a menos que se aplique también a los espacios
9
inmediatos superior e inferior correspondientes.
Compartimiento interior del tórax
La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
TXH HV XQD VHURVD GH FpOXODV PHVRWHOLDOHV /D VXSHU¿FLH
SOHXUDOVHFRPSRUWDPiVELHQFRPRXQVLQFLWLRHQÀXMRSRU
el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-
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171
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la
resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
12
se sellan las fugas de aire y de líquido capilar. Se divide
Diafragma
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada
a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la
Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:
esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
YLVFHUDOHVWiDGRVDGDDODVXSHU¿cie pulmonar, la cual se
continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una
presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy disWHQGLGRVSRUHMHPSORDO¿QDOGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQda,
la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones
13
puede ser hasta de -12 a -18 torr.
Mediastino
El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ángulo esternal al borde inferior
de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y
5
el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce.
0HQFLyQHVSHFLDOUHTXLHUHHOGLDIUDJPDSXHVHVHOOtPLWH
inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdominal.
tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del
corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta
XQRUL¿FLRSDUDHOSDVRGHODYHQDFDYDLQIHULRU
La inervación del diafragma está dada por los nervios
IUHQLWRVFRQ¿EUDVPRWRUDVVHQVLWLYDV\YDVRPRWRUDV/D
región periférica recibe además inervación de los nervios
toracoabdominales.
Este músculo es el de mayor trascendencia en la respiración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la
presión intratorácica disminuye.
3RVHHWUHVRUL¿FLRVDyUWLFRHVRIiJLFR\SDUDODYHQD
5
cava inferior.
En las correlaciones anatómicas es preciso hacer
FODULGDGVREUHODViUHDVHVSHFt¿FDVGHOWyUD[TXHGHQWUR
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
HVSHFt¿FRV(VWDVVRQ
1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavículas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las líneas medio claviculares.
2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte anterior por una línea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de
vital importancia para la evaluación y manejo del trauma
torácico son:
‡ 7UiTXHD
‡ (VyIDJR
‡ $RUWDTXHFRPSUHQGHDVXYH]
línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El
límite inferior corresponde por delante y por detrás al
reborde costal inferior.
3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
abajo, hasta el cartílago cricoides por arriba.
‡ $RUWDDVFHQGHQWH
‡ &D\DGRDyUWLFR
‡ $RUWDGHVFHQGHQWH
‡ $UWHULDPDPDULDLQWHUQD5
‡ 9HQDV
‡ &DYDVXSHULRU
‡ 9HQDDFLJRV
‡ &RQGXFWRWRUiFLFR5,11
172
Trauma de tórax
Fisiopatología
/DSDUHGWRUiFLFDFXPSOHGRVLPSRUWDQWHVIXQFLRQHV
1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,
HVWHUQyQHVFiSXOD\PXVFXODWXUDVXSHUÀFLDOSURWHJH
los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores.
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Trauma de tórax
2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.
La expansión de la pared por los músculos de la respiraFLyQ\HOFRQFRPLWDQWHGHVFHQVRGHOGLDIUDJPDUHVXOWDQ
en disminución de la presión intratorácica, con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del
GLDIUDJPD\ODFRQWUDFFLyQGHODUtJLGDSDUHGWRUiFLFD
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de
la integridad de la pared torácica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras
subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras
abdominales superiores.
$GLFLRQDOPHQWHVHSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVUHVSLUDtorios serios si se presentan movimientos paradójicos de
la pared torácica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anatómicas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos.
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro mecanismos:
1. Rápida desaceleración
2. Rápida aceleración
&L]DOODPLHQWR
5
4. Compresión
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
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proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatación cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
mientras que en la circulación pulmonar ocurre vasoconstricción (aumento de la resistencia) para desviar el
ÀXMRVDQJXtQHRDiUHDVPHMRUSHUIXQGLGDV\DVtFRPSHQsar
HOGp¿FLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
SXHGHVLJQL¿FDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
Los efectos de la hipoxia son disminución de la actividad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
2
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPLnados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
2
en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papiledema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV+\GLVPL
QX\HHOS+
Manejo inicial
Hipoxia
El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila-
decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia,
etc.). DuranWHODKLSR[LDVHDIHFWDSULQFLSDOPHQWHHOÀXMR
sanguíneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRÀXMR
2,4
clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
4
respiratorio.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
173
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Es necesario individualizar el tratamiento que debe proGLJDUVHHQXUJHQFLDV\HOHVSHFt¿FRGHODVOHVLRQHVVXIULGDV
1
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico
debe consistir en:
D5HYLVLyQSULPDULD
E5HVXFLWDFLyQGHODVIXQFLRQHVYLWDOHV
F5HYLVLyQVHFXQGDULD
G&XLGDGRVGHÀQLWLYRV
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento
¿VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV
'HEHQVHULGHQWL¿FDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSULmaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).
que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
/D6RFLHGDG$PHULFDQDGH$QHVWHVLRORJtDKD
GH¿QLGRODREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDFRPROD©VLWXDFLyQ
clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
FRQYHQFLRQDOH[SHULPHQWDGL¿FXOWDGSDUDJDUDQWL]DUYHQ15
tilación con una máscara, con intubación o con ambas».
La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
valoración iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWL¿FDUHO
problema, y subsecuentes controles periódicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
‡ $JLWDFLyQRHVWXSRU
‡ &LDQRVLV
‡ 8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ
Estas lesiones son:
2EVWUXFFLyQGHODYtDDpUHD
2. Neumotórax a tensión
7yUD[LQHVWDEOH
+HPRWyUD[PDVLYR
‡ 5HVSLUDFLyQUXLGRVD
‡ 5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
‡ 'LVIRQtDURQTXHUD
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida requiere usualmente un adecuado examen físico.
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
2
En pacientes traumatizados existen múltiples causas
de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la
siguiente tabla:
Lesiones maxilofaciales
la intervención terapéutica.
1. Obstrucción de la vía aérea
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento
esencial durante la resucitación de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y
aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar
Trauma de tórax
฀
฀
฀
Obstrucción
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es
174
฀
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
฀
฀ ฀
฀
Edema
Pérdidas dentales
Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización
de la columna cervical
฀
฀
Parálisis del nervio laríngeo
recurrente
฀
฀
Lesiones subglóticas
Coágulos
Vómito
Cuerpos extraños
Quemaduras
con edema asociado
Trauma de tórax
Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas
en un paciente con traumatismos del tórax y requieren
15
atención inmediata.
8QD YH] VH LGHQWLÀFD HO SUREOHPD VX PDQHMR GHEH
UHDOL]DUVHHQIRUPDLQPHGLDWD
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Existen tres tipos:
1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
9tDTXLU~UJLFDFULFRWLURLGRWRPtDRWUDTXHRWRPtD
Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de
intubar a un paciente podemos mencionar:
A. Técnicas para mantener la vía aérea
permeable
D $SQHD
1. Elevación del mentón
F 5LHVJRGHDVSLUDFLyQFRQVDQJUHRYyPLWR
E ,QFDSDFLGDGGHPDQWHQHUODYtDDpUHDSHUPHDEOHSRU
otros medios.
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandíEXOD\VHWUDFFLRQDGHPDQHUDVXDYHD¿QGHGHVSOD]DUHO
mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
producir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia
G &RPSURPLVRLQPLQHQWHRSRWHQFLDOGHODYtDDpUHD
H &RPSURPLVRGHOHVWDGRGHFRQFLHQFLDFRQXQDHVFDOD
GH*ODVJRZPHQRURLJXDOD
I ,QFDSDFLGDG GH PDQWHQHU XQD DGHFXDGD R[LJHQDFLyQ
SRURWURVPpWRGRV
J )DOODUHVSLUDWRULDSRUXQRRPiVFULWHULRV
‡ 6LJQRVFOtQLFRVGHIDWLJDSURJUHVLYD
‡ 3D22
arriba y hacia adelante.
‡ )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD!y
3. Cánula orofaríngea
‡ 3D&22D)L22…
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
será difícil el uso de la cánula
‡ '$D22 a FiO2!
‡ 6KXQW)UDFWLRQ4V4W!3D&2 ! a FiO2…
2
C. Vía aérea quirúrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el
DFFHVRDXQDYtDDpUHDGH¿QLWLYDTXHQRVHKDORJUDGRSRU
medio de las técnicas anteriores se realizará a través de
una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método
4. Cánula nasofaríngea
sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula
RURIDUtQJHDQRSXHGHVHUXWLOL]DGD6LQHPEDUJRFRPRHQ
pVWDOHVLRQHVLPSRUWDQWHVGHODVHVWUXFWXUDVGHODFDYLGDG
QDVDORODSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRQR
permitirán su uso.
menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos
referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.
Cricotiroidotomía
Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16
a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión
%9tDDpUHDGHÀQLWLYD
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQÁDGR
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica
rica en oxígeno.
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
175
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la
15
hipoxia y la hipercarbia.
/DWpFQLFDGHFULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFDQRVHUHFRmienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único
VRSRUWHFLUFXQIHUHQFLDOTXHWLHQHODWUiTXHDVXSHULRU
2. Neumotórax a tensión
Se presenta cuando la lesión que genera comunicación
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar
la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo
permitan.
3. Tórax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, situación generalmente asociada con la presencia
de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
que subyace lesionado.
$O PRPHQWR GHO H[DPHQ ItVLFR GH XQ SDFLHQWH FRQ
traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no
VLHPSUHHVHYLGHQWHVXSUHVHQFLD$XQFRQ5[GHWyUD[TXH
muestran las fracturas costales no es evidente la separación
condrocostal.
el manejo del problema.
Manejo
Manifestaciones clínicas
'RORUWRUiFLFRIDOWDGHDLUHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDWDTXLcardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia
El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
administración de oxígeno húmedo y como pilar funda-
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas
del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan
segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
3,8
atelectasias y retención de secreciones.
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a
la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico
que orienta el diagnóstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODÀVLRpatología del cuadro al disminuir la presión dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocación de una
mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
$SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación mecánica, y la principal indicación para esta
conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre8
cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria.
En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
WRUiFLFDKDPRVWUDGREHQHÀFLRVFRPSDUDGDFRQHOPDQHMR
no quirúrgico.
DJXMD JUXHVD FDOLEUH ) HQ HO VHJXQGR HVSDFLR
LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR
(OWUDWDPLHQWRGH¿QLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
4. Hemotórax masivo
El hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
torácica.
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo
(OHYHQWR¿VLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de
acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-
3
176
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con
la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que
lo desvían y producen la disminución del retorno venoso
responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad
(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas
con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolémico presente en
estos pacientes.
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de
un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más
de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicación para toracotomía con base en
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
(QODGpFDGDGHORVDxRVVHWHQWD6KRHPDNHU\FRODERUDGRUHV FODVLÀFDURQ HO WDSRQDPLHQWR FDUGLDFR HQ WUHV
grados, así:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial
media baja.
Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala
la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave,
bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan
HQVXIDVH¿QDOKLSRSHUIXVLyQFRURQDULDJUDYH\SDUR
cardiaco subsecuente.
La liberación del taponamiento debe hacerse a través de
toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,
debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente
el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realización de la
3,17
toracotomía de urgencia.
y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia
$OPDQHMRLQGLFDGRDQWHULRUPHQWHVHGHEHVXPDUOD
adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de
la volemia.
Toracotomía de resucitación
5. Taponamiento cardiaco
gencias, toracotomía de resucitación.
Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los
pacientes LQH[WUHPLVo agónicos y cuyo propósito es evitar
la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuentran «casi muertos» pero que conservan sig-
La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
también puede encontrarse acumulación de sangre en la
3
cavidad pericárdica.
Dada la acumulación de sangre en el saco pericárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presión intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastólico y la
perfusión coronaria.
Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación
venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.
de un cirujaQRFDOL¿FDGR\FRQH[SHULHQFLD
7
Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,
toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de ur-
nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
entender por signos vitales presentes una tensión arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
y una actividad eléctrica supraventricular.
Objetivos de la toracotomía de resucitación:
1. Manejo del trauma cardiaco.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
177
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.
2FOXVLyQGHDRUWDWRUiFLFD
4. Masaje cardiaco directo.
Toracotomía traumática no resucitativa
1. Urgente
‡ 7UDXPDGHJUDQGHVYDVRV
0DQHMRGHOHPEROLVPRDpUHR
‡ /HVLyQWUiTXHREURQTXLDO
‡ /HVLyQSXOPRQDUFRQGUHQDMHGHDLUHPDVLYR
$GPLQLVWUDFLyQ LQWUDFDUGLDFD GH FULVWDORLGHV \
sangre.
‡ 7UDXPDGHHVyIDJR
‡ +HPRWyUD[QRUHVXHOWR
‡ +HULGD WUDQVPHGLDVWLQDO DKRUD FRQ WHQGHQFLD DO
manejo selectivo.
2
‡ /HVLRQHVFDUGLDFDVSHQHWUDQWHV
Indicaciones para toracotomía
de resucitación
Tiene como objetivo primario la restauración de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que requieren la intervención dentro de las
siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones
que se darán.
7RUDFRWRPtDWDUGtDHVDTXHOODTXHVHHIHFW~DGHVSXpV
2
de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de operaciones y por un cirujano con experiencia.
En las páginas anteriores se hizo un registro de las
lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisión primaria, objeto de la presentación; sin embargo,
se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.
$FRQWLQXDFLyQVHPHQFLRQDQODVOHVLRQHVTXHGHEHQVHU
LGHQWLÀFDGDVHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\TXHHYHQWXDOPHQWH
SXHGHQWDPELpQGHVHQFDGHQDUODPXHUWHGHOSDFLHQWH
1. Contusión pulmonar.
2. Contusión cardiaca.
5XSWXUDDyUWLFD
Entre las indicaciones de la toracotomía de resucitación están:
3DURFDUGLDFRSRVWUDXPiWLFRFRQIUHFXHQFLDGHELGRD
exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico
5XSWXUDGHOGLDIUDJPD
5. Ruptura traqueobronquial.
5XSWXUDHVRIiJLFD
1HXPRWyUD[VLPSOHRFRPXQLFDQWH
En la valoración secundaria del trauma de tórax está
no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del
‡ +HPRWyUD[PDVLYR
Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o
de los grandes vasos.
‡ 7DSRQDPLHQWRFDUGLDFR
‡ (PEROLVPRDpUHR
Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que
FUHDXQDItVWXODEURQFRSXOPRQDU
178
Trauma de tórax
indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas
GLDJQyVWLFDVFRPRODUDGLRJUDItDODHFRJUDItDODWRPRJUDItD
D[LDOFRPSXWDUL]DGD\ORVHVWXGLRVGHHVyIDJR\GHODYtD
DpUHDHQWUHRWURVTXHVHUiQREMHWRGHRWURWLSRGHUHYLVLyQ
'HVSXpV GH LQGDJDU OD OLWHUDWXUD OD UHFRPHQGDFLyQ
TXH VH SURSRQH HV OD TXH VH PXHVWUD HQ ORV ÁXMRJUDPDV
siguientes:
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico
Trauma de tórax
Inestable
Obstrucción
de vía aérea
Estable
฀
Neumotórax
a tensión
Neumotórax
abierto
masivo
฀ ฀
toracostomía
Intubación
cricotiroidotomía
cardiaco
฀ ฀
Cierre de la herida
฀
Trauma de tórax
Estable
฀
฀
Manejo de área
específica
Rx de tórax
Colección
significativa
Sí
No
฀ ฀
Monitoría clínica
฀ ฀
฀
Sí
฀
Inestable
฀ ฀
o más
฀
฀ ฀
฀
No
Observación clínica
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
179
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Anexo
Evaluación en los servicios de urgencias
En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de
ODVVLWXDFLRQHVTXHPiVDPHQXGRFRQIURQWDQODFDSDFLGDG
de rápida decisión y procedimiento del equipo a cargo.
+D\YDULRVSRVWXODGRVTXHGHEHQWHQHUVHHQFXHQWD
al manejar esta situación, ya que de ninguna manera
requiere de la presencia inmediata, en la mayoría de
los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de
trauma:
‡ $SUR[LPDGDPHQWHHOGHORVFDVRVSXHGHQVHU
manejados sin necesidad de cirugía.
‡ 9DULDVGHODVVLWXDFLRQHVDPHQD]DQWHVSDUDODYLGD
UHTXLHUHQ HQ PXFKRV FDVRV VyOR GH XQ PpGLFR GH
urgencias entrenado en detectar los eventos más comunes y en las maniobras básicas para solucionarlos.
‡ 8QEXHQH[DPHQItVLFREDVDGRHQVHPLRORJtDHOHmental: inspección, palpación, percusión y auscultación, es la piedra angular de cualquier decisión.
‡ /RVUHVLGHQWHVTXLU~UJLFRV\HOSHUVRQDOGHSODQWD\
en entrenamiento deben tener claros los criterios de
FLUXJtDLQPHGLDWD\DTXHGLIHULUXQDGHFLVLyQSXHGH
VHUODGLIHUHQFLDHQWUHXQSDFLHQWHYLYR\XQDYLGD
que se pierde.
&XDQGR VH PDQHMD HO HVTXHPD$%&'( TXH VH
presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar
las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el comSRQHQWH$YtDDpUHD\FRQWUROGHFROXPQDFHUYLFDOVH
pasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las
VLWXDFLRQHVTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLDDPHQD]DQODYLGD
180
Trauma de tórax
Lesiones amenazantes
para la vida en forma inmediata
Neumotórax a tensión
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toracoWRPtD DQWH FXDOTXLHU FDVR GH GLÀFXOWDG UHVSLUDWRULD FRQ
OHVLyQWRUiFLFDHYLGHQWH(VWpDWHQWRDHVWDSRVLELOLGDGHQ
cualquier paciente con trauma torácico cerrado o peneWUDQWHTXHSUHVHQWHDOJ~QJUDGRGHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
Practique juiciosamente inspección, palpación, percusión
y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la
percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a
ODDXVFXOWDFLyQHVPX\VLJQLÀFDWLYD\FDVLVLHPSUHFRQÀUPD
su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la ingurgitación
yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes.
La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y
desviar la atención a otros diagnósticos. Tenga cuidado. El
neumotórax a tensión es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirúrgico.
No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta
sospecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que
le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente
VHJXUDPHQWHQRIXHELHQHYDOXDGR\TXHDOJXLHQFRPHWLy
XQHUURUVLJQLÀFDWLYR\DUULHVJyODYLGDGHOOHVLRQDGRDO
omitir acciones de solución inmediata.
Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos
que puede encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS
de este texto.
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
Hemotórax masivo
Mientras las maniIHVWDFLRQHVGHOQHXPRWyUD[DWHQVLyQ
VRQDQWHWRGRUHVSLUDWRULDVYLPRVTXHSXHGHQVHUKHPR-
GLQiPLFDV ODV PDQLIHVWDFLRQHV GHO KHPRWyUD[ PDVLYR
son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma
torácico que se presente con algo de palidez, sudoración,
disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión
torácica y disminución del murmullo vesicular debe
hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la
certeza diagnóstica debe proceder a colocar un tubo de
toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad
de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al
momento de la colocación del tubo de tórax obligan a
considerar la posibilidad de cirugía torácica inmediata.
Primero, porque se presume que puede existir sangrado
DFWLYR\VHJXQGRSRUTXHVHFRQÀJXUDXQULHVJRLPSRU-
tante de hemotórax residual.
En algunos equipos de trabajo se acostumbra estaEOHFHUODFLIUDGHFFFRPRLQGLFDFLyQGHFLUXJtD
(OHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH
FRQVLGHUD TXH FF VRQ VXÀFLHQWHV SDUD HVWDEOHFHU
XQ VLJQLILFDWLYR VLJQR GH DODUPD TXH MXQWR FRQ XQD
valoración integral de cada caso conduce a la decisión
quirúrgica inmediata.
Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada
SDFLHQWHGHEHVHUFXLGDGRVD\DTXHXQGUHQDMHGHFFD
FFSRUKRUDHQODVSULPHUDVFXDWURKRUDVLQGLFDWDPELpQ
la necesidad de cirugía.
Tórax inestable
EVWDFRQGLFLyQHVPX\IUHFXHQWHHQORVSDFLHQWHVTXHDUULEDQDOHVFHQDULRGHXUJHQFLDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
9DOOH$VtPLVPRVHUHSRUWDFRPRFRP~QHQORVVHUYLFLRV
de trauma de todo el mundo.
&RPRFDXVDVGHFRQÀJXUDFLyQGHOFXDGURVHGHVFULEHQIUDFWXUDVFRVWDOHVP~OWLSOHVRFRVWLOODVIUDFWXUDGDVHQ
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
PD\RUtDGHFDVRVFRUUHVSRQGHQDSDFLHQWHVFRQIUDFWXUDV
FRVWDOHVP~OWLSOHV+HPRVFRUURERUDGRTXHODPHMRURSFLyQ
es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
FRQIUHFXHQFLDFRQFRQWXVLyQSXOPRQDU\GHEHRULHQWDUVH
la atención a evitar complicaciones y a descartar lesiones
asociadas en otros sistemas.
8QDH[FHOHQWHWHUDSLDUHVSLUDWRULDHVIXQGDPHQWDOXQ
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxigenoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
HVWRVSDFLHQWHVOHVDTXHMDXQVLJQLÀFDWLYRGRORU\TXHHV
YLWDODWDFDUHVWHIDFWRUFRQWRGDVODVDUPDVWHUDSpXWLFDVDO
DOFDQFH6LODDQDOJHVLDSHULIpULFDFRQPHGLFDPHQWRVGH
SRWHQFLDVLJQLÀFDWLYDQRGDUHVXOWDGRHOSDSHOGHOHTXLSR
GHDQHVWHVLRORJtDFRQODDSOLFDFLyQGHFDWpWHUSHULGXUDOHV
IXQGDPHQWDO<DQRQRVGHEHSUHRFXSDUPiV´HQPDVFDUDUµ
probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencillamente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condición del paciente llena criterios clínicos de
IDOODUHVSLUDWRULDTXHQRUHVSRQGHGHLQPHGLDWRDPHGLGDV
básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respiración asistida. Frecuencias respiratorias persisWHQWHPHQWH DFHOHUDGDV PD\RUHV GH D JDVLPHWUtD
FRQKLSR[HPLDSHUVLVWHQWHGHWHULRURGHOVHQVRULRRIDOWDGH
UHVSXHVWDDWHUDSLDUHVSLUDWRULDGHVRSRUWHSRUGLÀFXOWDGHV
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilación asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnóstico de tórax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
+R\HQGtDGHEHFRQVLGHUDUVHODÀMDFLyQGHORVDUFRV
costales con osteosíntesis.
Neumotórax soplante o comunicante
8QGHIHFWRWRUiFLFRDWUDYpVGHOFXDOXVWHGSHUFLEDHVFDSH
GHDLUHREXUEXMHRFRQÀJXUDVXGLDJQyVWLFRGHOHVLyQFRmunicante o soplante. La solución de continuidad puede
ser amplia o pequeña. Lo trascendente es que si el diámetro
DOFDQ]DFLHUWDVGLPHQVLRQHVJHQHUDOPHQWHGHVFULWDVFRPR
VXSHULRUHVDGRVWHUFLRVGHOGLiPHWURWUDTXHDOHOÁXMRGH
DLUHYDD´HVFRJHUµHQWUDU\VDOLUSRUHOGHIHFWR\QRSRU
ODYtDDpUHDVXSHULRU(VWHHYHQWRÀVLRSDWROyJLFRJHQHUDUi
colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
181
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que
UHFODPDQPHGLGDVLQPHGLDWDV$PD\RUWDPDxRGHOGHIHFWR
mayor posibilidad de este problema.
Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico
torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar
PX\ELHQFHUUDUHOGHIHFWR\DSDVDUGHLQPHGLDWRXQWXER
GHWyUD[SRUXQDLQFLVLyQGLVWLQWDGHODGHOGHIHFWR
Recuerde que la lesión comunicante implica penetra-
DRIUHFHUXQDRSRUWXQLGDGWHUDSpXWLFDHIHFWLYDHQPXFKDV
ocasiones y que requiere personal entrenado.
Algunas consideraciones
Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre
de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
OD YLGD GHVFULWDV UHTXLHUHQ FRQ IUHFXHQFLD GH OD WRUD-
FRVWRPtD \ GH DOJXQD IRUPD HVWD VH KD PLQLPL]DGR
ción en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe
GHWHFWDUODHQODIDVHGHYDORUDFLyQYHQWLODWRULD
delegándola en el residente de menor experiencia o en
Taponamiento cardiaco
ELHQÀMDGRV3XHGHQUHFODPDUFDPELRLQPHGLDWRVLVH
La herida cardiaca tiene una connotación especial en el
PXQGRGHOWUDXPD(VPX\GLItFLOSDUDODVJHQWHVTXHQR
manejan estos eventos, entender que un paciente con una
el interno de turno en los servicios de urgencias. Los
WXERV GH WyUD[ SXHGHQ VDOLUVH FRQ IDFLOLGDG VL QR VRQ
FRORFDQHQIRUPDLQDGHFXDGDRLQFOXVRSXHGHQDJUDYDU
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma,
lesión cardíaca penetrante puede tener un excelente pronóstico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el área
el vector de la lesión y la condición clínica del paciente,
precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad.
Cualquier paciente que presente herida penetrante en este
VHJPHQWRWRSRJUiÀFR\TXHLQJUHVHDOVHUYLFLRGHXUJHQ-
trogenia inaceptable.
cias en estado de descompensación hemodinámica debe
VHUFRQGXFLGRGHLQPHGLDWRDVDODGHRSHUDFLRQHV'LIHULU
agravar la situación del paciente.
el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el
ÀQDO6LODOHVLyQSUHFRUGLDOHVWiSUHVHQWHHQXQSDFLHQWH
RSDFLGDGGLIXVDWRUiFLFDTXHVHDWULEX\DDXQKHPRWyUD[
hemodinámicamente estable la conducta en el equipo de
ser un error común si no se evalúa con cuidado el estu-
pues precipitarse a colocar un tubo podría determinar yaColocar un tubo de tórax en presencia de una hernia
GLDIUDJPiWLFD TXH VH SDVH SRU DOWR SRU HMHPSOR SXHGH
Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
WUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHVXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDTXHHVWiHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ3RUOR
SURQWRHOFRQVHQVRGHOHTXLSRHVSUDFWLFDUHFRVXE[LIRLGHD
GLR\VLQRVHLQWHUFRQVXOWDFRQIUHFXHQFLDDOHTXLSRGH
FLHQWHH[SHULHQFLDHQODSUiFWLFDGHODHFRJUDItDTXH\DKD
sido aceptada en la mayoría de grupos de trauma como el
Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar
VHJXLGDGHYHQWDQDSHULFiUGLFDPLHQWUDVVHJDQDODVXÀ-
estándar diagnóstico.
La pericardiocentesis no es una opción válida en muFKRVFDVRVSXHVWLHQHDOWRVFKDQFHVGHIDOVRVQHJDWLYRVR
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico
TXH QR YDQ D SRGHU VHU GUHQDGRV D WUDYpV GH OD SXQFLyQ
VXE[LIRLGHD7DOYH]HQFDVRVH[WUHPRVHQGRQGHQRKD\
ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opción, aunque debe tenerse en cuenta que no va
182
Trauma de tórax
radiología.
(QOD8QLGDGGH7UDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
FRQVWDQWHPHQWHFRQHOHTXLSRGHUHVLGHQWHV\SURIHVRUHV
de radiología ante cualquier duda de interpretación radiológica, y esto nos ha enseñado mucho.
Indicaciones de toracostomía
en el trauma torácico
Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes
circunstancias :
‡ 1HXPRWyUD[PD\RUGHO
‡ 1HXPRWyUD[PHQRUGHOHQSDFLHQWHVLQWRPiWLFR
‡ +HPRWyUD[*UDGRV,,R,,,
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
‡ +HULGDVRSODQWHGHOWyUD[
‡ &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHOOHYDGRDFLUXJtD
‡ &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHFRQHFWDGRDUHVSLrador.
‡ &XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHTXHYDDVHUWUDVODGDGRSRUYtDDpUHD
Lesiones amenazantes para la vida
detectadas durante la valoración
secundaria
Un objetivo primordial de la valoración primaria es la
detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
Por su connotación y sus características, dichas lesiones suelen ser obviamente más evidentes y de mayor
FRQWXQGHQFLD VHPLROyJLFD HQ VX SUHVHQWDFLyQ +D\ RWUR
tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde
HOSULQFLSLRSXHGHQHQRFDVLRQHVPDQLIHVWDUVHPiVVLOHQciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
si no son manejadas con parámetros claros.
Ruptura traumática de la aorta
Es una causa común de muerte súbita en la escena de accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La
OLWHUDWXUDUHSRUWDLQFLGHQFLDVGHODOHQHOSDFLHQWH
WUDXPDWL]DGR SUHVHQWiQGRVH HO GH ODV OHVLRQHV D OD
altura del istmo aórtico.
/DYLGDGHOSDFLHQWHTXHVHHQIUHQWDDXQDUXSWXUDDyU-
WLFD\TXHDUULEDDXQKRVSLWDOGHSHQGHIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODVDJDFLGDG\ODWHUDSpXWLFDWHPSUDQDTXHHVWDEOH]FDHO
equipo de atención en urgencias. No suele haber signos y
VtQWRPDVHVSHFtÀFRV\HYLGHQWHVHQXQSULQFLSLR
(OGHORVOHVLRQDGRVPRULUiQHQODHVFHQD\HO
TXHVREUHYLYHSXHGHKDFHUORJUDFLDVDODFRQWHQFLyQ
del hematoma en la adventicia aórtica.
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[HVLQHVSHFtÀFDSHURGHEHQWHnerse siempre en cuenta los signos radiológicos compatibles
con lesión vascular mayor:
Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
GHOXQDHVSHFLÀFLGDGGHO\XQYDORUSUHGLFWLYR
SRVLWLYRGHOHQWRGDVODVHGDGHV(QSDFLHQWHVPHQRUHV
GHDxRVWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHOXQDHVSHFLÀFLGDG
GHO\XQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRGHO
‡ )UDFWXUDVGHODSULPHUD\VHJXQGDFRVWLOODV
‡
‡
‡
‡
%RUUDPLHQWRGHOERWyQDyUWLFR
'HVYLDFLyQGHODWUiTXHDKDFLDODGHUHFKD
3UHVHQFLDGHRSDFLGDGDSLFDOSOHXUDO
(OHYDFLyQRGHVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOEURQTXLRIXHQWHGHUHFKR
‡ 'HSUHVLyQGHOEURQTXLRIXHQWHL]TXLHUGR
‡ 2EOLWHUDFLyQGHODYHQWDQDDRUWRSXOPRQDU
‡ 'HVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOHVyIDJR
3RUORSURQWRODQRUPDGHWUDEDMRHQHO+RVSLWDO8QLversitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma
GHHVWXGLRDQJLRJUiÀFRDXQTXHSURJUHVLYDPHQWHHOVFDQ
KHOLFRLGDO\HOHFRWUDQVHVRIiJLFRVHSHUÀODQFRPRH[FH-
OHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDHOLQPHGLDWRIXWXUR
Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe
procederse a la cirugía correctiva.
Lesión traumática del diafragma
(OiUHDWRUDFRDEGRPLQDOHVGHÀQLGDFRPRDTXHOHVSDFLR
WRSRJUiÀFRGHOLPLWDGRDQWHURVXSHULRUPHQWHSRUXQDOtQHD
LPDJLQDULDTXHSDVDDWUDYpVGHODVWHWLOODV(OOtPLWHSRV-
WHURVXSHULRUHVXQDOtQHDTXHSDVDDWUDYpVGHODSXQWDGH
ODVHVFiSXODV(OOtPLWHLQIHULRUDQWHULRU\SRVWHULRUPHQWH
HVHOUHERUGHFRVWDOLQIHULRU
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal
REOLJDDSHQVDUHQODSUREDELOLGDGGHOHVLyQGLDIUDJPiWLFD
$XPHQWRVV~ELWRVGHODSUHVLyQDEGRPLQDOFRQDXPHQWR
GHO JUDGLHQWH GH SUHVLyQ WRUDFRDEGRPLQDO FRQÀJXUDQ HO
de situaciones de desaceleración o de cinemática de trauma
que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-
HYHQWR ÀVLRSDWROyJLFR PiV FRP~QPHQWH DVRFLDGR D OD
OHVLyQGLDIUDJPiWLFDSRUWUDXPDFHUUDGR
tario de evaluación cuidadosa. El dolor torácico, particularmente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y
Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natuUDOPHQWHWLHQHTXHYHUFRQHOHIHFWRPHFiQLFR\ELRItVLFR
DOWHUDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVHQORVSXOVRVVXJLHUHQODOHVLyQ
GLUHFWRGHODJHQWHDJUHVRUVREUHHOGLDIUDJPD
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
183
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
/RV SDFLHQWHV TXH FXUVDQ FRQ OHVLyQ GHO GLDIUDJPD
pueden encontrarse asintomáticos aún en muchos casos y el
H[DPHQItVLFRSXHGHVHUQRUPDOHQDGHSHUVRQDV
/DQRUPDGHOHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWD-
ULRGHO9DOOHGHWHUPLQDTXHDWRGRSDFLHQWHGHEHGHÀQtUVHOH
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del
GLDIUDJPDVLWLHQHFRPSURPLVRWRUDFRDEGRPLQDO
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[SXHGHVHUQRUPDORLQHVSHFtÀFD
KDVWDHQGHORVFDVRV(O7$&WRUiFLFRRWRUDFRDEGRPLQDOQRRIUHFHFHUWH]DQLHVSHFLÀFLGDGGLDJQyVWLFD/D
HFRJUDItDQRHVWDPSRFRXQHVWXGLRGHHOHFFLyQ+R\HQGtD
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de
tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades
HQ OD SODFD GH WyUD[ TXH MXVWLÀFDQ WRUDFRVWRPtD 6L KD\
neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia y el
paciente quedará con su tubo de tórax.
6LSRUHOFRQWUDULRODUDGLRJUDItDWRUiFLFDHVQRUPDO
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir
innecesariamente el tórax.
1RDFODUDUODSRVLELOLGDGGHOHVLyQGHGLDIUDJPD\GDU
GHDOWDDOSDFLHQWHVLJQLÀFDSRQHUORHQULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVIXWXUDVLQDFHSWDEOHV/DKHUQLDGLDIUDJPiWLFDTXH
resultados de una mediastinitis como complicación usual
IUHQWHDOPDQHMRWDUGtRWLHQHQXQSpVLPRSURQyVWLFR
(QODPD\RUtDGHRFDVLRQHVODVOHVLRQHVHVRIiJLFDVVRQ
resultantes de trauma penetrante y el segmento que más
IUHFXHQWHPHQWHVHFRPSURPHWHHVHOFHUYLFDO(OWUDXPD
FHUUDGRHVRIiJLFRSRUVXSDUWHVXHOHFRPSURPHWHUSRUOR
común el segmento distal.
Clínicamente es importante poner mucha atención al
dolor torácico abdominal de características inusuales o de
XELFDFLyQLPSUHFLVD/DGLVIDJLDODGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
\HOHQÀVHPDVXEFXWiQHRSXHGHQHVWDUSUHVHQWHV
5DGLRJUiÀFDPHQWHHOHQÀVHPDVXEFXWiQHRHOHQÀVHPD
mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las
YpUWHEUDVHOQHXPRWyUD[HOKLGURWyUD[RHOHQVDQFKDPLHQWR
PHGLDVWLQDOREOLJDQDFRQVLGHUDUODRSFLyQGHOHVLyQHVRIiJLFD
(OPpWRGRGLDJQyVWLFRGHHOHFFLyQHVODFRPELQDFLyQ
FRPSOHPHQWDULD GH HVRIDJRJUDPD \ HVRIDJRVFRSLD 8QR
VRORGHORVGRVQRRIUHFHVXÀFLHQWHFRQÀDELOLGDG6LKD\
GLÀFXOWDGHVORJtVWLFDVSDUDSUDFWLFDUHVWRVHVWXGLRV\GXUDQWH OD HVSHUD HO SDFLHQWH GHVDUUROOD ÀHEUH XQ H[DPHQ
ItVLFRFXLGDGRVRTXHGHVFDUWHRWUDIXHQWHREOLJDDFLUXJtD
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estrangulamiento del componente abdominal
en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad
Lesión traqueobronquial
VLJQLÀFDWLYDDGHFDVRV
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser sometida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-
luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es
WDPELpQGHPXFKDWUDVFHQGHQFLD
/HVLRQHVJUDYHVGHODYtDDpUHDVXHOHQGHVHQFDGHQDUOD
FKDVVLWXDFLyQHQODFXDOHOKtJDGRHMHUFHXQDHIHFWLYDSURtección contra la posibilidad de herniación. Los pacientes
con esta última situación no se intervienen, y se tratan con
observación que descarte lesiones asociadas. Naturalmente,
si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con
DEGRPHQDJXGRRFRQFKRTXHUHIUDFWDULRHOSDFLHQWHGHEH
ser llevado a cirugía inmediata independientemente de las
consideraciones anteriores.
Lesión esofágica
(OHVyIDJRHVXQyUJDQRFX\RVHIHFWRVWUDXPiWLFRVVXHOHQ
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los
184
Trauma de tórax
Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva-
PXHUWHHQODHVFHQDGHOWUDXPD/HVLRQHVGHPHQRUVLJQLÀcancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
PDQLIHVWDUVHSRUGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULDGLVIRQtDHQÀVHPD
subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.
/DUDGLRJUDItDWRUiFLFDPRVWUDUiDOWHUDFLyQGHOHVSDFLR
UHWURIDUtQJHR QHXPRWyUD[ QHXPRPHGLDVWLQR FRODSVR
pulmonar o una combinación de estas.
(OSDVRGHWXERGHWyUD[FRQIUHFXHQFLDVHDVRFLDD
drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del
neumotórax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
SHQHWUDQWHWRUiFLFRFRQLPSRUWDQWHGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD
y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostomía,
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre
lo contrario el paciente debe ir de inmediato a cirugía para
manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contemplativas o medidas de observación en estos casos suelen
WHQHUGHVHQODFHVIDWDOHV
Trauma cardiaco cerrado
Esta situación involucra una gama de posibilidades que
incluyen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una
GLVIXQFLyQWUDQVLWRULDRSHUPDQHQWHGHOPLRFDUGLRVLQOD
SUHVHQFLDGHOHVLyQFRURQDULDRHQIHUPHGDGFRURQDULDFRPR
WDO(OSDFLHQWHSXHGHPDQLIHVWDUPDOHVWDUUHWURHVWHUQDOR
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan
DUULWPLDVFDUGLDFDVKLSRWHQVLyQKLSRSHUIXVLyQHLQFOXVR
FKRTXHGHFDUiFWHUFDUGLRJpQLFR
Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría
GHODVFRPSOLFDFLRQHVIXHURQDUULWPLDV
+DFLDXQHVWXGLRGHVFULSWLYRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHUHYLVyODFDVXtVWLFDHQWUHIHEUHURGH
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
\ DJRVWR GH GH SDFLHQWHV FRQ WUDXPD FHUUDGR
WRUiFLFRGHORVFXDOHVVHLQFOX\HURQHQHOHVWXGLRGH
contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios
HOHFWURFDUGLRJUiÀFRVFRPRHOHYDFLyQRGHSUHVLyQGHOVHJmento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la
conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.
/DQRUPDGHWUDEDMRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHIUHQWHDHVWDSRVLELOLGDGGLDJQyVWLFDHVODGHSUDFWLFDUXQD
UDGLRJUDItDWRUiFLFD\FRPRPtQLPRXQHOHFWURFDUGLRJUDPD
/DHFRFDUGLRJUDItDKDFHSDUWHGHODUVHQDOGLDJQyVWLFRGH
acuerdo con la evaluación inicial.
(OHQIRTXHWHUDSpXWLFRUHTXLHUHLGHDOPHQWHPRQLWRULD
durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
LQWHUPHGLR$QWHFXDOTXLHUGDWRFRQÀUPDWRULRHOPDQHMR
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
FULWHULRVGHWHUDSLDGHXQSDFLHQWHFRQLQIDUWRPLRFiUGLFR
(OWUDXPDWRUiFLFRHVXQDFRQGLFLyQPX\IUHFXHQWH
La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para
VXGLDJQyVWLFR\PDQHMRHVIXQGDPHQWDOVLVHHVSHUDQORV
mejores resultados posibles en cada paciente.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
185
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma cardiaco
La herida del corazón es uno de los temas que más
controversia han generado tanto para el mundo artístico
FRPRSDUDHOPXQGRFLHQWt¿FR6HWUDWDGHOyUJDQRYLWDO
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba
el alma. Desde la Ilíada\SDVDQGRSRU$ULVWyWHOHV*DOHQR
y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba
el corazón y cómo esta lesión indefectiblemente conducía
a la muerte.
Presentación clínica
La herida del corazón tiene tres formas de presentación
clínica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinante o paciente con herida precordial y sospecha de herida
cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente
(Figuras 1 y 2).
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están asociadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor
comprensión y conocimiento de este tema deberán contribuir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumáticas comprometen el
tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a
25% se deben a traumas torácicos. $SHVDUGHOGHVDUUROOR
de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando
70
la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el
VLWLR¿QDOGHDWHQFLyQ\DODPHjoría en el recurso para la
atención misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del corazón mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación,
taponamiento cardíaco, laceración de una arteria coronaria
Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.
o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la
epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de tránsito, dichas lesiones continúan representando un reto para los cirujanos de trauma y para los
70,71,72
centros donde se atiende a estos pacientes.
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
87
según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.
186
Trauma de tórax
Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efecto protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso
y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los
sea una de las consultas más frecuentes en los centros de
urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972
y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121
movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de
latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa
con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un
incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho;
luego este aumento en la presión desvía el septum hacia
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;
termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sistémica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de
los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y
velamiento de los ruidos cardíacos, que se conoce como la
76,84,86
Sin embargo, otros signos que ayudan
tríada de Beck.
donde se puede circular a mayor velocidad.
Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax
(26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda
73
causa de lesión y la primera de muerte.
En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio
durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de
accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de
95
tórax y abdomen.
El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores
retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trauma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión
para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un
paciente que no es capaz de permanecer en posición supina,
cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
provocadas por un trauma contuso del corazón se deben
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial
88
compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario.
principalmente a los accidentes de tránsito a alta velocidad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas
violentos directos o lesiones por estallido; más raras son las
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre
QRVHFRQWLHQHHQHOSHULFDUGLRVLQRTXHÀX\HOLEUHPHQWH
a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el
sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital,
76,84,88
presentarán signos de choque hipovolémico.
En pacientes que se presentan estables pero con una
herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir
a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada
centro de atención. Empero, el desenlace de este grupo de
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por
presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier
PRPHQWRSXHGHKDFHUHOFXDGURFOtQLFRGH¿QLWLYRFRQXQD
76
gran posibilidad de fallecer.
lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardíaco durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,
hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.
Los mecanismos implicados en la lesión comprenden la
desaceleración rápida, la transferencia directa de energía
durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón
75,76,77
entre el esternón y la columna.
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
3DUDHVWXGLDUHOWUDXPDFDUGtDFRGHEHPRVFODVL¿FDUOR
ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica
fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma
SHQHWUDQWH\DTXHODFLQpWLFD\OD¿VLRSDWRORJtDGHODOHVLyQ
presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
ello depende de la efectividad con que se busque la lesión
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto
que es el taponamiento cardíaco y la muerte.
cardiaca. La mayoría de los pacientes al momento de la
consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas
75
costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automotora, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces
tación cardiaca y estigmas de traumatismo en el tórax son
indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le73,75,76
sión del corazón.
El enfoque del tratamiento en dicho
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
187
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo
cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica
una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame
pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer
PRQLWRUHRFRQ&3.0%VHULDGDFRQHOHFWURFDUGLRJUDmas
seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, excepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente
anciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable,
GHELGRDODVOHVLRQHVDVRFLDGDVFXDQGRVHMXVWL¿FDHOVHguimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable
y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una
ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está inestable, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser
74,75,76,77
llevado a toracotomía.
Se reporta en la literatura un cambio en el comportamiento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
(QXQDUHYLVLyQKHFKDSRU0DWWR[PXHVWUDTXHGH
heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazón y un
81
50% fueron por arma de fuego. En una revisión de autopsias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71
arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin
HPEDUJR$VHQFLRUHSRUWDXQGHKHULdas producidas
72
por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Valle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la
donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
85
fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
relativa facilidad de la población para acceder a un arma,
cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de
personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se
revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un
63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
86
de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.
muestra el área precordial que en el Hospital Universitario
GHO9DOOHVHKDGH¿nido para sospechar compromiso del
corazón.
En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
los estudios muestran resultados similares, con alrededor
de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ventrículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para
70,71,72,86
Esto parece explicarse por
la aurícula izquierda
la posición anterior de los ventrículos, especialmente el
derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición
posterior a las aurículas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
Trauma penetrante
en diIHUHQWHVHVWXGLRV(VGHDQRWDUTXHHQHOODLQÀX\HQ
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
Autor
Naughton2
18
3
Figura 3. Área precordial.
188
Trauma de tórax
1
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
No. de casos
Mortalidad
HPAC
HPAF
HPAC HPAF
28 (39%) 41 (57%) 68%
97%
303 (47%) 279 (42%) 60%
81%
68 (64%) 37 (35%) 35%
83%
130 (67%) 62 (32%) 20%
40%
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Métodos diagnósticos
Ecocardiografía
Ventana pericárdica subxifoidea
Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,
XQDHVSHFL¿FLGDGGHO\XQDH[DFWLWXGGHOHQHO
Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemopericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea
PHGLDVREUHHODSy¿VLV[LIRLGHRVLQHQWUDUHQODFDYLGDG
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si
existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo,
76,90
es seguro, rápido y preciso.
$XQTXHVHDVRFLDFRQXQ
diagnóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a
partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitantemente existe derrame pleural o neumotórax,
pues puede conIXQGLUDOREVHUYDGRU$GHPiVHVXQH[Dmen costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso
84,89,91
humano que no está presente las 24 horas del día.
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exámenes negativos, continúa siendo el método diagnóstico
76,90
Sin embargo, hoy en día ha sido
en nuestro hospital.
desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingresó al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a
ventana pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizársele una toracotomía.
Ecografía subxifoidea
Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido
libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente
comportamiento al momento de evaluar la presencia de
derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil
de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede
ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
HVSHFL¿FLGDG'HEHFRQYHUWLUVHHQHOH[Dmen de elección
en el paciente con trauma cardíaco, hemodinámicamente
92,97,98,99
En la Figura 5 observamos un fotograma
estable.
de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en
el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 5. Ecografía subxifoidea
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y
toracotomía.
Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su
complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarrollar algún método que permita, a través de una evaluación
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
189
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello
aproximarse al mejor tratamiento posible; además, que
posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes atendidos reportados en los diferentes trabajos que se publican
y la información entre diversas hospitales. Para ello se han
desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de
WUDXPDTXHSXHGHQVHUDQDWyPLFRVR¿VLROyJLFRV
/D6RFLHGDG$PHULFDQDSDUDHO(VWXGLRGHO7UDXPD
$$67HVWDEOHFLyXQDWDEODSDUDHVWUDWL¿FDUHOJUDGRGH
(QXQWUDEDMRGHFRUUHODFLyQHQWUHORVGLIHUHQWHVtQGLces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se
PXHVWUDXQDPRUWDOLGDGGHOFRQSXQWRV\GH
con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
Tabla 2. Índice fisiológico
Clasificación
Choque
฀
lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice
anatómico más aceptado (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca.
Escala orgánica de lesiones cardiacas
Grado
Descripción de la lesión
I
฀
฀ ฀
฀
฀
฀
฀ ฀
฀
II
Sin taponamiento.
฀
฀
฀
฀ ฀
฀
฀ ฀฀ ฀
฀
฀
฀
oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia.
III
฀
฀
฀
฀ ฀
฀
Con taponamiento. Como en III pero con
insuficiencia cardiaca asociada.
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
IV
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Lesión con oclusión coronaria proximal.
Perforación del ventrículo izquierdo.
V
฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una
VI
cámara cardiaca.
6LVHHYDO~DODFODVLÀFDFLyQGHOD$$67VHHQFXHQWUD
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad
RVFLODHQWUH\
Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisiológico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso.
฀
Muerto al arribo
5
฀
฀
฀
฀
10
Semiconsciente, pulso filiforme Sin presión, respiración
débil.
15
฀
฀
฀
en el transporte.
20
Sin signos vitales desde el
primer contacto.
฀
฀
UHYLVLyQGHO6FRUHGH7UDXPD76SRUVXVVLJODVHQLQJOpV
y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido
FRPRHOÌQGLFH5HYLVDGRGH7UDXPD576SRUVXVVLJODV
HQLQJOpVTXHLQFRUSRUDODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ
OD SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD \ OD IUHFXHQFLD UHVSLUDWRULD
SHUPLWHGHXQDPDQHUDUiSLGDIiFLO\FRPSDUDEOHREWHner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios
GLIHUHQWHV
En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
LQGLFDUDODSHUVRQDTXHDWLHQGHDOSDFLHQWHTXHpVWHGHEH
VHUWUDVODGDGRFRQXUJHQFLDDXQFHQWURGHWUDXPD7DEOD
Tabla 3.฀
฀
฀
฀
Escala de
coma
de Glasgow
Presión
arterial
sistólica
Frecuencia
respiratoria
Valor
asignado
13-15
>89
10-29
4
9-12
76-89
>29
3
6-8
50-75
6-9
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
SUHGHFLUHOUHVXOWDGRÀQDOGHGLFKRSDFLHQWH(QHVWHHVWXGLR
ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior
DSXQWRVVREUHYLYLy\HQFDPELRHQORVTXHOOHJDURQ
FRQXQtQGLFHGHPHQRVGHSXQWRVODVXSHUYLYHQFLDIXH
VXSHULRUDO
Trauma de tórax
Signos clínicos
(Q &KDPSLRQ \ FRODERUDGRUHV SXEOLFDURQ XQD
De acuerdo con los parámetros que se observan en la Tabla
2 se asignan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a
190
Puntaje
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,
donde los valores de las tres variables se multiplican por
un valor constante y se obtiene un número que se asocia
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a
7DEOD
(Q HO HVWXGLR SURVSHFWLYR UHDOL]DGR SRU$VHQFLR \
FRODERUDGRUHVVHUHDÀUPDODXWLOLGDGSDUDSUHGHFLUODVR฀ ฀
Tabla 4.฀
Valor del RTS
8
7
6
5
4
3
2
1
0
฀
฀ ฀
฀ ฀
Porcentaje de
supervivencia
0.988
0.969
0.919
0.807
0.605
0.361
0.172
0.071
0.027
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
EUHYLGD\HOULHVJRGHPRUWDOLGDGGHORVGLIHUHQWHVtQGLFHV
\ORVSULQFLSDOHVVRQHO5HYLVHG7UDXPD6FRUH576\OD
escala de coma de Glasgow.
En este mismo estudio se evalúa la presencia de
WDSRQDPLHQWRTXHVHKDSRVWXODGRFRPRXQIDFWRUSURWHFtor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y
la conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se necesitan estudios que evalúen el
WLHPSRGHHYROXFLyQGHODVOHVLRQHVSDUDGHWHUPLQDUHQTXp
PRPHQWRHOWDSRQDPLHQWRFDUGLDFRSDVDGHVHUXQIDFWRU
SURWHFWRUDVHUXQIDFWRUGHOHWpUHR
Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
DSDVLRQDQWHSRUORVUHWRVTXHUHSUHVHQWD\HQHO+RVSLWDO
Universitario del Valle es motivo de constante revisión.
Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos
relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la aproximación diagnóstica que se practica en esta institución,
KDFLHQGRpQIDVLVHQODVOLPLWDFLRQHVGHQXHVWURPHGLR\
con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro país.
Manejo del trauma cardiaco
฀
Inestable
Estable
Ecografía subxifoidea
*
Ventana pericárdica
subxifoidea
Cirugía
Positiva
Negativa
Salida
(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOXHJRGHXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDVHUHDOL]DXQDYHQWDQDSHULFiUGLFDVXE[LIRLGHDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHO
resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
191
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
HOPHGLDVWLQRHVWUXFWXUDDQDWyPLFDHQODFXDOFRQÁX\HQ
varios elementos que generalmente se analizan por separado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan
un reto importante para el equipo de trauma.
El análisis de este tipo de trauma es a menudo una
HVWXGLRVTXHVHGHEHQVROLFLWDUSDUDGHVFDUWDUODVGLIHUHQWHV
lesiones según el compromiso visto clínicamente.
Evaluación clínica
1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
$PHULFDQRGH&LUXMDQRVHQVXFXUVR$7/6GHHYDOXDción del paciente politraumatizado y que divide los
VLWXDFLyQFRQÁLFWLYDVLELHQHQODVUHYLVWDVGHXUJHQFLDV
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-
pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
debe ser llevado inmediatamente a cirugía; y paciente
mos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y
IiFLO\JHQHUDFRQWURYHUVLDHQWUHORVFLUXMDQRVTXHGHEHQ
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar
estable, que permite ser dejado en observación y tomar
los estudios pertinentes.
2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
XQHQIRTXHJHQHUDOGHODIRUPDHQTXHVHGHEHDERUGDUD
estos pacientes que, repetimos, siempre serán un gran reto
versia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el
paciente estable el que se convierte en un reto por la
para las unidades de trauma.
El mediastino es una estructura localizada en la por-
necesidad de estudios complementarios que en nuestro
medio y en su mayoría no son accesibles para la pobla-
ción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el
ción general.
GLDIUDJPD\HORSpUFXORWRUiFLFR8VXDOPHQWHVHGLYLGHHQ
‡ $QWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHODSDUHGSRVWHULRUGHOHVWHUQyQ\HOSHULFDUGLR$OOtVHHQFXHQWUDQ
JUDVDPHGLDVWLQDOHOWLPR\DOJXQRVJDQJOLRVOLQIiWLFRV
‡ 0HGLR&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHHOSHULFDUGLRDQWHULRU\ODIDVFLDSUHYHUWHEUDO$OOtVHHQFXHQWUDQWRGDV
ODVHVWUXFWXUDVYDVFXODUHVFRUD]yQ\JUDQGHVYDVRV
YtD DpUHD GH FRQGXFFLyQ WUiTXHD EURQTXLRV IXHQWH
\HOHVyIDJRSRUORTXHVHOHKDGHQRPLQDGRHVSDFLR
visceral.
‡ 3RVWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLROODPDGRVXUFRSDUD-
(QODHYDOXDFLyQVHFXQGDULDGHOSDFLHQWHVHGHEHWHQHU
en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:
FRUD]yQJUDQGHVYDVRVYtDDpUHD\HVyIDJR
Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el análisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una herida cardíaca, en nuestra institución la recomendaFLyQHVKDFHUXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHD\SRVWHULRUPHQWH
FRQILUPDU ORV KDOOD]JRV FRQ XQD YHQWDQD SHULFiUGLFD
VXE[LIRLGHD/RDQWHULRUGHELGRDTXHODHIHFWLYLGDGGHOD
HFRJUDItDHQQXHVWURPHGLRQRKDVLGRHYDOXDGD\DSHVDU
vertebral, donde se encuentran principalmente estructuras nerviosas.
de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
\HVSHFLÀFLGDGFHUFDQDVDOHQQXHVWURKRVSLWDOVH
espera la conclusión de un estudio que está comparando
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida
transmediastinal, generalmente es porque se considera
HOUHVXOWDGRGHODHFRJUDItDFRQHOUHVXOWDGRGHODYHQWDQD
SHULFiUGLFD< DGHPiV HQ QXHVWUD LQVWLWXFLyQ Vt KD VLGR
TXHDIHFWDDOPHGLDVWLQRPHGLR\HVOyJLFRSHQVDUHQORV
192
Trauma de tórax
demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
PXHVWUDXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGFHUFDQDVDO
con una morbilidad mínima.
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de
tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotó-
Evaluación de los grandes vasos: La primera sospecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa anteroposterior de tórax, que en nuestra institución se toma habitualmente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se
le suma un vector sospechoso la indicación es realizar
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener
rax hasta una disección del mediastino o neumomediastino
y que hace del paciente una urgencia para realizarle una
ÀEUREURQFRVFRSLDTXHSHUPLWDHYDOXDUHOJUDGR\HOVLWLR
de la lesión.
Evaluación del esófago:(OHVyIDJRHVWDOYH]GHWRGRV
HVWHUHFXUVRODRSFLyQHVUHDOL]DUXQDRUWRJUDPDPpWRGR
que es invasivo y que implica un costo similar.
LQÁDPDWRULDVLVWpPLFDJUDYHSRUORWDQWRODFRUUHFWDDFWLWXG
SDUDHOGLDJQyVWLFRGHXQDOHVLyQHVRIiJLFDHVODGXGDSRU
Evaluación de la vía aérea:$OLJXDOTXHHQODHYDluación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la
YtDDpUHDQDFHGHXQH[DPHQItVLFRTXHUHYHODGLÀFXOWDG
parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar
XQHVRIDJRJUDPD\XQDHVRIDJRVFRSLDTXHVXPDGDVUHSUHVHQWDQXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGFHUFDQDVDO
el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre
en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
sospecha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
193
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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$PHULFDQ6XUJHRQ9RO
/DOVLH5/\FRO$QiOLVLVGHPRUWDOLGDGSRUFDXVDYLROHQWD
HQ&DOL&RORPELDGXUDQWH
&KDYDUUR35RGUtJXH]&6RWR0:LOFKHV(*DUFtD$
)DFWRUHVGHULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVUHVSLUDWRULDVGHVSXpV
GHWUDXPDWRUiFLFR+89
3LFNDUG/DXUHQV0DWWR[.HQQHWK´7KRUDFLF7UDXPD*HQHUDO
&RQVLGHUDWLRQV DQG ,QGLFDWLRQV IRU 7KRUDFRWRP\µ &DS /LEUR7UDXPD(G$SSOHWRQ/DQJHGD(GLFLyQ((88
194
Trauma de tórax
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
´7UDXPDWRUiFLFRµ&DS3URJUDPD$YDQ]DGRGH$SR\R
9LWDOHQ7UDXPDSDUD0pGLFRV((88
'HYLWW - +XJK ´%OXQW 7KRUDFLF WUDXPD $VVHVVPHQW
0DQDJHPHQWDQG$QDHVWKHVLDµ:LQWHUOXGH0DLQ3DJH
'HSDUWPHQW RI$QHVWKHVLRORJ\ 2WWDZD +RVSLWDO *HQHUDO
6LWH)LOH$_ZOBKWPO
7UXSND:D\GKDV+DOOIHOGW1DVWNROE3IHLIHUDQG6FKZHLEHUHU´9DOXHRI7KRUDFLF&RPSXWHG7RPRJUDSK\LQWKH)LUVW
$VVHVVPHQWRI6HYHUHO\,QMXUHG3DWLHQWVZLWK%OXQW&KHVW
7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\µ7KH-RXUQDORI
7UDXPD,QMXU\,QIHFWLRQDQG&ULWLFDO&DUH9RO1$
((88
$OOHQ5REOHH3´&KHVW7UDXPDµ)LOH$_WUDXPDKWP
4XLQWHUR//RQGRxR0/RUHV)´5HYLVLyQGHFDVRV
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0DWWR[ .HQQHWK ´5HG 5LYHU$QWKRORJ\µ7KH -RXUQDO RI
7UDXPD,QMXU\,QIHFWLRQDQG&ULWLFDO&DUH9RO1$
3ULYHV /LVHQNRY %XVKNRYLFK$QDWRPtD +XPDQD 7RPR
,,,(G0,50RVF~4XLQWD(GLFLyQ
0DWXN'DHV´'UHQDMH7RUiFLFRµ5HYLVWD6RFLHGDG&RORP
ELDQDGH&LUXJtD9RO1$$EULO
*X\WRQ$UWKXU 7UDWDGR GH )LVLRORJtD 0pGLFD HGLFLyQ
,QWHUDPHULFDQD0F*UDZ+LOO(VSDxD
&KDWHQ$QDWRPtD
%UDJKHWWR&VHQGHV´5HÁXMRJDVWURHVRIiJLFR\WUDVWRUQRV
PRWRUHVGHOHVyIDJRµ3DWRORJtD%HQLJQDGHO(VyIDJR(G
0HGLWHUUiQHR6DQWLDJRGH&KLOH
6LQHOQLNRY$WODVGH$QDWRPtD+XPDQD7RPR,,(G0,5
0RVF~(GLFLyQ
)O\QQ0DU\EHWK%RQLQL6XVDQ´%OXQW&KHVW7UDXPD&DVH
5HSRUWµ&ULWLFDO&DUH1XUVH9RO2FWXEUHGH
&RKQ6WHSKHQ0´3XOPRQDU\&RQWXVLRQ5HYLHZRIWKH&OLQLFDO(QWLW\µ9RO1$7KH-RXUQDORI7UDXPD,QMXU\
,QIHFWLRQDQG&ULWLFDO&DUH
42. Tapias Díaz, Cala Rueda, González Delgado, Rodríguez
0XWLV2UR]FR´3UR\HFWR,66$VFRIDPH*XtDVGH3UiFWLFD
&OtQLFD%DVDGDVHQOD(YLGHQFLDµ
.HQQHWK/0DWWR[$VKHU+LUVEHUJ&KHVW,QMXULHV&KRLVH
RQ,QFLVLRQ&DS&LHQWLÀF$PHULFDQ,QF
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LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
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1DXJKWRQ 0 et al. 'HPRJUDSK\ RI 3HQHWUDWLQJ &DUGLDF
7UDXPD$QQ6XUJ9RO
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0D\$et al.: Combined Blunt Cardiac and Pericardial RupWXUHUHYLHZRIWKHOLWHUDWXUHDQGUHSRUWRIDQHZGLDJQRVWLF
DOJRULWKP$QQ6XUJ9RO
,YDWXU\57KH,QMXUHG+HDUWHQ0DWWR[.)HOLFLDQR'
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Induced by Myocardial Contusion: a high resolution mapping
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9RO
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,YDWXU\ 5 et al. 3HQHWUDWLQJ &DUGLDF 7UDXPD$QQ 6XUJ
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9RO
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$QGUDGH50RQ/3HULFDUGLDO:LQGRZLQWKH'LDJQRVLVRI3HQHWUDWLQJ&DUGLDF7UDXPD$QQ7KRUDF6XUJ9RO
$DODQG 0 &XUWLV ) 6KHUPDQ 5 7ZR 'LPHQVLRQDO
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
195
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
(FKRFDUGLRJUDSK\HQ+HPRGLQDPLFDOO\6WDEOH9LFWLPVRI
3HQHWUDWLQJ3UHFRUGLDO7UDXPD$QQ6XUJ9RO
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$VHQFLR-et al.3HQHWUDWLQJ&DUGLDF,QMXULHV$SURVSHFWLYH
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9RO
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4XLQWHUR/(VWDGtVWLFDVGHODXQLGDGGHXUJHQFLDVGHO+RV
pital Universitario del Valle a diciembre de 1995.
96. Ordóñez, C. Ferrada, R. Flórez, G.: Trauma cardiaco
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©$YDQFHVHQFLUXJtDª%RJRWi&RORPELD
5R]\FNL*et al.7KHUROHRIVXUJHRQSHUIRUPHGXOWUDVRXQGLQ
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+DQ'5R]\FNL*6FKPLGW-)HOLFLDQR'8OWUDVRXQG
WUDLQLQJGXULQJ$7/6DQHDUO\VWDUWIRUVXUJLFDOLQWHUQV-
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5R]\FNL*6KDFNIRUG68OWUDVRXQGZKDWHYHU\WUDXPD
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&KDPSLRQ+6DFFR:&RSHV:*DQQ'*HQQDUHOOL
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9RO
196
Trauma de tórax
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3DWLxR 5 -RVp )pOL[ 0' )$&6 3UHPLVDV HQ HO PDQHMR
general del trauma de tórax.
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
Trauma torácico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vital
HQWUDXPDSDUDPpGLFRV((88
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LQ%OXQW7KRUDFLF7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\
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&RUZHOO\FROV7UDQVPHGLDVWLQDO*XQVKRW:RXQGV$5HFRQVLGHUDWLRQRIWKHUROHRI$RUWKRJUDSK\$UFKLYHVRI6XUJHU\
9RO6HSW
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LQMXU\7KH-7UDXPD
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA