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Guía europea basada en la evidencia para el tratamiento del
Acné
1 Notas sobre el uso de las Guías
Una guía basada en la evidencia se ha definido como "una
declaración sistemáticamente desarrollada
que ayuda a los
médicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre el
tratamiento adecuado para una condición específica”. Una guía
nunca abarcará las especificaciones de terapia para la toma de
decisiones en las situaciones médicas. La desviación de las
recomendaciones puede, por lo tanto, ser justificada en
determinadas situaciones.
Las Guías no pretenden ser un libro de texto sobre el acné, ni
una referencia completa en todos los aspectos importantes para el
tratamiento del acné. La presentación de la seguridad en particular
está limitada a la información disponible en los ensayos clínicos
incluidos y no representa toda la información disponible y necesaria
para el tratamiento de pacientes. Es necesaria la consulta adicional
de fuentes específicas de información sobre la intervención
particular prescrita (por ejemplo, hoja de información sobre el
producto). Además, todos los pacientes deben ser informados
acerca de los riesgos específicos asociados a un determinada
terapia tópica y / o sistémica.
Los lectores deben revisar cuidadosamente la información
contenida en esta guía y determinar si las recomendaciones en él
contenidas (por ejemplo, con respecto a la dosis, posología,
contraindicaciones, o drogas interacciones) está completa, correcta
y actualizada. Los autores y los editores no pueden asumir ninguna
responsabilidad por las decisiones respecto a dosis o decisiones de
tratamiento.
1. Objetivos de las Guías
Mejora en la atención de pacientes con acné
La idea de esta guía es que las recomendaciones basadas en
una revisión sistemática de la literatura y el proceso de un
consenso estructurado mejorará la calidad de la terapia del acné en
general. Las experiencias personales y los conceptos terapéuticos
intercambiados deben ser críticamente evaluados y remplazados,
en caso necesario, con las recomendaciones terapéuticas
aprobadas. En particular, una correcta elección de la terapia deberá
ser facilitada al presentar la opción de tratamiento adecuada en un
algoritmo de terapia, teniendo en cuenta el tipo de acné y la
gravedad de la enfermedad.
Reducción de condiciones graves y cicatrices
Como resultado de la descripción detallada de terapias sistémicas
para pacientes con acné severo, las reservas sobre estas
intervenciones deben superarse para garantizar que los pacientes
reciban la terapia óptima. Con la introducción oportuna de terapias
adecuadas,
el desarrollo de serias condiciones post-acné y
cicatrices severas, pueden ser reducidas.
Promoción de adherencia
La adhesión terapéutica adecuada es la clave para el éxito del
tratamiento. La adhesión se ve facilitada por el conocimiento del
producto que se utiliza, por ejemplo la duración del tratamiento, la
aparición del efecto esperado, la secuencia del proceso de
curación, el efecto promedio máximo alcanzable, los eventos
adversos que se esperan y los beneficios para la calidad de vida.
Reducción de la resistencia a los antibióticos
El uso de antibióticos tópicos y sistémicos debe ser optimizado
usando combinaciones apropiadas por una duración predefinida,
para reducir el desarrollo de la resistencia a los antibióticos.
Grado de recomendación:
Para calificar el grado de recomendación se utilizo un lenguaje “guía
estandarizado”
1 Altamente recomendado
2 Puede ser recomendado
3 Puede ser considerado
4 No es recomendado
5 No deberá ser utilizado bajo ninguna circunstancia
6 Una recomendación a favor o en contra no puede ser hecha en
este momento.
VI TRATAMIENTO DEL ACNE COMEDONICO
VI.1 RECOMENDACIONES PARA EL ACNÉ
COMEDONICO
Fuertemente recomendado
Ninguno
Medianamente recomendado
Los retinoides tópicos† pueden ser recomendados para el
tratamiento del acné comedónico
Bajo nivel de recomendación
Peróxido de benzoilo puede ser considerado para el tratamiento del
acné comedónico
Acido azelaico puede ser considerado para el tratamiento del acné
comedónico
NO Recomendado
Los antibióticos tópicos no se recomiendan para el tratamiento del
acné comedónico
Antiandrógenos hormonales, antibióticos sistémicos y / o sistémicos
isotretinoína no se recomiendan para el tratamiento del acné
comedónico
Radiación Ultravioleta (UV) no se recomienda para el tratamiento
del acné comedónico
Recomendación abierta
Una recomendación a favor o en contra del tratamiento del acné
comedónico con luz visible como monoterapia, los láseres con
longitudes de onda visibles y láseres con longitudes de onda
infrarrojas, con luz pulsada intensa (IPL) y la terapia fotodinámica
(PDT) no se puede hacer en el momento actual.
*Pueden aplicarse limitantes que necesiten el uso de un tratamiento en primera
instancia con un bajo nivel de recomendación (por ejemplo: recursos financieros
/limites de reembolso, restricciones legales, disponibilidad, licencia médica).
VI. 3 RESUMEN:
No se dieron fuertes recomendaciones debido a la falta de
evidencia directa para el tratamiento del acné comedónico.
Debido a la severidad leve a moderada de acné comedónico, se
recomienda terapia tópica.
La mejor eficacia se encontró en el ácido azelaico, PBO y retinoides
tópicos.
El uso de una combinación de dosis fija de PBO + clindamicina, no
da lugar a un aumento clínicamente relevante en la eficacia contra
lesiones no inflamatorias.
La combinación de dosis fija de PBO + adapalene muestra una
tendencia hacia una mejor eficacia contra lesiones no inflamatorias
cuando se compara con sus componentes como una monoterapia.
Sin embargo, hay también una tendencia hacia inferioridad con
respecto al perfil de tolerabilidad.
La tolerabilidad de los retinoides tópicos y PBO es comparable;
existe una tendencia que el ácido azelaico tiene un mejor perfil de
tolerabilidad / seguridad.
Muy pocos datos, y sólo indirectos, sobre la preferencia del paciente
están disponibles.
Estos indican la preferencia del paciente por adapalene tópico sobre
otros retinoides tópicos.
Otras consideraciones
retinoides tópicos.
fisiopatológicas
favorecer
el
uso
de
Existe una falta de protocolos estándar, experiencia y pruebas
clínicas para el tratamiento del acné comedónico con láser y fuentes
de luz.
VII
TRATAMIENTO
DEL
ACNE
PAPULOPUSTULAR
VII.1.1 RECOMENDACIONES ACNE PAPULO PUSTULAR LEVE
A MODERADO
Altamente recomendado
La combinación de dosis fija adapalene y Peróxido de benzoilo se
recomienda para el tratamiento de acné papulo pustular leve a
moderado
La combinación de clindamicina a dosis fija y Peróxido de benzoilo
se recomienda para el tratamiento de acné pápulo pustular leve a
moderado
Medianamente recomendado
El ácido azelaico puede ser recomendado para el tratamiento de
acné papulo pustular leve a moderado
Peróxido de benzoilo puede ser recomendado para el tratamiento
de acné papulo pustular leve a moderado
Retinoides tópicos pueden ser recomendados para el tratamiento de
acné papulo pustular leve
En el caso de enfermedad más generalizada, una combinación de
un antibiótico sistémico con adapaleno puede ser recomendado
para el tratamiento del acné papulo pustular moderado
Bajo Nivel de recomendación
Monoterapia con luz azul puede ser considerada para el tratamiento
de acné pápulo pustular leve a moderado
La combinación de dosis fija de eritromicina y tretinoína pueden ser
considerada para el tratamiento de acné papulo pustular leve a
moderado
La combinación de dosis fija de isotretinoína y eritromicina pueden
ser consideradas para el tratamiento de acné papulo pustular leve a
moderado
El zinc oral puede ser considerado para el tratamiento de acné
papulo pustular leve a moderado
En el caso de una enfermedad más generalizada, una combinación
de un antibiótico sistémico, ya sea con Peróxido de benzoilo o con
adapaleno en combinación fija con Peróxido de benzoilo, puede ser
considerada para el tratamiento de acné papulopustular
moderado
NO Recomendado
Los antibióticos tópicos como monoterapia no se recomiendan para
el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado
El tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado con
radiación UV artificial no se recomienda
La combinación de dosis fija de eritromicina y zinc, no se
recomienda para el tratamiento de acné papulopustular leve a
moderado
La terapia sistémica con anti-andrógenos, antibióticos y / o
isotretinoína no se recomienda para el tratamiento de acné papulo
pustular leve a moderado
Recomendación Abierta
Debido a la falta de evidencia suficiente, no es posible en la
actualidad hacer una recomendación a favor o en contra del
tratamiento con luz roja, IPL, láser o TFD en el tratamiento de acné
papulo pustular leve a moderado.
*Pueden aplicarse limitantes que necesiten el uso de un tratamiento en primera
instancia con un bajo nivel de recomendación (por ejemplo: recursos financieros
/limites de reembolso, restricciones legales, disponibilidad, licencia médica).
VII.1.2 ACNE PAPULO PUSTULOSO SEVERO /ACNE NODULAR
MODERADO
Altamente recomendado
Monoterapia con isotretinoína oral para el tratamiento del acné
severo papulo pustuloso
Medianamente recomendado
Los antibióticos sistémicos puede ser recomendados para el
tratamiento del acné pápulo-pustuloso severo en combinación con
adapaleno, - con la combinación de dosis fija de adapaleno /
Peróxido de benzoilo o en combinación con ácido azelaico †, ‡
Bajo nivel de recomendación
Antiandrógenos orales en combinación con los antibióticos orales
pueden ser considerados para el tratamiento de acné severo
papulopustular †, §
Orales anti-andrógenos, en combinación con el tratamiento tópico
puede ser considerado para el tratamiento del acné severo
papulopustular §
Antibióticos sistémicos en combinación con Peróxido de benzoilo
pueden ser considerados para el tratamiento del acné papulo
pustular severo / nodular moderado
NO recomendados
Monoterapia tópica única o combinada, no se recomienda para el
tratamiento del acné severo papulopustular
Los antibióticos orales como monoterapia no se recomiendan para
el tratamiento del acné papulo pustular severo
Antiandrógenos orales como monoterapia no se recomiendan para
el tratamiento del acné papulo pustular severo
La luz visible como monoterapia no se recomienda para el
tratamiento del acné papulo pustular severo
Fuentes artificiales de radiación UV no se recomiendan como
tratamiento del acné papulo pustular severo
Recomendación Abierta
Debido a la falta de pruebas suficientes, no es posible en la
actualidad para hacer una recomendación a favor o en contra del
tratamiento con luz intensa pulsada y láser en el acné pápulo
pustular severo.
Aunque la terapia fotodinámica es eficaz en el tratamiento de acné
papulo pustular severo / nodular moderada, aún no puede ser
recomendada debido a la falta de regímenes de tratamiento
estándar que garanticen un perfil favorable de la reacción adversa
aguda.
Doxiciclina o limeciclina, tratamiento limitado a periodo de 3 meses
§ Antiandrógenos hormonales para pacientes femeninas.
& Solo estudios basados en AB sistémico + adapalene, isotretinoina y tretinoina,
pueden ser considerados para tratamiento combinado
Con los datos disponibles, es muy difícil llegar a conclusiones sobre
las diferencias en la eficacia entre los antiandrógenos.
El etinilestradiol y acetato de ciproterona (EE-CPA) muestran una
eficacia superior en comparación con el etinilestradiol y
levonorgestrel (EELG) (NE 2).
EE-CPA muestra una eficacia comparable al etinilestradiol y
desogestrel (EE-DG) (NE 4).
El etinilestradiol y clormadinona (EE-CM) muestran una eficacia
superior en comparación con EE-LG (NE 4).
El etinilestradiol y drospirenona (EE-RD) muestran una eficacia
comparable al etinilestradiol y norgestimato (EE-NG) (NE 3).
EE-DG muestra una eficacia comparable al EE-LG (NE 3). Sin
embargo, esto puede estar influenciada por la dosis utilizada.
La evidencia que compara los anticonceptivos orales con la terapia
antibiótica sistémica es escasa y contradictoria: la minociclina
muestra una eficacia comparable al EE-CPA (NE 4), mientras que el
EE-CPA muestra una eficacia superior en comparación con
tetraciclina (NE 3). El combinar EE-CPA y la tetraciclina no muestra
una eficacia superior en comparación con EE-CPA sola (NE 3,
Tabla 10)
La mejor eficacia contra lesiones inflamatorias se encontró que se
consigue con la combinación de dosis fijas de PBO más adapalene
y más PBO- clindamicina, en comparación con las monoterapias
tópicas.
La monoterapia con ácido azelaico, PBO o retinoides tópicos,
mostró una eficacia similar en comparación con los demás.
Monoterapia sistémica con antibióticos no muestra superioridad
a los tratamientos tópicos, por lo tanto, la combinación de la terapia
sistémica con un agente tópico siempre se debe preferir.
Para los casos severos, un tratamiento sistémico con isotretinoína
es recomendable basado en la buena eficacia vista en la práctica
clínica.
Los datos disponibles sobre la seguridad y la tolerabilidad son muy
escasos y se consideró insuficiente para ser utilizado como una
primera base para formular recomendaciones de tratamiento.
La falta de protocolos estandarizados, la experiencia y datos
clínicos de los ensayos significa que hay pruebas suficientes para
recomendar el tratamiento del acné pápulo con fuentes de láser y
luz excepto la luz azul.
VIII
TRATAMIENTO
ACNE
NODULAR
/
CONGLOBATA
VIII.1 RECOMENDACIONES *, †
Altamente recomendado
Isotretinoína oral se recomienda como
tratamiento de acné conglobata
monoterapia para el
Medianamente recomendado
Los antibióticos sistémicos pueden ser recomendados para el
tratamiento de acné conglobata en combinación con el ácido
azelaico
Bajo nivel de recomendación
Antiandrógenos orales en combinación con los antibióticos orales
pueden ser considerados para el tratamiento de acné conglobata ‡,
§
Antibióticos sistémicos en combinación con adapaleno, Peróxido de
benzoilo o la combinación de adapaleno-Peróxido de benzoilo en
dosis fijas, puede ser considerado para el tratamiento de acné
nodular conglobata
NO Recomendados
Monoterapia tópica no se recomienda para el tratamiento de acné
conglobata.
Los antibióticos orales no se recomiendan como monoterapia para
el tratamiento de acné conglobata
Antiandrógenos orales no se recomiendan como monoterapia para
el tratamiento del acné conglobata
Fuentes artificiales de radiación UV no se recomiendan para el
tratamiento de acné conglobata
La luz visible como monoterapia no se recomienda para el
tratamiento de acné conglobata
Recomendación Abierta
Debido a la falta de pruebas suficientes, no es posible en la
actualidad para hacer una recomendación a favor o en contra del
tratamiento con IPL o láser en el acné conglobata
Aunque la terapia fotodinámica es eficaz en el tratamiento del acné
moderado nodular / conglobata, todavía no puede ser recomendada
debido a la falta de regímenes de tratamiento estándar que
garanticen un perfil favorable de reacción adversa aguda
† Doxiciclina o limeciclina, tratamiento limitado a periodo de 3 meses
§ Antiandrógenos hormonales para pacientes femeninas.
& Solo estudios basados en AB sistémico + adapalene, isotretinoina y tretinoina,
pueden ser considerados para tratamiento combinado
VIII.3 Resumen
Isotretinoína sistémica muestra una eficacia superior / comparable
en el tratamiento de acné conglobata en comparación con los
antibióticos sistémicos en combinación con tratamientos tópicos.
El grupo de expertos considera que la mayor eficacia en el
tratamiento de acné conglobata en la práctica clínica se observa
con isotretinoína sistémica, aunque esto sólo puede ser
parcialmente apoyado por la evidencia publicada, debido a la falta
de ensayos clínicos en acné conglobata.
En opinión de los expertos, los riesgos de seguridad con
isotretinoína son manejables si el tratamiento está debidamente
iniciado y controlado.
El beneficio del paciente con respecto al efecto del tratamiento, la
mejora en calidad de vida y la prevención de la cicatrización supera
los efectos secundarios.
No existen datos suficientes sobre la eficacia de otras opciones de
tratamiento para acné conglobata
IX.2.6 Resumen
La eficacia de doxiciclina, limeciclina, minociclina y tetraciclina
son similares
La tetraciclina tiene una viabilidad más baja y preferencia del
paciente en comparación con doxiciclina, minociclina y
limeciclina.
Reacciones más graves se experimentan durante el
tratamiento con minociclina en comparación con doxiciclina,
tetraciclina y limeciclina.
IX.3 Consideraciones sobre la isotretinoína y la dosis
La evidencia sobre la mejor dosis, incluyendo dosis
acumulativa, es rara y contradictoria en parte. En la mayoría de
los ensayos, las dosis más altas tienen plomo para mejorar el
nivel de tasa de respuesta, al mismo tiempo perfiles de
seguridad y tolerabilidad menos favorables.
Los intentos de determinar la dosis necesaria acumulativa para
obtener una respuesta terapéutica óptima y la baja tasa de
recaídas, todavía no han dado pruebas suficientes para hacer una
recomendación firme. La siguiente recomendación se basa más en
opinión experta que en los actuales ensayos publicados.
Para el acné severo papulopustular / moderada acné nodular,
una dosis de isotretinoína sistémica de 0.3-0.5 mg / kg puede ser
recomendada
Para acné conglobata una dosis de la isotretinoína sistémica de ‡
0,5 mg / kg puede ser recomendada
La duración del tratamiento debe ser de al menos 6 meses
En caso de falta de respuesta , el período de tratamiento puede ser
prolongado
Por muchas razones, la isotretinoína sistémica se debe considerar
el tratamiento de primera elección para el acné severo: la eficacia
clínica, prevención de la cicatrización rápida y mejora de la calidad
de un paciente de vida.
Las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos
(EMEA) incluyen los siguientes puntos:
1 Para comenzar con la dosis de 0,5 mg / kg al día.
2 No se recomienda para pacientes menores de 12 años de edad.
3 Controlar los parámetros de laboratorio, principalmente las
enzimas hepáticas y lípidos, antes del tratamiento, después de 1
mes de inicio y cada 3 meses.
4 Evitar el tratamiento con láser, peeling y depilación cera en por lo
menos 6 meses después de suspender la terapia.
El grupo de Directrices Europea está de acuerdo con estas
recomendaciones de la EMEA, sin embargo opiniones expertas s
sugieren que ser menor de 12 años de edad (punto 2) no tiene por
qué contraindicar el uso de isotretinoína y que no se identificó
ninguna evidencia para apoyar evitar la depilación con cera por lo
menos 6 meses después del tratamiento con isotretinoína (punto 4)
IX.6 Riesgo de resistencia a antibióticos
Los estudios sobre la resistencia de P. acnes han puesto de
relieve la necesidad de guías de tratamiento para restringir el
uso de antibióticos para limitar la aparición de cepas
resistentes. Como consecuencia, el uso de antibióticos
sistémico debe limitarse (ambos indicación y duración) y la
monoterapia con antibiótico tópico debe ser evitada. Otras
recomendaciones incluyen estrictas medidas de control de
infección cruzada a la hora de evaluar el acné en la clínica y la
combinación de cualquier terapia tópica / sistémica y terapia
con antibióticos sistémicos con agentes antibacterianos de
amplio espectro, tales como PBO.
X. Terapia de Mantenimiento
'La terapia de mantenimiento puede ser definida como el uso
regular de los agentes terapéuticos apropiados para asegurar
que el acné permanece en remisión”.
Hasta la fecha, los regímenes de adapalene han sido
ampliamente estudiados como tratamiento de mantenimiento
para el acné en cuatro ensayos controlados (uno en
comedones micro) y dos ensayos no controlados.
Ácido azelaico tópico es una alternativa a los retinoides tópicos
para terapia de mantenimiento del acné.
Para minimizar la resistencia a los antibióticos, el tratamiento
prolongado con antibióticos no se recomienda como una
alternativa a los retinoides tópicos.
Si un efecto antimicrobiano se desea, la adición de PBO a la
terapia de retinoides tópicos, se prefiere.