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Declaración para solicitud de excedencia por cuidado de familiares
D/D.ª.…………………………………………………………………………………………………………………………………..
con NIF/ NIE………………………………………funcionario/a de la Comunidad de Madrid, perteneciente al cuerpo/
Escala ………………………………………….……………………………………………………………………………………...
DECLARA:
(Marque la declaración correspondiente)
a efectos de la concesión de la situación administrativa de excedencia por cuidado de hijo, prevista en el
 artículo 59 bis de la Ley 1/1986, de 10 de abril, de la Función Pública de la Comunidad de Madrid, que no
desempeña actividad que pueda impedir o menoscabar el cuidado personal del hijo menor.
a efectos de la concesión de la situación administrativa de excedencia por cuidado de familiar, prevista en el
artículo 59 bis de la Ley 1/1986, de 10 de abril, de la Función Pública de la Comunidad de Madrid, que el sujeto
 causante se encuentra a su cargo y que durante el período de excedencia no va a desempeñar actividad que
pueda menoscabar el cuidado personal del familiar.
En…………………, a……..... de……..…………..… de…………
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Modelo: 1878FO1