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Examen Médico (que complete un médico colegiado) Estimado Sr. Médico: Por favor indique cualquier anormalidades en el examen físico del paciente. Si se encuentra normal, indique así. Nombres__________________Apellidos__________________ fecha de nac. ______ fecha de examen______ Antecedentes: Quirúrgicas: Obstétricas: Sicológicas: Hospitalizaciones/razones: Enfermedades actuales: Medicinas actuales: Últimas Vacunaciones: Signos Vitales: Talla______cm Peso ______kg Presión ______/______ Pulso ______ Temp______ General: alerto______ orientado______ ambulatorio______ (sino porqué no?) ____________________________________________________________ Ojos: ____________________________________________________________ medida D______ I ______ (sin lentes) medida D______ I ______ (con lentes) Oídos: ____________________________________________________________ Nariz: ____________________________________________________________ Garganta: ____________________________________________________________ Cuello: ____________________________________________________________ Tiroides: _________________________________________________________ Ganglios: ______________________________________________________ Tórax: ____________________________________________________________ Pulmones: ___________________________________________________ Corazón: ____________________________________________________ Espalda: _________________________________________________________ Extremidades: _________________________________________________________ Pulsos________ Hinchazones_______________Manera de caminar___________ Hombres: Pene: _____________________Testículos___________________________ Próstata: _________________________________________________________ Mujeres: Fecha de última papanicolaou____________, resultado_____________ Fecha de última regla___________, regular/irregular__________________ Descenso____________ Senos: hinchazones________ dolores__________tumores___________ Mamografía (si mayor que 50 o mayor que 40 con riesgos)______________ Abdomen: _________________________________________________________ Piel: Ronchas___________úlceras_________ Neurológica: ___________________________________________ Reflejos_______________ Nervios craneales 1-12________________ Lab: Orina: Glucosa______ Proteína______ Heces (parásitos/sangre)____________ Sangre: Hemoglobina _________ Glucosa__________VIH/SIDA________Colesterol total__________ LDL __________ Triglicéridos__________ Otro según su revisión médica________________________ Grupo sanguinario: __________ Sr. Médico, en su opinión este candidato está apto para servicio en otro país? Sí______________ No_____________ Razón____________________ Qué tiene que arreglar para que esté apto? Firma________________ Nro. de CMP______________ ---------------------------------------BMI______ Firma health coordinator___________________ fecha____________ (based on 13feb08 SIMUSA P/E form) March 2011