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Examen Médico (que complete un médico colegiado)
Estimado Sr. Médico: Por favor indique cualquier anormalidades en el examen físico del paciente.
Si se encuentra normal, indique así.
Nombres__________________Apellidos__________________
fecha de nac. ______ fecha de examen______

Antecedentes:
Quirúrgicas:
Obstétricas:
Sicológicas:
Hospitalizaciones/razones:
Enfermedades actuales:
Medicinas actuales:
Últimas Vacunaciones:
Signos Vitales:
Talla______cm Peso ______kg Presión ______/______ Pulso ______ Temp______
General: alerto______ orientado______ ambulatorio______ (sino porqué no?)
____________________________________________________________
Ojos: ____________________________________________________________
medida D______ I ______ (sin lentes)
medida D______ I ______ (con lentes)
Oídos: ____________________________________________________________
Nariz: ____________________________________________________________
Garganta: ____________________________________________________________
Cuello: ____________________________________________________________
Tiroides: _________________________________________________________
Ganglios: ______________________________________________________
Tórax: ____________________________________________________________
Pulmones: ___________________________________________________
Corazón: ____________________________________________________
Espalda: _________________________________________________________
Extremidades: _________________________________________________________
Pulsos________ Hinchazones_______________Manera de caminar___________
Hombres: Pene: _____________________Testículos___________________________
Próstata: _________________________________________________________
Mujeres: Fecha de última papanicolaou____________, resultado_____________
Fecha de última regla___________, regular/irregular__________________
Descenso____________
Senos: hinchazones________ dolores__________tumores___________
Mamografía (si mayor que 50 o mayor que 40 con riesgos)______________
Abdomen: _________________________________________________________
Piel: Ronchas___________úlceras_________
Neurológica: ___________________________________________
Reflejos_______________ Nervios craneales 1-12________________
Lab: Orina: Glucosa______ Proteína______ Heces (parásitos/sangre)____________
Sangre: Hemoglobina _________ Glucosa__________VIH/SIDA________Colesterol
total__________ LDL __________ Triglicéridos__________ Otro según su revisión
médica________________________
Grupo sanguinario: __________
Sr. Médico, en su opinión este candidato está apto para servicio en otro país?
Sí______________
No_____________ Razón____________________ Qué tiene que arreglar para que esté apto?
Firma________________ Nro. de CMP______________
---------------------------------------BMI______
Firma health coordinator___________________ fecha____________
(based on 13feb08 SIMUSA P/E form) March 2011