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Infección por VIH
Actualizado diciembre/2014
Diagnóstico
Infección primaria
Habitualmente sintomática, la primoinfección o infección primaria ocurre en general dentro de
las cuatro semanas del contacto inicial con el virus. Los síntomas pueden permanecer por
alrededor de dos a cuatro semanas.
No hay signos patognomónicos pero sí orientadores. El cuadro clínico puede ser similar al de
una mononucleosis o influenza.
Frecuencia esperada de hallazgos clínicos
Fiebre
96%
Linfadenopatías
74%
Faringitis
70%
Rash cutáneo maculopapular
70%
Mialgias o artralgias
54%
Diarrea
32%
Cefalea
32%
Náuseas y vómitos
27%
Hepatoesplenomegalia
14%
Pérdida de peso
13%
Candidiasis oral
12%
Manifestaciones neurológicas*
12%
* Meningoencefalitis o meningitis a líquido claro, neuropatía periférica o radiculopatía, síndrome de Guillain Barré, parális is facial,
neuritis braquial, alteración cognitiva
Diagnósticos diferenciales: infección primaria por virus Epstein Barr o citomegalovirus, rubéola,
sarampión, toxoplasmosis aguda, sífilis secundaria, reacción secundaria a drogas o
enfermedad gonocóccica diseminada.
El interrogatorio al paciente respecto de conductas de riesgo en los seis meses previos debe
preceder a la consideración de solicitud de análisis.
La infección primaria se desarrolla antes que el organismo genere una respuesta inmune
específica (llamado por algunos “período de ventana”) por lo que el test de Elisa (ya sea
convencional o rápido) para detección de anticuerpos tendrá resultado negativo y el Western
Blot será negativo o indeterminado. El diagnóstico se realiza con análisis directos del virus
como PCR (cuali o cuantitativa) o Antígeno p24 o bien el test de Elisa de Cuarta Generación
(es el Elisa utilizado de rutina en el Hospital).
El valor cuantitativo de una Carga viral obtenida en este período no es indicativo de la Carga
viral que presentará el paciente en la fase crónica.
Infección crónica
En la mayoría de los casos la infección crónica es asintomática. Por esto se reafirma la
importancia del testeo voluntario universal:
Todo paciente debería tomar conciencia de riesgo y realizarse el test diagnóstico para VIH
periódicamente, solicitándoselo a su médico
Por otro lado toda consulta médica, independientemente de su motivo, debe ser
interpretada como una oportunidad para ofrecer el test diagnóstico de VIH a todos los
pacientes.
Además de este iniciativa general, existen circunstancias clínicas que pueden orientar a la
solicitud de un estudio de anticuerpos para VIH:
a-Cualquier enfermedad oportunista o diagnóstica de SIDA
Listado de enfermedades marcadoras de SIDA
Neumonía por Pneumocystis carinii.
Sarcoma de Kaposi.
Toxoplasmosis del SNC.
Estrongiloidiasis diseminada.
Aspergilosis.
Criptococosis, pulmonar, del SNC o diseminada.
Candidiasis esofágica.
Criptosporidiosis intestinal crónica.
Enfermedad por citomegalovirus, pulmonar, digestiva o del SNC.
Chagas de SNC
Herpes simple, infección mucocutánea crónica, pulmonar, del IG, diseminado
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Linfoma cerebral primario.
Enfermedad diseminada o extrapulmonar por micobacterias del complejo avium o M.
kansasii
Histoplasmosis
Isosporiasis intestinal crónica
Linfoma de Burkitt.
Linfoma inmunoblástico.
Candidiasis de los bronquios, tráquea, pulmones.
Encefalopatía relacionada con el VIH.
Tuberculosis extrapulmonar.
Síndrome de consunción relacionado con el VIH.
Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar.
Criptococosis, extrapulmonar.
Citomegalovirus, que no sea hígado, bazo o ganglios.
Retinitis por citomegalovirus.
Septicemia recurrente por salmonella.
Neumonía bacteriana recurrente.
Cáncer cervical (cuello del útero) invasivo.
Tuberculosis pulmonar.
b- Otras condiciones clínicas que orientan a un potencial diagnóstico
-Herpes zoster multidermatómico
-Psoriasis severa o recidivante
-Dermatitis seborreica severa o recidivante
-Linfoadenopatía de origen desconocido
-Parotiditis crónica
-Candidiasis oral recurrente o esofágica
-Leucoplasia oral vellosa
-Diarrea por Cryptosporidium
-Diarrea crónica de origen desconocido
-Hepatitis B
-Hepatitis C
-Salmonella, shigella o campylobacter
-Pérdida de peso de causa desconocida
-Neoplasia intraepitelial cervical Grado 2 o mayor
-Neoplasia intraepitelial vaginal.
-Linfopenia, neutropenia o trombocitopenia de causa no aclarada
-Enfermedad de Castelman
-Linfoma de Hodgkin
-Encefalitis o absceso cerebral
-Meningitis aséptica
-Demencia
-Sindrome de Guillain-Barré
-Neuropatía periférica
-Mielitis transversa
-Displasia intraepitelial anal
-Seminoma
-Retinopatía de causa no aclarada
-Herpes o toxoplasmosis ocular
-Leishmaniasis diseminada
-Infecciones de transmisión sexual (incluyendo sífilis)
-Fiebre de origen desconocido
-Neumonía bacteriana recurrente
-Tuberculosis
-Aspergilosis
-Embarazo
En este contexto de infección crónica sintomática o asintomática el análisis diagnóstico
indicado es el Elisa de Cuarta generación.
Recordar que:
-Toda prueba diagnóstica para VIH debe ser voluntaria, confidencial, y con consentimiento
expreso del paciente
-El paciente puede negarse a la realización del análisis
-Se debe realizar consejería al paciente antes y después de la realización del análisis,
explicando los motivos de la solicitud, asesorando en referencia a conductas de riesgo,
posibles resultados del análisis y curso de acción posterior.
-Se debe mantener la información de la consulta y análisis dentro del marco privado de la
consulta médica
-La realización del análisis para VIH debe vincularse a servicios de prevención, tratamiento,
atención y apoyo de acuerdo a lo que requiera el paciente.
Visita inicial
La visita inicial de los pacientes es de vital importancia para la retención del paciente en el
sistema de salud y su posterior evolución clínica
Recomendaciones generales para la visita inicial
1) Mostrar al paciente los análisis de la confirmación del diagnóstico. Mantener una actitud
respetuosa y cordial durante la entrevista. Escuchar al paciente antes de comenzar a hablar
2) No sobrecargar al paciente con datos o información que será difícil de procesar en el contexto de
la carga emocional de esta consulta. Responder las inquietudes que el paciente manifiesta.
3) Indicar que no es posible establecer un pronóstico hasta que no se cuente con los resultados de
los análisis de carga viral y recuento de CD4+ correspondientes.
4) Recomendar que el paciente no establezca conductas de riesgo (relaciones sexuales sin
protección de barrera, consumo de drogas intravenosas).
5) Posiblemente será mejor esperar hasta contar con mayores datos y haber tenido la entrevista
con el especialista antes de comunicar el diagnóstico a familiares y amigos (evaluar cada caso
individual).
6) Reafirmar que la convivencia y el contacto cotidiano no presentan riesgo de transmisión del VIH,
cuidando el contacto con sangre y fluidos sexuales.
7) Recomendar que el paciente no intente precipitar acciones y decisiones. Plantear metas
progresivas posibles de cumplir.
8) No hay restricciones dietéticas específicas en este momento. Si el paciente solicita actividades
para realizar en este período, la gimnasia aeróbica dos o tres veces por semana y la reducción o
supresión del tabaquismo, son medidas con impacto potencial sobre la inmunidad.
9) Ofrecer al paciente formas de contacto telefónico o personal para consultas.
10) Confirmar reiteradamente en el curso de la visita que, independientemente del estado
inmunológico del paciente, siempre hay mucho por hacer y que la medicación disponible puede
modificar sustancialmente el pronóstico aun en casos de infección por VIH avanzada
Análisis de laboratorio indicados
-Test confirmatorio del diagnóstico (Western Blot) y/o
-Carga viral de VIH
-Recuento de linfocitos CD4+
-Glucemia, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos
-Hemograma, hepatograma
-Urea, creatinina, orina completa
-Ionograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia
-Serología para Hepatitis A, B y C, toxoplasmosis, chagas (2 métodos), y VDRL.
-PPD
Adicionalmente se recomienda la realización de:
-Eco Doppler cardíaco
-Eco Doppler de vasos del cuello
-Densitometría ósea (corporal total, cadera derecha y columna lumbar)
Profilaxis de infecciones oportunistas
En caso de conocer el valor del recuento de linfocitos CD4+ del paciente se puede recomendar
el inicio de profilaxis, las cuales podrán ser suspendidas cuando se llegue a niveles
significativos de reconstitución inmunológica.
Indicaciones de inicio y suspensión de profilaxis para infecciones oportunistas
Infección
oportunista
(régimen de
elección)
Inicio de
profilaxis
primaria
Suspensión de
profilaxis
primaria
Inicio de
profilaxis
secundaria
Suspensión de profilaxis
secundaria
Neumonía por
Pneumocystis
jiroveci
Recuento de
CD4+ menor
3
a 200/mm ó
candidiasis
Recuento de
CD4+ mayor a
3
200/mm por
más de tres
meses
PCP previa.
Descenso de
CD4+ a menos
3
de 200/mm
Recuento de CD4+ mayor
a 200/mm3 por más de tres
meses
Recuento de
CD4+ menor
a 100/mm3 y
anticuerpos
anti
toxoplasma
positivos
Recuento de
CD4+ mayor a
200/mm3 por
más de tres
meses
Toxo SNC ó
descensos de
CD4+ a menos
de 200/mm3
Recuento de CD4+ mayor
3
de 200/mm por más de
seis meses en paciente
asintomático y con
tratamiento completo
inicial
Recuento de
CD4+ menor
a 50/mm3
Recuento de
CD4+ mayor a
100/mm3 por
más de tres
meses
MAC
documentada.
Descensos de
CD4+ a menos
de 100/mm3
Recuento de CD4+ mayor
de 100/mm3 por más de
seis meses, en paciente
asintomático con
tratamiento completo
inicial (12 meses).
No
NA
Enfermedad
documentada.
Descensos
CD4+ a < 100200/mm3
CD4+ > 100-200/mm3 por ³
6 meses, asintomático,
tratamiento completo
inicial
No
NA
Enfermedad
documentada
No hay criterios para
suspensión
(TMS 160/800
mg/día)
Toxoplasmosis
(-1a TMS 160/800
mg/día
-2a Sulfadiazina 0.5
a 1 g c/6h +
Pirimetamina 25 a
50 mg/día +
leucovorina 10 a
25mg/día)
Mycobacterium
aviumintracelulare
(-1a. Azitromicina
1200 mg/sem ó
Claritromicina
500mg c/12h
-2a. Claritromicina
500mg c/12h +
etambutol 15mg/kg
± rifabutina
300mg/día)
Criptococosis
(Fluconazol 200
mg/día)
Histoplasmosiscoccidiomicosis
(Fluconazol 200
mg/día)
Citomegalovirus
No
NA
Enfermedad
documentada
(Valganciclovir
900mg/día)
Recuento de CD4+ mayor
a 100 ó 150/mm3 por más
de seis meses, en
paciente asintomático, sin
lesiones activas en fondo
del ojo, sin lesión bilateral
y sin lesión perimacular.
PCP: neumonía por Pneumocystis jiroveci, Toxo SNC: toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central,
MAC: Infección por Mycobacterium avium-intracelulare; NA: no aplicable
Vacunas recomendadas para pacientes con infección por VIH
Vacuna
Dosis
Comentario
Influenza
1/año
Cepas actualizadas anualmente
Hepatitis B
3 dosis en lapso
de 6 m
Controlar aparición de anticuerpos por
eventuales dosis suplementarias
Td Tétanos / Difteria
(Doble adultos)
1
Refuerzo cada 10 años (una dosis de DTPa)
Antineumocóccica
(conjugada 13 valente /
polisacárida 23
1+1
1 dosis de conjugada (Prevenar) y una dosis
de polisacárida 8 semanas después
En pacientes previamente vacunados con
polisacárida: sólo 1 dosis de conjugada
Contraindicaciones en pacientes bajo tratamiento antirretroviral
Pacientes con Inhibidores No nucleósidos
de la Transcriptasa Inversa
(ej: efavirenz - nevirapina - etravirina)
Pacientes con Inhibidores de Proteasa
(ej: Ritonavir, Atazanavir, Darunavir,
Lopinavir)
Rifampicina
Rifabutina (relativa)
Astemizol - terfenadina
Cisapride
Rifampicina
Astemizol - terfenadina
Cisapride
Ergotamina y alcaloides del ergot
Ergotamina y alcaloides del ergot
Midazolam - triazolam
Bepridil
Pimozida
Simeprevir
Ketoconazol - itraconazol (con nevirapina)
Carbamazepina - Fenitoina (con etravirina)
Hierba de San Juan
Benzodiazepinas (excepto lorazepam)
Amiodarona - Bepridil - Propafenona Flecainida - Quinidina
Pimozida - Quetiapina
Simeprevir
Lovastatina - Simvastatina
Atorvastatina (relativa)
Rivaroxaban
Lercanidipina
Sildenafil
Fluticasona
Hierba de San Juan