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OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
¿Es ético limitar
el acceso de
determinados
tratamientos por
motivos de edad?
Javier Gómez Pavón
Médico especialista en Geriatría. Servicio de Geriatría.
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Consideraciones generales
Cuando se abordan problemas de bioética en relación con el anciano, las consideraciones generales no tienen por qué ser diferentes de las que se plantean ante un individuo de cualquier
edad1. Sin embargo, se trata de una problemática en alza y con
matices muy específicos, dinámicos y cambiantes según la época
en que nos situemos. La época actual trae consigo una serie de
cambios sociodemográficos (alto índice de envejecimiento, cambio cultural y social de la vejez), de progresos tecnológicos y de
consumo de recursos, que han producido un gran cambio con
respecto a épocas anteriores.
La aplicación de los principios éticos, que en la teoría resultan
evidentes e indiscutibles, no siempre resultan fáciles en la práctica geriátrica diaria, sobre todo en las decisiones de tratar o no
tratar:
– Todo tratamiento lleva asociado una serie de efectos secundarios potenciales que pueden repercutir negativamente en el
estado de salud del enfermo, a veces incluso poniendo en riesgo
su vida. Esto es especialmente cierto en el caso de pacientes ancianos, en los que la iatrogenia es frecuente. A ello se añade que
los tratamientos agresivos conllevan siempre un riesgo de morbimortalidad asociado. Por tanto, el principio bioético de “el médico debe buscar el beneficio del enfermo sin ocasionarle perjuicio alguno” se convertiría en el de “buscar el mayor beneficio
posible con el menor riesgo de perjuicio”, sopesando cuidadosamente el riesgo del tratamiento a aplicar, con las posibilidades
de éxito del mismo2.
– Los recursos sanitarios son limitados. La oferta terapéutica
ligada a los avances en el campo del conocimiento científico crece de manera permanente. Pero junto a su efecto positivo, prolongar la vida y mejorar su calidad, presenta unas limitaciones de
uso ligadas a sus costes. Para rentabilizar al máximo los recursos
es imprescindible desarrollar criterios de eficacia, con el objetivo
de aplicar los recursos a enfermos que realmente se pueden beneficiar, evitando el abuso de tratamientos que tienen poca pro34
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babilidad de mejorar al paciente. Sin embargo, toda
selección en este caso de
enfermos ancianos potenEn las
cialmente beneficiarios de
tratamiento conlleva el
decisiones médicas
riesgo de no ser equitativa
y puede dar lugar a una
debe prevalecer
discriminación, siendo la
edad uno de los principasiempre el criterio del
les factores que habitualmente se baraja a la hora
máximo beneficio
de establecer criterios. En
las decisiones médicas deposible para el
be prevalecer siempre el
criterio del máximo beneenfermo, dejando los
ficio posible para el enfermo, dejando los criterios
criterios de costes y
de costes y distribución de
recursos para los encargadistribución de
dos de la planificación sanitaria.
recursos para los
– El anciano puede tener limitada su capacidad
encargados de la
de decisión. A medida que
avanza la edad, aumenta la
planificación
posibilidad de que las personas presenten un detesanitaria.
rioro cognitivo. En estos
casos será necesario valorar el grado de incapacidad psíquica para conocer
la capacidad de juicio y de
decisión del paciente. Si ésta es grave, hay que identificar al representante legal del enfermo, que por lo general será un familiar de primer grado. Excepcionalmente, si el deseo de la familia
es claramente opuesto a lo que parece recomendable desde el
punto de vista médico, se puede utilizar la vía judicial para nombrar un tutor que decida por el paciente3.
– La persona mayor tiene connotaciones especiales4,5. El envejecimiento supone una disminución de la capacidad de reserva del organismo frente a situaciones de estrés, como puede ser
el acto quirúrgico, la quimioterapia, etc. Es frecuente la asociación de pluripatología y, por tanto, de polifarmacia, que aumentan el riesgo de morbimortalidad terapéutica. Se producen limitaciones ligadas a la edad tanto físicas, con pérdidas importantes
en los distintos órganos y aparatos, como psicológicas y sociales.
El nivel cultural de los ancianos como colectivo, pese a que cada
vez llega a la vejez un mayor número de personas con algún tipo
de estudios, sigue siendo más pobre que el de las generaciones
siguientes. Sus condiciones de vida son también peores; muchos
viven solos, aislados, fuera de su medio, con mayores dificultades económicas o de comunicación, con escasos recursos para
enfrentarse a los escollos de la vida diaria. Asimismo, en ancianos de edad muy avanzada al igual que en pacientes con cercanía a la muerte, teniendo en cuenta que no son el mismo tipo de
pacientes, el pronóstico de vida es limitado y el tratamiento debe
anteponer la mejora de la calidad de vida al aumento de la su-
“
”
(1424)
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EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
pervivencia. Por tanto, habrá que evitar medidas terapéuticas
que ocasionen sufrimiento al enfermo cuando el beneficio previsible sea mínimo.
En cualquier caso, es necesario tener siempre presente que
“la edad debe ser considerada como un parámetro científico, no
como un prejuicio”.
Discriminación terapéutica por la edad
El término ageism (“ageísmo”, “viejismo”, “etaísmo”) se acuñó
en los años sesenta en Estados Unidos como “discriminación en
contra del anciano sobre la base de su propia edad”. Son numerosos los ejemplos relativos a la discriminación por la edad, tanto
sociales como propiamente médicos. En la tabla I se recogen los
principales ejemplos de discriminación terapéutica agrupados
en tres grandes áreas: la atención primaria, acceso a unidades especiales y el acceso a terapéutica habitual.
¿Debe tenerse en cuenta el factor edad como un criterio definitivo, o al menos muy importante, cuando se trata de seleccionar a los potenciales beneficiarios de una determinada actitud
terapéutica? Para poder responder esta pregunta hace falta conocer antes la respuesta a algunas otras cuestiones6. La primera
es saber si es cierto que este tipo de consideración de dejar fuera
de tratamientos por razones exclusivas de edad se produce o no
en la práctica médica. Y la segunda, ligada a la anterior, conocer
si la aplicación de dichas actitudes terapéuticas reportarían al anciano unos beneficios al menos equivalentes a los que producirían en el paciente adulto no anciano y, también, si estos beneficios podría lograrlos por otros medios el propio paciente anciano
en el caso de prescindirse de ellas. Es decir, si el tratamiento a
aplicarse es útil o no en el anciano y, en el caso de no aplicarse,
qué beneficios se obtienen con su exclusión del tratamiento.
En la práctica médica diaria, la discriminación terapéutica por
edad se expresa de muy diferentes formas, y la podemos encontrar en prácticamente todas las áreas de la atención clínica. Muchas veces se parte de un a priori, que presupone que la edad
debe ser una contraindicación para una decisión médica. Incluso
se arguye a favor de tomar estas medidas con razones basadas en
un supuesto beneficio del anciano: no molestarle, dejarle tranquilo... En todo caso, casi siempre deciden en su nombre, el médico o la familia, convirtiéndose, de esta forma, en intérpretes de
su voluntad.
Atención primaria
Atendiendo a la clasificación de la tabla I, la discriminación terapéutica por edad en atención primaria surge de la consideración
de que los ancianos han sido ampliamente excluidos, implícita o
explícitamente, de la mayor parte de las actividades concernientes a la promoción de salud, así como de los estudios diseñados
para identificar factores de riesgo de diferentes enfermedades.
Sólo muy recientemente empiezan a diseñarse programas para
la población que tal vez presente un riesgo más elevado, la población anciana. Un buen ejemplo de exclusión de los ancianos
en muchos de estos programas sería el referido a la prevención
del cáncer de mama, de alta prevalencia en la edad avanzada y
respecto al que con bastante frecuencia se pone el tope de los 65
años a la hora de seleccionar a las mujeres a quienes se dirigen
estas campañas. En la misma línea cabe denunciar la falta de estudios de intervención diseñados con población anciana. Toman38
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TABLA I. Principales ejemplos de discrimación terapéutica
por la edad
Atención primaria y promoción de la salud
Exclusión de los programas de promoción de salud y cribado
Ausencia de estudios de intervención sobre factores de riesgo
Ausencia de ensayos clínicos farmacológicos sobre población
anciana
Acceso a las unidades especiales
Criterios de edad para ingreso en UCI, unidades coronarias
Programas de diálisis
Cardiología intervencionista (ACTP y derivados)
Radiología intervencionista (angiografías, radioterapia...)
Procedimientos terapéuticos habituales
Cirugía
Exclusión para determinadas indicaciones
Confección de listas de espera
Oncología
Exclusión de protocolos de quimioterapia antitumoral
Establecimiento de prioridades
Terapia farmacológica habitual
Mayor descuido en el riesgo de iatrogenia
No utilización de fármacos de eficacia comprobada en
determinados procesos: fibrinolíticos, anticoagulación,
heparinas
Modificado de Dalen10.
do como ejemplo la enfermedad cardiovascular, es llamativa la
falta de información acerca de los eventuales beneficios que podría suponer reducir los factores de riesgo clásicos y perfectamente identificados en este terreno (colesterol elevado, consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad,
etc.). Con algunas excepciones bastante recientes, y casi exclusivamente centradas en el campo de la hipertensión arterial y el
colesterol, la mayor parte de los estudios de intervención se detienen a los 60-65 años.
Por promoción de la salud se entiende un conjunto multidisciplinario de acciones cuyo objetivo es alentar el óptimo estado
físico, mental y social de la población y prevenir las enfermedades. Hoy día, dentro de la promoción de la salud se incide especialmente en el estímulo de los hábitos y estilos de vida saludables en la infancia, en la juventud y edad adulta, que conducirán
a un buen nivel de salud al alcanzar la década de los 70 años; es
decir, la promoción de la salud desempeña un papel crucial para
determinar en qué condiciones de salud los individuos llegan a
ser mayores7,8. Hasta hace poco se consideraba que las estrategias preventivas tenían menor relevancia y aplicación en el anciano que en los grupos de edad más joven. En los últimos años
se ha reconocido plenamente que la salud puede ser fomentada
y mantenida en los ancianos mediante la promoción de la salud.
Estos nuevos criterios han tenido que contrarrestar la extendida
opinión de que no valía la pena intentar modificar los factores de
riesgo de las personas mayores, porque se podía hacer muy poco, o en función de su limitada expectativa de vida sería ya demasiado poco tiempo y demasiado tarde. La promoción de la salud en las personas mayores debe tener los siguientes objetivos
específicos en función de sus problemas específicos: prevenir la
enfermedad, prevenir el deterioro físico y mental, prolongar el
período de vida independiente, mantener y potenciar la calidad
de vida.
En esta etapa de la vida es perfectamente aplicable el amplio
espectro de la medicina preventiva9 que, mediante la reducción
(1428)
de riesgos, pretende evitar el establecimiento de factores nocivos y el inicio biológico de lesiones y enfermedades (prevención
primaria), con cribados y detección oportunista para diagnosticar y tratar precozmente las lesiones biológicas o las enfermedades existentes, y aconsejar sobre las mismas (prevención secundaria), y prevenir los efectos, el agravamiento o las secuelas de la
enfermedad, rehabilitar y reinsertar (prevención terciaria).
En una línea muy parecida, cabría denunciar la práctica ausencia de ensayos clínicos con fármacos que incluyan a personas
viejas o muy viejas, asumiendo el principio de extrapolación de
beneficios de la población adulta en donde han sido validados. O
bien asumiendo la falta de evidencia científica por la no inclusión de los mismos como justificación de no tratamiento. Este
hecho es de alta relevancia, si tenemos en cuenta que son precisamente las personas mayores quienes más fármacos consumen.
Probablemente, la mayor dificultad para llevar a cabo estos ensayos y el mayor coste que representaría (selección más difícil de
pacientes, seguimiento más laborioso, menor grado de colaboración, etc.) pueden explicar este hecho.
Restricción del acceso a unidades especiales
El segundo motivo de discriminación terapéutica es la restricción
del acceso a unidades especiales (UVI, UCI, unidades coronarias,
unidades de diálisis, etc.), que representa una de las limitaciones
que la medicina y los médicos aplican casi de forma sistemática al
paciente que ha superado una determinada edad —antes los 65
años, ahora edades más elevadas—, pero siempre basándose en
la arbitrariedad de la edad. Sin embargo, sabemos que el anciano
se beneficia, al menos en la misma medida que el paciente más
joven, de la monitorización de su función cardíaca tras un infarto
agudo de miocardio (IAM), o de la aplicación de las medidas terapéuticas derivadas de las posibilidades que estas unidades pueden ofrecer: angioplastia, trombólisis, cirugía coronaria, etc. Las
unidades de diálisis constituyen otro de los grandes epígrafes médicos donde se manifiesta la discriminación por la edad. En los
años sesenta se utilizaba la edad, expresamente, como criterio de
selección para la diálisis, y hasta 1980 eran muy pocos los pacientes admitidos a programas de diálisis10. Se trataba de un recurso
caro y escaso, y se asumía que los ancianos no se beneficiaban del
tratamiento. Más tarde se ha comprobado que muchos ancianos
toleran bien la técnica y logran mejoras en su expectativa de vida
que no obtendrían por otros procedimientos. En estos momentos
el grupo de población que más rápidamente está creciendo, y
que podría beneficiarse de esta técnica, son los ancianos, aunque
al igual que en las otras unidades sigue considerándose la edad
(ahora más elevada) como único motivo de exclusión.
Exclusión de los procederes terapéuticos habituales
Por último, otro de los motivos más habituales de discriminación
terapéutica por la edad es el de la exclusión de los procederes
terapéuticos habituales. La cardiopatía isquémica y dentro de
ella el infarto agudo de miocardio (IAM) ofrece un buen ejemplo sobre cómo se discrimina al anciano, tanto en lo que respecta a la selección de las pruebas diagnósticas como, sobre todo, en
las opciones terapéuticas. La trombólisis en el IAM al principio
de los años ochenta excluía, por definición, a los pacientes con
más de 65 años. Muy pronto se ha demostrado, en trabajos multicéntricos aleatorizados y con un elevadísimo número de pa(1429)
cientes, que es precisamente en este grupo donde las ventajas
relativas de la misma son mayores. En el momento actual, cabe
afirmar que las contraindicaciones para administrar fibrinolíticos
a los ancianos, incluso a los mayores de 75 años, deben ser exactamente las mismas que las aplicables a la población más joven.
Sin embargo, todavía siguen apareciendo trabajos llevados a cabo en centros de primer orden, donde se mantiene la discriminación. Un metaanálisis11 sobre 214 ensayos acerca del manejo
del IAM demuestra que en el 60% de los casos se utilizaba la
edad a la hora de establecer los criterios de inclusión en el ensayo, llamando la atención el hecho de que sean los tratamientos
con aquellos fármacos que han demostrado ser altamente eficaces en los ancianos y con mínimos o nulos efectos secundarios
(los antagonistas del calcio, los inhibidores de la ECA o los ya comentados agentes trombolíticos) los que aparecen encabezando
la lista12.
Otro ejemplo muy típico es el uso de los anticoagulantes, cuyo empleo se encuentra restringido en la práctica, tanto por la
autolimitación que ponen a su prescripción bastantes médicos
como por las dificultades que suelen anteponer los hematólogos
responsables de su control. Tanto la heparina en sus diversas formas como los anticoagulantes orales mantienen en el paciente
anciano las mismas indicaciones que en el joven, y la edad no
debe ser nunca, en sí misma, una contraindicación para su
uso13,14. Es cierto que en esta edad nos vamos a encontrar más
contraindicaciones médicas (hemorragias recientes, úlceras activas, insuficiencia renal avanzada, hepatopatía grave...) como sociales (imposibilidad de un control adecuado, rechazo al tratamiento o falta de colaboración manifesta).
Con respecto a la enfermedad oncológica, los ancianos padecen el 55% de todos los tumores diagnosticados y el 67% de las
muertes por cáncer. Los ancianos reciben menos indicaciones
de técnicas preventivas o de detección precoz de tumores y, por
otra parte, suelen ser diagnosticados en estadios avanzados de la
enfermedad; no son subsidiarios de tratamiento curativo y coexisten, junto con su patología tumoral, problemas específicos de
la población anciana. En general, los pacientes mayores de 70
años han sido excluidos por norma de la mayoría de los ensayos
clínicos oncológicos. Sigue existiendo la creencia errónea de que
el cáncer en el anciano tiene un proceder más benigno, es más
lento, produce menos mortalidad, menos sufrimiento y su tratamiento activo tiene una respuesta menor15. Todo ello tiene un
reflejo mayor en relación a la cirugía o la radioterapia. Nada más
lejos de la realidad, lo que lleva a plantearse a los propios oncólogos por qué se trataba así de mal el cáncer en el anciano16,17.
Éste debe ser tratado al igual que en el adulto joven, con las especificaciones propias del envejecimiento (mayor riesgo de efectos secundarios, mayor ajuste de dosis, mayor riesgo perioperatorio...). Por último, en cirugía es frecuente el uso del criterio de
edad para la exclusión de determinadas intervenciones17 (cirugía
coronaria, cáncer o cirugía cardiovascular) en la confección de
las listas de espera, estableciendo prioridades con respecto a los
más jóvenes. En las últimas décadas han proliferado los estudios
dedicados a la cirugía del anciano. Aunque los resultados son
muy variables, se puede decir, en general, que la edad no suele
ser un factor de riesgo per se, y que la morbimortalidad perioperatoria depende fundamentalmente de las enfermedades médicas subyacentes y del tipo de cirugía18.
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Hoy en día, parece evidente que el anciano se puede
beneficiar de las terapias médicas que se le niegan, en medida análoga a las ventajas que obtienen las personas más
jóvenes y que, en todo caso, muchas de estas medidas
contribuyen a prolongar la vida del anciano y a mejorar su
calidad de vida. Por tanto, la respuesta a la pregunta enunciada previamente es clara: “no es ético limitar el acceso
de cualquier tratamiento por motivos únicos de edad”.
Consideraciones a tener en cuenta en la decisión
de tratar o no tratar en el anciano
Dadas las características del anciano, aunque la edad no
debe ser motivo de exclusión de tratamiento, sí hay otras
consideraciones a tener en cuenta a la hora de excluir o no
al anciano de un determinado tratamiento. De forma breve y resumida, se proponen las siguientes3,6:
1. Análisis de las indicaciones del tratamiento. Es necesario saber si realmente está indicado un determinado tratamiento o existen otras alternativas con el mismo beneficio. En el caso de la cirugía, se diferenciará si la ésta debe
ser urgente o puede ser programada.
2. Pronóstico. Los principales indicadores pronósticos
de morbimortalidad ante un tratamiento en el paciente
anciano, junto a los tradicionales de desnutrición, de enfermedad avanzada de órgano (disnea NYHA IV, hepatopatía en estadio C de Child-Plug...), de riesgos quirúrgicos
(ASA III-IV, e índice de Goldman IV), son los incluidos en
la valoración geriátrica: mayor grado de dependencia de
actividades de la vida diaria, peor índice de Katz. De todas
formas, no hay que olvidar que incluso los ancianos con alto riesgo pueden tener cifras aceptables de morbimortalidad cuando se les asegura un adecuado seguimiento geriátrico (unidades de ortogeriatría, unidades de interconsulta
geriátrica y las propias unidades geriátricas de agudos).
3. Riesgos-beneficios del tratamiento sobre la supervivencia y la calidad de vida. En este punto es frecuente el
error de infravalorar el tiempo de vida del anciano. Cabe
recordar que a un anciano de 70 años aún le restan cerca
de 11 años de vida activa. Algunas situaciones determinan
que no tratar suponga desestimar la cirugía cuando el enfermo se encuentre en una situación agónica y sea muy
elevado el riesgo de mortalidad intraoperatoria. El beneficio de tratar no sólo dependerá de la supervivencia sino
también de la mejora en la calidad de vida del enfermo:
curación médica, control de la sintomatología, recuperación funcional, física y psíquica.
4. Opinión tras información con consentimiento del anciano. La decisión definitiva sobre tratar o no debe tomarla el mismo paciente. Así, el enfermo anciano también tiene el derecho ineludible de la participación en la toma de
decisiones. Para poder realizar una adecuada elección debe ser informado en detalle: sobre las indicaciones de tratamiento, los riesgos y beneficios esperados del mismo y
las posibles alternativas terapéuticas. Con frecuencia, el
anciano tiene conceptos erróneos, como la creencia de
que no tiene posibilidades de curación cuando se encuentra en una situación médica grave. Igualmente, el anciano
(1430)
tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le
presente el médico responsable, siendo necesario el consentimiento escrito previo a cualquier intervención, excepto en situaciones de riesgo para la salud pública, incapacidad para decidir (en ese caso lo harán por él los familiares
o allegados) o urgencia vital que no permita demora. Es
necesario que la comunicación entre el médico y el paciente sea adecuada y en un clima de confianza, para que
éste no se sienta coaccionado.
Por tanto, limitar el acceso de determinados tratamientos en las personas mayores nunca se hará en función de la
edad, sino de la opinión del paciente, junto a las indicaciones del tratamiento ante la enfermedad actual, el propio
pronóstico de la enfermedad de base y el riesgo-beneficio
sobre la supervivencia, pero fundamentalmente sobre la
calidad de vida.
Bibliografía
1. Harris J. Ethical issues in geriatric medicine. En: Tallis RC, Fillit
HM, Brocklehurst JC, editors. Brocklehurst textbook of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. London: Churchill Livingstone, 1998;
p. 1611-22.
2. McConnel LT, Lynn J, Moreno JD. Aspectos éticos. En: Abrams
WB, Berkow R, editores. El manual Merck de geriatría. Madrid:
Harcourt Brace, 1998; p. 1215-22.
3. Ribera JM. Problemas éticos en la atención primaria. En: Ribera JM,
Cruz AJ, editores. Geriatría en atención primaria. 3.ª ed. Barcelona:
Aula Médica, 2002; p. 147-55.
4. Salgado A, Guillén F, Ruipérez I, editores. Manual de geriatría. 3.ª
ed. Barcelona: Masson, 2002.
5. Ruipérez I, Baztán JJ, Jiménez C, Sepúlveda D. El paciente anciano.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1998.
6. Ribera JM. Paciente anciano y atención sanitaria. ¿Un paradigma de
discriminación? En: Ribera JM y Gil P, editores. Problemas éticos en
relación con el paciente anciano. Madrid: Editores médicos, 1995; p.
19-32.
7. Vaqué J, Vilardell M, Taberner JL, Tresserras R y Salleras L. Reducción de la morbilidad y vejez saludable. Med Clin (Barc)
2001;116(Supl 1):3-8.
8. Omenn GS. Health promotion and disease prevention. Clin Geriatr
Med 1992;8.
9. Fried LP, Bush TJ. Morbidity as a focus of preventive health care in
the elderly. Epidemiol Rev 1988;10:48-64.
10. Dalen JE. Atrial fibrillation: Reducing stroke with low dose anticoagulation. Geriatrics 1994;49:24-32.
11. Gurwitz JH, Col NF, Avorn J. The exclusion of the elderly and women from clinical trials in acute myocardial infarction. JAMA
1992;268:1417.
12. Yusuf S, Furberg CD. Are we biased in our approach to treating elderly patients with heart disease? Am J Cardiol 1991;68:954-6.
13. Veterans Affair Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation
Investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with
nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 327:1406-12.
14. Moss AH. Dialysis decisions and the elderly. Clin Geriatr Med
1994;10:463-73.
15. Cruz AJ. Toma de decisiones en el paciente mayor con cáncer. En:
Ribera JM, Gil P, editores. Oncología geriátrica. Madrid: Editores
médicos, 2000; p. 41-9.
16. Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, et al. Cancer in the elderly:
why so badly treated? Lancet 1990;335:1020-2.
17. Berger DH, Roslyn JJ. Cancer surgery in the elderly. Clin Geriatr
Med 1997;13:119-41.
18. Martin A, Molina JM, Vázquez C, Mora J, Hierro M, Gómez J, et al.
Valoración preoperatoria geriátrica en la cirugía mayor del anciano.
An Med Interna 1995;12:270-4.
(1431)