Download Fracturas del cráneo - Actividad Cultural del Banco de la República

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BOGOTA
.o..saEcU~ortal de ArbOlecls
Ie Valencia.
1919
Este Libro fue Editado por la Biblioteca Luis Ángel Arango del Banco de la República,Colombia
flristides Rodriguez flcevedo
Fractures del crcneo.
Estudio para el doctorado.
BOGOTA
Casa editorial
de f1rboleda
& Valencia.
1919
BAlliCO DE LA REPUBLICA
J1BUOTECA Ll,IIS.ANCiiL ARANGO
CATALOGACIO~T
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REPUBLIOA
UNIV}ojR~IDAD
NAOIONAL.
DFJOOLOMBIA
FAOULTAl>
DE OIENO:IAS NATURALEA
Y M:I!lDIOINA
Redor
de la farullad:
Doctor Pompilio
Profesor
martinez
de C1inica
n.
Ouirurgica.
Dresidente de lesis:
Doctor Ricarc)o fajarc)o Vega.
Profesor
de fisic/l
Medica.
Examinadores:
Doctor Agustin
Drofcsor
de Clinice
Uribe.
de Pafologia
Exlerna.
Doctor Luis J. Uricoechea.
Profesor
Dortor Eliseo
Profesor
de Higiene.
montana.
de Hisfol"gill.
Doctor Julio Apacicio.
Secrelllrio
de Ie fllcultad.
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/NFORME DEL PRES/DENTE
Bogota.
Senor Rector de fa Facuttad
de Medicina
DE TES/S
marzo 2!i de WI9.
y Ciencias Natnrates.r-E, S. D.
EI senor don Aristides Rodriguez Acevedo, alumno de
la Facultad, me ha presentado su trabajo titulado «Fracturas del craneo», elaborado para tesis de Doctorado.
E/ estudio del senor Rodriguez Acevedo estti desarrollado can metoda, claridad y bien documentado; en tni
concepto retuie las condiciones que exige el reglamento
para las tesis de Doctorado.
E! tnerito del trabajo del senor Rodriguez Acevedo,
quien supo distinguirse en la Facultad, la itnportancia
de su estudio, tanto bajo el pun to de vista medico-quirtirgico como medico-legal, ponen de relieve la cu/tivada mentclidad de su autor y me autorizan para patrocinarlo y recomendarlo con eniusiasmo ante el senor
Rector, de quien me suscribo su muy atento y seguro
servidor,
R. FAJARDO
VEGA
Publlquese.
EI Rector, P. MARTINEZ
N.
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INTRODUCCION
A.' querer iniciar el estudio de las fracturas traumaticas del craneo, punta que hemos elegido para el
desarrollo de nuestra disertacion inaugural, vacilamos
un tanto par considerar que para su correcta elaboracion se necesita gran laboriosidad y sobre todu un
tiempo largo, comoquiera que son muy poco frecuentes los casos de observacion que sobre esta materia
se presetttan ; mas lueg» nos decidimos al contar con
ef oportuno apoyo del doctor Fajardo Vej[a, quien can
fa caballerosidad que Ie es caraeteristica, puso en
nuesiras matzos para su estudio, algunas de las piezas
ilustrativas de este punta, que can verdedero criteria
cientitico y observador, Ira logrado coleccionar en su
intercsante museu criminologico abierto en fa Oiicina Medico-legaf de esta ciudad.
Aparte de los motivos apuntados obro en nuestro
animo para escoger este tema, la grande importancia
que t'l encierra, tanto desde ef punto de vista de la
Medicina como de la [urisprudencia, siendo de inieres
capital las investigaciones y luces surninistradas par
la primera y que puestas al servicio de esta ultima,
fa colocan en situacion de dictar un jallo justiciero
y
acertado.
Antes de empezar nuestro estudio cumplimos can
el deoer de dar las gracias, de manera especial, al
doctor Fajardo Vega par el servicio apuntado y por
habernos hecho edemas el honor de patrocinar esta
tests.
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FRACTURAS DEL CRANEO
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CAPITULO I
CONSIDERACIONES
ARQUITECTURA
GENERALES
Y TOPOGRAFIA
SOBRE
LA
CRANEO-ENCEFAuCAS
Antes de entrar en el estudio de las fracturas del
craneo, creemos indispensable dar algunas nociones
generales sobre su arquiteetura y topografia, aprovechando para esto las distintas prominencias, aristas y
depresiones que este nos ofrecc como puntas de reparo y que sirven para orientarnos en un craneo provisto de sus partes blandas, sobre la direcci6n, longitud, variedad, etc., de las fraeturas, y par ende localizar cor: mas 0 menos precision las distintas cornplicaciones endocraneanas que aquellas oeasionan.
Desdc el punta de vista de las fracturas podemos
dividir el craneo en dos partes: la b6veda y la base,
las cuales se encuentren perfeetamente delimitadas por
una linea circunferencial que partiendo de la raiz de
la nariz viene a terminar al mismo punto, envolviendo el craneo a la manera de un anillo. Esta linea que
. parte del surco naso-frontal, esta eontinuada hacia los
lados por el area orbitario externo, la ap6fisis zigornatica y su eontinuaci6n hacia atras por la raiz posterior; mas luego par la linea curva superior del oe
cipital, llegando iiltimarnente a la protuberancia externa de este mismo hueso, punto en el eual se reline
con su congenere del lado opuesto, que como ella pasa por identicos puntos.
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Las bosas, aristas y depresiones que hemos indicado como puntas de reparo, estan representadas en la
region frontal por eJ surco naso-frontal, la bosa frontal media a glavela y el punta de union de las suturas coronal y sagital a bregma, en el nino sitio ocupado por la gran fontanela. La determinacion precisa
del bregma es muy interesante en topografia craneana, y para su investigaclon existen el procedimiento y
la escuadra de Broca. Este ultimo instrumento tiene
en el punta de union de sus dos ramas un boton que
debe ser introducido en el conducto auditivo externo;
las dos ramas f1exibles se dirigen: la anterior u horizontal, pasando por la parte anterior de la cara, va
a terminar en el oido del lado opuesto; la vertical cruza la linea sagital y termina, como la anterior, en el
mismo punta, articulandose con ella; el sitio en que
se encuentra esta rama con la linea fronto-protuberancial corresponde al bregma. Cuando no se tiene a la
mana la escuadra flexible de Broca, basta con elevar
una vertical, haciendo uso de cualquier instrumento,
que pase por los conductos auditivos extern os, habiendo previamente hecho dirigir al enfermo la mirada en
direcclon horizontal; el punta de encuentro de esta linea con la cima del craneo corresponde al bregma.
Hay que tener en cuenta que el sitio asl obtenido por
los dos procedimientos anteriores, no eorresponde precisamente al punta buseado: este se encuentra dos centirnetros adelante.
A los lades, en la misma region frontal, se encuentran las arcadas supciliares, Iimitadas a uno y otro lado par las ap6fisis orbitarias interna y externa del
hueso frontal.
En la region parietal los puntas de reparo estan representados par las bosas parietales y la linea curva
parietal superior, de la eual solamente se puede apre-
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ciar su cornienzo, es decir, el punto en que la cresta
parietal del hueso frontal pierde su nombre para seguir al desvanecerse, can el de linea parietal. EI resto es tan poco sallente, que el dedo, a traves de la
piel, no percibe nada.
En la regi6n occipital la orientacion se haee precisando los puntas siguientes: 1.0 protuberancia
externa de este hueso, dificil muchas veces de apreciar directamente por el tacto, y para cuya determinacion preelsa hay que tener en cuenta que la distancia del pIano auriculo-bregmatico a esta protuberancia, fluctiia entre diecisiete y media y dieciocho y media centimetros, siguiendo la linea sagital; 2.° el angulo superior
del occipital, apreciable algunas veces al tacto, pero
de ordinario como la anterior diffcil de precisar. Su
sitio se encueutra a seis 0 siete centfmetros de la protuberancia y a once 0 dace del plano auriculo-bregmatico, siguiendo siempre la linea fronto-protuberancial,
Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones y
siguiendo la opinion de los autores respecto a la arquitectura del craneo, haremos la division de este en
puntas debiles y resistentes asi:
Dos piezas oseas, cincipital la una y basilar la otra,
reunidas por arcos 0 columnas de sosten, a la manera de un paraguas. La pieza superior exagonal tiene
un diametro antero-posterior de dace centimetros; sus
dos lades frontales miden cinco centimetros; los laterales J parietales seis; y los posteriores u occipitales
cuatro. La pieza inferior situ ada en el punta de reuni6n de los arcos, corresponde a la apofisis basilar del
occipital. Las columnas de sosten 0 arcos de resistencia en nurnero de seis, como los angulos de la pieza superior de donde parten, se dirigen convergiendo
a la base y terminan en la ap6fisis basilar; de estos
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arcos uno es anterior, otro posterior, dos antero-laterales y dos postero-laterales, EI arco 0 columna anterior esta representado
por la cresta frontal, la bosa
media, todo el etmoides y el cuerpo del esfenoides;
el posterior esta formado por la cresta occipital y la
protuberancia;
los arcos antero-laterales
corresponden
a las ap6fisis orbitarias extern as y a las gran des alas
del esfenoides; los postero-laterales
estan representados por la ap6flsis mastoidea continuada hacia el centro de la base por el cuerpo de la roca. Estas seis
colurnnas encierran entre si otras tantas zonas triangulares de base superior correspondiente
a los lados
de exagono, y de vertice inferior que corresponde al
punto de reunion de los arcos; estas zonas constituyen los puntos debiles 0 vulnerables del craneo.
Tal es la c1asificaci6n mas aceptada hoy, de la cual
nuestras observaciones
nos han permitido diferir un
tanto, como adelante veremos.
TOPOGRAFfA
CRANEO-CEREBRAL
En el caso de fracturas complicadas, en que el traumatismo dcspues de haber obrado sabre el craneo,
lIega a lesionar el cerebra ya directamente,
ya par
intermedio de particulas oseas 0 bien par cornpresiones causadas a su vez por derrames sanguineos, etc.,
es indispensable conoeer las principales y mas interesantes relaciones que existen entre el eontinente, caja osea, y el contenido, masa cerebral y sus anexos.
Estas son tanto mas importantes cuanto que en ocasiones los sintomas locales de una fractura son insignifieantes y aun pasan inadvertiuos, al paso que
los de origen central se manifiestan a distancia par
paralisis, contracturas, amnesias, etc., que hacen pensar inmediatamente
en una complieaci6n
encefalica,
para cuya determinacion y localizaci6n, precisa el co-
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nocimiento de dichas relaciones, siendo este la base
de un tratarniento quirurgico, inteligente y adecuado
al punto de la lesion.
La complicacion mas frecuente ell las fracturas, y
sobre todo en las fracturas traurnaticas del craneo, es
la desgarradura de la meningea media (80 por 100);
es pues la relaci6n de este vasa con las paredes craneanas, una de las mas interesantes por conocer. Vienen en seguida las de las dos grandes cisuras cerebrales de Rolando y de Silvyus, dado que es alrededor de estos dos surcos don de se agrupan los principales centros cerebrates, que hasta la hora actual se
hallan perfectamente determinados.
Numerosos son los metodos que existen para la determinacion de estos puntos; enurnerarernos los que a
nuestro [uicio son mas Iaciles de aplicar en un momenta dado, terminando por aquel que por su mayor
sencillez oueda ponerse en practica en caso de urgencia, que es naturalmente el mas aplicable puesto que,
como urgente, debe considerarse la intervencion quirurgica en la mayo ria de los casos de fractura del
craneo.
Para la determinacion del surco de Rolando existen tres procedimientos principales: el de Lucas Championniere, el de Poirier y el de Kronlein.
EI primerorequiere ladeterrninacion precisa del bregma
por el procedimiento de Broca, de que hemos hecho mencion atras: una vez determinado este punta se cuentan a partir de el sobre la linea sagital y hacia atras,
cincuenta y cinco milimetros en el hombre, cuarenta
y ocho en la mujer, y el punta asi encontrado corresponde a la extremidad superior del surco de Rolando. Para la investigacion del extremo inferior se traza una horizontal de siete centimetros, si se trata de
un hombre, seis y medio st de una mujer, a partir de
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la ap6fisis orbitaria externa del frontal y hacia atras:
en la extremidad posterior de esta linea se eleva una
vertical que mida tres centimetros; hecho esto se reline la extremidad superior de esta linea con el punto
retrobregmatico, que indicarnos antes, por una linea
recta; esta linea da la direcci6n y longitud del surco
rolandico. Lejars aconseja hacer uso de una tarjeta en
cuyos lad os se han marcado previamente las dimensiones requeridas.
EI anterior procedimiento tiene el inconveniente de
que la extremidad superior de la cisura no se encuentra precisamente en el punto marcado, sino a
dos centimetros adelante; esto se ex plica teniendo en
cuenta que el bregma mismo, que se ha tornado como punto de reparo para marcar dicha extremidad, se
encuentra, a su vez, ados centimetros adelante del sitio marcado por la escuadra de Broca. Con suprimir
dos centimetros a la primera medida se evita el error.
Poirier aconseja el siguiente procedimiento para la
determinacion del surco de Rolando: se mide la distancia del surco naso-frontal al inion, se toma la mitad
de esta distancia, agregando dos centimetros de adelante hacia atras: el punta obtenido corresponde a la
extremidad superior de dicha cisura, el cual debe estar situado a diez y ocho centimetros de la base de
la nariz, media centimetre menos en Ja mujer. (De una
manera general las medidas tomadas en el craneo son
medio centimetro mas pequenas en esta ultima). En
cuanto a la extremidad inferior, esta se encuentra contando siete centimetres a partir del conducto auditivo externo, sabre una vertical que pase por el tragus.
Como rectificaci6n, este punto debe corresponder a la
mitad, menos dos centimetros, de la linea auri-sagital.
Respecto a la cisura de Silvyus, Poirier dice: «Insisto, tratando de la topografia craneo-cerebral, sobre
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una linea que va del fondo del angulo naso-frontal a
un punto situado a un centlmetro arriba del lambda,
esta linea naso-Iambdoideana toea el cabo de la tercera frontal, sigue sobre una longitud de cuatro a seis
centimetres la porcion externa de la cisura de Silvyus,
toea la parte inferior del 16bulo del pliegue eurvo y
termina en la sutura parieto-occipital;
ella merece bien
el nombre de linea silvyana. E[ trazado es facil de
obtener, si se recuerda que la linea pas a a seis centirnetros arriba del meato auditivo. Recordare que el
ambda, muy comunmente facil de encontrar, esta situado sicte centimetros arriba del inion".
EI procedimiento de Kronlein, que a nuestro modo
de ver es el mas practice, mas sencillamente aplicable, de mas facil retencion y que adernas de indicar
el sitio de los surcos anteriores, sirve para la determinacion de la meningea media, es el siguiente: se trazan sobre los lados del craneo dos Iineas paralelas, la
una superior, la otra inferior; la primera, parte del reborde superior de la 6rbita; la segunda, del borde inferior de esta misrna excavaci6n; esta ultima pasa,
adernas, por la parte superior del conducto auditivo.
Sobre estas dos horizontales se trazan tres verticales,
anterior, media y posterior; la primera, cae sobre el
centro de [a arc ada zigornatica: Ja segunda, sobre la
depresi6n pre-traguiana;
[a ultima, un poco hacia
atras de la apofisis mastoidea, paralelamente a su
borde posterior. Esta ultima encuentra la linea sagital
en un punto que corresponde al extremo superior del
surco rolandico. La direcci6n de este corresponde a la
linea que une el punto anterior con el en que se encuentran la vertical anterior y la horizontal superior.
La extrernidad interior de dicha cisura esta situ ada en
el punto en que la linea que marca su direccion se
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encuentra con la extremidad superior de la vertical
media.
En cuanto a la cisura de Silvyus, su situaci6n corresponde a la bisectriz del angulo formado par la horizontal superior y la linea rolandica, desde el punta
silvyane (encuentro de la vertical anterior y horizontal superior), hasta la vertical posterior, limite superior de dicha cisura.
Los puntas de reparo para dirigir el trepano en la
ligadura de la meningea media estan situados, el uno
adelante (rama anterior), el otro atras (rama posterior),
puntos correspoudientes
al cruzamiento de las verticales anterior y posterior con la horizontal superior.
CAPITULO
II
CAUSAS Y MECANISMO
En este capitulo trataremos primero de las causas
que obran inmediatamente
determinando la fractura;
fuego de aquellas que existen anticipadamente como
un estado constitucional del individuo y que colocan
su sistema oseo en estado de menor resistencia, y par
consiguiente, de mayor facilidad para fracturarse, aun
en el caso de un Iigero traumatismo; terminando can
la anatcmfa patol6gica y mecanisme de las distintas
fracturas.
Causas independientes del individuo.-De
una manera general podernos dividir estas causas en tres clases: l.a, aquellas en que el craneo va en busca del
agente vulnerante, como son todas las caicas que pueden observarse, ya sea de un vehiculo, de una altura
cualquiera 0 las producidas par perdida ocasional del
equihbrio ; 2.a, aquellas en que el agente vulnerante
obra sabre el craneo ; en esta ultima variedad pueden
colocarse todas las fracturas ocasionadas por cualquier
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instrument»
contundente
a de agresiou,
como anna
por golpes
del craneo
y que
lante, las fracturas
las ocasionadas
dillas,
que,
se use en un momenta
turas ocasionadas
jano
17-
r ecibidos
son,
como
el menton,
Y 3.", frac-
en uu punta
verernos
mas
sobre
los isquioues,
las r<J-
etc.
Causas aile depcnden del individuo.-Entre
locarernos,
ante
tienen
predileccion
una
todo,
las enferrnedades
particular
Y entre
las cuales
las principales
la gota,
el cancer,
la sifilis,
tisrno,
etc., que
de Iracturarse,
cancer
aun
Sexo.--En
que
osco
son:
cl escorbuto,
el raqui-
especial
y sabre
fragilidad
todo
casos
ell
y tuberculosis,
por el mas
las fracturas
gencrales
por el sistema
una
a estos,
de sifilis,
estas co-
la tuberculosis.
engendrando
de los hue sos, ponen
avanzados
leade-
Entre estas se e.icuentran
indirectas.
par caidas
de defcnsa
dado;
en cstado
ligero traumatisrno.
del craneo,
como
en gene-
ral en todas las fracturas,
prevalece
el sexo masculino, cosa rnuy natural desde luego, teniendo en cuenta que el l.ornbre
trabajo
los
traurnatisrnos.
que existe
acuerdo
que
es quien,
y ccupaciones,
sobre
2.228
En terminos
es de dos
rnujeres
can Malgaine.
todas
en cl esqueleto
cases
corresponde
par
su
mayor
se encuentra
las fracturas
ha hecho
observados,
dcducirnos
a las fracturas
clones estan clasificadas
co; 925 de los miernbros
cinco
hombres,
producirse
fundado
en sus
el porcientaje
del craneo.
de
el cuadro
pueden
autor,
a
la relaci6n
como base
que
este
actividad,
expuesto
generales
par
Tomando
mas
Sus
que
observa-
asi: 326 fracturas
del tronsuperiores ; 1.024 de los miern-
bros inferiores ; 53 del cranco, a 10 que es 10 rnismo,
una proporcion aproximada del 2 1,2 par 100.
Edad.-La
tingentc
afios,
epoca
de la vida
de fracturados
es dccir, aquella
que presta
se halla entre treinta
en la cual el sistema
mayor
con-
y cuarenta
oseo
esta
2
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completamente consolidado, par una parte, y par otra,
el hombre en la plenitud de sus fuerzas y actividad, se
encuentra, par esta causa, enfrente de mayores obstaculos y peligros.
Algunos autores franceses, siguiendo a Malgainequieren hacer de las estaciones causas favorables 0
adversas a las fracturas; consideran el invierno como
epoca mas propicia para estas, alegando que cs en dicha estaci6n cuando par causa de 10 resbaladizo de
los pisos, las caidas se hacen mas frecuentes. EI argumento careee de valor si se tiene en cuenta, en primer lugar, que las caidas de la altura del cuerpo son
las que prestan menor contingente de fracturas del eraneo, y en segundo lugar, que en esta epoca los traba[adores que tienen sus oficios en 10 alto de andamios y
postes, por causa de la estacion se abstienen de salir.
ANA TOMIA
PATOL6oICA. - MECANISMO
Debemos indicar, ante todo, que el craneo tiene un
limite maximo de elasticidad, pasado el cual la tractura se produce. Poniendo en juego est a propiedad el
craneo se defiende, por decirlo asi, de las fracturas,
y esto expliea par que estas son menos frecuentes en
el nino, en el eual los huesos no se han consolidado aiin eompletamente, ni las suturas han adquirido
toda la solidez que presentan en el adulto, y par 10
mismo, tanto los unos como los otros, oponen mayor
flexibilidad y elasticidad a las violeneia traurnatica,
disminuyendo asi la posibilidad de fracturarse.
En el adulto existe tarnbien esta propiedad, aunque
en menor grado que en el nino. Para ponerla de manifiesta existen varios experimentos, entre los cuales uno
de los mas interesantes es el de Felizet, quien tomando
craneos ennegrecidas can humo de pez, los hacia caer
de distintas alturas sabre un pavimento de marmol
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- 19en el eual ponia previamente hojas de papel bIanco. En estas circunstancias obtenla imprcsiones redondas en el caso de pequenas alturas; ovaladas y de
gran c iametro perpendicular al gran diarnetro del eraneo, e-i el caso de mayo res alturas.
Otro experimento demostrativo de la misma propiedad consiste en lIenar fa cavidad eraneana de parafina fundida, habiendo previamente lubrificado el interior de sus paredes con aceite de olivas. En tales condiciones los golpes dados en la superficie del craneo,
marcan en la parafina depresiones mas 0 menos apreeiables segun el mayor 0 men or juego elastica de la
pared. Para que el experimento de mejor resultado es
conven: ente hacer en el craneo pequenas perforaeiones, para permitir el paso del aire sobre la depresion
producida en la superficie de la parafina.
Por estos experimentos y muchos otros se ha Ilegado a cornprobar que el craneo puede, a consecuencia
de un golpe 0 de una calda, reducir cualquiera de sus
diametros en un centimetro, aumentando correlativamente en la misrna proporcion el diarnetro opuesto.
Cuando la fuerza traurnatica es superior al poder de
resistencia del craneo, es deeir, cuando su limite maximo de elasticidad ha sido pasado por aquella, entonces se produce fatalmente la fractura, tanto mas grave
cuanto mayor es la diferencia entre estas dos fuerzas.
Una vez descontada la elasticidad como elemento
favorable para oponer a la fractura, y produeida esta, aun subsistc otro elemento que ejerce como una
espeeie de defensa sobre la direccion y extension de
las fraeturas, las columnas de resistencias que, segun
la descripcion clasica de que hablamos al tratar de fa
arquitectura, marcarian con mayor 0 menor precision
una ruta dcterminada a aquellas.
Cuando el traumatismo ha lIegado a su maximum
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de violencia, es decir, cuando el craneo no dispone ya
de mas fuerzas que oponer, su elasticidad y sus columnas vencidas por decirlo asi, entonces, dice Felizet,
que «los elementos de resistencia son impotentes para
dirigir y Iimitar el desorden-. En caso de grandes traurnatismos, el craneo se comportaria como una concha
de paredes uniformemente resistentes y las fracturas
seguirfan no importa que direcci6n, Ilegando a producirse las disyunciones suturales, entre las cuales las mas
frecuentes son !a coronal y la temporo-parietal.
DIVISION DE LAS FRACTURAS
De una manera general se pueden dividir las fracturas en directas, cuando el agente vulnerante ejerce
su acci6n en el mismo sitio en que se aplica; indirectas, cuando se producen a alguna distancia del punto
traumatizado; cstas ultirnas se Haman tambien Iracturas par contragolpe.
Hip6crates dividia las lesiones craneanas en cinco clases, a saber: fractura con contusion, contusion gin fractura, sumergimiento, hendidura 0 escotadura y fractura
ocasionada en un punta distante del traumatizado.
En esta division, como se ve, la base reposa en la
mayor 0 menor intensidad del traumatismo. Despues
de Hip6crates las divisiones se multiplican tomando
como base ya el agente vulnerante, ya el craneo, ya
Ia rcacci6n producida, etc. Nosotros, teniendo en cuenta las consideraciones generales que hicimos al principio, y adem as por parecernos mas sencilla, adoptaremos la c1asificaci6n que tom a como punta de partida el sitio de la fractura, estudiando en seguida las
distintas modalidades que se presentan en cada uno
de los lugares indicados.
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21 -
Dividiremos
segun esto las fracturas,
en fracturas
de la boveda, Iracturas de la base e irradiadas de la
b6veda a la base.
Fra ••tutus de fa boveda. - EI traumatismo
en esta variedad obra siempre en el mismo sitio en que se aplica, nu ica son producidas
por golpcs rccibidos a distancia, es decir, que obedeccn a un mecanisrno directo. La fractura puede interesar la tabla externa unicamente, y en este caso se Ie llama incompleta;
cuando
las dos tablas, interna y externa, son lesionadas
a la
vez, se trata de una fractura completa. Antiguamente
se creia que el hecho de que la fractura en esta variedad principiara
par la tabla interna, se debia al menor espesor de esta, siendo par tal causa, la primera
en ceder: Esta afirrnacion consignaba
un error, pues
si bien es cierto que la tabla interna es la que ordinariarnente se fractura prirnero, la causa lejos de residir
en su dehilidad
esta en que, tanto en las fracturas del
craneo como en todas las dernas, la fisura ernpieza siernp re por cl punta de la extension, como en el
casu del baston que se rompe sabre la rodilla; y dado que ella gran mayorla de los casas el agente vulnerante cora sobre la tabla externa, es muy natural
que sea la opuesta la que ceda primero, como en cl
caso contrario
seria la externa la primera en fracturarse; s610 que los casas de esta naturaleza
son excepcionales,
pues para esto se necesita la accion de
un cuerpo traurnatico
endocraneano
que obre de dentro hacia afuera, como una bala, que habiendo perforado una c'e las paredes y hecho su travesia por la
masa encelalica, lIegase al final de su carrera con una
fuerza no sufiente para atravesar la pared opuesta pero si para .racturar la ; en este caso fa pared externa
serla Ja primera en ceder, como esta comprobado
can
el caso observado
por Legouest.
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En cuanto a la forma, las fracturas de la boveda
pueden ser lineales, estrelladas 0 conminutivas; del trayecto de las primeras pueden adernas desprenderse
fisuras transversales u oblicuas, haciendolas afectar diversas formas. Los fragmentos pueden estar mas 0
menos separados, cabalgar unos sobre otros 0 surnergirse a mayor 0 menor profundidad en la cavidad eraneana, sujetos par restos de la aponeurosis a Iibres
de toda adhercncia. En este ultimo caso, y cuando el
fragmento oseo desprendido a la manera de la pieza
obtenida con un sacabocado, se sumerge mas 0 menos, la fractura se llama embarradura, nombre que Ie
daban los antiguos.
Fracturas de fa base.-Las que estan Iimitadas a la
base son las menos corminmente observadas entre todas las fracturas del craneo, Estas pueden ser directas 0 indirectas; las primeras son debidas ordinariamente a la penetracion de un cuerpo cualquiera {ta110 rlgido, proyectil, arma blanca, etc.) al nivel de uno
de los orificios de la base: orbita, fosas nasales 0 cavidad bucal. Como su estudio no tiene cabida en esta tesis, citaremos unlcarnente el caso curiosa presentado por el doctor Harlow: <Un minero sorprendido por una explosion en momentos en que tenia en
la mana una barra de acero, fue atravesado por esta:
la barra penetr6 por la parte media del arco del maxilar inferior, yendo a salir cerca de la sutura sagital
del hueso frontal. EI individuo cur6 al cabo de algtin
tiempo sin haber presentado turbaciones de la inteIigenera, ni lesion paralftica de ninguna clase »,
Las fracturas observadas al nivel de la apofisis mastoidea son producidas tarnbien por un mecanisme directo.
En cuanto a las que se situan en la cavidad glenoidea y alrededor del agujero occipital, las opinio-
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- 23nes estan divididas. Ledentu y Delbet afirman que estas, como todas las dernas que se pueden observar en
la base, son producidas por mecanismo directo. Respecto a las primeras, las que se situan en los orificios
y la r-iastoide, la discusi6n no existe, pues es bien sabido que ellas son ocasionadas
por traumatismo directo. En cuanto a las otras, cavidad glenoidea y occipital, aquellos autores afirman que el mccanismo es
directo tarnbien y alegan para esto que en 10 que respecta a la cavidad glenoidea, la transmisi6n osea que
se haze por intermedio de la rama montante del maxilar inferior es directa, y la fractura producida en el
punto inmediatamente percutida. De las producidas alrededor del agujero occipital dicen ellos que la transmisi6n 6sea se hace tarnbien por la columna vertebral
direetamente, puesto que vencida su elasticidad adquiere el caracter de un tallo rtgido, y que respecto al
punto percutido, representado en este caso por los condilos occipitales, si no son ellos los fraeturados, la
causa reside en que son estes los dos puntos mas resistentes del occipital, produciendose por est a causa
la fradura
alrededor de ellos, Concluyen que si la
fractura no es inmediata, si es direeta me diata.
Duplay y Reclus creen al contrario, que tales fracturas
son tr.dtrectas, porque si bien es cierto que la transmision osea existe, el punto fracturado no es el mismo percutido. Nosotros compartimos esta ultima opinion por parecernos mas acertada y mas de acuerdo
con nuestras observaeiones.
Las fraeturas de la cavidad glenoidea son uni 0 bilaterales, ocasionadas por un traumatismo recibido en
el menton. Uno de los condilos, 0 los dos a la vez,
en el easo de fractura doble, rompen la pared anteroinferior del conducto 0 haeen irrupci6n en la cavidad
craneana cuando la fuerza traurnatica es mayor. La
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-- 24 ap6fisis coronoide, en este ultimo caso y muy cornunmente, se fractura tarnbien.
Las fracturas de la apofisis mastoidea son comptetas (J incomplctas. En las primeras la producci6n es
tanto mas facil cuanto mayor es el grado de porosidad de la opofisis, es decir, mas grande el nurnero
de celulas mastoideanas.
La eompleta es extrernadamente rara, Dupuytren la
ha observado s610 una vez; necesita para su producci6n la reuni6n de varias circunstancias:
1.a Que el traumatismo tenga su punto de aplicacion cerca del vertice de la ap6fisis.
2.a Que este obre de fuera hacia adentro y un poco de arriba hacia abajo.
3.a Que la lamina extern a tenga un espesor y resistencia suficientes para soportar, sin sumergirse, la fuerza traurnatica.
Estas circunstancias reunidas, la fractura se produce en la base; la parte desprendida esta formada por
un bloque de pequeftos fragmentos, sostenidos por el
periostio. Cos a particular, la linea de fractura pasando a un milimetro del seno lateral correspondiente,
nunea sin embargo, se ha observado la abertura de
este, no obstante la insignificancia del limite.
Las fracturas occipitales son consecuenciales a los
gal pes recibidos en el vertex, caida sobre los isquiones a soi?re las rodilIas; son fracturas por hundimiento.
Ya indicamos atras que la columna vertebral una
vez IJegada al limite de su elasticidad se comporta como un tallo rfgido que, obrando sobre los condilos,
por intermedio del atlas, produce alrededor del agu[ero occipital diversas variedades de fracturas.
Tenemos en primer Iugar las hendiduras a fisuras que
adelante, arras 0 a los Jados del c6ndilo se producen en una corta extension, formando como radios a
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25 --
esta salieute «sea. Vienen ell seguid.l
que cortorneando
la base del cundilo
en su tc-talidad ; el c6ndilo
las fracturas
desprenden
III
libre se sumerge
en el era-
neo; est i variedad pucde ser uni o bilateral. La pieza
desprendida
puede ser mayor asi: la linea de fractura cornienza en la parte posterior del cundi!o, pasa por
los lados de este y se dir ige al aglljero desgarrado
posterior, alii fractura tr.msversalmente
fa roca en su
parte media 0 en su extremidad;
llcgarla a la sutura esfeno-basilar
la cruzu transversal mente y llegada al la.lo opuesto hace igual travesia, hasta terminar
en la pa -te posterior
del c6ndilo correspondiente.
EI
fragmento asi desprendido
tiene la forma de una media luna, cuya convcxidad
corresponde
a la linea de
fractura y la concavidad
al borde anterior del agujero occipial.
EI caso de que este orificio quede como
centro de Ull anillo es cxcepcional,
debido a la resistencia que opone hacia arras la cresta occipital.
Fracturas irradiadas de la boveda a {a base.-El primero que establec.o las leyes que rigen esta varied ad
de fracturas fue el medico frances Aran en 1844. Las
leyes formuladas
por el son las siguientes:
].a La gran mayoriu de {as fracturas
indirectas san
irradiadas de la tuivcda,
2.a Las iracturas ganan {a base siguiendo la curva
de mds corto radio.
3. a Existe una relacion constante entre lu region percutida de ta boveda y la fracture de fa base; asl, los
ehoques cincipitales 0 temporales producen una fractura del piso media, tlegando en algunos casas a dividir el cnuieo ell dos partes, anterior la WIG y posterior lu otrc, A los choques de {a region jrontal suceden las [razturas del piso anterior. A los traumutismos
occipitates, las irradiaciones posteriores.
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26-
Teniendo en cuenta las anteriores (eyes generales, por
una parte, y por otra [a arquitectura del craneo, podemos dividir esta variedad de fractura en tres clases:
1.&,fracturas propagadas del punta debil anterior 0
fronto-esfenoidal al piso anterior de [a base; 2.a, fracturas propagadas de Ia zona debit parieto-temporal al
piso medio; y 3.a, las irradiadas de la porcion debil
posteria u occipital, al pisa carrespondiente.
Dividimas asi estas fracturas para mayor comodidad en la descripci6n, y siguiendo Ia clasificaci6n generalmente admitida, advirtiendo que ella no tiene nada de precise, pues como veremos, las variedades anteriores pueden camunicarse unas con otras en puntos
diversos, dando a las fracturas otras tantas modalidades.
La primera de estas, aquella cuya linea de fractura
se dirige de la porci6n intercolumnar anterior de la
b6veda al piso correspondiente, tiene su punta inicial
en la regi6n de la frente; de alii desciende pasando
10 mas corrninmente
por [a escotadura 0 agujero supraorbitario, que se Ie ofrece como punto debil, at canal 6ptico, donde se termina si el traumatismo no ha
sido muy fuerte; mas frecuentemente atraviesa en direcci6n horizontal [a lamina cribada del etmoides y
va a terminar al lado opuesto del mismo piso anterior. Algunas veces, no con mucha frecuencia, en vez
de dirigirse transversalmente
se continua hacia atras,
fracturando por su base la grande ala de esfonoides,
aprovechando la debilidad de esta en aquel punto debido a los orificios gran redondo y oval, yendo a terminar al piso medio.
La segunda variedad, aquella que corresponde a
las fracturas irradiadas de la zona debit media de la
b6veda al piso media de la base es la mas frecuente de todas [as fracturas propagadas, cosa muy ex-
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plieable si se tiene en euenta que los ptlares de resistencia que limitan a uno y otro lado esta zona,
se hallan mas distanciados que en ninguna otra parte, dcjando par consiguiente entre si una mayor extension de pared debit. Esto ex plica adernas, como
en sesenta casos tornados por Pescott-Hewet la hubiera encontrado eineuenta y tres veces, a sea en una
proporcion aproximada del 89 por 100; en estas fracturas Ia roca es casi fatal mente interesada en todos
los casos. Los autores expliean esta fragilidad aduciendo varias causas: la falta de elasticidad debida a la
demasiada consistencia de su tejido, las numerosas cavidades que se encuentran en su interior y la direccion
oblicua que tiene este hueso, de tal manera que la mayor parte de los traumatismos obran perpendicularmente a su eje. Cualquiera que sea la causa de esta
vulnerabiiidad,
la roca se fractura en una direccion
paralela a la suya, 10 mas frecuentemente, oblicua en
cases raros y perpendicular
en casas exeepcionales.
Las fracturas en la zona deb il-rnedia comienzan de
ordinario en la fosa temporal, de donde irradian a
la base; alii segun la direccion que tomen producen Ia fractura paralela 0 perpendicular
de la roea.
En el primer caso la linea pasa por eI conducto auditivo externo, sigue la gotera del pequeno nervio petrosa superficial y va a terminarse en el agujero desgarrado anterior. La linea de fractura asi constituida divide la roea en dos partes, la una anterior pequefia
y que segr.n Duplay eontiene una porcion del conducto auditive externo y del oido medio, la otra posterior mas grande y que encierra el canal de Fallope,
el conducto auditivo interno, todo el oido interno y
parte del media.
Llegada al agujero desgarrado anterior la fractura
de la zona media del craneo puede quedar limitada
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alii a dirigirse a la regi6n hom61aga del lado opuesto
fracturando la Iosa pituitaria. En este mismo caso puede
producirse la fractura perpendicular de la roca al nivel
de la punta pero muy excepcionalrnente, cuando la linea
de fractura en vez de propagarse al lado opuesta, como
acabarnos de verlo, se dirige al piso posterior a partir del agujero desgarrado anterior.
En cuanto a la fractura oblicua, cas! tan rara como
la perpendicular, es producida por un arrancamiento
de la base de la roca; la fisura divide las celulas mastoideanas y el oido medio.
Fructuras de fa zona debil posterior.-Estas,
como las
anteriores, interesan 10 mas cornunrnente la roca Jando en este hueso, al propagarse, las mismas variedades que en aquellas ; tienen como punta de partida
la escama occipital y van a terminar al piso media 0
al anterior en caso de grandes traumatismos.
En las descripciones que preceden hemas atendido
mas que a nuestras observaciones, a las opiniones clasicas que hasta hoy rigen como Jeyes en las Iracturas traumaticas del craneo, par ser las mas generalmente admitidas.
EI resultado de nuestras observaciones nos ha permitido diferir en algunos puntas de esta descripci6n
general.
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OBSERV ACIONES
CASOS DE CURACI6N
TRATADOS
RAFAEL
MUNOZ
OBSERV AC16N
Jose ;\\anuel
Accidinte
PI(H'v\ERA
Rozo, de 32 anos,
ocurrido
POR EL DOCTOI~
el 29 de
natural
junio
EI enferrno entre al dia siguieure
Iud de Marly, en estado
sentaba, ademas,
los supraioideanos.
Examinado
tud,
convulsiones
el craneo
situada
incision
las esquirlas,
madre
operado
la meningea;
arteria
sangraba,
biendo
retirado
se dreno
se suture
ill retirar
arriba
todos
este,
como
gasa
Una pepoder
la durade
que
con cat-gut.
y ligado
en su parte
antes
asir
procedentc
se encontro
uua Iigadura
(a piel, no sin haber
para
se encontro
coagulo
los coagulos
con
or-
que la frac-
indicados.
Iue puesta
las cuales
se hizc
de la apofisis
se pudo apreciar
y un gran
quitado
del
hasta el occipital,
paralela
temporal.
Desprendiua
la
los huesos
la region
regi(in
par el doctor Munoz, quien
partiendo
de trepano
desgarrada
izquicrda;
en la misma
cornprendia
el tercio inferior
parte de la escama temporal.
Ie este rnusculo
corona
transverde longi-
tem pore-parietal
circular
tura cornprometia
quena
pre-
de los museu-
centimetres
fracturadas
bitaria cxterna y llegando
a la inser cion del rnusculo
insercion
casa de sa-
se hal16 una herida
en la region
Intervencian.i--Yue
hizo una
clonicas
de ocho
craneanas
La linea de fractura
parietal y la mayor
de 1915.
~! la
de ictus apoplectiforme;
sal de los tegumentos,
las paredes
de ....
la
Ha-
la arteria,
posterior
hecho dos
0
y
tres
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- 30puntas de sutura en las partes sangrientas de la duramadre.
Los Ienornenos de compresion empezaron a desaparecer a los cinco dias, despues de los cuales siguio
una mejoria progresiva.
En esta observaci6n las lesiones causadas en la tercera circunvolucion frontal izquierda fueron definitivas;
el enfermo recuper6 al cabo de mes y medio las funciones perdidas, por reeducaci6n de la circunvoluci6n
correspondiente
del hemisferio opuesto.
Rozo abandon6 la casa de salud al rues y medio,
completamente curado.
Entregado despues a sus ocupaciones, sufri6 durante algun tiempo de vertigos y ligeros dolores de cabeza.
OBSERV ACl6N
SEGUNDA
Marco T. Fajardo, natural de
.
Fractura cerrada de la b6veda, region parietal izquierda.
Este enfermo entr6 a Marly el 1.0 de abril de 1911,
en estado comatoso.
IntervenciJn.-Levantado
el cuero cabelludo se encentro el periostio sa no pero deprimido y auherido a
los fragmentos 6seos, los cuales pertenecian tanto a la
tabla interna como a la externa. Puesta la corona del
trepano y retirados los fragmentos, se encontro la dura madre en completo estado de integridad. Se suturaron el periostio y cl cuero cabelludo drenando la herida en su parte posterior.
Despues de la anestesia el individuo volvi6 a su
estado normal, presentando durante ocho dias como
unico signo de com presion una bradicardia (60 pulsaciones por minuto), la cual desapareci6 al cabo de este tiempo. Fajardo sali6 a los diez dias completarnente curado.
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-
31 -
En esta observacion,
como en la anterior,
mo presento, durante algun tiempo, slntomas
les: cetalea, vertigos, desvanecimientos,
etc.
OBSERVACION
el enferresidua-
TERCERA
N. Va.enzuela, natural de ....
Fractura completa transversal
del hueso frontal.
Los tegurnentos
presentaban
una herida de ocho a
diez centimetros
de longitud; el hueso fracturado
en
el mismo punto y direcci6n,
dejaba ver la durarnadre desgarrada
y la masa cerebral;
la her ida infectada supuraba
abundantemente.
El individuo tratado
convenientemente
par el doctor Munoz, curo al mes sin presentar
ningun slntoma
especial, fuera de los accidentes residuales que el enIerrno ernpezo a sentir algun tiempo despues,
y los
cuales se prolongaron
par espacio de ocho meses.
AUTOPSIAS
FRACTURAS
OB3ERVACION
Y EXHUMACIONES
L1MITADAS A LA SOVEDA
Y PLANCHA
NUMERO
I
Esta plancha, que corresponde
al craneo de Fidel
Capador, muestra una fractura transversal
de la parte
media del hueso frontal, de seis centimetres
de longitud por medio de ancho. Esta fractura fue ocasionada por un golpe dado con un estribo; se trata de una
fracture completa de la boveda, pues intereso las dos
tab las a la vez.
EI individuo presentaba al examen, que fue hecho
algunos meses despues del accidente, una herida transversal de los tegumentos
de la region de la frente, en
una extension de ocho centlrnetros ; el hueso frontal
se halJaba fracturado
tambien en la misrna direcci6n,
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- 32y la fractura
media dos centimetros
menos que la herida de la piel, la eual se hallaba infeetada y en plena proceso de supuracion que, segun el dictamen de
los medicos que lo cxamlnaron
entonces, dependia de
la parte interna del cranco.
Algunos meses mas tarde, examinado
nuevarnente
el enfermo se le encontraron
sintomas de meningitis.
la cual tratada convenienterncnte,
tuvo una marcha regresiva, quedando siempre una supuracion
cronica, alimentada par la tabla interna del hueso frontal y manteniendo natural mente al enfermo en inminente pcligro
de reinfeccion menlngea. En efecto, esta se instal6 nuevarnente y de manera definitiva, cinco 0 seis anos mas
tarde, ocasionando
la muerte del individuo.
Practicada la diligencia de exhumacion
algunos afios
mas tarde por el doctor Fajardo Vega, se encontr6 el
craneo de Capador tal como 10 muestra la figura, con
una fractura transversal
de ocho ccntimetros de longitud, dos centimetros
mas de como se Ie encontr6 al
principio, cosa muy natural, teniendo en cuenta que
fue este el sitio de una supuracion
de varies afios.
La her ida prescnta en su superficie un proceso de
cicatrizacion
dirigido de dentro hacia afuera.
Hacemos notar que en la observacion
anterior, el
traumatismo
recibido en la regi6n frontal, suficiente
para fracturar las dos tablas a la vez y dado con instrumento
contundente,
no solamente no tuvo la irradiacion ordinariarnente
descrita, sino que fracture directa mente la cr esta frontal.
OBSERVACI6N
Y PLANCHA
NUMERO
2
E. O. (exhumaci6n).
EI individuo
cuyo craneo corrcsponde
a la Plancha nurnero 2, sufri6 un traumatismo
en la region superior izquierdn eel hucso frontal: el golpe fue oca-
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Plancha
Plancha
numero
nurner o
I.
2.
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-
33 --
sionado por instrumento contundente y cortante a la
vez; las partes blandas fueron interesadas en una extensi6n de diez centirnetros y el craneo fracturado en
el misrno puntoen una extensi6n de siete centimetros.
Los fragmentos, pues se trat6 muy probablernente
de
una fracture conminutiva, fueron eliminados por supuracion, dejando en su Iugar un orificio de la forma y
dirnensioncs que muestra la figura.
EI individuo sobrevivi6 nueve moses al accidente ;
la herida de la piel cicatriz6 en parte, quedando en
la extrernidad inferior de esta un punto pequefio por
el cual salia el pus al exterior. La diplopia y el dolor
de cabcza, sinto.nas de los cuales hablan los peritos
que 10 reconocieron, hacen pensar en lesiones cerebrales que fueron 1I1uy probablemente las que ocasionaron la muerte de Ortiz.
La herida en el craneo exhumado presenta en sus
bordes exostosis y tejido de nueva formaci6n, visibles
en la figura, qUI; demuestran que hubo un proceso de
cicatrizaci6n.
FRACTURAS
LIMIT ADAS
OBSEI{V}ICI6N
Y PLANCIIA
A LA BASE
NUMERO
3
A. M., natural de .....
EI cadaver, recienternente inhumado, prescntaba
a la
autopsia un hematoma de la region temporal izquierda, y otro de mayores dimensiones en la region occipital derecha.
AI hacer la diseccion de los tegumentos se encontrti una fractura conminutiva y circular de la fosa cerebelosa derecha; esta fractura, de un diarnetro de cinco centlmetros, presentaba en su centro varios fragmentos desprendidos casi total mente y sumergidos en
3
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-
34-
la cavidad craneana. Es este un caso clasico de 10 que
los antiguos llamaban embarradura (hundimiento completo del fragmento oseo desprendido). EI cerebro se
hallaba intensamente congestionado. La muerte, casi
Inmediata, fue ocasionada,
muy probable mente, por
abertura del seno lateral, en 10 cual hizo pensar desde luego la abundancia de coagulos hallados a la autopsia en ega region.
OBsERVACI6N
Y PLANCHA NUMERO
4
Jorge Cortes, 28 anos, natural de ....
Fractura 1raurnatica de la base del cranco, que oca.siono la rnuerte en veinticuatro horas.
Autopsia.--Practicada la diligencia de autopsia se encontra en la region fronto-parietal izquierda una herida contusa de dos centimetres de longitud.
Quitado el cuero cabelludo y examinado el craneo
se encontr6 una fractura del piso anterior de la base,
que dirigida horizontal mente 10 atravesaba en su titalidad. El golpe recibido en la regi6n tcmpiro-rn ilar.
desprendi6 en bloque este ultirn i hueso, nacien.I» 111cia arras una disyunci6n de III sutura que lo une a la
apofisis zigomaticJ, y hacia arriba, fracturando su ap6fisis orbitaria ados centuuetr.is de la sutura frontomalar.
La linea de fractura de la base empieza a la izquierda en la grande ala del esfenoides, en el punto preciso del limite de la b6beda y la base y ados centlmeros de la cresta parietal del frontal; de alii desciende verticatmente hasta la base de la apofisis pterigoidea correspondiente.
Abierto el craneo con un corte de sierra, tal como
10 muestra la figura, se ve la fractura colocada en el
piso anterior, la cual rompi6 la pared superior de las
des orbitas, y en su parte media la lamina cribada del
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Plill1chd
PliJlIChil
I1UlOlTO
numr
ro
·Y
4.
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- 35etrnoides, yendo a tcrminar
del lado derecho
en la
parte media de la porcion escamosa del temporal, a
cuatr« centirnetros
de la raiz de la apofisis
zigomatica.
FRACTURAS
PRODUCIDAS
EN CRANEOS
AFECT ADOS DE OSTEITIS
OBSERVACI(>N
Y PLA:\!CHA
NLL\\ERO 5
Julia Segura, natural de ....
«Fractura por traumatisrno en un craneo afectado de
osteitis. Observacion
presentada a 11 Sociedad de Cirugia con el nornbre de "Un casu curioso de Medicitia Lcvat,"
por el doctor Fajardo Vega».
La mujcr a quien corresponde
Ia pieza que muestra la Figura nurnero 5, entre al hospital de San Juan
de Dios el 15 de diciernbre de 1912; dos dias despues
fue e xaminada por el doctor Fajardo
Vega, quien la
encontro en coma profundo, resolucion
completa, temperatura de 40°, pulso 120, ligero meteorisrno. lengua
saburral,
pupilas norrnales reaccionando
a la luz, reflejos norm ales. En el parpado superior del ojo derecho ligcro equimosis
como unica manifestaci6n
traumatica.
EI estado comatoso de la enferma irnpidio obteuer
mayores datos clinicos,
Reinaba por esa epoca una rccrudcscencia
de Iicbre
tifoidc a ; la lengua, la temperatura,
el pulso, la postracio.i, el rneteorismo, hacian pcnsar en tina fiebre tifoidea, pero por el dato del Inspector, la paciente habia recibido un traurnatismo; se imponia investigar una
lesion cerebral, y al ctccto se practice
una puncion
lumbar, obteniendo
como resultado
un Iiquido cefaloraqulc eo francamente
hernatico, de conde se conclu-
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-- 36y6 en una hernorragia cerebral de origen traurnatico;
dado el grave estado de la enferma se hizo un pron6stico fatal, que no se hizo esperar.
Autopsia.-EI resultado de esta fue el siguiente: al
examen del cadaver, este no present6 en la cabeza, Iuera
de la pequeria equirnosis parpebral, ninguna otra lesion
aparente. Disecado el cuero cabelludo, se encontr6 al
nivel de la regi6n temporo-parietal derecha un hematoma; quitado este y aseada la region, se pudo comprobar en la parte media del parietal la existencla de
una grieta de dos centimetres de longitud por cuatro
milimetros de latitud, de direcci6n oblicua y de cuyas
extremidades partian Hneas de fractura que se prolongaban, la superior hacia el occipucio, lIegando hasta
la linea media, y la inferior hasta la base del craneo.
Levantado el casquete craneano y puesto al descubierto el cerebra, se encontr6 sobre la supefircie de este y en el lugar correspondiente a la grieta y fractura ya mencionadas, gran des coagulos de sangre que
comprimian los 16bulos cerebrales, debidos a la ruptura de una rama de la meningia. Las meningeas se encontraron considerablemente esclerosadas y adheridas a
la pared interna del hueso, el eual, al ser examinado
por transparencia,
dcjaba pasar rayos luminosos en
espacios anormales de debil espesor. EI lugar en donde se encontraba fa grieta correspondia precisamente
a uno de los espacios indicados. EI corte de sierra
demostr6 la asimetria del espesor de los huesos.
EI doctor Fajardo Vega llama la atencion sobre este hecho por tratarse, segun el, de un hueso anormal
o enfermo, sitio quiza de un proceso de osteitis tuberculosa a sifilitica.
Hecha la autopsia de los dernas 6rganos y aparatos para determinar con precisi6n la naturaleza de la
lesion que engendr6 la debilidad del sistema oseo, el
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Plancha
Dlancha
nurnero
nurnero
S.
6.
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- 37doctor Fajardo Vega concluye:
-Creo poder eliminar
la ultima, pues adernas de faltar las manifcstaciones
concomitantes
de la sifilis cerebral, las lesiones anatorno-patologicas
de la sifilis osea, si es cierto que
puede a y Ilegan con frccuencia
hasta la perforacion
del hueso, es regIa general la Iorrnacion de osteofitos
alredcdor de 13 perforaci on y de consiguiente
el aumenta de las paredes del hueso alrededor de ella; ademas, es clasica la evoluci6n de las lesiones sifiliticas
de los huesos, caracterizada
en la g-cneralidad de los
casos por aumento del espesor del hueso, bien a expensas de su cara iuterna (enostosis) 0 de su cara externa (exostosis).
«Las Iesiones macrosc6picas
encontradas
en el cadaver, rropias de una tuberculosis
en periodo avanzado, con cavernas pulmonares, etc., me inclinan a aceptar cr rno una rnanifestacion
tuberculosa
las lesiones
de este cr.ineo, pero no se pucde dccir que es una
lesion clara y frecuente, no es la lesion clasica de la
tuberculosis
osca con verdaderas
caries, secuestro, periostitis concomitante,
etc.
«Creo que la lesion que mas de acuerdo esta con las
descripciones
de los autores, es la dcscrita haec mas
de treinta anos por Virchow con el nombre de Caries
sew, caracterizada por el desgaste 0 dcsaparici6n progresiva del tejido osco, con la circunstancia
de ser
esta manifestackin
propia de los huesos del cranco, y
como tal la clasifico».
Nosotros compartimos
en un todo la anterior opinion
del distinguido
profesor.
OBSERV ACION
Bonifacio Gomez,
Fractura irradiada
maxilar inferior.
Y PLANCHA
natural de ....
de la boveda
NlltvlEIW
y del
6
cuerpo
del
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-
38-
Al exam en del cadaver
una
asimetria
desviado
facial
a la derecha;
encontraba
de forma
casi
en la region
con
la cavidad
tanto
de un lado
signos
avanzada.
el peritonea
Abierta
tuberculosas.
Al hacer la diseccion
el craneo,
se observe,
profundamente
terna
un hematoma
del hueso
region.
Aseado
fractura,
situada
de una
longitud
en su parte
Practicado
tado
el casquete
de la arteria
entre
del craneo
can
y que
una
meningta
media,
del craneo
derecha
mo si alii hubiese
osteitis,
sierra
derecha,
que
coagulada
sido
y la rama
que la izquierda,
como
y quicoagula ma-
de la rama
al nivel de la frac-
y de la cara
con el cuerpo
de
colocado
comprimia
provenia
rota
la
sangraba
un enorme
mas desarrollado
del lado izquierdo.
El maxilar inferior presenta, al nivel
una
linea
se hallo
y las meningeas,
ex-
del temporal,
temporal
la sangre
y
de
una
craneano,
tura anotada.
EI esqueleto
la rama
la cara
escamosa
centimetros
de-
temporal
en la region
el hueso
sa cerebral;
para ase-
temporal
se descubri6
de tres
de
abdominal
de los rnusculos
en la porcion
media.
el corte
10 sanguineo
entre
hueso
del otro,
cabelludo
situado
en
granulaciones
del musculo
y la interna
el
como
en la region
al nivel
inten-
rnicroscopicos
de
del cuero
una equimosis
de an-
pleurales
la cavidad
sembrado
se
de la piel
se en contra ron
pulmonar
se encontro
vista
inferior
derecha
erosion
con adherencias
tuberculosis
recha,
malar
ligera
los pulmones
congestionados,
toda
a primera
el maxilar
y de uno y medio centimetro
circular
y en el parenquirna
rrar
marcada;
una equimosis
chao Examinados
samente
se notaba
muy
es asirnetricc,
de la union de
del hueso,
un calla co-
el sitio
de una fractura
derecha
es menos
se ve en la figura.
0
de
desarrollada
La ap6fisis
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- 39zigomatlca izquierda presenta
consecuencia
de una fractura
ap6fisis.
una deformaci6n
mal consolidada
que es
de la
Al exarniiar
la cara interna de la base del cranco
se notan espacios en que los huesos estan reducidos
a una delgr da lamina, y en la cara intern a del occipital, hacia su parte media, hay un espcsamiento
del hueso con superficies
rugosas, sign os evidentes
de una
osteitis.
Pasando .1 la observacion
de la zona donde se halIa la fractura, se ve que la porcion escamosa del temporal esta extrernadamente
delgada, y que en la parte media de la linea de fractura hay una Iisura de uno
y media centimetros de longitud, por un milimctro de
ancha; csta se encuentra situ ada en la parte media de
la porci6n escarnosa del temporal, y de sus extremes
siguen las lineas de fractura asi: de la extremidad posterior se prolonga la fractura hacia atras y hacia arriba formando una curva Iigera de cuatro centlmetros
de longitud, y de la extremidad
anterior se continua
esta hacia abajo sabre la grande ala del esfenaidcs,
para terrninar en el agujero desgarrado
anterior.
De 10 expuesto, los medicos legistas que practicaron la dilige.icia de autopsia. concluyeron
10 siguiente, que es por otra parte nuestra opinion:
1.0 Bonifacio
tuberculoso ;
Gomez
era un individuo
francarnente
2.° EI sistema 6seo de Gomez estaba predispuesto
a las fracturas, como 10 prueban las lesiones
encontradas en el rnaxilar inferior. la apofisis zigomatica, el
punto en que se encuentra la fractura, las dernas porciones delgaclas y la osteitis de la cara intcrna del
occipital;
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-
40-
3.0 Las manifestaciones anatomo-patol6gicas
de los
huesos del craneo, indican un proceso de degeneraci6n
y destrucci6n de ellos;
4.° La fisura que existe en la region temporal derecha en el sitio preciso par donde pasa una de las
ramas de la arteria meningia media adherida al hueso y el adelgazamiento de este en dicha zona, hacen
que el mas ligero traumatisrno directo 0 indirecto, produzca las lesiones encontradas en el cadaver y que
causaron la muerte;
5.° La causa de la muerte de Bonifacio Gomez, fue
la compresi6n ejercida por la hemorragia intra-craneana; y
6.° En la superficie externa de la zona de fractura no se encontro lesion 0 huelIa de violencia exterior rcciente.
P'RACTURAS
OBSERVACI6N
IRRADIADAS
Y PLANCHA NUMETO
7
N. N., de 24
Traumatismo
da que produjo
ocasionando la
afios, natural de ....
de la regi6n temporo-parietal izquieruna fractura cerrada de dicha region,
muerte en veinticuatro horas.
Autopsia.-Aspecto
exterior de los tegumentos: en
la regi6n auricular derecha y superior se notaba un
tinte Iigeramente equirnotico y por la palpacion se apreciaba un hematoma subcutaneo (derrame sanguineo), En
el conducto auditive y la oreja habia sangre desecada, la que al limpiarsc dernostro su origen en el conducto auditivo; no fue sangre que untara la oreja, sino sangre salida del aida, y en la helice se halJ6 una
pequena cquirnosis. En la cabeza, region lateral derecha, prescntaba el cadaver una herida longitudinal que
se exten dia desdc un punta situado a cuatro centime-
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-
41
tros del pabellon de la oreja derecha en direcci6n hacia arriba y hacia atras, hasta terminar en la sutura
biparietal
a unos dos centimetres
del lambda;
csta
herida media catorce centfmetros de longitud, Iue practicada con instrurnento
cortante en sus partes anterior
y posterior
(herida quirurgica).
En su parte media, en
una extens.ion de Ires centirnetros,
se hallaron los bordes desgarrados
y anfractuosos,
10 cual indica que esta her ida fue producida
por cuerpo contundente.
La
parte quirurgica
de la her ida estaba suturada, la contundida nr , y en esta ultima se cncontraron
coagulos
sanguineos.
En el resto de la superficie
del cadaver
no se hall.iron signos de violencia ni altcracion
digna
de notarse.
Quitadas
las suturas
de la herida,
se cornprobo
su
naturaleza
quirurgica
en las extremidadcs
y contusa
en Ja park media. Practicado
121 corte del cuero
cabelludo y quitado este para -icscubr ir cl craneo y hacer el corte clasico de la b6vcda, se observe'> un hematoma en la region ternporo-auricular
derecha y en
la izquierd i ligcra sufusion
sanguinca.
Aseada convenientemente
la superficie riel craneo, se
enconrrrror:
las siguientes
lesiones oseas: sobre la bosa parietal dcrecha, a cuatro centimetres
ue 1:1 sutura
sagital y en una horizontal que pasa ados
centimetros encima del angulo superior del occipital, un nrificio hccho quirurgicarnente
(trepanacion),
de forma triangular con os angulos redondos, qlle ell Sus rnayores
diarnetros
nide treinta y cuatro milimctros de anchura.
Del p:.1I1tO medio del lado anterior de dicho triangulo,
parte una linea de fractura oblicua hacia abajo y hacia
adelante,
que al lIegar a la sutura temporo-parietal,
forma un a.igulo, dirigiendose
oblicuarnente
hacia adelante y had a arriba, en una extension
de once millmetros; la primera porcion hasta el angulo, rnide eua-
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- 42tro y medio centimetros
de longitud; despues cambia
nuevamente de direcci6n para seguir hacia abajo y hacia adelante, atravesando
la escama del temporal, hasta la sutura temporo-esfenoidal
en el punto correspondiente a la cresta esfenoidal; esta porcion mide sesenta
y sets milimetros
de longitud;
en este punto se dir ige hacia adentro sobre la porcion horizontal de la grande ala del esfenoides, en una extension
de diez y seiS
milimetros y terrnina en el borde cxterno del agujero
oval.
De un punto, situado a doce milimetros de la sutura
temporo-parietal
y sobre la fractura
descrita, se desprende otra pequefia fisura dirigida oblicuamente
hacia arriba y hacia adelante, que mide diez y seis rnilimetros de longitud. Ados centimetros arriba de la raiz
de fa ap6fisis zigornatlca, se desprende
de la primera
fractura otra que se dirigc vertical mente hacia abajo,
penetra en el conducto auditivo externo, recorre toda
la roca paralelamente
al eje y termina en el agujero
pequeflo redondo; esta, que tiene una longitud de cuarenta y siete milirnetros, se continua sobre ellado interno del agujero
desgarrado
anterior por otra fractura
transversal
de la ap6fisis basilar del occipital, que rnide
veintid6s milimetros de longitud y termina en el vertice de la roca izquierda. Ados centimetros hacia afuefa del agujero oval y sabre la primera fractura descrita, se desprende una fisura que se dirige hacia arriba y hacia adelante atravesando
la grande ala del esfenoides, cruza perpendicularmente
la pequefia ala cerca del vertice y termina sobre cl frontal a seis rnilimetros de la sutura fronto-esfenoidal;
en toda su extension mide cuatro centimetros de longitud. A quince
milirnetros arriba de la raiz de la apofisis zlgomatica,
se desprende
de Ja primera fractura, otra que se dirige hacia arriba y hacia adelante,
terminando
sobre
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IJJancha
nurnero
8.
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-
43-
la parte superior de la sutura temporo-parietal
y que
mide treinta y cinco milirnetros de longitud.
En el centro de la escama t.rnporal y entre los puntos en que se separan las ultimas fracturas descritas,
hay una esquirla cuadrangular que mide diez milirnetros de base por siete de altura y que corresponde, por
perdida del fragrnento, al orificio que se ve en la figura; del angulo postero-superior
de este, se desprende
una fisura que se dirige horizontalmente hacia atras
en una extension de once milimetros, alli describe un
angulo recto y se dirige hacia arriba; esta segunda
porcion m de diez y ocho milimetros de longitud; toda
ella se encuentra sabre la escarna del temporal.
Hech i cuidadosarnente el corte can la sierra y quitado el casquete craneano, se encontro un punta de
sutura en la duramadre, situado en el centro de la region que "ue dcscubierta par los cirujanos. En la rcgi6n temporal derecha e inferior habia un coagula sanguinea de peso aproximado de 50 gramos, que comprimfa el 16bulo temporal del cerebro por su base y
lateralmente; estc coagulo era extradural, y abiertas
las meninzeas se encontraron coagulos sanguineos sabre la superficie cerebral, distribuidos entre la aracnoides y la duramadre, siendo estos de mayor volumen en las regiones de la base temporal derecha e
izquierda.
Por la anterior autopsia, los medicos lcgistas dedujeron que la muerte de N. N. fue ocasionada unicamente po:' el traumatismo recibido en la region temporal derecha, que determine la ruptura de las dos
ramas de la meningea media.
CHSERVACi6N Y I'LANCHA NUMEIW
8
J.
del C. P., 32 anos, natural de ....
Fractura de la b6veda con irradiaciones
versas.
basilares di-
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- 44Relaci6n.-Este individ uo entre al Hospital de San
Juan de Dios el 8 de marzo de 1917, en estado cornatoso ; presentaba en la region temporal izquierda
una herida contusa de siete centimetres de longitud.
Examinado en el hospital se hizo el diagn6stico de
fractura del cranco y se considero urgente opera rio,
como se hizo, con el objeto de hacer la hemostasis
de la menfngia, extraer los coagulos y las esquirlas
oseas, despues de 10 cual se calm6 la hemorragia y
rnejoro por algunos dias el estado general. EI individuo continu6, sin embargo, afasico y herniplcjico ; la
herida infectada supuraba abundantemente y la temperatura, oscilante por algunos dias entre 38 y 39 grados. El enferrno continuo agravandose hasta la muerte, que tuvo lugar en los primeros dias del rnes de
abril de 1917, unos veinte 0 veinticinco despues del
accidentc.
Autopsia.-La descripcion de la fractura ocasionada
por traurnatisrno temporo-parietal es la siguiente, de
acuerdo con la autopsia: en la region parietal izquierda se encontr6 una fractura, situ ada casi en su totaIidad en el parietal e interesando en su parte anteroinferior, una pequcna parte de la porci6n escamosa del
temporal. AI guitar los fragmentos quedo descubierta
la durarnadre, mostrando una superficie supurativa;
abierta la membrana se produjo una abundante salida
de pus.
Del foco de Iractura que tiene forma de coraz on,
como se vc en la figura, se desprenden varias fisuras, asi: una que empieza en la porcion antero-inlerior de su gruesa extremidad y que dirigiendose hacia adelante y hacia abajo en el espesor de la grande
ala del esienoides, segun su dircccion, viene a term inar en \a hendidura esfenoidal. De Ia extremidad posterior se desprcnde una segunda linea que desciende
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lJlBncha nurnero 9
PIBncha nurnero
) O.
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sabre
la columna
yendo
a terminar
esta
linea
to co
mita el
que
parietal
de fractura
ramas
Par ultimo,
de ocho centimetros.
mide dediez
cada
transversal
hay
de vertice
una
del vertice
a doce
escamosa
obtuso
siete
mente
centlmentros
centimetres
al lado
desprendidos
ocasionada
par
cornpresion
cerebral
que
la ruptura
la muerte
herida
Y PLANCHA
se encontro
anfractuosa
disecar
cste
que
se
com-
de Pena fue
de la meningia
media,
la
de cuatro
se cncontro
con irradiaci6n
en la region
centimetros
todo el espesor
9
NUI,tERO
Justo Martinez, natural de ....
Fractura
transversal
de la boveda,
y que intereso
centi-
y la inteccion.
OBSERVACI6N
doble.
A la autopsia
en la
ados
casi completarnente,
primieron
el cerebro.
De la autopsia se dedujo
una
opuesto;
y tcrrnina
derccho,
de
parte
metros abajo de la sutura ternporo-parietal.
Los fragmentos
correspondientes
al orificio
ve en la figura,
otra
superior,
del angulo
del temporal
So-
de la linea que li-
en su parte superior,
miden
que se dirige
porcion
izquierda,
mastoidea;
y encirna
forma un angulo
longitud.
esta
posterior
de la ap6fisis
una longitud
yel
y cuyas
fisura
resistencia
en la base
tiene
bre el frontal
fisura
de
45-
una
de extension
del cuero
una fractura
parietal
cabelludo;
muy
visible,
al
de
direccion transversal
y situ ada inmediatamente
atras
de la sutura fronto-parietal.
Esta fractura
se prolangaba
a uno y otro
base del craneo,
base
longaba
la linea
media,
del
izquierdo
zigomatica,
al mismo punto
un poco sabre
to auditivo
de
terminando
de la ap6fisis
una vez Ilegada
lado
la pared
lado
y en el
fado
de la anterior,
superior
hasta
la
en la
opuesto
se pro-
del conduc-
externo.
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-
46-
Practicado
el corte del craneo, se comprob6 la completa fractura de este en la forma ya descrita y como
10 muestra la figura; como consecuencia
de esta fractura se produjo una abundante
hcmorragia
intracraneana, que par compresi6n,
debida a los grandes
coagulos sanguineos
sobre el cerebro, determin6
la
muertc.
OBSERVACI6N
Y PI.ANCHA NUMERO 10
Betsabe Hernandez,
12 afios, natural
de.... (Exhumacion).
Fractura de la region temporo-parietal
derecha, can
irradiaci6n
a la base.
EI agente contundente destroz6 la boveda craneana
en la regi6n antedicha, en una extension de once CCI1timetros en el diametro antero-po st ~rin', y scis centimertos en el diarnetro vertical, f 1:; 1 q.re corresponde
al orificio que muestra 11 figura.
Los fragrncntis
oscos cirre s i i.idientes a la b6veda
crancana, fueron eucnitr L1)S dentro de la cavidad.
Igualmente se con )f:lb',) la fractura de la base en su
diarnetro transversal,
la cual dej6 una linea de separacion de los huesos, dirigida de la base de la apofisis mastoidea derecha a la base de la mastoidea izquierda. EI maxilar inferior se encontr6 totalrncnte fracturado a un centfmetro de la linea media y al lado
izquierdo de esta.
EI craneo, par la posicion del cadaver en la fosa,
en la cual no estaba sujeto a comprcsi6n
alguna, y
por las lesiones anotadas, indica que en vida fue comprimido entre dos fuerzas que ocasionaron
su fractura y la del maxilar inferior, en los sitios apuntados.
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DlclIl,ha
numcro
12.
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- 47OBSEnVACI6N
Y PLANCIH
NLLV\EIW 11
Angel Maria Saavedra,
natural de ....
Fractura traumatica
de la region temporo-parietal
derecha.
Al exarnen del cadaver
se encontro,
en la region
temporo-parietal
derecha, una hcrida del cuero cabelludo
de centimetre
y media
saba todo el espesor,
motica. Los caracteres
causad.i
por cuerpo
de longitud, que intere-
y rodeada
pOI'
de la her ida
una zona cquidcmostraban
SCI'
coutundcnte.
;\1 h icer la diseccion de los tcgumentos
se encontr.iron equimoticos el tejido celular y el hcpicrtinco :
quitados estes, se cncontro una fractura lineal que dirigida de arriba hacia aba]o intereso parte del parietal y 'a porcion escarnosa
del temporal
derecho, en
una extension de side centimetres.
tcrminando
en la
base «e 1.1 apofisis zigornatlca.
Practicado
el corte del casquete
crancano y quitado este, se encontro sohre la durarnadre
un gran coagula sangulneo
en la region temporo-parietal
derecha
que comprimia los lobules cerchrales.
Al examinar los
hues-is pOI' su cara endocrancana,
se coruprobo que
l.r fr.ictura destroz6 una rarna de la menfngia media,
que como consecucncia
dctermino una hemorragia abundante, origen del cnagulo encontrado, cl eual, pOI' compresion cerebral, determine la muerte.
OBSERVAC\(lN
Y PLANCHA NUMERO 12
Cediel Figueroa, natural de ....
Fractura
pOI' traumatismo
de la regIOn ternporo-par iet rl izquierda, que ocasiono la ruptura de Ja meningea media y que produ]o la rnuerte del individuo
en
cur.renta y ocho horas,
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-
48 -
Autopsia.-A la autopsia se hallo en dicha region,
una equirnosis muy marcada y hematoma abundanteo Quitados los tegumentos se encontro una fractura de la misma region, que empezando en la parte
media del parietal Izquierdo a cinco y media centlmetros de la sutura sagital, se dirigia ablicuamente
hacia abajo y hacia adelanto, hasta dos centimetros
arriba de la base de la apofisis zlgornatica, en donde
desprendi6 una esquirla que medida tuvo uno y media centimetres de longltud, por cinco milimetros en
su parte mas ancha; en la figura se ve un orifieio correspondiente a esta esquirla par perdida del fragrnen,
to. En este punta la fractura se divide en dos ramas,
una que se dirige hacia el condueto auditivo externo
y que una vez abierto el craneo se comprob6 que se
extendia sabre la cara antero-superior de la TOea, en
una extension de dos centimetros; la otra sigue la direccion de la primera en una longitud de dos centimetros.
Abierto el craneo se encontr6 una gran hemorragia
entre Ja pared y la dura-madre; esta ultima membrana abierta a su vez, dejo ver la superficie cerebral
muy comprimida pero de aspecto normal.
El Iiquido celalo-raquideo presentaba una coloracion
hernatica.
OBSERVACI6N
Y PLANCHA NUMERO
13
Francisco N., 38 anos, natural de ....
Fractura traurnatica de la regi6n fronto-parietal superior derecha que irradio hacia el vertice de la apofisis mastoidea, colocandose, en la ultima parte de su
trayecto, en el espesor de la columna de resistencia
postero-Iateral derecha.
La linea de fractura esta constituida asf: en la parte superior 0 fronto-parietal, forma un ovalo cuyo gran
diarnetro antero-posterior
mide cinco y media centl-
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PI'lllclw
PldllC
ho
numc ro
numc-ro
1.
l-l.
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-
49-
metros, el vertical cuatro y media. Esta porcion ovalada situada a igual distancia de las suturas sagital y
temporo-parietal,
esta casi cornpletarnente
desprendida,
5610 la rnantiene en su puesto un puente oseo, situado en su parte postero-inferior
y que pertenece al parietal, al cual esta unido. EI fragmento esta formado
en su mayor parte POl' este ultimo hueso y el resto
por el frontal. La sutura fronto-parietal
desciende vertical mente por el tercio anterior de dicho fragmento;
atras de esta y dentro del rnisrno, se encuentran
dos
fisuras, vertical y superior
la una, horizontal
e inferior Ia otra ; la primera rnide dos centimetres
de 10ngitud; la segunda, un centimetro;
las dos forman en
su conjunto una T invertida, de cuyos dos elementos
separados,
el inferior, que en la fractura
es superior,
est a un poco inclinado hacia adelante.
De la parte inferior del frag-mento ovalar, la linea
de fractura, como hemos dicho, se dirige hacia abajo
hasta la ap6fisis mastoidea,
en la cual se termina a
dos ceruimetros
de] vertice. A tres centimetros
hacia
arriba y hacia arras del conducto auditivo externo se
desprende de la linea de fractura anterior, otra que se
dirige horizontal mente hacia adelante en una extension
de cinco centimetres
y termina en la sutura ternporo;
esfenoidal.
La fractura descrita desgarro
I? rarna posterior de
la meningea media, la cual ocasiono la muerte por hemorragi.i y cornpresion
a los dos dias del accidente.
'JBSERVACI6N
Y PLANCHA
NUMERO
14
Jose isidro Moreno, natural
de ....
de la r·-,gilin biparietal
dujo una fractura dirigLh verticalmente
que Ilega hasta la mastoidea
izquierda.
Traurnatismo
media que prohacia abajo y
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-
50
AI examen del cadaver se encontr6 en la cabeza, en
la regi6n biparietal media, una herida de tres centimetros de longitud que interes6 parte del cuero cabelludo.
Autopsia.~Practicada
la disecci6n de la herida de
la cabeza, se encontr6 que el cuerpo contundente, causa
de la herida, intereso el cuero cabelludo sin romper
el epicraneo, deterrninando en la b6veda una fractura
que se extiende de la region biparietal media hacia la
lado izquierdo y termina en la base de la ap6fisis mastoidea correspondiente.
Practicado con la sierra el corte de la b6veda eraneana y desprendido el casquete, aparecio un gran coagulo sanguineo situado entre el craneo y las meningeas del lado Izquierdo; este coagulo determine una
compresi6n cerebral y causa la rnuerte de Moreno.
CAPITULO
SlNTOMAS
III
Y COMPLICACIONES
Antes de entrar en el estudio general de la sin tomatologia de las fracturas, creemos de grande utilidad
describir tres de las mas frecuentes complicaciones
que siguen inmediatamente al traumatismo crane ana y
cuya investigaci6n, sumada a los sintornas generales,
pone sobre la via de un diagn6stico preciso. Esto nos
parece tanto mas importante cuanto que dichas complicaciones se presentan en la gran mayoria de los ca50S y su aparici6n sigue tan de cerca al accidente,
Que casi pudiera decirse que es sirnultanea de este,
Estas tres complicaciones son: la conmoci6n, la contusion y la compresi6n; en la produccion de esta ultima entran como causas princi pales las hemorragias
intracraneanas y entre estas como mas frecuente la de
la arteria meningea media, cuya descripcion harerno s
al final de este capitulo, enumerando en seguida las
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-
51 -
dernas eomplicaciones que se presentan y que oeupan
el segundo lugar por tratarse de accidentes secundarios 0 tardios.
Conmocion.s-Los limites precisos entre la eonmocion y la eompresi6n existen dcsde haee mucho tiernpo, no as! respecto a la diferencia que hay entre la
conmoci6r y la contusion, las cuales perrnanecieron
confundidas desde Hip6crates hasta Ambrosio Pare.
En 1677 Boirel intent6 por primera vez establecer la
diferencia que existe entre las dos, y posteriormente
otros inve stigadores, entre los cuales se encuentran
Saborau t, J. Petit, Duret y principalmcnte Dupuytren,
lograron definitivamente separarlas
par medio de la
clinica. Ultimamente la anatornia patologica sc ha encargauo de eonfirmar aquellas observaciones.
Existen dos grades extremos en la conmoci6n encefalica: la forma ligera y la forma fulminantc. Entre
las dos se colocan todos los grados intermediarios.
La conrnocion ligera, consecutiva a un golpe 0 a una
caida, puede ser directa 0 indireeta segun que el eraneo haya venido a chocar direetamente contra el agente vulnerante a que el golpe a distancia haya tenido
una transmison vetebraI. En cualquiera de los dos casos los sintornas son los mismos: desvanecimientos,
sensaciones subitas de luz, zumbidos de oidos, ebetud, perdida pasajera de la consciencia, desfallecimiento, palidez de los tegumentos y en algunos casos suspension rnomentanea de la respiracion. Este estado dura de algunos minutos a un cuarto de hora 0 media
hora, al cabo de los cuales el individuo reeobra su
estado normal sin conservar recuerdo algu no del accidente.
En la forma fulminante el individuo entra directamente en coma y resolucion muscular, con perdida com-
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- 52pleta de movimiento y sensibilidad; el pulso es extremadamente pequeno, la respiraci6n casi imperceptible, los esffnteres se relajan dando paso a la orina y
a las materias fecales; en algunos casas se encuentran
las ropas manchadas de esperma eyaculada en el rnomento del accidente; los signos vitales van desapareciendo gradualmente hasta la muerte del individuo.
Entre las dos Iorrnas anteriores existen, coma hemas dicho, todos los grades intermediarios, en los cuales el individuo surnergido en un coma mas 0 men os
profunda, presenta los anteriores sintomas en mayor
o menor grad a ; la circulacion y la respiraci6n reducidas al minimum, se etectuan sin embargo regularmente; la vuelta al estado normal tiene lugar al cabo de
algun tiempo, muy variable desde luego, scgun el caso, de una a dicz horas y aun mas, despues del accidente. Cuando cl coma no es muy profundo, una
fuerte excltacion puede sacar al paciente de su estupar.
Las facultades inteleetuales son general mente las ultimas en reaparecer, 10 cual esta de acuerdo con la
opinion de algunos autores que yen en la sustancia
gris de los hemisferios, el sitio preferente de la conmoci6n. La memoria es otra de las facultades mas afectadas y que mas lentamente vuelve a la normal, existiendo casos muy raros desde luego, en que el individuo
olvida definitivamente
un idioma, parte de su vida
anterior, etc.; con respecto al accidente, la mayoria de
los iadividuos no conserva recuerdo alguno. La general, sin embargo, en estos 'casas, no presentandose
complicaciones, es la vuelta completa de la inteligencia y la me moria.
Numerosas son las teorias emitidas con respecto a
la patogenia de la conmoci6n, ya invocando como causa la vibracion molecular encetalica, ya la compresi6n
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-
53 -_.
pasajera del cerebro, ya las turbaciones vasculares izquerniarnes,
ora las hemorragias
raquideanas.
Todas
estas hipotesis
y muchas mas fueron ernitidas sucesivamente hasta el dia en que Duret, basado en la observaci6n y en la experimentaci6n,
emiti6 su doctrina
fisio-patoI6gica,
que es la admitida hoy generalmente y
que el fJrmuJ6 asi: <La conmocion cerebral es producida por el cheque cefalo-raquideo sabre la plancha
del cuario ventriculo, en su porcion bulbar» De la rnisrna manera que la com presion producida
por el traumatismo del craneo es transmitida
a su contenido, el
cerebro, por intermedio de la pared osea, la misma presion cerebral es a su vez propagada
al liquido cetalo-raquideo,
por disminuci6n
del diarnetro de las cavidades encefalicas, los ventriculos. EI liquido asi comprimido en los ventriculos
laterales pasa de cstos al
ventriculo
media, y de alii, por el acueducto de Silvyus al cuarto ventriculo, en donde la tension sube
considerablernente,
a causa de la pequenez del orificio de derivaci6n;
comprimido
de este modo el liquido cefalo-raquideo,
sin una via derivativa
proporcional a la tension y encontrandose
en este lugar (plancha del cuarto ventriculo) los centres cardiaco y respiratorio, ocasiona los sintomas clinicos que caracterizan la conmocion.
Contmi6n.-Estando
perfecta mente establecidos
en
a hora actual los Iimites que existen entre la conrnocion y la contusion, la diferencia que reina entre las
dos no I~S sin embargo
mas que una diferencia
de
grado. En efecto, esta comienza dondc aquella termina, al decir de Duplay ; al paso que en la primera,
desde el punta de vista de la anatomia patol6gica, hay
una dilataci6n al maximum de los vasos. hay en la segunda ruptura de sus paredes; todo depende de la mayor 0 rnenor violencia del traumatismo.
Para otros hay
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- 54en ambos casos desgarraduras
vasculares grandes 0
pequenas, situadas en el caso de conmoci6n en los ventriculos, y lirnitandose en la contusion a la zona cortical del cerebro.
La contusion puede ser directa si se sitiia en el lugar preciso del traurnatisrno, e indirecta si esta colocada en el lado opuesto del eje de percusi6n; puede
adernas acornpafiarse 0 no de fractura. En el primer
caso es engendrada por accion directa del agente traumatico, 0 por intermedio de esquirlas 6seas; en el esgundo es producida por la depresion osea, que transmite su accion al LIdo opuesto del sitio percutido.
Hay tres grades en la contusion, tomando como base sus caracteres anatomo-patologicos.
AI primer grade corresponden las congestiones capilares diserninadas de la corteza, en las cuales, sin
ruptura de la pared vascular, hay aumento de su calibre; cstas sc encucntran principalmente en la sustancia gris, y se designan con el nornbrc de piqueteo 0
puntillado hernorragico.
En el segundo grado las paredes de los vasos se
encuentran desgarradas, y como consecuencia se observan, diserninados en la sustancia, pcqucfios coagulos y subfusiones sanguineas.
En el tercer grado las lesiones son mayores, representadas par dilaceracion del enceialo y formaci6n de
caldo cerebral.
Segun que las lesiones de la contusion se situ en en
los puntos correspondientes
a las localizaciones cerebrales, 0 que elias afecten principal mente las zonas la
tentes, su manifestaci6n es, en el primer caso inmediata, en el segundo tardia, y en este ultimo los sintomas son consecuenciales a una rneningo-encefalitis,
En cuanto a la contusion de los centros cerebrales,
sus slntornas estan en relaci6n con el centro afectado
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- 55y con el grado de contusion; estos sintomas son, segun los casos: paralisis, hemiplejias, amnesias, etc.;
para 10 cual es rnuy importante tener en cuenta la topografia craneo-cerebral.
de que hablamos al principia.
En el caso de contusi6n de las zonas latentes del
cerebro, los primeros sintomas pasan inadvertidos debido en primer lugar al sitio que ocupan; en segundo lugar, a la conmoci6n concomitante que los oculta en los primeros momentos. Una vez establecida la
meringo-encefalitis,
elias estan representados
segun
los casos y el grado de la lesion por delirio, convulsi6n, fieb re, etc.
Se ha dado como base de diagn6stico diferencial entre .a conmoci6n y la contusion el examen del fondo
del ojo, que en el primer caso no presentaria alteraci6n alguna, encontrandose en el segundo congesti6n
yedema papilares. EI signo anterior no es constante
y su presencia tiene solamente un valor relativo.
Compresi6n.-La compresi6n cerebral es producida
par el hundimiento de esquirlas oseas, la presencia de
cuerpos extranos, tumores cerebrales, etc.; pero sobre
todo, y principalmente, por los derrames sanguineos intracraneanos venidos de sus diferentes origenes; todas
estas causas obran disminuyendo el diarnetro de las
cavidades ventriculares, rechazando el liquido cefaloraquideo, comprimiendo los elementos nerviosos y principalmente produciendo la isquemia cerebral.
En la compresi6n encefalica, como en la conmoci6n
y la contusion, existen grados segun la mayor 0 menor presion a que se encuentre sometido el cerebroel sitio comprimido, la extension del mismo, y segun
que la compresi6n sea brusca
lenta, teniendo en cuenta que el cerebra se habitua hasta cierto punto a esta
°
ultima.
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56-
Cuando la compresi6n es Iigera, obra en la generalidad de los casos como agente irritante determinando una exaltacion de la funci6n; menos cornunmente
se observa una depresi6n de las facultades intelectuales, debilidad muscular y disminucion de la sensibilidad. A un grado mas avanzado se producen modificaciones del pulso, la respiracion y la temperatura,
tanto mas notorios cuanto mayor es la cornpresion ; el
pulso disminuye gradual mente en tension y frecuencia,
hasta el punto en que la presion intracraneana pasa
la tension arterial; cuando esto sucede, el pulso se haee pequeno e incontable. La respiracicn sigue al pulso en su primer periodo de lentitud, pero en vez de
tener como aquel una segunda faz de aceleracion, sigue disminuyendo hasta detenerse. La temperatura baja en raz6n inversa de la tensi6n; cuando el individuo
sobrevive y se produce una reaccion inflamatoria, la
temperatura sube.
Conmoci6n, contusion y compresi6n, esta ultima con
su mas frecuente causa la hemorragia meningea, son,
pues, las principales complicaciones que se presentan
en los traumatismos craneanos, cuyo conocimiento, un ido a la determinaci6n de los sintomas generales, que
exponemos en seguida, aumentan las probabilidades
de eerteza en un diagn6stico de fractura.
SfNTOMAS
PROPIAMENTE
DICHOS
Siguiendo la clasificaci6n general de las fracturas
estudiaremos los sintornas en cada una de elias, segun que se trate de una fractura de la boveda, de la
base, 0 irradiada de la b6veda a la base.
Fracturas de fa b6veda.-En esta variedad hay que
determinar, ante todo, los sintornas que ocasiona el
traumatismo del lado de los tegumentos.
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- 57Una de las lesiones mas comunes causada por el
agente traurnatico en las partes blandas epicraneanas,
cuando su fuerza no es suficiente para producir una
solucion de continuidad en estas, es la bosa sanguinea cuyo sitio ordinario corresponde a las regiones
frontal y parietal; esta puede situarse inmediatamente
debajo de la piel, entre esta y la capa fibromuscular,
bien ser subaponebrotica 0 subperi6stica.
La primera, aquella que se produce bajo la piel, marca un relieve circunscrito y es de una consistencia blanda y fluctuante. Las bosas que se producen bajo fa aponeurosis yel periostio tienen una fisionomfa particular:
la tumefacci6n esta limitada por un rodete duro y lenoso, formado casl en su totalidad por fibrina, en cuya
parte central, que contiene sangre liquida, el dedo deprimiendo puede Ilegar hasta el hueso. Hay que tener
en cuenta esta particularidad, pues en ocasiones cuando el rodete circular es muy elcvado, el centro puede dar la sensaci6n de un fragmento oseo desprendido y hundido en la cavidad; tal error se evita deprirniendo progresivamente
la tumefacci6n, hasta encontrar la pared. En cuanto al rodete periferico, puede
tarnbien borrarse por medio de una presion energica
y sostenida. Estos hematomas subaponebroticos y subperiosticos pueden algunas veces estar en comunieacion con un vasa endocraneano a traves de la fractura, y estar dotados de pulsaciones is6cronas de las de
aquel: cuando esto oeurre las bosas adquieren una grande importancia para el diagn6stico de la fractura.
La regresi6n y absorci6n en algunos dfas es la regia para estos hematomas, los cuales, sin embargo, pueden en ocasiones infectarse y supurar; en otras, raras
desde luego, pueden ser el origen de exostosis cuya
duracion es indefinida.
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--58Adernas de las bosas cero-sanguineas que pueden observarse fuera de toda fractura, existe como media de
diagn6stico para las fracturas cerradas el dolor localizado a la presion en el punto contundido, cuyo valor es mayor cuando se encuentra en repetidos examenes y siempre en el mismo sitio. Aun en este ultimo caso su presencia no debe considerarse
como
signo de certidumbre absoluta.
Unidos a los slntornas anteriores se encuentra la
crepitaci6n osea, el sumergimiento en caso de embarradura, que no debe confundirse, como 10 hemos dicho, con la sensaci6n que da la parte central de las
bosas subaponeuroticas
y subperi6sticas, y el edema
difuso can tendencia a progresar.
Cuando el traumatismo ha producido una solucion
de continuidad de los tegumentos, esta puede afectar
distintas form as segun el mayor 0 menor grado de la
fuerza traumatica, la direccion del golpe, las dirnensiones del cuerpo contundente, etc. En todo caso, la
relacion dada por el enfermo 0 los que 10 asistieron
en el momento del accidente, es de grande irnportancia.
De una manera general los cuerpos pequefios animados por una fuerza media y que obran perpendicularmente a la superficie del craneo, producen herldas desgarradas e irregulares. Los cuerpos voluminosos lanzados can violencia y que caen sobre el eraneo en direcci6n mas 0 menos oblicua, producen en
la mayo ria de los casos heridas lineales, regulates y
de bordes lis os ; est as heridas pueden en ocasiones
confundirse con las producidas por instrumento cortante; esto ultimo es muy importante de tener en cuenta, sobre todo desde el punto de vista medico-legal.
En el caso en que el traumatismo ha fracturado el
crane a despues de haber lesionado los tegumentos,
la herida puede poner de manifiesto directamente el
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-- 59 -
toco oseo fracturado, ya en forma de esquirlas mas
0
menos adherentes 0 sumergidas euando la fraetura es
eonminutiva; ya en forma fisural y de igual dimension a la de la herida (rara vez); mas cornunrnente esta fisura principia en el lugar dcseubierto por la breeha tugumentaria y va a terminar a alguna distancia
de est.i, En este ultimo easo cs preciso prolongar la
incision de la piel, para busear la linea de fractura.
La confusion de las suturas normales con la linea
de fractura a que puede dar lugar un examen ligero,
es incompatible con el conoeimiento de la auatornia
del cr.ineo. En cuanto a las formaciones oseas supernumerarias (huesos wormianos), su confusion no es
posible despues de un examen detcnido. EI hecho, indicadc por algunos auto res, de que el periostio es muy
adherente al nivel de las suturas y huesos wornianos,
al paso que en la linea de fractura es desprendible
pudiera ser en ocasiones base de un diagn6stico diferer.cial, peru hay que fiar poco de este signo, pues
en algunos casas, raros desde luego, es 10 contrario
10 que se observa.
A todos los anteriores signos externos de fractura
se unen los sfntomas funcionales, los cuales si no son
muy Irecuentemente observados, la causa reside en que,
o bien la lesion situada en una zona latente del cerebro
no se manifiesta por ningun slntorna aparente, ya porque atectadas las zonas motrices, el estado de coma
impide sus manifestaciones externas.
Los signos funeionales, cuando ellos se presentan,
consisten en fen6menos de excitacion cerebral, tales
como convulsiones epileptiformes, paralisis cireunseritas 0 difusas de los miembros 0 de la cara, etc. La
salida de materia cerebral por la herida, que constituye un signo patognom6nico, es excepcional.
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60 --
las fracturas aisladas
de la base, las de la ap6fisis mastoidea y el conducto auditive externo, son las que tienen mayor individualidad clinica, no obstante que en ocasiones, como
en las otras de la misma variedad, sus sintornas son
tan pocos prccisos y aislables que a causa de esto
quedan incluidas en el cuadro general de las fracturas irradiadas de la b6veda.
Enfisema, dolor localizado, equimosis mastoideana,
otorragia, paralisis facial, desgarradura de la membrana del tfmpano y sordera correspondiente, con conservacion del aparato de percepcion (prueba de Rinn negativa), e integridad de los centros cerebrates; tales
son los sintomas que, agregados al hundimiento de la
pared externa, imponen el diagn6stico de fractura incompleta de la mastoidea. Cuando todos los anteriores
sintornas van acompai'iados de la comprobaci6n del
desplazamiento en bloque de la mastoidea lIevada por
el externo-cleido, se trata de una fractura completa de
dicha apofisis.
Las otorragias consecutivas a una caida 0 golpe recibido en el menton, acompafiadas de una desviaci6n
de los c6ndilos hacia adelante del tragus; inmoviIizaci6n dolorosa del maxilar; integridad tirnpanica y audici6n normal, comprobadas por la prueba de Vasalva, que consiste en insuflar aire en la caja haciendo
soplar al enfermo con la boca y la nariz cerradas; todos estos sintomas estan ligados a la fractura de la
pared antero-inferior del conducto auditivo.
Respecto a las dernas fracturas aisladas de la base,
su sintomatologia se confunde, como hernos dicho, con
la de las fracturas irradiadas de la b6veda, cuyos sintomas vamos a indicar en seguida.
Fracturas irradiadas de fa b6veda.-Esta
variedad.
ell 10 que respecta a la irradiaci6n basilar, carece de
Fracturas
de fa base.-Entre
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61 -
signos fisicos: en su lugar existen los sintomas racionales, que junto con los suministrados por las fracturas
de la boveda, determinan su diagn6stico; tales signos
consisten en derrames sanguineos prolongados por los
orificios natur ales: oidos, nariz y boca; salida de materia cerebral y liquido cefalo-raquideo,
par los rnismos puntos; paralisis inmediata, mas raramente tardia, de algunos nervi os craneanos; Iesiones sensoriales del oido; y por ultimo, las equimosis situadas en
un punto distinto del traumatizado y de aparicion tardia.
Entre los derrarnes sanguineos los principales son
las epistaxis y las otorragias; las primeras solo tienen
valor cuando son abundantes, prolongadas y que su
aparicion
no concuerda con la presencia de una escoriacion de la mucosa nasal; las segundas constituyen Uti sintoma de gran valor en las fraeturas de la
base, pero del eual es preciso servirse can prudeneia
pues la sangre encontrada en el conducto auditivo externo puede tener varias fuentes, euya determinacion
es necesaria para evitar un error, pues con un examen ligero pudiera tomarse por otorragia 10 que apenas es una hemorragia causada por una herida del
conducto, la membrana 0 la piel. Este error se evita
dejando por algunas horas introducido en el conducto un tapon de algod6n, despues de haber limpiado
la sangre que este contenga; si al retirar el algodon
se encuentra lirnpio, es evidente que la sangre hallada no proviene del interior; si el tap6n esta rnanchado de sangre, queda aun par averiguar si esta es consecuenc al a una fractura del conducto, la mastoidea,
Ia base, 0 producida par una desgarradura de la membrana. La concomitancia de los otros sintomas aclarara
el diagn6stico: para las fracturas de la base, los demas que vamos a indicar; par.i los de la mastoidea
y el conducto auditive, los que vimos anteriormente;
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62 -
y para la desgarradura del tirnpano, el e x amen directo de esta membrana, con mas el hecho de q ue la hernorragia en la ruptura timpanica es en 10 general continua, y la de origen basilar, intermitente.
La salida de materia cerebral 0 liquido cefalo-raquideo por los orificios naturales, muy rara vez hallada,
es signa patognom6nico de fractura de la base. Cuando se presenta hay que evitar la contusion del liquido cefalo-raquideo con la serosidad de una otitis 0 una
rinitis, hacienda un examen citologico de los dos liquidos, el cual da en el primer caso una proporci6n
considerable de cloruro de sodio, encontrandose en el
segundo alburnina y gran cantidad de leucocitos.
Entre las cavidades, la que da mas corminrnente paso a liquido cefaloraquideo,
dentro de la rareza del
sintorna, es el oido. La salida debe ser continua y
aumentada par los esfuerzos de tos, a cuando el enfermo inclina la cabeza.
Lesiones de los nervios.-Las paralisis de los nervias craneanos se diferencian de las que tienen origen
cortical, en que estas son hetero-laterales. al paso que
aquellas son homo-laterales.
Entre los nervios craneanos el mas frccuentemente
afeetado es el facial, su lesion es casi siempre consecutiva a una fractura de la roca, su paralisis pucde ser
inrnediata 0 tardia; en el primer caso, sucede inmediatamente a la fractura; en el segundo, aparece de seis
a ocho dias despues del accidente y va progresando
hasta instalarse de manera definitiva. En algunos casos, despues de completarse, regresa progresivamente
hasta desaparecer. Cuando la paralisis aparece inrnediatamente despues del traumatismo, es debida a la
seccion del nervio; cuando es secundaria, su aparicion
se debe a la presencia de un hematoma 0 una periostitis del canal de Falloppe.
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EI r.ervio
6ptico
seccionado
ojo correspondiente
con la lesion.
EI c.Jfativo
afectados,
63-
0
alteraciones
y el motor
producen:
proporcionada
produce
papilares
a la lesion,
disminucion
anosmia
0
menos
del olfato
definitiva
el segundo,
del
en relacion
cormin, mas
ocular
el primero,
so de seccion completa;
dilatacion
pupilar.
la ceguera
en el ca-
produce
ptosis
y
Muy raras son las lesiones del patetico. el hipo-gloso y el trigemelo;
consecuenciales
a la lesion de este
ultimo son las alteraciones
troficas
la cornea, fundici6n
purulenta.
del ojo, ulcera
de
Lesiones sensoriales del oido.-Las
rato
auditivo
producen
gar en que se encuentren.
del timpano
ocasionan
del sonido,
dando
consistente
en que
puesto
delante
Jesiones del apasintornas, segun el lu-
diversos
Las de la caja y membrana
alteraciones
de la transmisi6n
Ingar a la prueba
el enfermo
del conducto
sl cuaido
se coloca
sobre
encuertra
en el anterior
de Rinn negativa,
no sierite
auditivo
un diapason
externo,
la mastoidea;
caso
la paradoja
que consiste en que el diapason
puesto
se siente mejor del lado Icsionado.
La destrucci6n
del auditivo,
cion, clectiva
0
abertura
Las
del caracol
equimosis
como
lesionados
signo
se
de Weber,
en el vertex
y la seccion
se traducen
por disrninucion
0 global,
sordera completa,
Los canales semicirculares
tigo de Meniere.
pero
tam bien
de la audietc.
originan
de diagnostico
el veren
las
fracturas
de la base, solo adquieren valor cuando aparecen .a los cuatro 0 cinco dias despues del accidente;
entre estas, las principales
son las matoideanas
y farlngeas, Respecto a las primeras hay que tener en cuenta que
se hallan
tanto
en Jas fracturas
mo en las de Ja mastoid ea. Atras
de la roca co-
indicamos
la manera
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- 64de diferenciarlas en los dos casos. En cuento a la equimosis faringea, si bien es un sintoma de valor cuando se logra determinarla can precisi6n, se debe sin
embargo ser prudente, pues su aparici6n esta ligada
en muchos casos a muy ligeros traumatismos occipitales.
Antiguamentc se creia que la apancion de sangre
en el Iiquido cefalo-raquideo, retirado por punci6n lumbar, constituia un signo casi patognomonico de fractura.
Bien sabemos hoy cuan err6nea es esta opinion, puesto que una simple contusion puede volver sanguinolento el Iiquido cefalo-raquideo.
Todos los anteriores sin tomas, unidos al conocirniento de la manera como obro el traumatismo, el sitio en
que produjo su accion, la relaci6n dada por el enfermo 0 por los que 10 asistieron en los primeros momentos, etc., podran orientarnos sobre el diagnostico.
Resumimos en el cuadro siguiente, debido a Glantenay, los principales sintomas de las fracturas de la
base.
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66-
HEMORRAGIA
MENtNGEA
Aparte de los derrames subcutaneos, subaponeurotic os y subperi6sticos, de que hablamos antes, se encuentran en las fracturas del craneo las hemorragias
internas, venidas de diferentes fuentes, entre las cuales
las principales son los senos lIamados descubiertos 0
accesibles: longitudinal superior, laterales, lagar de Herophile, senos cavernosos; pero de todas las hemorragias intracraneanas la mas frecuente e importante es
la de la arteria meningea media, la cual ocasiona por
sl sola el 80 por 100 de los derrames internos.
Haremos unicarnente la descripci6n de esta ulti rna,
teniendo en cuenta su importancia, gravedad y frecuencia, contentandonos respecto a las dernas can la
rnencion que acabamos de hacer, pues su descripcion
detallada alargaria demasiado nuestro trabajo.
Seanos permitida una Iigera disertaci6n anatornica
sobre la arteria, para comprender mejor el rnecanismo de las hemorragias que este vasa origina:
Segunda rama ascendente de la arteria maxilar interna, la meningea media penetra en el craneo por el
agujero pequeno redondo; lIegada a la cavidad, se dirige horizontal mente hacia afuera en una extensi6n de
dos centimetros; alii se parte en dos ramas, anterior
la una y posterior la otra; la primera, que es la mas
gruesa de las dos, se dirige hacia arriba, gana el angulo antero-inferior
del parietal, en donde encuentra, en el 38 por 100 de los casos, un canal oseo en
el cual se introduce; cuando este canal no exi ste, en
su lugar se encuentra una gotera que sirve de lecho
a la arteria. Llegada a la parte externa de la hendidura esfenoidal, est a rama se divide a su vez en un
ramal medio y otro anterior; este ultimo acompanado
de dos venas, de las cuales la anterior forma algunas veces el seno de Breschet, asciende hasta un pun-
Este Libro fue Editado por la Biblioteca Luis Ángel Arango del Banco de la República,Colombia
- 67to situado un poco hacia atras de la sutura coronal.
EI seno de Breschet, de paredes muy delgadas, se rompe en much as ocasiones mas facilrnente que el ramal
arterial. La rama posterior se dirige hacia atras, ramificandose sobre la porci6n escamosa del temporal y
sobre la parte postero-inferior del parietal.
Las ramlficaciones de la meningea media se situan
entre la cara interna del craneo y la duramadre, cubriendo la cara lateral de esta membrana.
Entre los distintos ramales que la arteria surninistra en Sl! travesia endo-craneana, indicamos solarnente los temporales que atravesando la pared van a anastomosarse en la fosa temporal, con las tres arterias
ternporales profundas. Hacemos menci6n especial de
estos ramales porque su anastomosis, a nuestro juicio,
pudiera quiza explicar las equimosis tardias observadas en Ia region temporo-parietal, a consecuencia de
los derrarnes meningeos espontaneos, asunto que ha
suscitado largas discusiones y que aun esta por resolver.
La meningea media situada y ramificada como acabamos de ver, puede a consecuencia de los traumatismos craneanos ser lesionada desde la simple desgarradura parcial hasta la secci6n completa. EJ traumatismo obra sobre el vaso, ya directamente, ya por
intermedio de esquirlas oseas, Par ultimo, la hemorragia
meningea puede efectuarse fuera de todo traumatismo
o en herrdas producidas por instrumento cortante, punzante 0 armas de fuego; estas iiltimas variedades no
nos interesan.
Las hemorragias traumaticas tienen Iugar al nivel
del tronco 0 de sus ramas; las lesiones del primero
son muy raras; en cambia, las de las ramas anterior
y posterior ocasionan la gran mayorla de los derrames meningeos.
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68-
La hemorragia puede estar situada hacia afuera 0
hacia adentro de la duramadre; los derrames sub-duremarianos son casi la regIa en el nino y en el viejo, en quienes la membrana esta general mente adherida a la pared interna del hueso; pueden sin embargo
observarse los derrames hacia afuera de eIla, pero estos son excepcionales. En el adulto es 10 contrario a
10 que se observa; los derrames extra-duremarianos
corresponden en el a la mayoria de los casos y la
region ocupada por estos tiene lirnites bastante bien
establecidos; esta regi6n, Hamada zona desprendible,
se extiende del borde posterior de las pequenas alas
del esfenoides ados
0 tres centimetros
adelante de
la protuberancia occipital interna, sobre una longitud
de trece centimetres, aproximadamente;
en altura se
extiende de algunos centimetros hacia afuera de la
hoz del cerebro hasta una linea que partiendo de las
ap6fisis dlngraclas, cruza el borde superior de la roca y termina siguiendo el borde superior de la gotera lateral del occipital; esta altura es de doce centimetros. La zona desprendible es como el recipiente en
el cual se colecta la sangre proveniente de la men ingea, cuya capacidad puede Ilenarse mas a menos segun el grado de la hemorragia.
Los sintomas del derrame meningeo no empiezan a
manifestarse sino cuando este ha pasado los Iimites
de 10 que los alemanes Ilaman zona libre; cuando estos no han sido pasados, la hemorragia puede quedar
inadvertida, como de resto en los casos en que la parte cerebral comprimida no compromete inrnediatamente las gran des funciones.
Los dos principales sintomas de la compresi6n, hemiplejia y estertor, acompanan muy frecuentemente las
hemorragias intracraneanas. El estertor esta caracterizado par una respiraci6n ruidosa, especie de ron-
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- 69 quido, producido por la paralisis de los museu los del
vela del paladar. Este sintoma, d icen Follin y Duplay,
tiene una importancia real y esta ligado casi siernpre a
una cornpresion del cerebro, es casi un signo patognornonico de compresi6n.
La hemiplejia es progresiva, precedida de calambres,
adormecimienlo
y torpeza de los miernbros, cuando la
hemorragia
es ella misma progresiva.
Cuando la zona Iibre ha sido pasada durante el shock
postraurnatico,
al pasar este la hemiplejia esta ya constituida.
A los dos grandes sintomas anteriores,
herniplejia y
estertor, ~c agregan la depresi6n
intelectual, la sornnolencia, la resoluci6n muscular, el debilitamiento
del
pulso, tanto mas grande cuanto mayor es la compresi6n y, en fin, todos los dernas sintomas que caracterizan esta ultima, con los cuales se confunde y de los
que hablarnos arras.
Aparte de la hemorragia meningea que acabamos de
describir - -Ia conmoci6n, la contusion y la compresi6n
de que hablamos antes,cxisten otras complicaciones
de los traumatismos
craneanos, las cuales pueden ser
secundarias
0 tardias, tales son: fa meningo-encefalitis,
los abscesos cerebrales,
las lesiones cicatriciales
del
cuero cabelludo, del esqueleto del craneo, las meningeas, etc.
CAPITULO
TRATAMIENTO
GENERAL.
IV
SECUELAS POSTRAUMATICAS.
CONCLUSIONES
Tratamtento. -Hablaremos
brevemente del tratamienvariedades
de fracturas.
Fracturas de la b6veda.- Tomemos un individuo que
acaba de ser victima de un traurnatismo craneano, en
estado de shock y sangrando
al nivel del cuero cato general
en las distintas
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70-
belludo. En este caso 10 primero que debe hacerse,
antes de todo examen, es afeitar la region, lavarla cuidadosamente can [abon, alcohol 0 alguna soluci6n antiseptica; sola mente despues de haber desinfectado muy
bien, quitado los coagulos y cuerpos extranos hallados en la herida, debe procederse a la exploracion del
hueso. Si como resultado de este examen se encuentra una fisura lineal que no sangra, no sumergida, y
51 el enfermo no presenta fen6menos de compresi6n,
debe contentarse can la desinfecci6n hecha, suturando
en seguida y dejando en uno de los extremos de la
herida, una mecha, manteniendose pronto a operar si
lIegan a presentarse mas tarde signos cerebrales.
Fracturas conminutivas.-En este caso es preciso
desembarazar la herida de todos los fragmentos desprendidos, 10 cual se obtiene muy facllrnente cuando
entre ellos existe un espacio suficiente para permitir
la introduci6n de una pinza; 10 general es qu e este
espacio no exista y en este caso se quita el periostio en la base del cono de hundimiento, haciendo luego bascular los fragmentos para extraerlos. Debe tenerse cuidado en este tiempo de no cornprimir el cerebra, ni herir las meningeas.
Cuando no se consigue extraer los fragmentos por el
medio anterior, se hacen dos perforaciones con la fresa,
una situada un poco afuera de la fractura, la otra de tal
manera que la fresa alcance a morder uno de los bordes de esta; por el ultimo orificio se coge el fragmenta con la pinza y por el otro se introduce un elevador para levantarlo. Este ultimo procedimiento es
utilizable principalmente en caso de embarradura. Hay
quetener en cuenta, al quitar los fragmentos de la tabla
interna, que en ocasiones la duramadre se encuentra
adherida a ella; en este caso es preciso separarla con
la rugina.
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- 71Una vez quitados los fragmentos y aseada la herida, si la duramadre esta intacta, se sutura como anteriormente, dejando una mecha; si algo sangra interiormente, se busca el origen y, segun los casos, se hace una Iigadura 0 un taponeamiento.
Fractures cerradas.-En esta variedad pueden presentarse tres eventualidades: l.a, existen sign as locales sin
accidentes cerebrales; 2.a, signos locales y accidentes
cerebrales; 3.3, accidentes cerebrales sin signo local.
En el primer caso no se debe intervenir; hay que
esperar para hacerlo inrnediatarnente que aparezcan los
sintomas cerebrales. La f6rmula es: Sin herida y sin
accidentes, no debe intervenirse.
En el segundo caso no hay lugar a vacilaciones, debe operarse del lado del signa local cuando los sintomas cerebrales corresponden; cuando estos no concuerdan es preciso pensar en lesiones par contragolpe, y en este caso, despues de haber operado del lado de los accidentes locales, deben buscarse las otras
lesiones.
Cuando existen accidentes cerebrales sin signo local, la ccnducta del cirujano esta Iigada a la evoluci6n e intensidad de los sintomas, la cual debe variar
en los diversos casos.
Fracturas de fa base.-EI pron6stico en estas fracturas es casi siempre fatal, debido a que la comunicaci6n
establecida entre la fractura y los orificios naturales,
pone al contenido craneano en inminente y continuo
peJigro de infecci6n.
En estas el tratamiento es unicarnente paliativo: lavados antisepticos del conducto auditivo, la caja, las
fosas nasales, la faringe, despues de los cuales deben
hacerse curaciones cerradas. A 10 anterior se agrega
las aplicac:iones de hielo, de sanguijuelas en la regi6n
mastoideana, etc.
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-72SECCELAS
SUBJETIVAS
RESIDUALES
No queremos terminar nuestro trabajo sin haber dicho antes algunas palabras, respecto a las consecuencias subjetivas que dejan los traurnatisrnos craneo-cerebrales, cuya conjunto constituye el sindromo conrnocional.
Estas secuelas, observadas desde hace ya algun tiempo par los cirujanos, entre otros por M. Auvray, no
habian sido suficienlemente estudiadas y descritas hasta que en 1916, durante la guerra pasada, el profesor
Pierre Mari, admirando su extrema frecuencia, hizo de
elIas una excelente descripcion clinica.
Estas secuelas corresponden a todos los casos de
traumatismo craneo-encefalico,
ya abiertos, ya cerrados, ya con una perdida 6sea considerable quirurgica 0 traurnatica, ya por una simple vibracion encefalica producida por un estallido de obus.
Cuatro sintornas principales caracterizan el sindrorno conmocional subjetivo; estos son, en orden de frecuencia: cefalea, vertigos, dcsvanccimientos
y fatigabilidad rapida.
La cejalea puede estar localizada en la regi6n en
donde se efectu6 la herida, 0 bien, cualquiera que sea
el sitio de esta, corresponder a la region orbito-frontal u occipital. Otras veces ocupa la rnitad 0 toda la
cabeza. Puede ser continua 0 intcrmitente, exagerada
por el ruido, la luz intensa, emociones, esfuerzos de
tos, inclinaciones de la cabeza, etc. Durante la noche
su intensidad disminuye yaun desaparecc totalmente.
Los vertigos, de algunos minutes de duracion ordinariamente, pueden sin embargo persistir durante varias horas; aparecen cuando el individuo esta de pie
y cesan al acostarse. Durante el estado vertiginoso el
enfermo pierde el equilibrio, ve que los objetos dan-
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-73 zan alrededor de el, necesitando apoyo para mantenerse de pie; en fin, su estado es semejante al de un
ebrio.
EI desvanecimiento tiene una duracion mas corta que
los vertigos, a los cuales acornpana de ordinaria, pero pudiendo aparecer independientemente de elias. La
sensacion experimentada por el enfermo es la de oscurecimiento de la vista, estrellas 0 chispas volantes, etc.
Los movimientos bruscos del cuerpo 0 el paso rapido
de un objeto delante de los ojos, hacen aparecer tanto el desvanecimiento como el vertigo.
La fatigabilidad nipida es tanto fisica como psiquica, consistente en un cansancio exagerado que no guarda proporcion con Ia causa; esta se produce a consecuencia de los menores esfuerzos. La lectura fatiga rapidamente la atencion y exacerba la cefalea.
EI sindromo residual que acabamos de describir tiene la particularidad de que su sintomatologfa es constante y uniforme: los enfermos emplean siempre para
su descripcion las mismas frases y comparaciones, a
tal punto que pudiera creerse en ciertos casos estar
en presencia de lin simulador que hubiera aprendido
de antemano los sintomas para darlos al medico. Por
nuestra parte. hemos tenido ocasion de verificar el anterior sindromo, en las tres observaciones que hemos
presentado de casos operados con buen exito.
Numerosas han sido las causas invocadas para explicar la patogenia del sindromo residual subjetivo, tales como el shock emocional, el sitio de la herida, su
extension en superficie 0 en profundidad, las supuraciones prolongadas, las intervenciones quinirgicas, las
adherencias meningeas, etc. Todas estas causas se presentan evidentemente en los diferentes casos, pero ninguna corresponde a la generalidad.
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74-
La genesis del sindromo subjetivo que corresponde
a todos los casos en que este se encuentra, ha sido
formulada ultimarnente por Pitres y Marchand, para
quienes ella reside en las lesiones producidas par la
vibraci6n encefalica en las celulas neur6glicas y nerviosas, lesiones que producen la degeneraci6n waleriana de los cillndro-ejes.
Esta patogenia, al mismo tiempo que comprende todos los casos, ex plica por que las pequenas heridas
del craneo, sin fractura de los huesos, son corruinmente seguidas de turbaciones subjetivas mas intensas y
persistentes que en las grandes fracturas. Debe tenerse en cuenta en este ultimo caso, que la vibraci6n encefalica es menos nociva a causa de la expansion que
le permite la brecha osea, al paso que en las primeras, estanda el cerebra encerrada por todas partes, esta expansi6n no puede producirse.
EI sindromo residual subjetivo dura aproximadamente un afio ; la curaci6n es favarecida por el reposo, el
alejamiento de los medios turbulentos y agitados, la
supresi6n de ejercicios vialentos, etc.; todo esto, ayudado de los analgesicos ordinarios, de una balneaci6n
tibia y de la administraci6n al interior de preparaciones fosfatadas 0 arsenicales.
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CONCLUSIONES
1 a EI conocimiento de las fracturas traumaticas del
craneo, tiene un interes capital para las investigaciones medico-legales;
2a No puede admitirse de una manera absoluta la
clasificacion arquitect6nica del craneo, aceptada hasta
hoy;
3.a Como consecuencia de la anterior, la mayor parte de las fracturas siguen una ruta no definida, independiente de toda ley, existiendo, sin embargo, algunas cuya producci6n esta Iigada fntimamente a la manera como obra el agente traurnatico ;
4.a Las fracturas producidas en craneos atacados de
osteitis afectan, mas que ninguna otra, las formas mas
variadas, no obedeciendo en su producci6n a ley alguna;
5.1 En 10 que respecta a los casos de fractura de la
boveda, si bien es cierto que revisten mucha gravedad, no son sin embargo desesperados, y en estes la
prontitud e inteligencia del tratamiento puede dar muchas veces resultados verdaderamente
sorprendentes.
6.;1 Las fracturas de la base tienen, en la gran rnayoria de los casos, un pron6stico fatal;
7." EI sindromo residual subjetivo de los traumatismos craneo-encetalicos
es de aparici6n casi con stante.
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